REGULAMIN KONKURSU DZIŚ OSZCZĘDZAM W SKO, JUTRO W BANKU SPÓŁDZIELCZYM edycja 2016/2017

Podobne dokumenty
REGULAMIN KONKURSU. edycja 2018

REGULAMIN KONKURSU DZIŚ OSZCZĘDZAM W SKO, JUTRO W BANKU SPÓŁDZIELCZYM edycja 2014/2015

REGULAMIN KONKURSU DZIŚ OSZCZĘDZAM W SKO JUTRO W BANKU SPÓŁDZIELCZYM edycja 2013/2014

REGULAMIN KONKURSU DZIŚ OSZCZĘDZAM W SKO JUTRO W BANKU SPÓŁDZIELCZYM

REGULAMIN KONKURSU SKO w SGB edycja 2015/2016

REGULAMIN KONKURSU DZIŚ OSZCZĘDZAM W SKO JUTRO W BANKU SPÓŁDZIELCZYM

REGULAMIN KONKURSU SKO w SGB edycja 2017/2018 organizowany przez Kujawski Bank Spółdzielczy w Aleksandrowie Kujawskim. pod patronem SGB-Banku S.A.

REGULAMIN KONKURSU SKO w SGB edycja 2017/2018

REGULAMIN KONKURSU SKO w SGB edycja 2016/2017

REGULAMIN KONKURSU Banku Spółdzielczego. w Tychach. Bank Spółdzielczy to jest to, więc oszczędzam w SKO

Regulamin Konkursu dla Opiekunów Szkolnych Kas Oszczędnościowych

REGULAMIN KONKURSU DZIŚ OSZCZĘDZAM W SKO JUTRO W BANKU SPÓŁDZIELCZYM

REGULAMIN KONKURSU. PODRÓŻOWANIE ZA OSZCZĘDZANIE organizowanego przez Bank Spółdzielczy w Gnieźnie

Zaprojektuj swoją kartę

REGULAMIN II EDYCJI KONKURSU SKO MŁODZI MISTRZOWIE OSZCZĘDZANIA

Regulamin Konkursu SKO w SGB

Regulamin konkursu Konkurs na opinie produktowe

REGULAMIN AKCJI AMBASADOR DEER DESIGN INFORMACJE WSTĘPNE

Regulamin III Edycji Konkursu SKO Młodzi Mistrzowie Oszczędzania

REGULAMIN KONKURSU. Bank Spółdzielczy w Limanowej jest dla mnie

Regulamin Konkursu SKO w SGB

Regulamin Konkursu Rachmistrzów

Regulamin Konkursu dla Opiekunów Szkolnych Kas Oszczędnościowych

Regulamin konkursu UMIEMY OSZCZĘDZAĆ W SKO 2015/2016

Regulamin Konkursu SKO w SGB

REGULAMIN SPRZEDAŻY PREMIOWEJ Punkty za gotówkę-grudzień

Program sprzedaży premiowej Karta dla Ciebie- karty partnerskie

Regulamin promocji Zanosi się na udane zakupy z kartami Visa

Regulamin promocji Skorzystaj z wygody firmowej karty

Regulamin Sprzedaży Premiowej,,Polecaj Kartę i odbieraj punkty

Regulamin Konkursu. "SKOK Kujawiak zawsze blisko rolnictwa" (dalej zwanym: Regulamin ) 1 Postanowienia ogólne

REGULAMIN SPRZEDAŻY PREMIOWEJ 5000 punktów za zakupy na kross.pl. 1. Postanowienia ogólne

REGULAMIN SPRZEDAŻY PREMIOWEJ Świąteczna promocja. 1. Postanowienia ogólne

REGULAMIN SPRZEDAŻY PREMIOWEJ 2x więcej w RTV EURO AGD. 1. Postanowienia ogólne

Regulamin promocji Spakuj się na wakacje z kartą MasterCard

REGULAMIN SPRZEDAŻY PREMIOWEJ Voucher 50 zł za gotówkę

REGULAMIN SPRZEDAŻY PREMIOWEJ Wakacyjne punkty za gotówkę. 1. Postanowienia ogólne

Regulamin konkursu na przygotowanie projektu maskotki bankowej symbolu Banku Spółdzielczego w Koronowie.

REGULAMIN OGÓLNOPOLSKIEGO KONKURSU dla uczniów szkół podstawowych Oszczędzanie w SKO procentuje w Banku Spółdzielczym

REGULAMIN SPRZEDAŻY PREMIOWEJ 200 punktów za rejestrację

REGULAMIN KONKURSU DZIŚ OSZCZĘDZAM W SKO JUTRO W BANKU SPÓŁDZIELCZYM rok szkolny 2019/2020

Regulamin Sprzedaży Premiowanej WYBIERZ NASZĄ INSTALACJĘ I ODBIERZ NAGRODĘ! 1 DEFINICJE

REGULAMIN SPRZEDAŻY PREMIOWEJ 1000 punktów w kwietniu. 1. Postanowienia ogólne

Regulamin Sprzedaży Premiowej Z kartą warto - karty partnerskie

REGULAMIN SPRZEDAŻY PREMIOWEJ 500 punktów w sklepach RTVAGD. 1. Postanowienia ogólne

Regulamin promocji Można zapomnieć o gotówce z kartą VISA Electron

UWAGA KONKURS! Złam przepis Roberta Skubisza

Regulamin promocji Dzięki karcie AGRO zyskujesz potrójnie

REGULAMIN SPRZEDAŻY PREMIOWEJ Z kartą warto punkt banku

REGULAMIN SPRZEDAŻY PREMIOWEJ Punkty za rezerwacje na booking.com. 1. Postanowienia ogólne

Regulamin promocji Jedna karta mnóstwo możliwości

REGULAMIN PROGRAMU LOJALNOŚCIOWEGO DEER DESIGN obowiązujący od r. INFORMACJE WSTĘPNE

Regulamin promocji RADOŚĆ Z ŻYCIA! VISA TO POCZĄTEK

REGULAMIN SPRZEDAŻY PREMIOWEJ 1000 punktów w kwietniu. 1. Postanowienia ogólne

REGULAMIN SPRZEDAŻY PREMIOWEJ 2x więcej punktów na wakacje. 1. Postanowienia ogólne

Regulamin Sprzedaży Premiowej Bilety do kina za transakcje kartą. 1 Postanowienia ogólne. 2 Definicje

Regulamin Sprzedaży Premiowej Parasolka za wypłatę gotówki z karty. 1 Postanowienia ogólne. 2 Definicje

REGULAMIN PROGRAMU Mam Inteligo

REGULAMIN KONKURSU PT. KONKURS AMERICAN CRIME STORY

REGULAMIN KONKURSU W SERWISIE FACEBOOK NA PROFILU. GBS BANKU Czy warto pomagać innym?

Regulamin promocji Twoja karta, Twoje możliwości

REGULAMIN SPRZEDAŻY PREMIOWEJ 3x więcej w RTV EURO AGD. 1. Postanowienia ogólne

Regulamin Konkursu. Promocja konsumencka

REGULAMIN KONKURSU. I Postanowienia ogólne

REGULAMIN PROMOCJI hapipożyczka Czas trwania Konkursu. 1. Promocja trawa od dnia r. do dnia roku włącznie.

REGULAMIN promocji Płać telefonem i odbierz nagrodę w Banku Spółdzielczym Duszniki

Regulamin promocji. Z Mastercard dostajesz więcej

2 POSTANOWIENIA OGÓLNE

Regulamin Promocji Balance Transfer na wiosnę

Regulamin promocji PCI kibicuje naszym

Regulamin promocji Pożyczka z odsetkowym prezentem

REGULAMIN SPRZEDAŻY PREMIOWEJ 3x więcej u partnerów. 1. Postanowienia ogólne

REGULAMIN KONKURSU Digital marketing - kariera dla każdego - KONKURS. REGULAMIN KONKURSU (dalej: Regulamin ) 1. WARUNKI OGÓLNE I UCZESTNICTWO

REGULAMIN KONKURSU TWOJE WAKACJE

Regulamin Sprzedaży Premiowej Z kartą warto - karta ABRA Mastercard

REGULAMIN PROGRAMU Mam Inteligo. W celu promowania aktywnych Klientów z dniem 18 lipca 2013 r. wprowadza się następujące zasady Programu:

R E G U L A M I N,,Konkurs - WWWspólnie budujemy nową Pocztę. Rozdział 1. Postanowienia ogólne

REGULAMIN KONKURSU EDUKACJA EKONOMICZNA RODZIN

Regulamin Konkursu 12 nagród na 12. urodziny mbanku. I. Organizator Konkursu

Regulamin Konkursu Moja podróż z Generali POSTANOWIENIA OGÓLNE

Regulamin Konkursu wiedzowego Z książką przez lato

REGULAMIN SPRZEDAŻY PREMIOWEJ Karta dla Ciebie - oddział banku

REGULAMIN KONKURSU BITWA O KASĘ II edycja

Regulamin Programu. Podaruj dziecku wyjątkowy prezent. Warszawa, 20 kwietnia 2018 r.

Oszczędzanie w SKO procentuje w Banku Spółdzielczym Warszawa 2016 r.

REGULAMIN PROGRAMU Mam Inteligo. W celu promowania aktywnych Klientów z dniem 11 marca 2013 r. wprowadza się następujące zasady Programu:

Regulamin konkursu pt. Blachy Pruszyński mecenasem sportu.

REGULAMIN SPRZEDAŻY PREMIOWEJ Z kartą warto punkt banku

Regulamin Promocji. Gotówka na różne potrzeby

Regulamin Promocji. Zwrot nawet do 70 złotych za ubezpieczenie. Obowiązuje od r. do r.

REGULAMIN KONKURSU Sollers sounds familiar? (dalej Regulamin ) 1 DEFINICJE

REGULAMIN SPRZEDAŻY PREMIOWEJ Z kartą warto punkt banku

Regulamin promocji Twoje lato w wymiarze Mastercard

REGULAMIN SPRZEDAŻY PREMIOWEJ Ekstra punkty za transakcje w RTV EURO AGD

Regulamin Promocji Moje Mieszkanie

Regulamin Promocji Moje Mieszkanie z Ekolan

Regulamin konkursu dla uczniów klas IV-VI szkół podstawowych pt. Moja mała ojczyzna lubię to!

Regulamin akcji promocyjnej Najlepszy klej

Transkrypt:

REGULAMIN KONKURSU DZIŚ OSZCZĘDZAM W SKO, JUTRO W BANKU SPÓŁDZIELCZYM edycja 2016/2017 Postanowienia ogólne 1 1. Konkurs pod nazwą Dziś oszczędzam w SKO jutro w Banku Spółdzielczym, zwany dalej Konkursem obejmuje: 1) Mistrz oszczędzania - najsystematyczniej oszczędzających uczniów; 2) Bank przyszłości widziany oczami dziecka ; wykonanie pracy przez uczniów Szkoły Podstawowej; 3) Rymowanka o oszczędzaniu - wykonanie rymowanki o oszczędzaniu i pieniądzach przez uczniów Gimnazjum. 2. Konkurs jest orgaznizowany dla Szkół, przy których działają Szkolne Kasy Oszczędności, współpracujące z Bankiem Spółdzielczym w Białobrzegach, zwane dalej SKO. 3. Organizatorem konkursu jest Bank Spółdzielczy w Białobrzegach z siedzibą w Białobrzegach, 26-800 Białobrzegi, ul. Szkolna 6, zarejestrowanym pod nr KRS: 0000239710 w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, gdzie przechowywana jest dokumentacja spółdzielni, NIP: 798-000-44-00, Regon 000497325, zwany dalej Organizatorem. 4. Celem konkursu jest edukacja dzieci i młodzieży szkół podstawowych i gimnazjów w zakresie różnych form oszczędzania oraz pogłębianie więzi środowisk szkolnych z Bankiem, a zwłaszcza: 1) propagowanie wśród uczniów członkostwa w SKO; 2) upowszechnianie systematycznego oszczędzania i racjonalnego gospodarowania pieniędzmi; 3) popularyzowanie wiedzy o działalności banków na przykładzie Banku Spółdzielczego w Białobrzegach; 4) kształtowanie świadomych postaw konsumenckich przyszłych, potencjalnych klientów Banku Spółdzielczego w Białobrzegach. 5. Konkurs odbywa się zgodnie z niniejszym Regulaminem oraz powszechnie obowiązującymi przepisami prawa. Czas i miejsce konkursu 2 Konkurs jest organizowany na terenie Rzeczpospolitej Polskiej i trwa od 1 września 2016 r. do 15 maja 2017 r. Uczestnicy konkursu 3 1. W konkursie mogą brać udział szkoły podstawowe i gimnazja, przy których działają SKO współpracujące z Bankiem Spółdzielczym w Białobrzegach, zwane dalej Szkołą. 2. Konkurs przeprowadzany jest dla dwóch kategorii Szkół: 1) szkoły podstawowe, 2) gimnazja. Warunki konkursu 4 1. Warunkiem udziału SKO w konkursie jest pisemne zgłoszenie przez Szkołę przystąpienia do konkursu złożone w placówce Banku Spółdzielczego w Białobrzegach współpracującym z SKO, w terminie do 10 maja 2017 r. (wzór zgłoszenia przystąpienia Szkoły do konkursu zawiera załącznik nr 1 do niniejszego regulaminu) oraz: 1) Zgłoszenie się przez Uczestnika do udziału w konkursie kategorii Mistrz oszczędzania, lub 2) Zgłoszenie się przez Uczestnika do udziału w konkursie w kategorii Bank przyszłości widziany oczami dziecka i samodzielne wykonanie przez Uczestnika pracy w formie przestrzennej w technice dowolnej (np. z kartonu, drewna, papieru, itp.) lub 3) Zgłoszenie się przez Uczestnika do udziału w konkursie w kategorii Rymowanka o oszczędzaniu i samodzielne wykonanie przez Uczestnika rymowanki w formie wiersza, opowiadania, itp., (wzór zgłoszenia przystąpienia przez Uczestnika stanowi załącznik nr 2 do regulaminu). 2. Każdy z Uczestników z kategorii konkursu Bank przyszłości widziany oczami dziecka lub Rymowanka o oszczędzaniu składa jedną pracę w jednej z kategorii. 3. Każda praca powinna zawierać oznaczenie: imię i nazwisko oraz szkolną klasę autora pracy. 4. Udział w konkursie jest dobrowolny i bezpłatny. 5. Organizator ma prawo wykluczyć Uczestnika, w przypadku gdy którakolwiek prac: 1

1) nie jest tematycznie powiązana z konkursem. 2) nie jest wynikiem osobistej twórczości Uczestnika, 3) narusza w jakikolwiek sposób obowiązujące prawo i/ lub zasady współżycia społecznego m.in. wzywa do nienawiści rasowej, etnicznej, wyznaniowej, zawiera treści propagujące przemoc, obrażające uczucia religijne, naruszające prawa innych osób. Komisja konkursowa 5 1. Organizator powołuje Komisję Konkursową, w skład której wchodzą: 1) Przedstawiciele Organizatora - 2 osoby; 2) Dyrektor Szkoły; 3) Opiekun SKO; 4) Przewodniczący Samorządu Uczniowskiego. 2. Obsługę posiedzenia Komisji Konkursowej zapewnia Organizator. Ustalenie wyników konkursu i ogłoszenie wyników 6 1. W każdej kategorii Szkół, o których mowa w 3 ust. 2, przy których działają SKO, nagrody otrzymuje: 1) 3 najsystematyczniej oszczędzających uczniów z każdej z grup: a) I grupa uczniowie klas I-III Szkoły Podstawowej, b) II grupa uczniowie klas IV-VI Szkoły Podstawowej, c) III grupa uczniowie Gimnazjum, 2) 3 autorów najlepiej ocenionych prac Bank przyszłości widziany oczami dziecka - uczniowie klas I-VI; 3) 3 autorów najlepiej ocenionych prac - Rymowanka o oszczędzaniu - uczniowie Gimnazjum. 2. Za najsystematyczniej oszczędzających uczniów uważa się tych, którzy w trakcie trwania konkursu dokonali największej ilości wpłat na książeczki SKO 1. 3. Komisja Konkursowa ustala wyniki konkursu i powiadamia o nich Uczestników konkursu w ustalonym przez Komisję Konkursową terminie, lecz nie później niż do zakończenia roku szkolnego. 4. Wyłonienia laureatów dokonuje Komisja Konkursowa, wynik ustalany jest w formie protokołu zwykłą większością głosów w obecności co najmniej połowy składu Komisji. Nagrody 7 1. Fundatorem nagród jest Organizator. 2. Każdy nagrodzony w konkursie uczeń otrzymuje nagrodę rzeczową o wartości jednostkowej do 40,00 zł. 3. Każdy Mistrz oszczędzania otrzyma Dyplom Mistrza. 4. Każda Szkoła promująca program SKO otrzyma Dyplom uczestnictwa w SKO. 5. Organizator może przyznać dodatkowe nagrody rzeczowe. 6. Nagrody, w imieniu Organizatora, wręczają przedstawiciele Banku Spółdzielczego w Białobrzegach. 7. Laureatom nie przysługuje prawo do otrzymania ekwiwalentu pieniężnego; Organizator nie ponosi odpowiedzialności za jakość i użyteczność nagród rzeczowych przyznawanych uczniom; odpowiedzialnym z tego tytułu jest podmiot udzielający gwarancji (producent, dystrybutor, sprzedawca). Reklamacje 8 1. Reklamacje dotyczące przebiegu Konkursu mogą być składane w formie pisemnej i dostarczone osobiście do siedziby Organizatora. 2. Reklamacja powinna zawierać nazwę i adres Szkoły, opis przyczyny reklamacji i treść żądania, a także imię i nazwisko osoby składającej w imieniu Szkoły reklamację. 3. Reklamację rozpatruje Komisja Konkursowa. 4. Składający reklamacje zostanie poinformowany o sposobie załatwienia reklamacji pisemnie na adres Uczestnika, w terminie do 30 dni od daty jej doręczenia Organizatorowi; po rozpatrzeniu skargi lub reklamacji Uczestnik zostanie poinformowany o jej wyniku pisemnie listem poleconym. 5. Właściwym dla Organizatora organem nadzoru jest Komisja Nadzoru Finansowego. 6. Uczestnik ma prawo do pozasądowego rozstrzygania ewentualnych sporów z Organizatorem. Organami właściwymi do rozstrzygania sporów są: 1) Bankowy Arbitraż Konsumencki działający przy Związku Banków Polskich w przypadku Uczestnika będącego konsumentem, o ile wartość przedmiotu sporu nie jest wyższa niż 8000 zł. 2) Rzecznik Finansowy (od dnia 1 stycznia 2016 r.) w przypadku Uczestnika, który jest osobą fizyczną, 1 Za systematyczność uznaje się comiesięczną wpłatę dowolnej kwoty 2

3) Sąd Polubowny przy Komisji Nadzoru Finansowego. 7. Niezależnie od opisanego wyżej postępowania reklamacyjnego, Uczestnikowi w każdym czasie przysługuje prawo do wystąpienia z powództwem do właściwego sądu powszechnego. 8. Organem administracji publicznej sprawującym nadzór nad działalnością Organizatora jest Komisja Nadzoru Finansowego. 9. Administrator (Organizator) danych będzie archiwizował dokumenty dotyczące Uczestników Konkursu przez okres 5 lat, liczony od dnia wręczania Nagród. Po upływie okresu, o którym mowa w ust. 7 administrator danych zniszczy dokumentację konkursową. 10. W kwestiach nieuregulowanych w niniejszym Regulaminie zastosowanie mają obowiązujące przepisy polskiego prawa. 11. Regulamin wraz załącznikami dostępny jest na stronie internetowej http://www.bsbialobrzegi.pl/188,regulamin-konkursusko.html, w siedzibie Organizatora oraz w placówkach Banku Spółdzielczego w Białobrzegach. Postanowienia końcowe 8 1. W kwestiach nieuregulowanych w niniejszym Regulaminie zastosowanie mają obowiązujące przepisy polskiego prawa. 2. Nagrody nie podlegają wymianie na równowartość w gotówce. 3. Administratorem danych osobowych Uczestników jest Bank Spółdzielczy w Białobrzegach z siedzibą w Białobrzegach, ul. Szkolna 6, 26-800 Białobrzegi; dane uczestnika (imię i nazwisko, data urodzenia, klasa) będą udostępnione Organizatorowi i przetwarzane wyłącznie w celach związanych z organizacją i przeprowadzeniem konkursu oraz w celu publikacji listy laureatów i wydania nagród; Przystępując do Konkursu Uczestnik wyraża zgodę na publikację swoich danych jako Uczestnika oraz/lub Laureata. 4. Zebrane w Konkursie dane mogą być udostępniane na zasadach i w trybie określonym w przepisach powszechnie obowiązującego prawa. Uczestnikowi przysługuje prawo dostępu do treści jego danych, ich poprawiania, jak również prawo żądania zaprzestania przetwarzania tych danych. Podanie przez Uczestnika jego danych osobowych jest dobrowolne, jednakże jest niezbędne do ustalenia listy Laureatów, publikacji listy laureatów i wydania nagród. 3

Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu Dziś oszczędzam w SKO, jutro w Banku Spółdzielczym... (pieczątka szkoły) ZGŁOSZENIE przystąpienia do konkursu DZIŚ OSZCZĘDZAM W SKO JUTRO W BANKU SPÓŁDZIELCZYM w roku szkolnym 2016/2017 Szkolna Kasa Oszczędności (SKO) przy Szkole Podstawowej / Gimnazjum......... (nazwa szkoły, adres szkoły, miejscowość, kod pocztowy) współpracująca z Bankiem Spółdzielczym w Białobrzegach zgłasza swój udział w konkursie Dziś oszczędzam w SKO, jutro w Banku Spółdzielczym w roku szkolnym 2016/2017 Liczba uczniów w Szkole... Liczba członków SKO... Akceptuję Warunki Regulaminu Konkursu Dziś oszczędzam w SKO, jutro w Banku Spółdzielczym w roku szkolnym 2016/2017...... (podpis Opiekuna SKO) (podpis Dyrektora Szkoły)... (data i podpis Organizatora)

Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu Dziś oszczędzam w SKO, jutro w Banku Spółdzielczym KARTA ZGŁOSZENIOWA UCZNIA przystąpienia do konkursu DZIŚ OSZCZĘDZAM W SKO JUTRO W BANKU SPÓŁDZIELCZYM w roku szkolnym 2016/2017 Imię i nazwisko ucznia: Data urodzenia: Klasa:.... Kategoria Konkursu : Mistrz oszczędzania Bank przyszłości widziany oczami dziecka Rymowanka o oszczędzaniu Niniejszym oświadczam, że: Oświadczam, że Regulamin Dziś oszczędzam w SKO, jutro w Banku Spółdzielczym w roku szkolnym 2016/2017 został mi udostępniony, zapoznałam/em się z jego treścią i w całości akceptuję wszystkie jego warunki. Wyrażam zgodę na zamieszczenie w gazetkach szkolnych i stronach internetowych w siedzibie organizatora oraz w prasie lokalnej moich danych (imię, nazwisko, nazwa szkoły, klasa) dla celów Konkursu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z organizacją i przeprowadzeniem Konkursu oraz w celu publikacji listy Uczestników/ lub i Laureatów i wydania nagród przez Bank Spółdzielczy w Białobrzegach, ul. Szkolna 6, 26-800 Białobrzegi. Zostałem poinformowany że: 1) administratorem moich danych osobowych jest Bank Spółdzielczy w Białobrzegach z siedzibą w Białobrzegach, ul. Szkolna 6, 26-800 Białobrzegi, 2) przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych, ich poprawiania oraz wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922), 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celach związanych z organizacją i przeprowadzeniem konkursu oraz w celu publikacji listy Uczestników/ lub i Laureatów i wydania nagród.... miejscowość, data i czytelny podpis ucznia Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w Konkursie dla członków szkolnego SKO Dziś oszczędzam w SKO, jutro w Banku Spółdzielczym w roku szkolnym 2016/2017 i w całości akceptuję wszystkie jego warunki. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka przez Organizatorów Konkursu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922).... miejscowość, data i czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna