Cennik procedur wykonywanych w Ortopedicum sp. z o.o.

ZAŁĄCZNIK nr 1 do Regulaminu Organizacyjnego podmiotu leczniczego ORTOPEDICUM sp. z o.o. z dnia 23 maja 2012 r. Cennik procedur wykonywanych w Ortopedicum sp. z o.o.(w PLN) obowiązujący od 1 kwietnia 2017r. Poniższe ceny zawierają pełny koszt usługi medycznej wraz ze standardową hospitalizacją. Bark Artroskopia diagnostyczna barku 1 doba 6 500 Artroskopia operacyjna ( 2 doby ) 9 500 Rekonstrukcja stożka rotatorów na otwarto 6 600 Usunięcie zwapnień stożka rotatorów 6 900 Naprawa stożka rotatorów 8 900 Naprawa stożka rotatorów z podaniem 11 900 Korekcja niestabilności barku klasyczna 6 500-7 500 Artroskopia barku z szyciem uszkodzonych Ściegien rotatorów 9 550 Artroskopowa plastyka niestabilności stawu ramienno-łopatkowego ( nawykowe zwichnięcie barku) Artroskopowa plastyka niestabilności stawu ramienno-łopatkowego(nawykowe zwichnięcie barku) z reimplassage 9 550 9 550 Naprawa izolowanego uszkodzenia typu SLAP II 7 900 Akromioplastyka z ewentualną resekcją stawu barkowo-obojczykowego (Mumford) Akromioplastyka z ewentualną resekcją stawu barkowo-obojczykowego (Mumford) z ewentualną tenodezą bicepsa 6 900 7 400 Uwolnienie (artroliza) barku zamrożonego 6 900 Endoproteza barku połowiczna 14 400 Endoproteza barku- całkowita 17 300 Endoproteza barku odwrócona 18 400 Akromioplastyka klasyczna 4000 Operacja Bristol-Latarjet (otwarta plastyka niestabilności z przeniesieniem 10 500 Formularz Nr: F-7.5.1-1 Strona 1 z 15

wyrostka kruczego) Operacja Bristol-Latarjet (otwarta plastyka niestabilności z przeniesieniem wyrostka kruczego) z użyciem 12 900 Plastyka niestabilności stawu barkowo-obojczykowego 11 550 Plastyka stawu mostkowo-obojczykowego 5 150 Łokieć, Nadgarstek i ręka Korekcja łokcia tenisisty 3 900 Artroskopia 6 500-7 250 Endoproteza łokcia 19 400 Zespół cieśni nadgarstka 2 500 Artrodeza nadgarstka 5 500 + koszt implantu Korekcja przykurczu Dupuytrena 3 000 10 000 Operacja stawu rzekomego kości łódeczkowatej Wycięcie ganglionu lub innego guzka nadgarstka lub ręki + badania histopatologiczne 4 900 8000 + koszt implantu 3 000 9 000 Palce trzaskające 2 500-3 500 Neuroliza/transpozycja przednia nerwu łokciowego 4 000 5 000 Artroplastyka interpozycyjna stawu nadgarstkowo - śródręcznego (CMC-I) z przeszczepem autogennym 4 500-5 500 + koszt przeszczepu Endoprotezoplastyka stawu CMC-I ręki 11 400 Endoprotezoplastyka stawu MP lub PIP palca ręki 7 100 Artrodeza międzypaliczkowa 2 500-4 500 Pierwotne szycie uszkodzonego ścięgna 3 300-5 500 Tenoliza zrostów ścięgna po urazie 4 500 7 000 Operacja palca młotkowatego ręki (mallet finger) 4 000 6 000 Uwolnienie pourazowego przykurczu palca 4 000 Formularz Nr: F-7.5.1-1 Strona 2 z 15

Wycięcie nerwiaka (bez rekonstrukcji nerwu) 3 500 6 000 Rekonstrukcja nerwu z użyciem przeszczepu kablowego 4 500 10 000 Transfery mięśniowe (w trwałym uszkodzeniu nerwu promieniowego-zabieg wg Zachary-Jonesa) 6 600 Biodro Endoproteza ( 8 dób ) 14 400 21 500 Endoproteza rewizyjna biodra- wymiana elementów endoprotezy, bez rekonstrukcji kostnej Endoproteza rewizyjna dwuetapowa: I etap II etap 20 500+ koszt implantu + koszt materiałów kościozastępczych 14 700 od 19 800 Biodro trzaskające 3 900 Artroskopia 9 550 Kolano Artroskopia operacyjna (bez implantów) z resekcją łąkotki, usunięciem ciał wolnych, resekcją fałdów błony maziowej, shavingiem uszkodzeń chrząstki, mikrozłamaniami itp. (1 2 doby) 4 500-4 950 Artroskopowa synowektomia wszystkich przedziałów 6 500 Artroskopowe szycie łąkotki 4 500-6 250 + koszt implantów Artroskopowa plastyka niestabilności rzepki 6 000 Artroskopowa ostra naprawa uszkodzonego ACL z użyciem implantu 11 150 + ew. koszt Rekonstrukcja więzadła krzyżowego tylnego /PCL/ (2 doby) 9 000 11 000 Artroskopowa ostra naprawa uszkodzonego PCL z użyciem implantu 10 500 + ew. koszt Formularz Nr: F-7.5.1-1 Strona 3 z 15

Ostra naprawa uszkodzonego MCL Naprawa uszkodzonego więzadła przyśrodkowego /MCL/ lub bocznego /LCL/ 7 000-7 400 + ew. koszt Naprawa kompleksu tylno-boczny z użyciem implantów 8 400 Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego ACL (2 doby) 9 000-11 150 + ew. koszt Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego metodą LARS 14 000 Rekonstrukcja więzadła krzyżowego tylnego metodą LARS 14 000 Rekonstrukcja ACL (więzadła krzyżowego przedniego) z implantami tytanowymi (przeszczep z czworogłowego ze śrubami interferencyjnymi, przeszczep ze ścięgien zginaczy - XoButton + śruba interferencyjna) Rekonstrukcja PCL Rekonstrukcja kompleksu tylno-bocznego Rekonstrukcja MCL Rekonstrukcja ACL z jednoczasową naprawą łąkotki Użycie do rekonstrukcji sztucznych więzadeł dodatkowo Rekonstrukcja rewizyjna więzadła krzyżowego przedniego Rekonstrukcja rewizyjna więzadła krzyżowego tylnego Rekonstrukcja rewizyjna PLC lub MCL 11 150 + ew. koszt 13 900 + ew. koszt 12 500 + ew. koszt 11 150 + ew. koszt 14 250 + koszt implantów dodatkowych powyżej jednego + ew. koszt 4 900 + ew. koszt implantu 9 000-14 500 + ew. koszt 9 000-16 500 + ew. koszt 13 500 + ew. koszt czynnikami wzrostowymi Artroskopowa synowektomia 6 500 Formularz Nr: F-7.5.1-1 Strona 4 z 15

Plastyka chrząstki: Mozaikoplastyka 7 400 Pokrycie ubytków okostną i podanie pod nią koncentratu komórek macierzystych ze szpiku kostnego Naprawa oddzielającego się fragmentu chrząstki z użyciem biowchłanialnych pinów 7 900 6 900-7 900 Korekcja niestabilności rzepki 5 900 Artroskopowa naprawa ubytków chrząstki 4 500-6 400 + koszt ewentualnych implantów/hyalofast, JointRep/ Resekcja torbieli Bakera klasycznie 3 900 Artroskopowe usunięcie cysty Bakera 6 950 Artroskopowe leczenie kolana skoczka 5 850 Artroskopowe leczenie choroby Osgood-Schlattera martwicy guzowatości kości piszczelowej Osteotomia podkolanowa HTO Osteotomia Fulkersona w nawykowym zwichnięciu rzepki 5 850 6 500-9 300 + koszt implantu + ew. koszt 8 900 + ew. koszt Endoproteza (8dób) 15 800 23 100 Endoproteza rewizyjna z wymianą elementów protezy, z użyciem implantów podporowych oraz przeszczepów kostnych Endoproteza rewizyjna dwuetapowa: I etap II etap 20 200 + koszt implantu + ew. koszt materiałów kościozastępczych 14 400 od 19 400 Artrotomia z synowektomią 5 000-6 500 Formularz Nr: F-7.5.1-1 Strona 5 z 15

Stopa i staw skokowy Artroskopia przedniego przedziału stawu skokowego ( 1 doba ) Artroskopia tylnego przedziału stawu skokowego, leczenie złamań tylnego wyrostka kości skokowej, os trigonum 5 550 5 550 Jednoczasowa artroskopia przedniego i tylnego przedziału stawu skokowego 7 050 Artroskopie rewizyjne stawu skokowego, artroliza po przebytych operacjach, naprawa masywnych uszkodzeń ( 2 doby ) Artroskopia oraz rekonstrukcja więzadeł, stabilizacja stawu skokowego ( 2 doby ) Artroskopowa naprawa chrząstki stawowej w stawie skokowym, leczenie jałowej martwicy chrzęstno-kostnej bloczka kości skokowej Rekonstrukcja ognisk martwicy chrzęstno-kostnej bloczka kości skokowej z wypełnieniem ubytków kostnych oraz rekonstrukcją chrząstki ( 2 doby ) 8 450 9 550 5 600 + koszt ew. membrany 8 600 + koszt ew. membrany Artroskopowa artrodeza (usztywnienie) stawu skokowego- artroskopowa lub na otwarto ( 2 doby) 9 650 + koszt Osteotomie korekcyjne goleni ( 2 doby ) 9 600 Osteotomie korekcyjne pięty ( 2 doby ) 6 700 Synowektomia, usunięcie błony maziowej ze stawu skokowego 7 300 Artroskopia stawu podskokowego 6 250 Rekonstrukcja więzadeł stawu podskokowego, stabilizacja stawu ( 2 doby ) 8 900 Korekcja koślawości stępu i stopy implantem w stawie podskokowym 4 800 Endoskopia kaletki ścięgna Achillesa, plastyka deformacji guza piętowego, pięta Haglunda 5 600 Tenoskopie mięśni stopy 5 600 Rekonstrukcje mięśni 4 000-5 700 Transfery mięśni, leczenie stopy opadającej 5 400 Leczenie palucha koślawego (halluxa) implaty tytanowe, leczenie bez 4 000-5 700 unieruchomienia gipsowego Leczenie palucha koślawego w obu stopach 6 500 10 900 Leczenie deformacji młoteczkowatej, szponiastej palca stopy 2 400 + 500 za kolejny palec Formularz Nr: F-7.5.1-1 Strona 6 z 15

Leczenie metatarsalgii (bólu śródstopia), osteotomie kości śródstopia 4 500-5 800 Leczenie metatarsalgii oraz palucha koślawego 7 500 Artrodeza podskokowa, potrójna artrodeza stępu 9 000-12 000 Leczenie palucha sztywniejącego /hallux rigidus/: cheilektomia 3 900-4 200 Leczenie palucha sztywniejącego: ostetomie, usztywnienie stawu śródstopnopaliczkowego 4 900 Endoprotezoplastyka stawu śródstopno-paliczkowego palucha 7 200 + koszt implantu Uwolnienie zespołów ucisku nerwów na poziomie stopy 3 600 Synowektomia (usunięcie błony maziowej) w obrębie stopy 3 300 4 600 Leczenie stopy reumatycznej korekcje masywnych deformacji przodostopia 7 400 8 900 Leczenie deformacji V-go promienia bunionette 3 500 Leczenie brachymetatarsii, wydłużenie kości sródstopia, osteogeneza dystrakcyjna 3 900 Endoproteza stawu skokowego 19 500 Kręgosłup Mikrodyscektomia (minimalnie inwazyjne) Dodatkowy poziom 10.000 14.300 2.000 Fenestracja/foraminotomia (mimalnie inwazyjne odbarczenie stenozy) na jednym poziomie 10.000-12.000 Dodatkowy poziom Odbarczenie kanału kręgowego bez implantu na jednym poziomie Dodatkowy poziom Operacja dysku degeneracyjnego z implantem Dodatkowy poziom 2.000 12.000 2.000 14.000-16.000 4.000 Odbarczenie kanału kręgowego ze stabilizacją (z zastosowaniem implantu, spondylodeza) 18.000-22.000 Dodatkowy poziom 3.000 Formularz Nr: F-7.5.1-1 Strona 7 z 15

Operacja kręgozmyku Rozszerzenie stabilizacji (każdy dodatkowy poziom) Vertebroplastyka 18.000 22.000 3.000 7.000 Dodatkowy poziom 1.000 Kifoplasyka Operacyjna korekcja skoliozy (dostęp tylny i przedni, z kosztami implantu) 35.000 50.000 9.500 Kriolezja, termolezja Blokada pod kontrola RTG Blokada bez użycia RTG 1.500 500 300 Ortopedia dziecięca Deformacje palców / korekcja z osteotomią/ 3 300 Deformacje palców / palec szpotawy/ 2 300 Deformacje palców / plastyka/ 2 900 Palec młotkowaty 2 100 Palce dodatkowe 1 800-3 400 Wrodzone deformacje stóp /stopa końsko-szpotawa, metoda Ponseti/ 2 300-3 400 Pełna korekcja peritaralna /deformacje stóp/ 4 500 Deformacja typu vertical Talus 4 500 5 000 Stopa płasko-koślawa /sposób Gianestras/ 4 500 Potrójna artrodeza stopy 6 300 Myelodysplazja /korekcja stopy tenotomia/ 2 300 Myelodysplazja /przeszczep ścięgien/ 3 400 Myelodysplazja /korekcja kostna/ 4 500 Tkanki miękkie /torbiel nadgarstka/ 2 500 Torbiel Bakera 3 200 Formularz Nr: F-7.5.1-1 Strona 8 z 15

Tkanki miękki /tendovaginitis stenosans kciuk/ 2 300 Biodro trzaskające /coxa saltans/ 3 600 Nawykowe zwichnięcie rzepki /rekonstrukcja aparatu wyprostnego/ 5 700 Resekcja zmian kostnych /z bad.hist.-pat./ wyrośl przedramienia 3 400 Resekcja zmian kostnych /wyrośl ramienia/ 4 000 4 500 Resekcja zmian kostnych /wyrośl uda/ 4 500 Resekcja zmian kostnych /wyrośl podudzia/ 4 000 Pobranie wycinka z kości 2 300-4 500 Nawiercenie kości /CRMO/ 2 900-3 400 Wycięcie zmiany z kości 2 900-3 400 Wyłyżeczkowanie zmiany kostnej i przeszczepy kostne 4 500-5 700 Złamania /nastawienie zachowawcze złamania 1 800-2 300 Złamania /nastawienie operacyjne/ 3 400-4 500 Złamania /leczenie następstw, wtórne korekcje z zespoleniem/ 5 700 Zabiegi kostne /usunięcie zespolenia/ 1 400-2 500 Operacja kręczu szyi 3 400 Osteotomia podudzia 5 700 Osteotomia kości udowej /choroba Perthesa/ 6 800 Osteotomia kości ramiennej /np. łokieć szpotawy/ 5 700 Epifizjodeza /zablokowanie chrząstki wzrostowej w nierównościach kończyn dolnych/ 3 400-4 500 Mózgowe porażenie dziecięce /adductorotomia/ 4 000 Przykurcz kolan /wysłużenie mięśni kulszowo-goleniowych/ 4 500 Stopa końska / wydłuż. ścięgna Achillesa metodą przezskórną/ 2 900-4 500 Korekcja stopy, przeszczep ścięgna tibia lis 3 400 Przeszczep m. piszczelowego na guz piętowy 4 000 Osteotomia waryzująca kości udowej 6 800 Pełna rekonstrukcja stawu biodrowego we wrodzonym zwichnięciu 10 000 Formularz Nr: F-7.5.1-1 Strona 9 z 15

Pozostałe zabiegi Rekonstrukcja ścięgna Achillesa 3 900 Stabilizacja złamań Usunięcie implantów 3 000-15 000 + koszt implantów 2 500 10 000 + koszt instrumentarium Resekcja guzów 3 000 20 000 Plastyka skóry 3 500 7 000 Leczenie zaburzeń zrostu 6 000-20 000 + koszt implantów Konsultacja ortopedyczna 110-200 Konsultacja neurochirurgiczna 250-350 Ultrasonografia 150 Punkcja pod kontrolą USG 220 Punkcja 150 Zastrzyk dostawowy 110-330 Zastrzyk domięśniowy 40 Założenie gipsu: -syntetyczny (1 opaska) -zwykły (1 opaska) 70 55 Usunięcie gipsu 55-110 Dobór kortezy 55 Terapia czynnikami zrostu 1 000-2 900 Opatrunek 55-150 Usunięcie szwów 55-150 Resekcja drobnych zmian skórnych i tkanki podskórnej 220-440 Badanie histopatologiczne 70 Badanie bakteriologiczne 55 Formularz Nr: F-7.5.1-1 Strona 10 z 15

Dodatkowa doba hospitalizacji 450 Pobyt w oddziale osoby towarzyszącej bez wyżywienia 110 Pobyt w oddziale osoby towarzyszącej z wyżywieniem 200 Pozostałe konsultacje: konsultacje dietetyczne: pierwsza wizyta 100 wizyta kontrolna 50 jadłospis tygodniowy 160 jadłospis 2-tygodniowy 210 jadłospis tygodniowy w chorobach dietozależnych 210 jadłospis 2-tygodniowy w chorobach dietozależnych 280 dieta stabilizująca /po zakończeniu terapii dietetycznej/ 150 test GENO DIET COMPETO 2 500 test GENO DIET COMPLETO + OMEGA TEST 2 650 komputerowe badanie stóp + badanie funkcjonalne 120 Cennik usług RTG L.p. Rodzaj badania Zdjęcia czaszki 1 Zdjęcie czaszki tylno-przednie 28 2 Zdjęcie czaszki boczne 28 3 Zdjęcie czaszki celowane 28 4 Zdjęcie skośne żuchwy 28 Zdjęcia kręgosłupa 5 Zdjęcie kręgosłupa szyjnego przednio-tylne i boczne 44 6 Zdjęcie kręgosłupa szyjnego czynnościowe 44 7 Zdjęcie kręgosłupa piersiowego przednio-tylne i boczne 50 Zdjęcie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego przednio-tylne i 8 boczne 50 Formularz Nr: F-7.5.1-1 Strona 11 z 15

9 Zdjęcie skośne kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego (dwa skosy) 60 10 Zdjęcie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego czynnościowe 60 11 Zdjęcie kręgosłupa szyjnego przednie, boczne i czynnościowe 80 12 Zdjęcie kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego 90 Zdjęcie kręgosłupa lędźwiowego przednie, boczne i 13 czynnościowe 100 14 Zdjęcie kręgosłupa lędźwiowego przednie, boczne i 2 skosy 100 15 Zdjęcie miednicy 40 16 Zdjęcie stawów biodrowych przednio-tylne 40 17 Zdjęcie stawów osiowe 40 18 Zdjęcie stawów biodrowych przednie i osiowe 70 19 Zdjęcie kręgosłupa lędźwiowego i stawy biodrowe przednie 80 Zdjęcie Th-L (skolioza): Ap 40 Bok 40 20 Jeśli łącznie 70 Zdjęcia kończyny dolnej 21 Zdjęcie kości udowej przednio-tylne i boczne 50 22 Zdjęcie kolana przednio-tylne i boczne 40 23 Zdjęcie podudzia przednio-tylne i boczne 45 24 Zdjęcie stawu skokowego przednio-tylne i boczne 40 25 Zdjęcie stopy przednio-tylne i boczne (lub skośne) 40 26 Zdjęcie kości kończyny dolnej - inne 22 Zdjęcia kończyny górnej 27 Zdjęcie stawu barkowego przednio-tylne 40 28 Zdjęcie stawu barkowego osiowe 40 29 Zdjęcie stawu barkowego przednie i osiowe lub Y 70 30 Zdjęcie obojczyka przednio-tylne 40 31 Zdjęcie łopatki przednio-tylne 40 32 Zdjęcie łopatki osiowe 40 33 Zdjęcie kości ramiennej przednio-tylne i boczne 45 34 Zdjęcie łokcia przednio-tylne i boczne 40 35 Zdjęcie przedramienia przednio-tylne i boczne 40 36 Zdjęcie nadgarstka przednio-tylne i boczne 40 37 Zdjęcie dłoni przednio-tylne i boczne (lub skośne) 40 38 Zdjęcie palca przednio-tylne i boczne 33 Formularz Nr: F-7.5.1-1 Strona 12 z 15

39 Zdjęcie układu kostnego inne 17 Zdjęcia klatki piersiowej 40 Zdjęcie klatki piersiowej tylno-przednie 33 41 Zdjęcie klatki piersiowej boczne 33 42 Zdjęcie żeber przednio-tylne/tylno-przednie 33 43 Zdjęcie żeber skośne 33 44 Zdjęcie mostka boczne 33 Zdjęcia porównawcze 45 Zdjęcie porównawcze kolan 60 46 Zdjęcie porównawcze stóp 60 47 Zdjęcie porównawcze dłoni 60 48 Zdjęcie porównawcze nadgarstków 60 49 Zdjęcie porównawcze łokci 60 50 Zdjęcie porównawcze barków 60 51 Zdjęcie porównawcze stawów skokowych 60 RTG dodatkowa dokumentacja zdjęciowa 52, - zdjęcie 15 53 - CD 8 54 Zdjęcie gonometryczne 130 Formularz Nr: F-7.5.1-1 Strona 13 z 15

Cennik zabiegów fizjoterapeutycznych Zabieg Elektroterapia: Galwanizacja, Jonoforeza, Elektrostymulacja mięśni zdrowych, Prądy interferencyjne, Prądy TENS, Prądy Kotza, Prądy diadynamiczne, Prądy Traberta, Tonoliza 15 Ultradźwięki miejscowe 15 Naświetlanie promieniami IR - miejscowe 15 Krioterapia miejscowa - okłady 15 Krioterapia miejscowa ciekły azot 15 Pole magnetyczne 15 Diatermia krótkofalowa 15 Laseroterapia 15 Laser wysokoenergetyczny 40 Fala uderzeniowa 80 Masaż klasyczny - częściowy 50 Masaż klasyczny - całkowity 100 Masaż uciskowy pneumatyczny 40 Kąpiel wirowa - kończyn dolnych, kręgosłupa lędźwiowego 30 Kąpiel wirowa kończyn górnych 30 Ćwiczenia (45 min) 100 Kinesiotaping 30 Terapia manualna 100 Terapia zajęciowa 60 Terapia psychologiczna 80 Pakiety zabiegowe: Pakiet Ćwiczenia 10 zabiegów 900 Ćwiczenia 10 zabiegów, Fizykoterapia 10 zabiegów 1 000 Formularz Nr: F-7.5.1-1 Strona 14 z 15

Ćwiczenia 10 zabiegów, Fizykoterapia 15 zabiegów 1 050 Ćwiczenia 10 zabiegów, Fizykoterapia 20 zabiegów 1 090 Ćwiczenia 20 zabiegów, Fizykoterapia 20 zabiegów 1 900 Ćwiczenia 30 zabiegów, Fizykoterapia 20 zabiegów 2 700 Ćwiczenia 40 zabiegów, Fizykoterapia 20 zabiegów 3 500 W pakietach: - ćwiczenia można wymienić na terapię manualną, - fizykoterapia odnosi się do zabiegów o cenie 15 zł. Przy pozostałych zabiegach nie wchodzących w skład pakietu można skorzystać ze zniżki 10% przy wykupieniu minimum 10 zabiegów. Za wykupione pakiety nie ma zwrotu pieniędzy. Turnusy rehabilitacyjne Turnus rehabilitacyjny ambulatoryjny (10 spotkań) 860 zł, 90 zł/dzień Turnus rehabilitacyjny z pobytem w Oddziale Ortopedycznym 300 zł/doba (6 13 dni), 300 zł/doba (minimum 14 dni) Turnus rehabilitacyjny (minimum 14 dni) z noclegiem poza Oddziałem Ortopedycznym 280 zł/doba. Przedstawiony cennik ma charakter informacyjny, nie stanowi oferty handlowej w rozumieniu art.66 par.1 Kodeksu Cywilnego Formularz Nr: F-7.5.1-1 Strona 15 z 15