Kraków, dnia 30 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIX/201/16 RADY GMINY ZABIERZÓW. z dnia 24 czerwca 2016 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Kraków, dnia 30 czerwca 2016 r. Poz. 3832 UCHWAŁA NR XIX/201/16 RADY GMINY ZABIERZÓW z dnia 24 czerwca 2016 roku w sprawie zmiany uchwały nr XI/113/15 Rady Gminy Zabierzów z dnia 30 października 2015 r. w sprawie przyjęcia regulaminu udzielania dotacji na dofinansowania zmiany systemu ogrzewania poprzez wymianę nisko wydajnych i nieekologicznych kotłów na paliwo stałe oraz innych źródeł ciepła z możliwością spalania odpadów stałych na wysoko sprawne i ekologiczne źródła ciepła w budynkach mieszkalnych na terenie Gminy Zabierzów. Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15, art. 58 ust. 1 w związku z art. 7 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (tekst jednolity w Dz. U. z 2016 r., poz. 446) i na podstawie art. 400a. ust. 1 pkt. 5, 21, 22 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (tekst jednolity w Dz.U. 2001 nr 62 poz. 627) Rada Gminy Zabierzów uchwala, co następuje: 1. Dokonuje się zmiany załącznika do uchwały nr XI/113/15 Rady Gminy Zabierzów z dnia 30 października 2015 r., który po zmianie otrzymuje brzmienie jak w załączniku do niniejszej uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Zabierzów. 3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Woj. Małopolskiego. Przewodniczący Rady mgr Maria Kwaśnik

Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 2 Poz. 3832 Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XIX/201/16 Rady Gminy Zabierzów z dnia 24 czerwca 2016 r. REGULAMIN udzielania dotacji na dofinansowania zmiany systemu ogrzewania poprzez wymianę nisko wydajnych i nieekologicznych kotłów na paliwo stałe oraz innych źródeł ciepła z możliwością spalania odpadów stałych na wysoko sprawne i ekologiczne źródła ciepła w budynkach/lokalach mieszkalnych zlokalizowanych na terenie Gminy Zabierzów. 1. Definicje Na potrzeby niniejszego Regulaminu wprowadza się następujący słownik pojęć: 1. Program zatwierdzony uchwałą Rady Gminy Zabierzów Nr IX/86/15 z dnia 31 lipca 2015 r. Program ograniczenia niskiej emisji dla Gminy Zabierzów, w skrócie PONE; 2. Urząd Urząd Gminy Zabierzów; 3. Gmina Gmina Zabierzów; 4. Fundusz Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Krakowie; 5. Budynek w rozumieniu art. 3 pkt. 2a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. poz. 1409 z późniejszymi zmianami), budynek mieszkalny jednorodzinny należy rozumieć budynek wolno stojący albo budynek w zabudowie bliźniaczej, szeregowej lub grupowej, służący zaspokajaniu potrzeb mieszkaniowych, stanowiący konstrukcyjnie samodzielną całość, w którym dopuszcza się wydzielenie nie więcej niż dwóch lokali mieszkalnych albo jednego lokalu mieszkalnego i lokalu użytkowego o powierzchni całkowitej nieprzekraczającej 30% powierzchni całkowitej budynku, znajdujący się na terenie Gminy Zabierzów. Na potrzeby niniejszego Regulaminu za Budynek uznaje się również lokal mieszkalny, jeżeli posiada samodzielne źródło ciepła; 6. Wnioskodawca podmiot ubiegający się o przyznanie Dotacji w ramach Programu, legitymujący się tytułem prawnym do nieruchomości (zlokalizowanej na terenie Gminy Zabierzów) wynikającym z prawa własności, prawa użytkowania wieczystego, innego ograniczonego prawa rzeczowego lub stosunku zobowiązaniowego (tj. najem, dzierżawa itp.); 7. Inwestor Wnioskodawca, który pozytywnie przeszedł weryfikację przed rozpoczęciem Inwestycji i znalazł się na Liście Rankingowej; 8. Wykonawca przedsiębiorca dokonujący wymiany źródła ciepła zgodnie z zasadami Regulaminu; 9. Stare źródło ciepła kocioł poniżej klasy 5 wg normy PN-EN 303-5:2012 na paliwo stałe centralnego ogrzewania oraz inne źródła ciepła z możliwością spalania odpadów stałych służące do ogrzewania budynku; 10. Nowe źródło ciepła źródło ciepła spełniające kryteria określone w Procedurze dofinansowania zadań ze środków Funduszu realizowanych przez Gminę Zabierzów w ramach Programu tj. kotłownia na gaz, olej, węgiel lub biomasę klasy 5 wg normy PN-EN 303-5:2012 albo piec zasilany prądem elektrycznym; 11. Deklaracja wniosek Wnioskodawcy dotyczący uczestnictwa w Programie oraz zakresu planowanych prac w ramach Programu; 12. Weryfikacja dokonanie przez Gminę i/lub Fundusz oceny zgodności stanu faktycznego w budynku Wnioskodawcy z zadeklarowanym w złożonej Deklaracji przed, w trakcie oraz po zakończeniu inwestycji, 13. Umowa umowa pomiędzy Inwestorem a Gminą Zabierzów określająca szczegółowo warunki udzielenia i wysokość Dotacji na realizację Inwestycji;

Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 3 Poz. 3832 14. Lista Rankingowa lista Wnioskodawców oraz nieruchomości, zawierająca dane dotyczące źródeł grzewczych tworząca bazę do harmonogramu rzeczowo finansowego, złożona przez Gminę do Funduszu przed rozpoczęciem Inwestycji wraz z wnioskiem o dofinansowanie w celu uzyskania wsparcia finansowego dla Wnioskodawców; 15. Dotacja środki finansowe przyznane Inwestorowi na podstawie Umowy, na wykonanie Inwestycji zarówno z Funduszu jak i z budżetu Gminy; 16. Koszty kwalifikowane zakres prac oraz wartość nakładów rzeczowych, na podstawie których ustalane jest dofinansowanie zadań realizowanych w ramach Programu, zdefiniowane przez Fundusz w stosownej Procedurze; 17. Inwestycja wymiana Starego źródła ciepła na Nowe źródło ciepła; 18. Procedura określona przez Fundusz procedura dofinansowania ze środków tego Funduszu zadań realizowanych przez Gminę w ramach Programu Ograniczenia Niskiej Emisji na terenie województwa małopolskiego ; 19. Regulamin niniejszy regulamin wraz z załącznikami, określający zasady udzielania dotacji obejmujące tryb postępowania w sprawie udzielania dotacji, sposób jej wykorzystania kwoty i opis kosztów kwalifikowanych, jak i zasady rozliczenia dotacji; 20. c.o. centralne ogrzewanie; 21. c.w.u. ciepła woda użytkowa; 22. Wniosek wniosek składany przez Gminę do Funduszu w celu pozyskania dofinansowania w ramach Programu Ograniczenia Niskiej Emisji na terenie województwa małopolskiego ; 23. Wójt Wójt Gminy Zabierzów. 2. Postanowienia ogólne 1. Niniejszy Regulamin udzielania dotacji na dofinansowanie trwałej zmiany systemu ogrzewania poprzez, wymianę Starych źródeł ciepła na Nowe Źródła ciepła, określa zasady, kryteria oraz kwoty przyznawania przedmiotowego dofinansowania inwestycji w Budynkach zlokalizowanych na terenie Gminy Zabierzów. Celem ww. inwestycji jest zmniejszenie globalnego zapotrzebowania na moc cieplną indywidualnych urządzeń grzewczych w budynkach/ lokalach wnioskodawców, która musi być niższa o 20% w stosunku do stanu sprzed wymian i tym samym skuteczne zmniejszenie ilości zanieczyszczeń emitowanych do atmosfery. Tylko w uzasadnionych sytuacjach nie musi dojść do redukcji mocy o wymagane 20%. Ma to miejsce w przypadkach gdy: stare źródło ogrzewania nie zapewnia odpowiedniej mocy aby ogrzać powierzchnię użytkową budynku, osobne kotły c.o. i c.w.u. na paliwa stałe będą zastąpione przez jeden ekologiczny kocioł, nastąpiło zwiększenie powierzchni użytkowej budynku, występuje problem ze znalezieniem kotła o odpowiednio niskiej mocy. 2. Dotacja przyznawana jest jednorazowo po całkowitym zrealizowaniu inwestycji, złożeniu w Urzędzie dokumentów do rozliczenia dotacji, dokonaniu odbioru końcowego inwestycji przez Gminę, w zakresie ustalonym w umowie i rozliczeniu kosztów kwalifikowanych, na zasadach określonych w umowie zawartej z Gminą przed przystąpieniem do jakichkolwiek prac i zakupów dotyczących wymiany źródła ciepła w danym budynku. Prace i zakupy dokonane przed zawarciem ww. umowy nie są finansowane z dotacji. 3. Forma i wysokość dofinansowania poszczególnych inwestycji 1. Dotacja na zmianę systemu ogrzewania na zakres rzeczowy inwestycji wynikający ze współfinansowania (Fundusz i Gmina Zabierzów), udzielana będzie na częściowe pokrycie kosztów kwalifikowanych związanych z demontażem Starego Źródła ciepła oraz zakupem i montażem jednego z Nowych źródeł ciepła w każdym przypadku łącznie z niezbędnym zakresem wykonania/adaptacji wewnętrznej instalacją c.o. wraz z grzejnikami oraz c.w.u. w przypadkach jeśli to będzie wymagane.

Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 4 Poz. 3832 2. Montaż nowej kotłowni na węgiel lub biomasę, dotyczy kotłów bez obecności lub możliwości montażu dodatkowego rusztu/paleniska, zasilanych kwalifikowanymi paliwami. Ponadto stężenie pyłu całkowitego w gazach odlotowych wyznaczone przy 10% O 2 odniesione do spalin suchych, 0 o C, 1013 mbar dla obciążenia 100% mocy nominalnej kotła nie może osiągać wartości większej niż 40 mg/m 3, OGC nie więcej niż 20 mg/m 3 co odpowiada klasie 5 wg normy PN-EN 303-5:2012 dla wszystkich paliw dopuszczalnych w instrukcji użytkowania urządzenia. Kocioł powinien spełniać wymagania klasy 5 bez konieczności montażu urządzeń dodatkowych, w tym elektrofiltrów. Kocioł z podajnikiem automatycznym, który posiada dodatkowy ruszt nie kwalifikuje się do dofinansowania w ramach Programu. 3. Dotacja, której zasadę wyliczania uszczegółowiono w 3 ust 7 pkt 1) Regulaminu, każdorazowo dla konkretnego Wnioskodawcy wynosić może maksymalnie 85% Kosztów kwalifikowanych, w tym udział środków z Funduszu wynosi maksymalnie 50% i z budżetu Gminy maksymalnie 35 %. Maksymalne jednostkowe koszty kwalifikowane są zależne od osiągniętych efektów ekologicznych dla poszczególnych rodzajów nowych źródeł ciepła w przeliczeniu na 1 kw mocy nowego urządzenia. 4. Do oceny zakresu deklarowanych przez Wnioskodawców inwestycji w celu otrzymania dotacji stosuje się wyłącznie wskaźniki techniczno-ekologiczne. 5. Ze względu na wymóg ekologiczny Programu, zakładający m. in. globalne obniżenie zapotrzebowania na energię cieplną w województwie małopolskim a tym samym obniżenie zużycia paliw, a przede wszystkim znaczące ograniczenia emisji zanieczyszczeń do powietrza, ostatecznie przyjęta maksymalna moc Nowego źródła ciepła musi być pomniejszona o min. 20% w stosunku do mocy likwidowanego starego źródła ciepła z wyjątkiem sytuacji opisanych w 2 ust 1. 6. Wysokość przekazanej Inwestorowi dotacji będzie ustalana indywidualnie na podstawie faktycznie poniesionych Kosztów kwalifikowanych i ustalana będzie każdorazowo według poniższego wzoru i w następujący sposób: 1) D = A/2 + C gdzie: D = Dotacja łączna dla Inwestora, maksymalnie 85% poniesionych przez Inwestora kosztów kwalifikowanych wg Procedury WFOŚiGW i Regulaminu PONE A = koszt faktur/-y BRUTTO / za demontaż starego źródła + zakup, dostawę i montaż nowego źródła i modernizacja inst. c.o./c.w.u. -wg procedury WFOŚiGW dot. dofinansowania w PONE 2 - dzielnik równoznaczny z uznawaniem przez WFOŚiGW 50% faktycznie poniesionych przez Inwestora kosztów kwalifikowanych, C = dotacja uzupełniająca z Budżetu Gminy Zabierzów, jednorazowo, kwotowo dla danej inwestycji, nie może przekroczyć poziomu maksymalnego tj. 35% łącznych kosztów kwalifikowanych z faktur zakupu brutto i nie więcej [zł.] niż wynika to z poniższej Tabeli 1, dla poszczególnych przedziałów powierzchni użytkowej Budynku, ujęte w tabeli 1. 2) Wyjaśnienie dotyczące części A dotacji: 50% wysokości A, opisane powyżej, przyjmowane będą jako część dotacji, przyznawanej ze środków Funduszu do kwot nie przekraczających maksymalną wysokość wskaźników kosztów kwalifikowanych brutto na 1 kw mocy osiągnięcia efektu ekologicznego, ustalonych w Procedurze Funduszu, dla poszczególnych typów nowych źródeł ciepła i są różne, a wynoszą odpowiednio: 1300 zł dla kotła gazowego kondensacyjnego ale nie więcej niż 7500 zł na jedno urządzenie grzewcze wraz z infrastrukturą techniczną, 1100 zł dla kotła gazowego niskotemperaturowego ale nie więcej niż 7500 zł na jedno urządzenie grzewcze wraz z infrastrukturą techniczną, 1150 dla kotła na biomasę klasy 5 ale nie więcej niż 4500 zł na jedno urządzenie grzewcze wraz z infrastrukturą techniczną, 840 zł dla kotła olejowego

Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 5 Poz. 3832 ale nie więcej niż 4700 zł na jedno urządzenie grzewcze wraz z infrastrukturą techniczną, 650 zł dla kotła węglowego klasy 5 ale nie więcej niż 4500 zł na jedno urządzenie grzewcze wraz z infrastrukturą techniczną, 580 zł dla ogrzewania elektrycznego ale nie więcej niż 3400 zł na jedno urządzenie grzewcze wraz z infrastrukturą techniczną. 3) Tabela 1 do części C dotacji: Powierzchnia użytkowa w budynku [m 2 ] m 2 do 100 101-120 121-140 141-160 161-180 181-200 od 201 i więcej C max. 2 900 zł 3 500 zł 4 100 zł 4 700 zł 5 300 zł 5 900 zł 6 500 zł Ostateczna kwota przyznanej dotacji wymaga zatwierdzenia przez Wójta. 7. Ostateczna wysokość Dotacji jest uzależniona od wielkości uzyskanego przez Gminę dofinansowania ze środków Funduszu i może ulec zmianie w zależności od zasobów finansowych Funduszu. W przypadku zmniejszenia dofinansowania ze środków Funduszu, wysokość dotacji może ulec zmniejszeniu. Wysokość dofinansowania może być różna w poszczególnych latach trwania Programu, nawet jeśli nabór był prowadzony na okres kilkuletni. 8. Podstawą Dotacji są Koszty kwalifikowane określone w 5 niniejszego Regulaminu. 9. W przypadku braku możliwości określenia mocy starego źródła ciepła wykorzystuje się wskaźnik zapotrzebowania na moc cieplną i przyjmuje się go w oparciu o uśrednione wielkości inżynierskie dla budynków, w wysokości 100 W/m 2. Moc kotła nieposiadającego tabliczki znamionowej może być też określona wg jego kubatury. 10. Koszty wskazane w 3 stanowią kwoty brutto należne wykonawcom Inwestycji. 11. Kwota dotacji będzie przekazana na rachunek podany w 5 ust. 2 umowy, na podstawie przedłożonych przez Inwestora dokumentów potwierdzających dokonanie wydatków na Inwestycję oraz zgodnie z Procedurą Funduszu i zasadami określonymi w Regulaminie. 12. Dotacja nie obejmuje prac wykonanych przed zawarciem Umowy pomiędzy Gminą a Inwestorem. Inwestor dokonuje we własnym zakresie i na własną odpowiedzialność wyboru producenta, typu Nowego źródła ciepła oraz wyboru Wykonawcy. 4. Warunki przystąpienia Inwestora do Programu 1. Po wejściu w życie niniejszego Regulaminu, na stronie internetowej Urzędu, a także na tablicach ogłoszeń na terenie Gminy, zostanie ogłoszony termin rozpoczęcia naboru Deklaracji jak też zostaną udostępnione druki dokumentów niezbędnych do złożenia deklaracji przystąpienia do Programu (załączników do Regulaminu) w celu ich pobrania, wypełnienia i złożenia w Gminie. Lista rankingowa utworzona zostanie na podstawie złożonych Deklaracji, według kolejności wpływu poszczególnych Deklaracji, 2. Przyjęte Deklaracje w terminie naboru stanowić będą bazę nieruchomości i inwestycji, umożliwiającą stworzenie harmonogramu rzeczowo-finansowego do Wniosku o dotację składanego przez Gminę do Funduszu. 3. Wzór Deklaracji stanowi Załącznik Nr 1 do niniejszego Regulaminu. 4. Dofinansowanie każdej inwestycji na podstawie przyjętego przez Radę Gminy Zabierzów Programu na zasadach określonych w niniejszym Regulaminie będzie realizowane i rozliczane w dwóch okresach rozliczeniowych, dla spływających w czasie Deklaracji uczestnictwa od Wnioskodawców: Etap I - wykonanie inwestycji w terminie, nie późniejszym niż 3 miesiące od dnia umownego terminu rozpoczęcia a rozliczenie dotacji maksymalnie do dnia 30.09.2016 r. Etap II - wykonanie inwestycji w terminie, nie późniejszym niż 3 miesiące od dnia umownego terminu rozpoczęcia a rozliczenie dotacji maksymalnie do dnia 30.09.2017 r.

Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 6 Poz. 3832 5. W przypadku wycofania się Inwestora/Inwestorów z Programu dofinansowania, na stronie internetowej Urzędu, a także na tablicach ogłoszeń na terenie Gminy, zostanie podany termin uzupełnienia naboru o nowe Deklaracje, odpowiadające liczbie wycofanych Deklaracji bądź wstrzymanych realizacji Inwestycji, w celu utworzenia nowej pełnej Listy rankingowej spełniającej przyjęte założenia wyliczonego łącznego efektu ekologicznego niezbędnego do osiągnięcia przez Gminę w ramach podpisanej umowy z Funduszem. 6. Wnioskodawca uczestniczący w naborze uzupełniającym winien złożyć wraz z Deklaracją dokumenty niezbędne do przeprowadzenia Weryfikacji, zgodnie z 4. ust. 10. 7. O zakwalifikowaniu uzupełniającym do Programu decydować będzie kolejność zgłoszeń i Weryfikacja dokumentów pod kątem ich poprawnego wypełnienia i zamierzonego efektu ekologicznego do osiągnięcia z danej nieruchomości. 8. Inwestorzy zostaną poinformowani bezzwłocznie o udzieleniu wsparcia finansowego. 9. Udzielenie wsparcia przez Fundusz będzie dla Gminy podstawą do przeprowadzenia Weryfikacji i w konsekwencji zawierania umów z Inwestorami z Listy rankingowej. 10. W terminie do dnia złożenia Deklaracji każdy Inwestor ma obowiązek przedłożyć: 1) dokument tożsamości (do wglądu), 2) wypełnioną i podpisaną Deklarację udziału w Programie, której wzór stanowi Załącznik nr 1 do Regulaminu, 3) Oświadczenia Wnioskodawcy/-ów:, a) o zobowiązaniu się do trwałej likwidacji Starego źródła ciepła w Budynku według Załącznika Nr 2 do Regulaminu, b) potwierdzające, że Budynek nie posiada drugiego alternatywnego źródła ciepła, do ogrzewania budynku, wg Załącznika Nr 2 do Regulaminu, c) o posiadaniu tytułu prawnego lub/i stosownego Pełnomocnictwa od współwłaścicieli, do wszystkich czynności związanych ze złożeniem Deklaracji uczestnictwa w Programie, podpisaniem umowy, pobraniem i rozliczeniem dotacji, w imieniu i w porozumieniu ze wszystkimi współwłaścicielami, d) potwierdzające, że Budynek jest użytkowany zgodnie z przepisami prawa budowlanego e) budynek służy zaspokajaniu własnych potrzeb mieszkaniowych, f) że Wnioskodawca nie został zobowiązany żadnym prawnym dokumentem (projektem, decyzją itp.) do zamontowania innego, niż objęte Deklaracją, źródła ciepła oraz inne ujęte w Załączniku nr 2. 4) Załącznika Nr 4 do Regulaminu, tj harmonogramu rzeczowo finansowego określającego przewidywany zakres rzeczowy i finansowy wykonania Inwestycji wraz ze wskazaniem typu Nowego źródła ciepła i jego parametrów technicznych podanych przez producenta oraz podaniem numeru rachunku bankowego i nazwy banku Inwestora, 12. Lista rankingowa określa liczbę nieruchomości zgłoszonych we wniosku o dofinansowanie do Funduszu. 13. Liczba miejsc na Liście rankingowej ograniczona jest wysokością dofinansowania udzielonego przez Fundusz, opartego na wyliczeniach wynikających z Listy rankingowej jak również określonym w umowie pomiędzy Funduszem a Gminą planowanym do osiągnięcia efektem ekologicznym, na poszczególne okresy rozliczeniowe. 14. Prowadzenie postępowań w zakresie dofinansowania, w tym analiza i Weryfikacja złożonych Deklaracji odbywa się w Urzędzie Gminy Zabierzów. 15. Jeżeli przedłożone dokumenty nie spełniają warunków koniecznych do przygotowania umowy i w konsekwencji udzielenia dotacji, Wnioskodawca zostanie wezwany do złożenia wyjaśnień lub przedłożenia dodatkowych dokumentów w terminie do 7 dni. W razie bezskutecznego upływu tego terminu, wniosek pozostawia się bez rozpoznania.

Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 7 Poz. 3832 16. Komplet dokumentów, o których mowa w 4 ust. 10 niniejszego Regulaminu oraz pozytywna weryfikacja po wizji lokalnej w budynku Inwestora lub po dostarczeniu odpowiedniej dokumentacji zdjęciowej (Protokół weryfikacji stanowi Załącznik nr 6 do Regulaminu), stanowi podstawę do zawarcia z Wnioskodawcą Umowy przed realizacją Inwestycji z tym, że po zawarciu umowy każdy Inwestor przed rozpoczęciem wszelkich zakupów i prac zgłosi ten zamiar do Gminy, na Załączniku nr 5 do Regulaminu i otrzyma od Gminy potwierdzenie otrzymania z Funduszu odpowiedniej transzy środków odpowiadającej kwotom z umów z Inwestorami, dla danego etapu zadań. 17. W przypadku niezrealizowania zadania w terminie podanym w 4 ust. 4 niniejszego Regulaminu, dofinansowanie nie będzie udzielane. 5. Zakres rzeczowy oraz zakres Kosztów kwalifikowanych 1. Zakres Kosztów kwalifikowanych obejmuje: 1) Dla kotłów gazowych, olejowych, węglowych oraz na biomasę klasy 5, wg normy PN - EN 303-5:2012 a) demontaż Starego źródła ciepła, b) zakup i montaż Nowego źródła ciepła, c) zakup i montaż niezbędnej armatury: czopuch, pompy wymaganej do prawidłowego funkcjonowania i obiegu instalacji c.o., zawór trój/czwór - drogowy, zaworów przelotowych i zwrotnych, zespół rurowy, izolacja rurociągów, montaż naczynia zbiorczego, osprzęt niezbędny do zainstalowania Nowego źródła ciepła oraz wkład kominowy tylko w przypadku kotłów gazowych, d) wewnętrzną instalację c.o. i c.w.u. wraz z grzejnikami c.o. 2) W przypadku montażu pieca zasilanego prądem elektrycznym: a) demontaż Starego źródła ciepła, b) podłączenie do zewnętrznego źródła energii elektrycznej, c) wewnętrzną linię zasilania. 2. Wszelkie pozostałe koszty konieczne do poniesienia przez Inwestora w celu prawidłowej realizacji Programu uznaje się za niekwalifikowane. Na przykład za koszty niekwalifikowane uznaje się m. in.: 1) uzyskanie pozwoleń niezbędnych przy wykonywaniu poszczególnych działań objętych Programem pozwolenie na budowę, zgłoszenia rozpoczęcia robót, opinie kominiarskie, itp.), 2) wykonanie robót budowlanych lub towarzyszących, niezwiązanych bezpośrednio z celem Programu, 3) budowa, przebudowa i remont przewodu kominowego, 4) zakup i montaż automatyki pogodowej, pokojowej itp. nie będącej elementem układu sterującego bezpośrednio przy kotle, 5) koszt wykonania prac projektowych. 3. Nie przyznaje się Dotacji na: 1) zakup przenośnych urządzeń grzewczych, 2) wykonanie instalacji w nowo budowanych obiektach/budynkach, w których nie było dotychczas zainstalowanego źródła ciepła, 3) zmianę lub modernizację istniejącego już ogrzewania ekologicznego na olej, gaz oraz węgiel i biomasę (klasy 5 wg normy PN - EN 303-5:2012), 4) zmianę systemu ogrzewania lokali przeznaczonych pod działalność gospodarczą znajdujących się w budynkach wielorodzinnych oraz w budynkach mieszkalnych posiadających odrębne źródło ogrzewania. 4. Urządzenie grzewcze winno być trwale związane z Budynkiem, w którym zostało zainstalowane. 5. Warunkiem niezbędnym dla uzyskania Dotacji jest likwidacja wszystkich dotychczasowych służących ogrzewaniu Starych źródeł ciepła do c.o. opalanych paliwem stałym w Budynku oraz brak innego źródła ogrzewania, za wyjątkiem :

Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 8 Poz. 3832 1) wykorzystania pieców kaflowych jako akumulacyjnych przy ogrzewaniu elektrycznym, 2) użytkowania kominka/ów rekreacyjnego/-ych opalanego/-ych drewnem bez płaszcza wodnego lub nadmuchu powietrza. 6. Sposób wykorzystania i rozliczania Dotacji 1. W celu udzielenia dotacji Wójt zawrze z Wnioskodawcą Umowę, określającą w szczególności termin i sposób wypłaty udzielonej Dotacji. Umowa ta stanowić będzie podstawę do rozpoczęcia Inwestycji. 2. Po zrealizowaniu Inwestycji Wnioskodawca bez zbędnej zwłoki lecz nie później niż do terminów zawartych w 4 ust. 4, złoży wniosek o wypłatę dotacji z podaniem niezbędnych danych wraz z kopiami następujących dokumentów: 1) protokołu końcowego odbioru technicznego (Załącznik nr 7 do Regulaminu) sporządzonego przez Wykonawcę wykonującego zmianę systemu ogrzewania Budynku wraz z potwierdzeniem likwidacji Starego/Starych źródeł ciepła oraz montażu Nowego źródła ciepła oraz informacji o mocy (w kw) zainstalowanego Nowego źródła ciepła, wystawioną przez Wykonawcę. 2) faktury lub rachunku wystawionego przez Wykonawcę za likwidację Starego źródła ciepła i montażu Nowego źródła ciepła oraz (jeśli dotyczy) za zakup montaż elementów związanych z nowym systemem ogrzewania, mieszczących się w zakresie Kosztów kwalifikowanych, 3) dane techniczne zakupionego urządzenia, 4) Certyfikat potwierdzający spełnienie przez nowy kocioł wymagań określonych w Programie (dotyczy kotłów na biomasę i na węgiel 5 klasy wg normy PN-EN 303-5:2012) -potwierdzony przez Wykonawcę za zgodność z oryginałem, 3. Wnioskodawca z obowiązany jest do przedłożenia, przy składaniu wniosku o wypłatę dotacji, dowodu tożsamości (do wglądu) oraz oryginałów wymaganych dokumentów określonych w 6 ust. 2 (do wglądu) z kopiami dokumentów potwierdzonymi za zgodność z oryginałem. 4. Podstawą do rozliczenia Dotacji będzie protokół z oględzin przeprowadzonych przez upoważnione przez Wójta osoby w celu sprawdzenia i udokumentowania wykonania i funkcjonowania Nowego źródła ciepła zgodnie z zapisami Regulaminu. 7. Wypłata dotacji 1. Dotacja będzie wypłacona po zrealizowaniu Inwestycji i przedłożeniu dokumentów, o których mowa w 6. ust. 2 Regulaminu oraz po pozytywnym zatwierdzeniu ich przez Fundusz i przekazaniu na rachunek Urzędu środków finansowych przeznaczonych na ten cel. 2. Dotacja będzie wypłacana Wnioskodawcy jednorazowo na podany przez niego rachunek bankowy. 3. Indywidualny termin wypłaty Dotacji ustalony zostanie w Umowie. 8. Sposób kontroli dotowanej Inwestycji 1. Gmina Zabierzów zastrzega sobie prawo do przeprowadzenia kontroli: a) realizacji inwestycji, przed jej rozpoczęciem (Protokół weryfikacji budynku - Załącznik nr 6 do Regulaminu) i na każdym etapie jej realizacji, b) sposobu eksploatacji zamontowanego Nowego źródła ciepła w terminie 5 lat od daty przyznania dotacji. 2. Z przeprowadzonej kontroli sporządza się protokół (Załącznik nr 6 weryfikacja w trakcie realizacji, Załącznik nr 7 jako Protokół odbioru końcowego) 3. Kontrola powinna być prowadzona w sposób umożliwiający potwierdzenie: a) prawidłowości wykorzystania środków dotacji zgodnie z postanowieniami Umowy (cel na jaki dotacja została przyznana) oraz zastosowania urządzeń posiadających wymagane certyfikaty energetyczno-emisyjne lub certyfikaty zgodności z normą PN-EN 303-5:2012, b) prawidłowego wykonania robót zgodnie z obowiązującymi przepisami i normami,

Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 9 Poz. 3832 c) w przypadku kotła węglowego i kotła na biomasę, sprawdzenie stosowania odpowiedniego paliwa zgodnego z wymaganiami określonymi w certyfikacie energetyczno-emisyjnym urządzenia grzewczego, wgląd w faktury zakupu paliw. 4. Przyznana Dotacja podlega zwrotowi w przypadku stwierdzenia braku spełnienia któregokolwiek z warunków określonych w Umowie lub/i Regulaminie. 9. Zwrot Dotacji 1. Inwestor zobowiązany jest do zwrotu uzyskanej Dotacji w następujących przypadkach: 1) Jeżeli Nowe źródło ciepła, na które Inwestor uzyskał Dotację zostanie zdemontowane w ciągu 5 lat od daty otrzymania Dotacji; 2) Jeżeli Nowe źródło ciepła, na które Inwestor uzyskał Dotację jest wykorzystywane niezgodnie z jego przeznaczeniem, w szczególności niestosowanie paliwa wskazanego przez producenta w specyfikacji kotła; 3) Jeżeli Inwestor podał w Deklaracji lub w innych dokumentach stanowiących podstawę do udzielenia Dotacji nieprawdziwe informacje, na podstawie których Dotacja została wypłacona. 2. W przypadkach określonych w ust. 1 Dotacja podlega zwrotowi wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych. Załączniki: Załącznik 1 - wzór Deklaracji uczestnictwa w Programie PONE, Załącznik 2 wzór Oświadczenia Wnioskodawcy, Załącznik 3 wzór Umowy o dofinansowanie inwestycji zmiany systemu grzewczego, Załącznik 4 wzór Harmonogramu rzeczowo-finansowego inwestycji, stanowiący załącznik do Deklaracji udziału, w realizacji indywidualnej inwestycji w ramach programu PONE dla Gminy Zabierzów Załącznik 5 wzór Zgłoszenia zamiaru przystąpienia do robót Załącznik 6 wzór Protokołu weryfikacji budynku mieszkalnego zgłoszonego do PONE Załącznik 7 wzór Protokołu odbioru końcowego i przekazania do użytkowania zadania zrealizowanego w ramach PONE Załącznik 8 wzór Wniosku Inwestora o rozliczenie dotacji. Przewodniczący Rady mgr Maria Kwaśnik

Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 10 Poz. 3832 załącznik nr 1 do Regulaminu DEKLARACJA uczestnictwa Wnioskodawcy/-ów (osoby/osób fizycznych) w realizacji PROGRAMU OGRANICZENIA NISKIEJ EMISJI (PONE) dla Gminy Zabierzów na lata 2014-2023, etap na lata 2015 2017, polegające na trwałej wymianie systemu ogrzewania poprzez wymianę niskowydajnych i nieekologicznych palenisk i kotłów na paliwa stałe na nowoczesne, proekologiczne kotły wraz z niezbędnym zakresem prac instalacji c.o. i ciepłej wody użytkowej, w budynkach/lokalach mieszkalnych znajdujących się na terenie Gminy Zabierzów, dotowanych ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Krakowie oraz Urzędu Gminy Zabierzów. Ja niżej podpisany, Nazwisko, imię..*) PESEL. seria i nr dow. osob......*) telefon/fax, adres email:.......*) zamieszkały/-a w miejscowości... kod pocztowy. *) ulica... nr domu... nr lokalu *) Adres Inwestycji *) a. miejscowość........ kod pocztowy.. b. ulica nr domu...nr lokalu.... Adres do korespondencji, jeśli inny niż zamieszkania*) a. miejscowość........ kod pocztowy.. b. ulica nr domu...nr lokalu.... Potwierdzam uczestnictwo w programie jak w tytule, w budynku/lokalu mieszkalnym pod wskazanym wyżej adresem inwestycji i oświadczam, że wymienię trwale obecnie użytkowane źródło ciepła na węgiel/koks/miał/trociny/pelety/inne (podać jakie) kocioł...o mocy...kw,....szt. )* piec/-e kaflowy/-e ilość... szt. ) (dane wymagane, jeżeli dotyczy) liczba pieców kaflowych na paliwo stałe planowanych do pozostawienia szt. (dane wymagane, jeżeli dotyczy) na jedno z poniższych (ujętych w procedurze Funduszu) (należy zaznaczyć x wybrany typ) )* ogrzewanie gazowe kocioł kondensacyjny ogrzewanie elektryczne ogrzewanie olejowe ogrzewanie węglowe klasy 5, min. 87% sprawności, wg PN-EN 303-5:2012 ogrzewanie na biomasę, klasy 5 min. 87% sprawności, wg PN-EN 303-5:2012 Szacunkowy koszt Inwestycji wg kosztorysu ofertowego opisanego w Regulaminie i na zasadach określonych Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 18 maja 2004 r., przygotowanego przez wykonawcę ma wynosić około... (słownie... zł brutto).

Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 11 Poz. 3832 Informuję, że ilość paliwa stałego: węgla/koksu/drewna zużyta w sezonie grzewczym 2014/2015 wynosi: węgla:.... ton *) drewna:...m3 *) Deklaruję wykonanie inwestycji w terminie, nie późniejszym niż 3 miesiące od dnia umownego terminu rozpoczęcia przy czym: - rozliczenie dotacji maksymalnie do dnia 30.09.2016 r. dla zdeklarowanego udziału w realizacji Programu PONE w Etapie I **) lub - rozliczenie dotacji maksymalnie do dnia 30.09.2017 r. dla zdeklarowanego udziału w realizacji Programu PONE w Etapie II **) **) - (wybrać jeden z wariantów terminowych, skreślając pozostały)... (miejscowość i data)... (czytelny podpis Wnioskodawcy/Pełnomocnika) Załączam: aktualny odpis z księgi wieczystej nieruchomości, na której położony jest budynek/lokal mieszkalny, potwierdzający, że Wnioskodawca jest właścicielem/współwłaścicielem tej nieruchomości. Odpis możliwy do wydrukowania ze strony http://ekw.ms.gov.pl kopię decyzji ustalającej zobowiązanie w podatku od nieruchomości lub deklaracje w takim podatku za ostatni rok kalendarzowy (oryginał do wglądu) pełnomocnictwo dla Wnioskodawcy do złożenia Deklaracji uczestnictwa podpisane przez wszystkich współwłaścicieli nieruchomości na której znajduje się budynek/lokal, jeżeli Deklaracja ta nie jest podpisana przez wszystkich współwłaścicieli, dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa (jeśli dotyczy) dokument potwierdzający możliwość zawarcia umowy przyłączeniowej i/lub deklaracji dostawy gazu na cele grzewcze - dla ogrzewania gazowego lub warunki przyłączenia do sieci i zapewnienie dostarczenia energii elektrycznej na cele grzewcze - dla ogrzewania elektrycznego.... (podpis Wnioskodawcy lub Pełnomocnika)... (Data złożenia Deklaracji i Wniosku o dotację) *) dane wymagane

Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 12 Poz. 3832 załącznik nr 2 do Regulaminu Imię i nazwisko,... adres... (Wnioskodawcy/ Inwestora)...,dn... OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY do Deklaracji uczestnictwa 1. Oświadczam, iż zapoznałem/łam się z treścią Regulaminu udzielania dotacji na dofinansowania zmiany systemu ogrzewania poprzez wymianę nisko wydajnych i nieekologicznych kotłów na paliwo stałe oraz innych źródeł ciepła z możliwością spalania odpadów stałych na wysoko sprawne i ekologiczne źródła ciepła w budynkach/lokalach mieszkalnych zlokalizowanych na terenie Gminy Zabierzów - PONE oraz że, akceptuję postanowienia zawarte w ww. Regulaminie. 2. Oświadczam, że trwale zlikwiduję Stare źródło ciepła, obecnie użytkowane w budynku/lokalu mieszkalnym objętym inwestycją i wymienię na nowe proekologiczne, opisane w Deklaracji uczestnictwa. Budynek/lokal znajduje się na działce ewidencyjnej nr... położonej w miejscowości... przy ul.... nr domu... do którego posiadam tytuł prawny lub/i stosowne Pełnomocnictwo/-a od właścicieli, do wszystkich czynności związanych ze złożeniem Deklaracji uczestnictwa w Programie, zawarcia stosownej umowy oraz zgody większości współwłaścicieli nieruchomości (przy czym większość oznacza 50% + 1 udziałów we współwłasności), na przeprowadzenie w przedmiotowym budynku/lokalu mieszkalnym Inwestycji w ramach dotacji. 3. Oświadczam, że Budynek jest użytkowany zgodnie z przepisami prawa. 4. Oświadczam, że Budynek służy zaspokajaniu moich/naszych potrzeb mieszkaniowych. 5. Oświadczam, że nie ciąży na mnie prawny obowiązek zamontowania ekologicznego źródła ciepła w Budynku. 6. Oświadczam, że Budynek, objęty inwestycją, nie posiada drugiego alternatywnego źródła ciepła, za wyjątkiem kominka/-ów rekreacyjnego/-ych opalanego/-nych drewnem, nieposiadającego/-ych płaszcza wodnego do ogrzewania lub systemu nadmuchu ciepłego powietrza. 7. Ja niżej podpisany jako uczestnik Programu Ograniczenia Niskiej Emisji (PONE) dla Gminy Zabierzów, działając w trybie art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U z 2014 r. poz. 1182 z późn. zmianami), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz reprezentowanych współwłaścicieli budynku/lokalu, przez Gminę Zabierzów oraz przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Krakowie.* 8. Oświadczam, że zamontowane Nowe źródło ciepła w Budynku będzie użytkowane trwale przez co najmniej 5 lat od daty otrzymania dotacji. 9. Przystępując do Programu wyrażam zgodę na przeprowadzanie kontroli Budynku, w którym wykonywane będą inwestycje objęte Programem, przed modernizacją, po jej zakończeniu oraz w okresie do 5 lat po jej przeprowadzeniu, przez osobę powołaną przez Wójta Gminy Zabierzów i/lub upoważnionych pracowników Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Krakowie. 10. Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe. *- Dane osobowe gromadzone są wyłącznie na potrzeby Programu Ograniczenia Niskiej Emisji na terenie Gminy Zabierzów, tj. w celu realizacji Programu oraz jego monitoringu i ewaluacji. Administratorem danych osobowych, w rozumieniu ww. ustawy, jest Urząd Gminy Zabierzów z siedzibą przy Rynek 1, 32-080 Zabierzów.... (podpis Wnioskodawcy/Pełnomocnika)

Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 13 Poz. WZÓR 3832 załącznik nr 3 do Regulaminu UMOWA nr.. o dofinansowanie inwestycji zmiany systemu grzewczego w ramach Programu Ograniczenia Niskiej Emisji dla Gminy Zabierzów na lata 2014-2023 zawarta w dniu.. roku pomiędzy Gminą Zabierzów, reprezentowaną przez Wójta Panią Elżbietę Burtan, zwaną w dalszej części umowy Gminą - a Panem/Panią*... zamieszkałym/-łą* w... nr domu nr lokalu, PESEL... legitymującym/ą się dow. osobistym seria, nr.... zwanym/-ną* w dalszej części umowy Inwestorem (na etapie składania Deklaracji uczestnictwa w Programie zwanym/-ą Wnioskodawcą). 1 Przedmiot umowy, Inwestor 1. Przedmiotem niniejszej umowy jest określenie warunków dofinansowania inwestycji, tj. trwałej zmiany systemu ogrzewania poprzez wymianę nieekologicznych palenisk na paliwa stałe, na nowoczesne, proekologiczne kotły w budynku/lokalu* mieszkalnym, położonym na działce ewidencyjnej nr..., w miejscowości..... przy ul.... nr domu... 2. Inwestorem właścicielem/współwłaścicielem ww. nieruchomości jest/są. 2 Podstawa prawna i termin realizacji 1. Podstawę prawną przedmiotowej umowy stanowi Uchwała Nr IX/86/15 Rady Gminy Zabierzów z dnia 31 lipca 2015 roku w sprawie przyjęcia Programu Ograniczenia Niskiej Emisji dla Gminy Zabierzów na lata 2014-2023 ; 2. Umowę zawiera się na podstawie Regulaminu udzielania dotacji na dofinansowanie wymiany systemu centralnego ogrzewania poprzez wymianę niskowydajnych i nieekologicznych palenisk i kotłów na paliwa stałe na nowe wysokowydajne, proekologiczne kotły w budynkach mieszkalnych położonych na terenie Gminy Zabierzów, zwanego dalej Regulaminem przyjętego na podstawie Uchwały Nr XI/113/15 Rady Gminy Zabierzów z dnia 30.10.2015 r. i zmienionego w całości.. 3. Jeżeli w Umowie nie wskazano inaczej, pojęcia w niej użyte są tożsame z definicjami wskazanymi w Regulaminie. 4. Inwestor oświadcza, że zapoznał się z Regulaminem udzielenia dotacji celowej, określonym w 2 ust. 2. 5.Ustala się datę rozpoczęcia realizacji inwestycji na dzień:.. co zostanie potwierdzone zał. Nr 5 do Regulaminu Zgłoszenie zamiaru rozpoczęcia robót. 6. Termin realizacji: maksymalny termin realizacji i rozliczenia inwestycji do 3 miesięcy od daty jej rozpoczęcia określony w umowie, jednak nie później niż do terminów zawartych w 4 ust. 4 Regulaminu dla poszczególnych lat. 3 Zakres rzeczowy, prawo dysponowania, odbiór inwestycji 1. Inwestor oświadcza, że: 1) Legitymuje się tytułem prawnym do nieruchomości, o której mowa w 1 Umowy w postaci prawa własności, ograniczonego prawa rzeczowego lub stosunku zobowiązaniowego, sprecyzowanym w złożonej Deklaracji uczestnictwa Wnioskodawcy/-ów, działa w porozumieniu i imieniu pozostałych osób posiadających tytuł prawny do wymienionego budynku/lokalu mieszkalnego. 2) Inwestycja zostanie wykonana zgodnie z wymaganiami ochrony środowiska wynikającymi z przepisów szczególnych oraz przepisów prawa budowlanego. 2. Inwestor zobowiązuje się do: 1) zrealizowania Inwestycji polegającej na trwałej zmianie obecnego, nieekologicznego, wysoko emisyjnego źródła ciepła na nowe proekologiczne źródło (kocioł), przy czym powierzchnia użytkowa Budynku wynosi...m 2 zaś moc cieplna nowego źródła, przyjęta z wyliczeń i w zgodzie z Regulaminem, wynosi...kw. 2) zgłoszenia Gminie zamiaru rozpoczęcia wszelkich zakupów i prac, poprzez złożenie oświadczenia na formularzu, stanowiącym Załącznik nr 6 do Regulaminu. 3) powiadomienia niezwłocznie Gminy o terminie zakończenia i gotowości do odbioru inwestycji. 4) eksploatowania nowego źródła ciepła ze środków Dotacji zgodnie z zaleceniami jego producenta, w niezmienionym układzie przez okres co najmniej 5 lat od daty rozliczenia dotacji. 5) przedłożenia kompletnych dokumentów celem rozliczenia dotacji w terminie określonym 2 ust. 6.

Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 4 Wielkość dotacji, 14 sposób wyliczenia Poz. 3832 1. Gmina udziela Inwestorowi Dotacji w wysokości do 85% poniesionych faktycznie Kosztów Kwalifikowanych Inwestycji, z czego do 50 % wypłacone będzie ze środków pochodzących z Funduszu i do 35% z budżetu Gminy, nie więcej niż zł...., (słownie zł:...) 2. Kwota dotacji będzie wyliczona na podstawie faktycznie poniesionych kosztów kwalifikowanych. 5 Wypłata dotacji 1. Warunkiem przekazania Dotacji jest wykonanie Inwestycji zgodnie z 1 ust 1 i przedłożenie przez Inwestora dokumentów wynikających z 6 ust. 2 Regulaminu, potwierdzających dokonanie wydatków na Inwestycję, w terminie określonym 2 ust 6. 2. Przekazanie kwoty Dotacji nastąpi na rachunek bankowy podany w harmonogramie (zał. nr 4 do Regulaminu) przez Inwestora nr... (Bank.....) po rozliczeniu Inwestycji przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Krakowie. 6 Zwrot dotacji 1. Inwestor zobowiązany jest do zwrotu uzyskanej Dotacji w następujących przypadkach: 1) jeżeli Nowe źródło ciepła, na które Inwestor uzyskał Dotację zostanie zdemontowane w ciągu 5 lat od daty otrzymania Dotacji przez Inwestora. 2) jeżeli Nowe źródło ciepła, na które Inwestor uzyskał Dotację jest wykorzystywane niezgodnie z jego przeznaczeniem, w szczególności niestosowanie paliwa wskazanego przez producenta w specyfikacji kotła i nie przestrzegania zasad realizacji i kontroli ustalonych w 8 Regulaminu. 3) jeżeli Inwestor podał w Deklaracji lub w innych dokumentach stanowiących podstawę do wypłacenia Dotacji nieprawdziwe informacje, na podstawie których Dotacja została wypłacona. 2. Ponadto inwestor zobowiązuje się zwrócić dotację w przypadkach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych. 3. W przypadkach określonych w ust. 1 i ust. 2 dotacja podlega zwrotowi na rachunek bankowy Gminy o numerze: 26 8591 0007 0030 0000 0879 0003 7 Dane osobowe Inwestor oświadcza, że wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w umowie dla potrzeb niezbędnych do realizacji tej umowy zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późniejszymi zmianami), w tym także wyraża zgodę na ujawnienie swoich personaliów w sposób zgodny z przepisami, w celach realizacji niniejszej umowy. 8 Postanowienia końcowe 1. Zmiany do Umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. W sprawach niniejszej umowy mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego oraz ustawa o finansach publicznych. 3. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, w tym dwa dla Gminy i jeden dla Inwestora. za Gminę Zabierzów... za Inwestora......

Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 15 Poz. 3832 Załącznik nr 4 do Regulaminu Harmonogram rzeczowo-finansowy inwestycji, stanowi załącznik do Deklaracji udziału w realizacji indywidualnej inwestycji w ramach programu PONE dla Gminy Zabierzów Nazwisko i imię Wnioskodawcy/Inwestora Adres inwestycji (miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu).... Stare źródło ciepła do likwidacji (piec kaflowy, i/lub kocioł typ) rodzaj. szt. Zużycie paliw stałych za ostatni rok (c.o. + c.w.u. jeśli dotyczy) drewna.m 3 węgla..ton Nowe źródło ciepła; typ typ kotła/pieca.. szt. L.p. Nazwa etapu inwestycji/wymiany źródła ciepła (opisać krótko, jaki zakres z kosztów kwalifikowanych wg Regulaminu udzielania dotacji, zamierza się wykonać w swoim budynku/lokalu mieszkalnym) Planowany koszt [zł] wg wyceny lub kosztorysu wykonawcy Termin realizacji (zgodnie z Deklaracją uczestnictwa w PONE) Razem: Numer rachunku bankowego, na który należy przelać kwotę dotacji. (Nazwa banku) (czytelny podpis)

Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 16 Poz. 3832 załącznik nr 5 do Regulaminu Zabierzów, dn....... (imię, nazwisko Inwestora)... (adres Inwestora)... (numer telefonu) Wójt Gminy Zabierzów Rynek 1 32-080 Zabierzów ZGŁOSZENIE ZAMIARU ROZPOCZĘCIA ROBÓT dot. wniosku o udział w Programie Ograniczenia Niskiej Emisji na lata 2014-2023 dla Gminy Zabierzów, etap na lata 2015-2017 1. Adres budynku/lokalu mieszkalnego, w którym planowana jest zmiana systemu ogrzewania opartego na paliwie stałym na ogrzewanie proekologiczne:. 2. Rodzaj i moc [kw] planowanego do zainstalowania nowego, proekologicznego źródła ciepła na: kocioł (kondensacyjny) na gaz ziemny lub kocioł na węgiel (ekogroszek) klasy 5, o sprawności min. 87% (wg normy PN-EU 303-5:2012) lub kocioł na biomasę klasy 5, o sprawności min. 87% (wg normy PN-EU 303-5:2012) lub kocioł na olej lub urządzenia grzewcze - elektryczne)*.. W związku z przystąpieniem do Programu Ograniczenia Niskiej Emisji dla Gminy Zabierzów zgłaszam, że roboty dot. wymiany źródła ciepła, zgodnie z umową zawartą z Gminą w dniu..., planuję rozpocząć w dniu (dzień, miesiąc i rok), zatem proszę o akceptację ww. terminu ze względów wynikających z Procedury dotacji Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej. )* właściwe podkreślić. (Data i podpis Inwestora)

Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 17 Poz. 3832 załącznik nr 6 do Regulaminu WZÓR PROTOKÓŁ WERYFIKACJI budynku/lokalu mieszkalnego (jednorodzinnego/wielorodzinnego) zgłoszonego do udziału w Programie Ograniczenia Niskiej Emisji (PONE) dla Gminy Zabierzów. Deklaracja uczestnictwa w Programie, z dnia... zarejestrowana w ewidencji dofinansowania wymiany nieekologicznych źródeł ciepła Gminy Zabierzów w ramach PONE. spisany w dniu r. Imię i nazwisko:... (Inwestora/-ki/-ów) Adres inwestycji: miejscowość. ulica. nr domu.. nr lokalu... Podczas oględzin stwierdzono co następuje: 1. Źródło ciepła istniejące w nieruchomości: rodzaj pieca/kotła (na paliwo): WĘGIEL, KOKS, MIAŁ, BIOMASA)* producent, marka, typ:... (nieokreślony, domowej produkcji )* moc kotła/pieca:... kw )* wiek kotła/pieca (około)... lat, )* rok produkcji...)* stan użytkowy pieca: DOBRY, DOSTATECZNY, ZŁY (cieknie, rdzewieje, przepalony itp.)* inne piece w budynku do likwidacji / uniemożliwienia użytkowania: rodzaj (kaflowe, inne) ilość:. stan stolarki okiennej: DOBRY, DOSTATECZNY, ZŁY (nieszczelna, szyba pojedyncza itp.)* termoizolacja ścian zewnętrznych TAK/NIE )*, grubość izolacji:..cm)* 2. Stwierdzenie innych źródeł ciepła c.o. (piec gazowy, kominek z płaszczem wodnym/nadmuchem powietrza, piec elektryczny, piec węglowy, inne). /BRAK )* 3. Kotłownia: - WYDZIELONA W PIWNICY / WSPÓŁDZIELONA W PIWNICY / W PRZYBUDÓWCE / W POMIESZCZENIU MIESZKALNYM / W POMIESZCZENIU GOSPODARCZYM o pow. użytkowej.. m 2 / istnieje wentylacja grawitacyjna TAK/NIE, doprowadzony nawiew pow. z zewn.: TAK/NIE 4. Decyzja dopuszczenia do udziału w PONE dla Gminy Zabierzów: TAK / NIE (zakreślić właściwe) 5. Przyczyna niezakwalifikowania:. 6. Inwestor oświadcza, iż zapoznał się z treścią Regulaminu Programu Ograniczenia Niskiej Emisji (PONE) dla Gminy Zabierzów i przystępując do udziału w nim, zobowiązuje się do przestrzegania wszelkich jego postanowień. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach po 1 dla każdej ze stron.... Inwestor. Przedstawiciel Gminy )* - dane niezbędne, podkreślić/zakreślić wybrany element

Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 18 Poz. 3832 WZÓR załącznik nr 7 do Regulaminu Protokół odbioru końcowego i przekazania do użytkowania zadania zrealizowanego w ramach Programu Ograniczenia Niskiej Emisji (PONE) dla Gminy Zabierzów na lata 2014-2023 Data odbioru:...r. 1. Informacje dotyczące Inwestora: )* Imię i nazwisko właściciela/-li budynku/lokalu mieszkalnego...... Adres instalacji:...-..., miejscowość... ul.... nr domu... nr lokalu... 2. Podstawa wykonania prac: )* Umowa z Gminą nr..., zawarta w dniu:...r. 3. Zakres wykonanych prac, podlegających odbiorowi: )* 3.1. Zdemontowano przeznaczony do likwidacji kocioł/piec, (należy podać sposób postępowania z powstałym odpadem)... szt... moc jedn.... kw, moc łączna (jeśli >1 szt.)... kw 3.2. Zainstalowano nowe źródło ciepła wyposażone w: kocioł opalany... nazwa prod..... typ... o mocy...kw, szt.... )* 3.2.1. Dokonano uruchomienia zainstalowanego źródło ciepła, TAK/NIE )** 3.2.2. Przeszkolono Inwestora w zakresie konserwacji i obsługi źródła ciepła, TAK/NIE)** 3.3 Zmodernizowano instalację c.o. /c.w.u. w zakresie (krótki opis):...... 3.4. Przeszkolono Inwestora w zakresie konserwacji i obsługi instalacji c.o., TAK/NIE )** Przekazano Inwestorowi dokumentację techniczno-ruchową, certyfikat potwierdzający 5 klasę sprawności energetycznej kotła (węgiel, biomasa), karty serwisowe i gwarancyjne zabudowanych urządzeń, inne (T/N))**... (uwagi) 4. Strony uczestniczące w odbiorze zgodnie stwierdzają, że dotychczasowe źródło ciepła zostało stale zlikwidowane, a wykonane prace modernizacyjne wykonano zgodnie z uzgodnionym zakresem, zawartą umową i przepisami prawa budowlanego. Do niniejszego Protokołu dołączona zostanie dokumentacja fotograficzna dotycząca zakresu umownego. podpis Inwestora... Przedstawiciel Gminy )* - dane niezbędne )** -zakreślić wybrane

Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 19 Poz. 3832 załącznik nr 8 do Regulaminu wzór Wniosek Inwestora o rozliczenie dotacji udzielonej na trwałą wymianę systemu ogrzewania niskowydajnych i nieekologicznych palenisk i kotłów na paliwa stałe na nowoczesne, proekologiczne kotły wraz z niezbędnym zakresem prac instalacji c.o. i ciepłej wody użytkowej, w budynkach/lokalach mieszkalnych znajdujących się na terenie Gminy Zabierzów, w ramach uczestnictwa Wnioskodawcy/- ów (osoby/osób fizycznych) w realizacji PROGRAMU OGRANICZENIA NISKIEJ EMISJI (PONE) dla Gminy Zabierzów na lata 2014-2023, etap na lata 2015-2017, ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Krakowie oraz Urzędu Gminy Zabierzów. do wykonanej Inwestycji: data złożenia:... - Data zawarcia umowy:.. - Nr umowy:.. - Nazwisko, imię/wnioskodawcy/-ów... Nr PESEL.. - Adres inwestycji:... ul.... nr domu... I. CHARAKTERYSTYKAINWESTYCJI: 1. Zmiana systemu ogrzewania na proekologiczne 2. Moc zainstalowanego ogrzewania kw; 3. Rodzaj zainstalowanego ogrzewania... ogrzewanie gazowe kocioł kondensacyjny. ogrzewanie elektryczne ogrzewanie olejowe ogrzewanie węglowe klasy 5, min. 87% sprawności, wg PN-EN303-5:2012, ogrzewanie na biomasę, klasy 5 min. 87% sprawności, wg PN-EN303-5:2012, 4. Powierzchnia lokalu ogrzewana likwidowanymi piecami/kotłowniami na paliwa stałe m 2 5. Liczba trwale zlikwidowanych pieców na paliwo stałe. szt. 6. Liczba trwale zlikwidowanych kotłowni na paliwo stałe. szt. 7. Liczba pozostałych kaflowych/odłączonych na stałe od przewodów kominowych/nieużywanych szt. II. KOSZTY PONIESIONE NA REALZACJĘ INWESTYCJI.... zł, (słownie:...) - brutto wg faktur III. TERMIN REALIZACJI CAŁEGO ZADANIA 1. Data rozpoczęcia 2. Data zakończenia 3. Niniejszy wniosek należy złożyć w terminie do 7 dni od daty zakończenia inwestycji.

Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 20 Poz. 3832 IV. WYKAZ (oryginałów lub urzędowo poświadczonych kopii) DOKUMENTÓW, których złożenie jest wymagane wraz z niniejszym wnioskiem, zgodnie z Regulaminem. 1. Dokumenty właściwe dla zadania objętego niniejszym wnioskiem, potwierdzające wykonanie całego zadania w terminie określonym w umowie o udzieleniu dotacji wraz z wyszczególnieniem wykonanych parametrów. 2. Faktura VAT /rachunek: Nr.., z dnia., wystawiony przez. kwota: brutto. Nr.., z dnia., wystawiony przez. kwota: brutto. Nr.., z dnia., wystawiony przez. kwota: brutto. Nr.., z dnia., wystawiony przez. kwota: brutto. Nr.., z dnia., wystawiony przez. kwota: brutto. Nr.., z dnia., wystawiony przez. kwota: brutto. 3. Inne dokumenty:......... 4.Oryginały dokumentów (oryginał faktury VAT lub rachunku wystawionego przez Wykonawcę na Wnioskodawcę/Inwestora za zrealizowanie zadanie inwestycyjne), potwierdzający poniesione koszty inwestycyjne.... data sporządzenia wniosku... czytelny podpis Inwestora/-ów