...... pieczęć wnioskodawcy WNIOSEK do Wójta Gminy Czarny Dunajec O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPORTOWEGO data, miejscowość na okres od... do... tj. na... miesięcy Informacja na temat zawodnika 1 Imię i nazwisko: 2 Imiona rodziców: ojca matki:. 3 Data i miejsce urodzenia:... 4 PESEL 5 NIP. Aktualny adres zamieszkania Ul. Kod, miejscowość... Gmina 6 Powiat.. 7 Tel. Kontaktowy. 8 Adres właściwego Urzędu Skarbowego.. 9 Nazwa banku 10 Nr konta.. 111 Nr licencji lub innego dokumentu potwierdzającego uprawnienia zawodnika do uczestnictwa we współzawodnictwie sportowym /kserokopia w załączeniu/ Klub sportowy (stowarzyszenie) /pełna nazwa klubu (stowarzyszenia) wraz z adresem i telefonem/:
NaleŜy wypełnić w przypadku, gdy zawodnik jest uczniem lub studentem: Pełna nazwa szkoły lub uczelni /wraz z adresem i telefonem/: Klasa/rok: Opinia klubu sportowego (stowarzyszenia) Wybitne osiągnięcia sportowe, w tym udział w olimpiadach, konkursach, mityngach, turniejach i zajmowane miejsca w okresie 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających złoŝenie wniosku. Lp. Nazwa imprezy /olimpiady, zawodów.../ Miejsce /olimpiady, zawodów.../ Data /olimpiady, zawodów.../ Dyscyplina Osiągnięcie /miejsce.../ 2
Uzasadnienie wniosku w przypadku gdy stypendium jest niezbędne do podniesienia poziomu wyszkolenia, formy sportowej lub kontynuacji startów. Kategoria /niepotrzebne skreślić/: junior młodszy lub kadet, junior, młodzieŝowiec, senior Uzyskana klasa sportowa:.. Data powołania do kadry (wojewódzkiej, krajowej) Zawodnik:... pobiera / nie pobiera Wnioskodawca: innych stypendiów sportowych z innych źródeł. Adres, telefon Wnioskodawcy: 3
Zobowiązuję się do poinformowania pisemnie Wójta Gminy Czarny Dunajec o zaistniałych okolicznościach, prowadzących do wstrzymania lub cofnięcia Stypendium Sportowego w przypadku, gdy: 1) zawodnik zaprzestał uprawiania sportu lub decyzją właściwego organu został czasowo bądź doŝywotnio zdyskwalifikowany, 2) zmienił barwy klubowe, w przypadku gdy został członkiem klubu sportowego działającego i zarejestrowanego poza gminą Czarny Dunajec, 3) niewłaściwie realizuje bądź całkowicie zaniedbuje realizację programu szkolenia, albo została na niego nałoŝona kara dyscyplinarna przez polski związek sportowy, okręgowy związek sportowy lub klub, którego jest członkiem, 4) utracił zdolność do uprawiania sportu na podstawie orzeczenia lekarskiego (ponad 3 miesiące), 5) raŝąco naruszył przepisy prawa, 6) naruszył ogólnoprzyjęte normy moralne.... podpis (pieczęć) osoby reprezentującej wnioskodawcę WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z przyznaniem stypendium sportowego przez Wójta Gminy Czarny Dunajec, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002r, Nr. 101, poz.926 z późn. zm.)...r.... miejscowość, data podpis zawodnika Opinia Komisji Stypendialnej /Komisja wypełnia po złoŝeniu wniosku/ 4
... podpis Przewodniczącego Komisji Decyzja:... podpis Wójta 1. Do wniosku naleŝy załączyć: - kopie dokumentów potwierdzających uzyskane wyniki,( naleŝy przedłoŝyć oficjalny protokół /protokoły/ z zawodów na których zawodnik osiągnął wymagany wynik /wymagane wyniki/) - kopię licencji lub innego dokumentu potwierdzającego uprawnienia do uczestnictwa we współzawodnictwie sportowym - oświadczenie zawodnika, Ŝe nie jest zatrudniony lub związany kontraktem na podstawie umowy o pracę lub umową cywilno-prawną w związku z uprawianiem dyscypliny sportowej, - odpis wpisu do właściwego rejestru w wypadku klubów. - inne dokumenty (np. zaświadczenia lekarskie, dokumentacje lecznicze, rehabilitacyjne, informacje o dochodach, zaświadczenie z uczelni, szkoły) 2. Wszystkie strony wniosku naleŝy ponumerować oraz spiąć w sposób uniemoŝliwiający zdekompletowanie wniosku. 3. Wnioski o przyznanie stypendium naleŝy składać na dzienniku podawczym w budynku Urzędu Gminy Czarny Dunajec 5