Zaburzenia poznawcze istotny czynnik utrudniający fizjoterapię osób w podeszłym wieku

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2007;4(1):7-16 artykuł oryginalny original article Zaburzenia poznawcze istotny czynnik utrudniający fizjoterapię osób w podeszłym wieku The cognitive impairment significant factor disturbing physiotherapy process of elderly in-patients Joanna Szczepańska 1, Grażyna Greń 2, Marek Woźniewski 1 1 Katedra Fizjoterapii w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej, Wydział Fizjoterapii AWF Wrocław 2 Psycholog kliniczny, koordynator projektu Rehabilitacja osób z otępieniem, minimalizacja objawów wypalenia u członków rodzin. Projekt finansowany z funduszy Wydziału Zdrowia Urzędu Miasta Wrocławia w latach 2002-2006 Słowa kluczowe: otępienie, podeszły wiek, długoterminowa hospitalizacja, wyniki rehabilitacji, obciążenie opiekuna, stres personelu. Keywords: dementia, older people, long-term care, rehabilitation outcome, caregivers burdens, staff distress. Streszczenie Wstęp. Opieka nad osobami otępiałymi towarzyszące jej poczucie wyczerpania i nadmiernego obciążenia jest przedmiotem częstych analiz, zazwyczaj odnoszących się do pracy pielęgniarek lub członków rodzin osób chorych. Brakuje doniesień na temat trudności pojawiających się podczas rehabilitacji ruchowej pacjentów z zaburzeniami poznawczymi. Niniejszy artykuł jest próbą odpowiedzi na pytanie: Czy obecność zaburzeń poznawczych może negatywnie wpływać na stosunek fizjoterapeutów do pacjentów w podeszłym wieku objętych długoterminową rehabilitacją w warunkach szpitalnych. Materiał i metody. Badania prowadzono w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym o profilu rehabilitacyjnym we Wrocławiu. Do projektu włączono 86 pacjentów (średni wiek 78,1±8,0) oraz 7 fizjoterapeutów. Oceniano stan funkcji poznawczych pacjentów za pomocą MMSE (Mini Mental State Examination) oraz stosunek fizjoterapeutów do poszczególnych podopiecznych. Wyniki: Na podstawie opinii fizjoterapeutów ustalono, że 23,2% pacjentów budzi negatywne emocje (zniecierpliwienie, irytacja, niechęć), praca z tymi osobami oceniana jest jako trudna i nadmiernie obciążająca. Wśród osób ocenianych negatywnie zdecydowanie przeważali pacjenci z poważnymi deficytami funkcji poznawczych (MMSE<19) (p=0,01). Adres do korespondencji: PGP 77 dr Joanna Szczepańska Wydział Fizjoterapii AWF Wrocław ul. Rzeźbiarska 4, 51-629 Wrocław tel. 071 347-36-30, kom. 0-601-210-206 e-mail: joanna.szczepanska@awf.wroc.pl Copyright 2007 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego

8 Wnioski. Wykonywanie przesiewowych testów funkcji poznawczych przy przyjęciu starszej osoby na oddział rehabilitacyjny wydaje się uzasadnione i potrzebne. Pozwoli to wyłonić osoby szczególnie narażone na niepowodzenie procesu fizjoterapii, otoczyć je szczególną opieką, zapewnić bezpieczeństwo i dostosować program usprawniania do indywidualnych potrzeb i ewentualnych ograniczeń. Wśród pracowników geriatrycznych oddziałów rehabilitacyjnych konieczne jest propagowanie wiedzy dotyczącej zaburzeń poznawczych i problemów behawioralnych wieku podeszłego. Ma to na celu poprawę jakości świadczonej opieki oraz redukcję stresu i nadmiernego obciążenia towarzyszącego pracy z osobami otępiałymi. Summary Background. A problem of taking care of cognitive impairment elder persons usually is analyzed in the nursing staff or family caregivers context. There is a lack of information in the literature about obstacles in the physical rehabilitation process of such patients. This paper verifies whether cognitive deficits of elder in-patients negatively influence the attitudes of physiotherapists towards them. Materials and methods. Researches were done in Geriatric Rehabilitation Unit in Wroclaw. 85 patients (80±n years) and 7 physiotherapists were examined using the Mini Mental State Examination (MMSE). The therapists filled an anonymous questionnaire concerning the quality of working with particular patients. Results. Based on the physiotherapists opinion it was concluded that 23.2% of long-sufferings were negatively evaluated as working with them were difficult and tiresome. The patients evoking negative attitudes (impatience, irritability, aversion) had mainly severe cognitive impairments (MMSE<19) (p<0,01). Conclusions. The time, cost, and effort involved in performing a cognitive screening test are negligible, and the potential benefits are considerable. It will allow finding elder in-patients whom successful rehabilitation process outcome could be endangered. It is necessary to increase the knowledge about cognitive impairment and behavioral problems of elders among geriatric rehabilitation units staff. It is aimed to improve the quality of caring service and to decrease staff distress. Wstęp W związku z narastającym zjawiskiem starzenia się społeczeństw i rosnącą liczbą osób w podeszłym wieku wymagających stałej opieki, w piśmiennictwie wiele miejsca poświęca się problemom opiekunów tych osób [1-5]. Bez względu na rodzaj sprawowanej opieki (domowa czy też instytucjonalna) podkreśla się, że istotnym czynnikiem zwiększającym obciążenie opiekuna jest obecność u podopiecznego zaburzeń poznawczych [6, 7, 8, 9]. Ustalono, że w warunkach opieki domowej świadczonej przez rodzinę chorego, spośród behawioralnych objawów towarzyszących demencji - depresja, omamy, agresja, lęk, bezcelowa aktywność ruchowa oraz problemy w porozumiewaniu się z podopiecznym w największym stopniu korelują z poziomem obciążenia opiekunów [7, 8]. Natomiast w warunkach opieki instytucjonalnej za najbardziej uciążliwe objawy towarzyszące demencji uznano pobudzenie, hałaśliwość, agresję i błądzenie (wędrowanie) pacjentów. Co ważniejsze, obecność zaburzeń zachowania o wiele silniej korelowała ze stopniem obciążenia pielęgniarek w domach opieki niż niepełnosprawność fizyczna podopiecznych i wynikające z tego problemy w wykonywaniu czynności dnia codziennego [9]. Na tej podstawie można wysnuć tezę, że nie sama praca fizyczna (podnoszenie chorego, przesadzanie, ubieranie, mycie itp.) jest obciążeniem dla opiekunów instytucjonalnych, ale raczej problemy natury emocjonalnej towarzyszące obcowaniu z osobą otępiałą. Na uwagę zasługuje fakt, że większość doniesień analizujących problem obciążenia personelu medycznego dotyczy przede wszystkim pracy pielęgniarek, brakuje informacji, czy fizjoterapeuci zatrudnieni na oddziałach geriatrycznych także odczuwają stres i nadmierne obciążenie podczas usprawniania osób z zaburzeniami poznawczymi. Istnieją natomiast liczne dane potwierdzające wyraźną zależność końcowych efektów fizjoterapii od statusu mentalnego pacjenta. Większość badaczy jest zgodnych, co

9 do faktu, że osoby otępiałe osiągają gorsze wyniki usprawniania w stosunku do swoich maksymalnych teoretycznych możliwości [10-14]. Z tego powodu są oni częściej wypisywani do innego szpitala na dalszą rehabilitację lub do domu opieki [15, 16]. Zakłada się, że jest to wynik zmniejszonej zdolności pacjentów z zaburzeniami poznawczymi do czerpania korzyści z rehabilitacji (reduced capacity to benefit from rehabilitation) [14, 17]. W naszej opinii należy także przeanalizować tezę, iż niski status mentalny niepełnosprawnej starszej osoby znacznie utrudnia pracę fizjoterapeuty. W przypadku braku odpowiedniego przeszkolenia może być przyczyną stresu i frustracji, a w konsekwencji wpływać negatywnie na stosunek fizjoterapeutów do otępiałych podopiecznych. To z kolei może być dodatkowym elementem, rzutującym negatywnie na końcowe efekty usprawniania. Celem pracy jest odpowiedź na pytanie, czy obecność zaburzeń poznawczych może negatywnie wpływać na stosunek fizjoterapeutów do pacjentów w podeszłym wieku objętych długoterminową rehabilitacją w warunkach szpitalnych. Materiał i metody Badania prowadzono w geriatrycznym Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym o Profilu Rehabilitacyjnym we Wrocławiu. Pobyt w placówce trwa od kilku do kilkunastu miesięcy w zależności od stopnia niepełnosprawności pacjenta. Celem hospitalizacji jest poprawa stanu podopiecznego na tyle, aby samodzielnie lub z pomocą rodziny był w stanie funkcjonować w warunkach domowych. Kryteria włączające pacjentów do projektu: 1) zgoda na udział w badaniu, 2) wiek powyżej 60 lat, 3) minimum miesięczny pobyt w placówce rehabilitacyjnej przed włączeniem do projektu badawczego, 4) możliwość przeprowadzenia badania funkcji poznawczych (brak afazji, poważnych deficytów wzroku lub słuchu oraz niedowładów kończyn górnych uniemożliwiających wykonanie poleceń zawartych w skali Mini Mental). Kryteria wyłączające: 1) obecność w chwili badania lub w dokumentacji: upośledzenia umysłowego, zaburzeń świadomości, schizofrenii, choroby afektywnej dwubiegunowej, uzależnienia od leków, alkoholizmu. Kryteria włączenia fizjoterapeutów do projektu badawczego: 1) minimum roczny staż pracy w ośrodku, 2) praca na dwie zmiany poranną i popołudniową, co umożliwia poznanie wszystkich pacjentów objętych badaniem i pracę z każdą z tych osób w tym samym wymiarze czasu. Spośród ogólnej liczby 107 pacjentów objętych projektem badawczym 80,4% spełniło kryteria włączenia (n=86) [tabela 1]. W przypadku fizjoterapeutów 7 osób spełniło przyjęte kryteria. Stan funkcji poznawczych określano przy użyciu Mini Mental State Examination (MMSE) w wersji opublikowanej w Stanowisku Interdyscyplinarnej Grupy Ekspertów Rozpoznawania i Leczenia Otępień Tabela 1. Charakterystyka grupy badanej (n=86). Tab. 1. Examined group characteristics. wiek [lata] pobyt [miesiące] MMSE płeć wykształcenie schorzenie przedziały MMSE 78,1 6,2 18,2 82,6% - 58,1% - 1 33,7% - 1 15,1% ( 0-10 pkt) (±8,0) (±6,38) (±7,0) 17,4% - 29,1% - 2 48,8% - 2 30,2% (11-18 pkt) 12,8% - 3 17,5% - 3 21,1% (19-23 pkt) 21,1% (24-26 pkt) 10,5% (27-30 pkt) Wykształcenie: 1 - podstawowe lub zawodowe, 2 - średnie, 3 - wyższe. Schorzenie będące głównym powodem usprawniania: 1 - złamania, 2 - udar mózgu, 3 - choroby przewlekłe wieku podeszłego (zmiany zwyrodnieniowe stawów, choroba Parkinsona itp.). Education: 1 - primary school, 2- secondary school, 3 - university degree. Disease: 1 - fractures, 2 - stroke, 3 - chronic illnesses.

10 IGERO [18]. Wynik od 0 do 10 sugeruje głębokie otępienie, 11-18 otępienie średniego stopnia, 19-23 otępienie lekkiego stopnia, 24-26 zaburzenia poznawcze bez otępienia, 27-30 oznacza prawidłowy stan funkcji poznawczych. W niektórych opracowaniach proponuje się korygowanie wyników skali Mini Mental z uwzględnieniem wieku i wykształcenia pacjenta, co zwiększa czułość i specyficzność skali [19, 20, 21, 22]. W opisywanym projekcie analizie poddano surowe wyniki MMSE, uznając, że są one wystarczające na potrzeby prowadzonego eksperymentu jako ogólna ocena statusu mentalnego pacjenta. Ponadto ułatwia to porównanie danych z doniesieniami innych autorów, gdzie w większości przypadków zastosowano podstawową wersję MMSE. Nadzór merytoryczny nad całością projektu pełnił psycholog kliniczny, wieloletni pracownik wrocławskiej Poradni Leczenia Zaburzeń Pamięci, mający doświadczenie w posługiwaniu się skalami klinicznymi i diagnozowaniu zespołów otępiennych. W głównej części projektu badawczego oceniano stosunek fizjoterapeutów do poszczególnych pacjentów. W tym celu przedstawiono im uszeregowaną alfabetycznie listę wszystkich pacjentów z prośbą o zaznaczenie przy każdej z osób: (+) jeśli fizjoterapeuta pracuje z tą osobą z przyjemnością i jest gotów poświęcić jej więcej czasu, niż zlecił lekarz, (0) w przypadku, gdy stosunek do osoby jest neutralny, (-) jeśli praca z danym pacjentem jest uciążliwa i często towarzyszą jej negatywne emocje (takie jak irytacja, niechęć, brak cierpliwości). Wszyscy fizjoterapeuci wypełniali ankiety anonimowo, bez możliwości konsultacji ze sobą. Nie byli także informowani o rodzaju i wynikach prowadzonych badań psychologicznych. Osoba koordynująca cały projekt badawczy nie była w żaden formalny sposób związana z placówką, w której prowadzono eksperyment. Ustalono, że wyniki zostaną wykorzystane tylko do celów naukowych, nie do oceny poszczególnych pracowników. Na podstawie opisanej wyżej ankiety wyselekcjonowano trzy grupy pacjentów: grupa (P+) osoby, pozytywnie ocenianie przez fizjoterapeutów i analogiczne grupa (P-) osoby oceniane negatywnie, z którymi praca jest trudna i nadmiernie obciążająca, grupa (P) - osoby oceniane neutralnie. Aby opracowanie statystyczne zebranego materiału było możliwie przejrzyste, skupiono się na porównywaniu grup skrajnych; (P+) vs (P-) z pominięciem grupy ocenianej neutralnie (P), która pod względem analizowanych cech umiejscawia się pomiędzy dwoma, wymienionymi wyżej podzbiorami pacjentów, co zaciera obraz i utrudnia wychwycenie istotnych różnic. Stosując nieparametryczny test Manna-Whitneya, badano istotność różnic pomiędzy grupami (P+) i (P-), biorąc pod uwagę wiek pacjentów, długość pobytu na oddziale rehabilitacyjnym oraz wyniki MMSE. Natomiast przy użyciu testu chi-kwadrat Pearsona oceniano różnice pomiędzy grupami (P+) i (P-) pod względem płci, wykształcenia oraz rodzaju schorzenia, które było bezpośrednią przyczyną hospitalizacji. Tabela 2. Porównanie wieku pacjentów, długości pobytu w ośrodku rehabilitacyjnym oraz stanu funkcji poznawczych w grupach pozytywnie (P+) vs negatywnie (P-) ocenianych przez fizjoterapeutów. Tab. 2. The comparison of patients age, length of stay in rehabilitation unit and cognitive status in (P+) vs. (P-) groups. grupa (P+), n=30 grupa (P-), n=20 test Manna-Whitneya cecha średnia SD średnia SD Z p wiek [lata] 75,7 8,1 77,4 9,3 0,89 0,372 pobyt [m-ce] 8,2 7,0 7,8 7,8-0,62 0,531 MMSE 21,3 6,1 16,4 7,0-2,53 0,011

11 Tabela 3. Porównanie płci, wykształcenia, rodzaju schorzenia w grupach pacjentów pozytywnie (P+) vs negatywnie (P-) ocenianych przez fizjoterapeutów. Tab. 3. The comparison of patients gender, education and disease type in (P+) vs. (P-) groups. Cecha grupa (P+) grupa (P-) Płeć kobiety 80,0% 80,0% mężczyźni 20,0% 20,0% chi-kwadrat 0,000 poziom istotności (p) 1,000 Wykształcenie podstawowe i zawodowe 56,7% 65,0% średnie 33,3% 25,0% wyższe 10,0% 10,0% chi-kwadrat 0,417 poziom istotności (p) 0,811 Cecha grupa (P+) grupa (P-) Schorzenie złamania 30,0% 30% udary mózgu 53,3% 60% choroby przewlekłe 16,7% 10% chi-kwadrat 0,476 poziom istotności (p) 0,788 Wyniki Analiza uzyskanych danych wskazuje, że problem deficytów poznawczych wśród pensjonariuszy Zakładów Opiekuńczo-Leczniczych (ZOL) jest poważny. Średni wynik MMSE wyniósł badanej próbie 18,2 pkt (±7,0), przy czym tylko 10,5% ogółu pacjentów uzyskało wynik wskazujący na prawidłowy stan funkcji poznawczych. Dokładną charakterystykę badanej grupy przedstawia tabela 1. Oczywiście bez przeprowadzenia pełnej diagnostyki zespołów otępiennych, zgodnej z kryteriami ICD-10, uzyskane dane są jedynie odzwierciedleniem ogólnego stanu funkcji poznawczych pacjentów i nie mają charakteru diagnozy medycznej. Niemniej jednak problem wydaje się powszechny, zasługuje na odnotowanie i w przyszłości szerszą analizę. Na podstawie ankiety przeprowadzonej wśród fizjoterapeutów ustalono, że 23,2% pacjentów budzi negatywne emocje (brak cierpliwości, irytacja, niechęć), 34,9% ocenianych jest pozytywnie, a 41,9% neutralnie. Jedyną cechą, która różnicuje powyższe grupy w sposób istotny, jest wynik testu MMSE (p=0,01) tabela 2. Osoby oceniane negatywnie charakteryzuje znacznie gorszy stan funkcji poznawczych w porównaniu z pacjentami ocenianymi pozytywnie, przy braku istotnych różnic pomiędzy grupami, jeśli chodzi o wiek pacjentów, długość pobytu na oddziale rehabilitacyjnym, płeć, wykształcenie i rodzaj schorzenia będącego główną przyczyną rehabilitacji [tabela 2, tabela 3]. Różnica średnich wartości MMSE wzrasta jeszcze bardziej (p = 0,005), gdy w ramach grup (P+) i (P-) wyłoniono podzbiory osób ocenianych skrajnie dobrze (P++) lub skrajnie źle (P--). Podstawą takiej klasyfikacji była ilość uzyskanych przez pacjenta ocen pozytywnych lub negatywnych (powyżej 50%) [tabela 4].

12 Tabela 4. Porównanie wieku pacjentów, długości pobytu w ośrodku rehabilitacyjnym oraz stanu funkcji poznawczych w grupach skrajnie pozytywnie (P++) vs skrajnie negatywnie (P--) ocenianych fizjoterapeutów. Tab. 4. The comparison of patients age, length of stay in rehabilitation unit and cognitive status in (P++) vs (P--) extremely evaluated groups. grupa (P++), n=11 grupa (P--), n=22 test Manna-Whitney a cecha średnia SD średnia SD Z p wiek [lata] 76,2 8,1 76,4 10,7 0,19 0,848 pobyt [m-ce] 6,9 5,4 6,4 4,8-0,17 0,861 MMSE 22,0 5,9 15,0 7,3-2,75 0,005 W końcowej części pracy poszukiwano krytycznej wartości MMSE, poniżej której ryzyko negatywnych ocen fizjoterapeutów zdecydowanie wzrasta. Testowano tu alternatywnie dwa punkty odcięcia 23/24 oraz 18/19. Zgodnie z klasyfikacją zawartą w IGERO [18] wynik poniżej 24 punktów sugeruje obecność lekkiego otępienia, a poniżej 19 punktów otępienia średnio zaawansowanego. Ze względu na małą liczebność grupy osób z MMSE poniżej 11 punktów nie testowano punktu odcięcia 10/11. Tylko w przypadku punktu odcięcia 18/19 odnotowano istotną różnicę pomiędzy grupami (P+) i (P-), p=0,01 [tabela 5]. Wynik ten sugeruje, że dopiero obecność poważnych deficytów poznawczych (MMSE<19) może wpływać negatywnie na stosunek fizjoterapeutów do podopiecznych. Tabela 5. Porównanie grup (P+) i (P-) pod względem ilości osób z otępieniem definiowanym przy użyciu punktu odcięcia 23/24 oraz 18/19. Tab. 5. The comparison of (P+) and (P-) groups taking into account the number of cognitively impaired patients, defined by two cut-off points 23/24 and 18/19. MMSE<24 MMSE 24 MMSE<19 MMSE 19 grupa (P+) 53,3% 46,7% 26,7% 73,3% grupa (P-) 75,5% 25,0% 60,0% 40,0% chi-kwadrat 2,391 5,555 poziom istotności (p) 0,122 0,018 Dyskusja Podstawowa trudność, której spodziewano się w trakcie analizy zebranego materiału miała polegać na wyłonieniu pacjentów ewidentnie (jednomyślnie) dobrze vs jednomyślnie źle ocenianych przez fizjoterapeutów. Tak aby żadna z osób nie znalazła się jednocześnie w grupie (P+) i (P-), gdyż testy statystyczne (zarówno parametryczne jak i nieparametryczne) badające istotność różnic pomiędzy dwiema różnymi grupami zakładają całkowitą niezależność obserwacji. Po wstępnej analizie danych ustalono, że aby zakwalifikować pacjenta do grupy (P+) lub (P-), wymagane są minimum 3 opinie odpowiednio - pozytywnie lub negatywnie na temat tej osoby. Przy takim założeniu żaden z 86 uczestniczących w badaniu pacjentów nie został zakwalifikowany do obu grup jednocześnie. Fakt ten pokazuje, że opinie fizjoterapeutów są raczej zgodne i nieprzypadkowe, to znaczy dany pacjent jest oceniany przez większość kadry podobnie (dobrze, źle lub neutralnie). Oczywiście należy to potwierdzić na zdecydowanie większej próbie fizjoterapeutów pracujących w innych tego typu placówkach w Polsce. Dlatego opisywane obecnie spostrzeżenia dotyczące stosunku pracowników do poszczególnych pacjentów należy uznać za doniesienie wstępne. Natomiast nasuwa się pytanie, czy grupę 86 pacjentów uczestniczących w projekcie badawczym można uznać za reprezentatywną dla populacji osób starszych usprawnianych w warunkach Zakładów Opiekuńczo-Leczniczych (ZOL). Na obecnym etapie badań trudno to jednoznacznie stwierdzić. Z jednej strony

13 wstępny dobór próby był całkowicie losowy w projekcie uczestniczyli wszyscy pacjenci przebywający w placówce w trakcie trwania projektu (3 miesiące), niemniej jednak kryteria włączenia spełniło tylko 80,4% całej grupy. Ponadto lokalna specyfika oraz wybiórcza specjalizacja poszczególnych ZOL-i w opiece nad wybraną grupą chorych może być przyczyną znacznych różnic pomiędzy ośrodkami. Ostateczne rozstrzygnięcie tej kwestii przyniosą wyniki kolejnych projektów badawczych. Mimo wszystko już na obecnym etapie prac można stwierdzić, że problem deficytów poznawczych wśród pacjentów Zakładów Opiekuńczo-Leczniczych jest poważny i zasługuje na głębszą analizę zarówno jeśli chodzi o częstość występowania zaburzeń poznawczych na tego typu oddziałach, jak i potrzebę zapewnienia pacjentom odpowiedniej opieki i dostosowania programów usprawniania do specyficznych ograniczeń i potrzeb osób otępiałych. W opisywanym projekcie ponad 67% pacjentów spełniających kryteria włączenia do badania uzyskało w skali MMSE wynik poniżej 24 punktów, sugerujący obecność otępienia o różnym stopniu nasilenia (od lekkiego po głębokie) [tabela 1]. Jest to wynik nieporównanie wyższy w stosunku do ogólnej populacji osób starszych (po 65. roku życia), gdzie częstość występowania demencji na podstawie badań europejskich szacuje się na ok. 10% [23]. Bidzan L. (2005) ustalił, że średni wynik MMSE w polskiej populacji osób starszych mieszkających w miastach waha się w granicach 25,2 (±4,7), a na wsi 24,6 (±4,9) [22]. Średni wynik MMSE w badanej próbie pacjentów ZOL wyniósł 18,2 (±7,0). Jest kilka czynników, które mogą tłumaczyć obecność tak poważnych deficytów poznawczych w analizowanej grupie. Po pierwsze zaawansowany wiek badanych pensjonariuszy ZOL, który wynosił 78,1 lat (±8,0), a w badaniach Bidzana (2005) 71,5 lat (±7,3). Jak wiadomo ryzyko pojawienia się zaburzeń poznawczych wzrasta z wiekiem [18]. Ponadto znaczny odsetek (29,1%) badanej próby to pacjenci po udarze mózgu, co sugeruje obecność etiologii naczyniowej w rozwoju otępienia [24, 25]. Kolejny ważny element to fakt, że dużą część (58,1%) badanej grupy stanowią osoby przyjęte na oddział z powodu złamań - wśród istotnych czynników ryzyka upadku, (a w konsekwencji także złamań) wymienia się między innymi obecność deficytów poznawczych [26-28]. Tak więc nawet jeśli badana próba 86 pacjentów wrocławskiego Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego o profilu rehabilitacyjnym nie jest idealnym odzwierciedleniem populacji osób starszych przebywających w tego typu ośrodkach, to z dużym prawdopodobieństwem można założyć, że problem zaburzeń poznawczych w Zakładach Opiekuńczo-Leczniczych występuje znacznie częściej, niż w ogólnej populacji osób w podeszłym wieku. Dlatego warto zastanowić się, w jaki sposób wpływa to na pracę i obciążenie personelu medycznego, w tym także fizjoterapeutów. Przywracanie sprawności fizycznej jest procesem długotrwałym, szczególnie w przypadku osób w podeszłym wieku, osłabionych wieloma współistniejącymi chorobami. Przez kilka tygodni, a niekiedy kilka miesięcy fizjoterapeuta spędza z pacjentem od 40 do 60 minut dziennie w zależności od potrzeb pacjenta i możliwości organizacyjnych placówki. Poza ćwiczeniami biernymi wykonywanymi wyłącznie siłą mięśni terapeuty (w przypadkach gdy chory jest nieprzytomny lub całkowicie pozbawiony możliwości wykonania ruchów czynnych) reszta zabiegów usprawniających wymaga zarówno fizycznego, jak i mentalnego zaangażowania pacjenta. Obecność zaburzeń poznawczych istotnie komplikuje proces usprawniania. Niezrozumienie lub zapominanie przez pacjenta wydawanych poleceń wymaga cierpliwości i spokoju ze strony fizjoterapeuty. Utrata krytycyzmu, nieadekwatne ocenianie swoich możliwości oraz podejmowanie ryzykownych decyzji sprzyja nieszczęśliwym wypadkom podczas pobytu na oddziale [26-28]. To zmusza personel do ciągłej mobilizacji, ponieważ pacjent w swoim zachowaniu może być zupełnie nieprzewidywalny. Bardzo ważnym, a być może kluczowym problemem są towarzyszące otępieniu zaburzenia zachowania, między innymi obniżony nastrój, płaczliwość, brak współpracy, bezcelowa aktywność ruchowa, pobudzenie, agresja [18, 29]. Problemy behawioralne utrudniają przeprowadzenie samych zabiegów, ale także powodują stres i negatywne emocje personelu. Tłumienie tych emocji jest trudne, może być przyczyną psychicznego wyczerpania i niechęci do pracy z osobami otępiałymi. Szczególnie w przypadku, gdy z powodów ekonomicznych obserwuje się zbyt małą liczbę pracowników w stosunku do liczby podopiecznych przebywających w placówce, co powoduje nadmierny pośpiech i nasila stres towarzyszący pracy [30]. Wyniki badań wskazują, że aż 23,2% podopiecznych budzi negatywne emocje (irytacja, brak cierpliwości, niechęć), w grupie tej ewidentnie przeważają osoby z poważnymi deficytami poznawczymi (MMSE<19). Niestety, autorom artykułu nie udało się ani w polskim, ani w międzynarodowym piśmiennictwie odnaleźć

14 doniesień o podobnej tematyce. Uwaga badaczy skupia się albo na obciążeniu personelu pielęgniarskiego i pracowników pomocy społecznej [30-33], albo na problemach członków rodzin osób otępiałych [6-8]. Dlatego trudno nam porównać uzyskane wyniki ze spostrzeżeniami innych autorów. Natomiast dostępne są w piśmiennictwie informacje dotyczące obniżonej efektywności fizjoterapii w przypadku pacjentów z deficytami poznawczymi [10-16], jako powód autorzy podają zmniejszoną zdolność tych osób do czerpania korzyści z rehabilitacji (reduced capacity to benefit from rehabilitation) [14, 17]. W naszej opinii problem zasługuje na głębszą analizę. Uzyskane wyniki prowokują do postawienia tezy, że na końcowe efekty usprawniania wpływa także wzajemna relacja terapeuta pacjent. Jeśli relacja ta jest życzliwa i ciepła, rehabilitowana starsza osoba uzyskuje dodatkowe wsparcie, motywację do dalszych wysiłków, łatwiej jej pokonać ból lub lęk przed kolejnymi etapami usprawniania. W przypadku gdy personel nie ma wiedzy na temat stanu poznawczego pacjenta, nie rozumie jego zachowań, stawia zbyt wygórowane wymagania, z obu stron mogą pojawić się negatywne emocje. To z pewnością nie sprzyja dobrej atmosferze pracy, zmniejsza motywację pacjenta do ćwiczeń, zwiększa poczucie osamotnienia i izolacji. W warunkach całodobowej hospitalizacji, z dala od przyjaciół i rodziny, pozytywne relacje z personelem ośrodka, w tym także z fizjoterapeutami, w dużej mierze decydują o jakości życia pacjenta, jego stosunku do własnej choroby i niepełnosprawności, a także końcowych efektach usprawniania. W świetle prognoz demograficznych dla Polski, które przewidują zwiększenie populacji osób po 65. roku życia do 8,5 miliona w 2030 roku [34], problem starszych pacjentów z zaburzeniami poznawczymi z pewnością będzie narastał, również w odniesieniu do oddziałów rehabilitacyjnych. Dlatego konieczne jest propagowanie wiedzy dotyczącej zespołów otępiennych nie tylko w środowisku lekarzy, ale także wśród fizjoterapeutów i innych pracowników służby zdrowia pracujących na co dzień z osobami starszymi. Coraz częściej postuluje się wykonywanie prostych testów przesiewowych badających stan funkcji poznawczych przy przyjęciu na oddział szpitalny, w celu oszacowania ryzyka upadku lub zgonu wewnątrzszpitalnego [26-28, 35-37]. Naszym zdaniem znajomość stanu mentalnego pacjenta jest bardzo ważna także na oddziale rehabilitacyjnym. Pozwala wyłonić osoby szczególnie obarczone ryzykiem niepowodzenia procesu rehabilitacji, otoczyć je szczególną opieką, dostosować sposób komunikowania się oraz stawiane wymagania do ograniczonych możliwości tych pacjentów. Wiedza na temat problemów behawioralnych towarzyszących otępieniu pozwala zrozumieć zachowanie podopiecznego i odpowiednio na nie reagować. To w znacznym stopniu zmniejsza stres i negatywne emocje towarzyszące opiece nad osobami otępiałymi, przyczynia się do poprawy relacji fizjoterapeuta pacjent. Są to bardzo ważne kwestie zarówno z punktu widzenia pacjenta, ale także jeśli chodzi o satysfakcję i zadowolenie z pracy fizjoterapeutów zatrudnionych na oddziałach geriatrycznych. Wnioski Wśród pacjentów Zakładów Opiekuńczo-Leczniczych problem zaburzeń poznawczych jest zdecydowanie bardziej rozpowszechniony niż w ogólnej populacji osób starszych. Obecność poważnych deficytów poznawczych utrudnia proces usprawniania i może być przyczyną pojawiania się negatywnych emocji ze strony fizjoterapeutów, takich jak zniecierpliwienie, irytacja, niechęć. Wykonywanie na oddziałach rehabilitacyjnych prostych testów przesiewowych wykrywających zaburzenia poznawcze wydaje się uzasadnione i potrzebne, aby wyłonić pacjentów najbardziej narażonych na niepowodzenie procesu usprawniania. W placówkach zajmujących się leczeniem, opieką oraz rehabilitacją osób w podeszłym wieku konieczne jest ciągłe podnoszenie wiedzy personelu medycznego na temat zaburzeń poznawczych i towarzyszących im problemów behawioralnych w celu zmniejszenia poziomu stresu i negatywnych emocji towarzyszących opiece nad osobami otępiałymi.

15 Piśmiennictwo [1] Mallet D, Herbaut A, Soyez S et all. Society, medicine and caregiver stress. La presse medicale 2002; 10(31): 1206-1210. [2] Sherwood PR, Given CW, Given BA, Von Eye A. Caregiver burden and depressive symptoms: analysis of common outcomes in caregivers of elderly patients. Journal of Aging & Health 2005; 17(2): 125-147. [3] Reid CE, Moss S, Hyman G. Caregiver reciprocity: the effect of reciprocity, carer self-esteem and motivation on the experience of caregiver burden. Australian Journal of Psychology 2005; 57(3): 186-196. [4] Jenkins H, Allen C. The relationship between staff burnout/ distress and interactions with residents in two residential homes for older people. International Journal of Geriatric Psychiatry 1998; 13(7): 466-472. [5] Garity J. Caring for a family member with Alzheimer s disease: coping with caregiver burden post-nursing home placement. Journal of Gerontogical Nursing 2006;36(6): 39-48. [6] Black W, Almedia OP. A systematic review of the associacion between the Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia and burden of care. International Psychogeriatrics 2004; 16(3): 295-315. [7] Takechi H, Yamada H, Sugihara Y, Kita T. Behavioral and psychological symptoms, cognitive impairment and caregiver burden related to Alzheimer s disease patients treated in an outpatient memory clinic. Japanese Journal of Geriatrics 2006; 43(2): 207-216. [8] Savundranayagam MY, Hummert ML, Montgomery RJ. Investigating the effects of communication problems on caregiver burden. The Journals of Gerontology. Series B. Psychological Sciences and Social Sciences 2005; 60(1): 48-55. [9] Everitt DE, Fields DR, Soumerai SS, Avorn J. Resident behaviour and staff distress in the nursing home. Journal of the American Geriatrics Society 1991; 39(8): 792-798. [10] Diamond PT, Felsenthal G, Macciocchi SN, Butler DH, Lally-Cassady D. Effect of cognitive impairment on rehabilitation outcome. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 1996; 75(1): 40-43. [11] Goldstein FC, Strasser DC, Woodard JL, Roberts VJ. Functional outcome of cognitively impaired hip fracture patients on a geriatric rehabilitation unit. Journal of the American Geriatrics Society 1997; 45(1): 35-42. [12] Heruti RJ, Lusky A, Barell V, Ohry A, Adunsky A. Cognitive status at admission: does affect the rehabilitation outcome of elderly patients with hip fracture? Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1999; 80(4): 432-436. [13] Heruti RJ, Lusky A, Dankner R. et all. Rehabilitation outcome of elderly patients after first stroke: effect of cognitive status at admission on the functional outcome. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2002; 83(6): 742-749. [14] Rolland Y, Pillard F, Lauwers-Canes V, Busquere F, Vellas B. Lafont C. Rehabilitation outcome of elderly patients with hip fracture and cognitive impairment. Disability and Rehabilitation 2004; 26(7): 425-431. [15] Beloosesky Y, Grinblat J, Epelboym B, Weiss A, Grosman B, Hendel D. Functional gain oh hip fracture patients in different cognitive and functional groups. Clinical Rehabilitation 2002; 16: 321-328. [16] Horgan NF, Cunningham CJ. Impact of cognitive impairment on hip fracture outcome in older people. International Journal of Therapy and Rehabilitation 2003; 10(5): 228-232. [17] Green J, Forster A, Bogle S, Young J. Physiotherapy for patients with mobility problems more than 1 year after stroke: a randomized controlled trial. Lancet 2002; 359: 199-203. [18] Bilikiewicz A, Barcikowska M, Kądzielawa D, Kotapka-Minc S, Leszek J, Mossakowski M, Opala G, Parnowski T, Pfeffer A, Szczudlik A, Żakowska-Wachelko B. Wczesne rozpoznawanie i leczenie otępienia typu Alzheimera. Stanowisko Interdyscyplinarnej Grupy Ekspertów Rozpoznawania i Leczenia Otępień (IGERO). Wyd. MAKmed Gdańsk 1999. [19] Mungas D, Marshall SC., Weldon W, Haan M, Reed BR. Age and education correction of Mini-Mental State Examination for English and Spanish- speaking elderly. Neurology. 1996; 46: 700-706. [20] Grigoletto F, Zappala G, Anderson DW, Lebowitz BD. Norms for the Mini-Mental State Examination in a healthy population. Neurology 1999; 53: 315-320.

16 [21] Jóźwiak A, Wiśniewski J, Wieczorkowska-Tobis K. Zaburzenia pamięci u osób starszych oceniane testem Mini Mental Scale. Gerontologia Polska 2000, 8: 46-50. [22] Bidzan L, Turczyński J. Środowisko zamieszkania a poziom funkcji poznawczych w populacji osób powyżej 60 r.ż. Psychiatria Polska 2005; 6: 1211-1218. [23] Hofman A, Roccca WA, Brayne C et all. The prevalence in dementia in Europe: A collaborative study of 1980-1990 findings. International Journal of Epidemiology 1991; 20: 730-748. [24] Zabłocki K, Leszek J. Sercowo-naczyniowe czynniki ryzyka otępienia. Psychogeriatria Polska 2006; 3(1); 43-55. [25] Bidzan L. Czynniki naczyniowe w zaburzeniach otępiennych. Psychiatria Polska 2005, tom 39(5); 977-986. [26] Kose N, Cuvalci S, Ekici G, Otman AS, Karakaya MG. The risk factors of fall and their correlation with balance, depression, cognitive impairment and mobility skills in elderly nursing home residents. Saudi Medical Journal 2005; 26(6): 978-81. [27] Chen J.S, March L.M, Schwarz J, Zochling J, Makaroff J et all. A multivariate regression model predicted falls in residents living in intermediate hostel care. Journal of Clinical Epidemiology 2005; 58(5); 503-508. [28] Kallin K, Gustafson Y, Sandman PO, Krlson S. Factors associated with falls among older, cognitively impaired people in geriatric care settings: a population-based study. The American Journal of Geriatric Psychiatry 2005; 13(6); 501-509. [29] Bidzan L, Bidzan M. Zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne w łagodnych zaburzeniach funkcji poznawczych. Psychogeriatria Polska 2004; 1: 23-28. [30] Zimber A. Workload and stress in caring for the elderly: status of research and research agenda. Zeitschrift Fur Gerontologie Und Geriatrie 1998; 31(6): 417-25. [31] Sourial R, McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M. Agitation in demented patients in an acute care hospital: prevalence, disruptiveness and staff burden. International Psychogeriatrics 2001; 13(2); 183-97. [32] Cassidy EL, Sheikh JI. Pre-Intervention assessment for disruptive behavior problems: a focus on staff needs. Aging & Mental Health 2002; 6(2); 166-171. [33] FraK L, Kleinman L, Ciesla G, Rupnow M, Brodaty H. The effect of Risperidone on nursing burden associated with caring for patients with dementia. Journal of the American Geriatrics Society 2004, 52(9); 1449-1455. [34] Rószkiewicz M. Prognozy demograficzne dla polskiej populacji osób starszych. Psychogeriatria Polska 2006; 3(1): 1-10. [35] Kolbeinsson H, Jónsson A. Delirium and dementia in acute medical admissions of elderly patients in Iceland. Acta Psychiatrica Scandinavica 1993; 87(2); 123. [36] Jóźwiak A, Guzik P, Wysocki H. Niski wynik testu Mini Mental State Examination jako czynnik ryzyka zgonu wewnątrzszpitalnego u starszych chorych z niewydolnością serca. Psychogeriatria Polska 2004; 1(2); 85-94. [37] Ristic DI, Ristic B, Obradovic Z. Cognitive Impairment, Hip Fractures and Risk of Mortality in Elderly. Psychogeriatria Polska 2005; 2(2): 81-88. Revieved/Zrecenzowano 22.02.07 Accepted/Zatwierdzono do druku 06.03.07