UCHWAŁA NR 36.VIII.2015 RADY GMINY KŁOMNICE. z dnia 28 kwietnia 2015 r.

Podobne dokumenty
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Uchwała Nr XVIII/125/2016 Rady Miejskiej w Pasymiu z dnia 27 kwietnia 2016r.

UCHWAŁA NR XXXI/178/2013 RADY GMINY ŁONIÓW. z dnia 24 czerwca 2013 r.

Kraków, dnia 8 czerwca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR V/280/2017 RADY GMINY DĘBNO. z dnia 30 maja 2017 roku

Uchwała nr XXV/31/2013 Rady Gminy Jedlińsk z dnia 30 września 2013 roku

UCHWAŁA NR III/11/14 RADY GMINY LIPNO. z dnia 22 grudnia 2014 r. w sprawie zasad udzielania stypendium dla uczniów

UCHWAŁA NR XLIII/726/2013 RADY GMINY CHEŁMIEC. z dnia 16 kwietnia 2014 r.

UCHWAŁA NR XXX/185/2016 RADY MIEJSKIEJ W TUCHOWIE. z dnia 28 września 2016 r.

UCHWAŁA NR XXX/185/2016 RADY MIEJSKIEJ W TUCHOWIE

UCHWAŁA NR XII/82/15 RADY GMINY LIPNO. z dnia 29 grudnia 2015 r. zmieniająca uchwałę w sprawie zasad udzielania stypendium dla uczniów

UCHWAŁA Nr.. RADY GMINY TUŁOWICE. z dnia 28 maja 2015 r.

UCHWAŁA NR XXX/217/14 RADY GMINY MEŁGIEW. z dnia 26 czerwca 2014 r. w sprawie zasad przyznawania stypendiów dla uzdolnionych uczniów

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA Nr.. z dnia.. r.

Warszawa, dnia 10 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XV/23/16 RADY GMINY GARBATKA-LETNISKO. z dnia 8 lipca 2016 r.

Kielce, dnia 7 czerwca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLII/272/2017 RADY MIEJSKIEJ W POŁAŃCU. z dnia 31 maja 2017 r.

Poznań, dnia 8 stycznia 2018 r. Poz UCHWAŁA Nr XXXVIII/260/2017 RADY GMINY ZANIEMYŚL. z dnia 28 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA NR LVIII/412/2018 RADY MIEJSKIEJ W TUCHOWIE. z dnia 29 sierpnia 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XII/101/2015 RADY GMINY JABŁONNA. z dnia 26 sierpnia 2015 r.

Uchwała Nr XX/127/2016 Rady Miejskiej w Koźminie Wielkopolskim z dnia 31 maja 2016 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 1 czerwca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/223/2017 RADY GMINY NOWA SÓL. z dnia 25 maja 2017 r.

Rada Miejska Orzesze uchwala, co następuje:

UCHWAŁA Nr VIII/39/2015 Rady Gminy Lubiszyn z dnia 15 maja 2015r.

UCHWAŁA NR XIII/96/2015 RADY GMINY KSAWERÓW. z dnia 27 maja 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Uchwała Nr /2015 Rady Gminy U r z ę d ó w z dnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXV/246/12 RADY MIEJSKIEJ W KARLINIE. z dnia 26 września 2012 r. w sprawie uchwalenia Lokalnego Programu Edukacji Dzieci i Młodzieży

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Kraków, dnia 13 kwietnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/251/2017 RADY GMINY UŚCIE GORLICKIE. z dnia 31 marca 2017 roku

Uchwała Nr XVII/115/2008 Rady Gminy Międzyrzec Podlaski z dnia 14 marca 2008 roku

Wrocław, dnia 7 lutego 2018 r. Poz. 624 UCHWAŁA NR VII/XXXIX/312/18 RADY GMINY WISZNIA MAŁA. z dnia 31 stycznia 2018 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/297/09 RADY MIASTA ZGIERZA. z dnia 26 marca 2009 r.

UCHWAŁA NR XI/62/15 RADY POWIATU W MAKOWIE MAZOWIECKIM. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR VII/52/15 RADY MIEJSKIEJ W NISKU. z dnia 23 marca 2015 r.

Białystok, dnia 26 lutego 2015 r. Poz. 578 UCHWAŁA NR IV/21/15 RADY GMINY SUWAŁKI. z dnia 17 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY RACZKI

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

OBWIESZCZENIE NR V/41/2015 RADY GMINY NOWY TARG. z dnia 24 marca 2015 r.

Uchwała Nr XXXV/271/2018 Rady Gminy Sieroszewice z dnia 23 maja 2018 roku

UCHWAŁA NR X/129/15 RADY MIASTA MYSŁOWICE. z dnia 28 maja 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia r. w sprawie ustanowienia stypendiów artystycznych dla uczniów radomskich szkół

Rzeszów, dnia 8 listopada 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/207/12 RADY GMINY TRZEBOWNISKO. z dnia 15 października 2012 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/177/2013 RADY GMINY MIKOŁAJKI POMORSKIE z dnia 07 maja 2013 r.

Uchwała Nr XLII/384/2010 Rady Gminy Świlcza. z dnia 29 kwietnia 2010 r.

UCHWAŁA NR X/104/15 RADY GMINY PAKOSŁAWICE. z dnia 18 września 2015 r.

UCHWAŁA NR LX/504/14 RADY MIEJSKIEJ W JĘDRZEJOWIE. z dnia 30 października 2014 r. w sprawie zasad udzielenia "Stypendium Burmistrza Miasta Jędrzejowa"

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXI/389/2016 RADY MIEJSKIEJ W BIELSKU-BIAŁEJ. z dnia 27 września 2016 r.

UCHWAŁA NR X/143/2019 RADY MIEJSKIEJ RUMI. z dnia 29 sierpnia 2019 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXIX/159/2013 RADY GMINY W JEZIORACH WIELKICH. z dnia 26 sierpnia 2013 r.

U C H W A Ł A NR VI/43/2015 Rady Powiatu T a r n o b r z e s k i e g o z dnia 21 maja 2015 r.

Warszawa, dnia 22 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIX/104/2016 RADY GMINY JASTRZĘBIA. z dnia 24 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR XVIII/75/2016 RADY GMINY CIECHOCIN. z dnia 3 marca 2016 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 31 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/124/15 RADY MIEJSKIEJ W LUBSKU. z dnia 29 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXIX/240/2013 RADY MIEJSKIEJ W BARCINIE. z dnia 22 marca 2013 r.

Olsztyn, dnia 15 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIII/258/2017 RADY MIEJSKIEJ W LIDZBARKU WARMIŃSKIM. z dnia 1 lutego 2017 r.

UCHWAŁA Nr XLIX/294/18. z dnia 7 czerwca 2018 r.

UCHWAŁA NR XXXVII/356/2013 RADY MIASTA PRUSZCZ GDAŃSKI. z dnia 28 listopada 2013 r.

Program wspierania edukacji uzdolnionych dzieci i młodzieży z terenu Gminy Żabno Rozdział 1. Postanowienia ogólne

Rzeszów, dnia 20 stycznia 2015 r. Poz. 156 UCHWAŁA NR III/22/2014 RADY MIEJSKIEJ W GŁOGOWIE MAŁOPOLSKIM. z dnia 30 grudnia 2014 r.

UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W BIELSKU-BIAŁEJ. z dnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXIII/124/15 RADY MIEJSKIEJ W LUBSKU. z dnia 29 grudnia 2015 r. w sprawie zasad udzielania stypendiów dla uczniów.

Warszawa, dnia 10 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XL/358/2017 RADY GMINY JABŁONNA. z dnia 28 czerwca 2017 r.

Gdańsk, dnia 14 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXII/222/2016 RADY GMINY KOLBUDY. z dnia 27 września 2016 r.

Uchwała Nr XIX/168/2012 Rady Gminy w Czarnym Dunajcu z dnia 31 maja 2012 roku

UCHWAŁA NR XXV/163/2013 RADY GMINY MIKOŁAJKI POMORSKIE z dnia 5 lutego 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXIII /199/ 2014 RADY MIASTA I GMINY KOSÓW LACKI. z dnia 21 maja 2014 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XXXIV/253/2014 RADY GMINY RZĄŚNIA. z dnia 16 września 2014 r.

UCHWAŁA NR 94/04 Rady Miejskiej w Strzegomiu z dnia 10 listopada 2004 r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/367/2017 RADY GMINY KLESZCZÓW. z dnia 21 listopada 2017 r.

Uchwała Nr VIII/104/15. z dnia 26 maja 2015 r.

UCHWAŁA NR V/24/2011 RADY GMINY RABA WYŻNA. z dnia 1 marca 2011 r.

Olsztyn, dnia 24 marca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IV/36/15 RADY GMINY RYBNO. z dnia 9 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XXX/261/13 RADY GMINY SUWAŁKI. z dnia 30 kwietnia 2013 r.

Warszawa, dnia 14 kwietnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXII/172/2017 RADY GMINY JASTRZĘBIA. z dnia 29 marca 2017 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BARCINIE. z dnia r.

UCHWAŁA Nr... RADY MIEJSKIEJ ŁOMŻY z dnia...

Wrocław, dnia 22 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XX/170/2016 RADY MIASTA I GMINY WIĄZÓW. z dnia 14 lipca 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY MOKRSKO. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXXIII/273/2013 RADY GMINY LIDZBARK WARMIŃSKI. z dnia 30 października 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/243/13 RADY GMINY ŁUBNIANY. z dnia 17 grudnia 2013 r.

Gdańsk, dnia 16 października 2019 r. Poz UCHWAŁA NR XII/416/19 RADY MIASTA GDYNI. z dnia 25 września 2019 r.

UCHWAŁA NR 163/XIII/2015 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 29 października 2015 r.

Warszawa, dnia 9 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 40/XII/2015 RADY GMINY W ZAŁUSKACH. z dnia 18 maja 2015 r.

UCHWAŁA NR VIII/36/15 RADY GMINY STRZELECZKI. z dnia 26 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR IV/67/2018 RADY MIEJSKIEJ W STARYM SĄCZU. z dnia 31 grudnia 2018 r.

UCHWAŁA NR XX/129/12 RADY GMINY RYJEWO. z dnia 26 września 2012 r.

UCHWAŁA NR XXIII/202/12 RADY GMINY SZCZERCÓW. z dnia 29 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W STARYM SĄCZU. z dnia r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Gorzów Wielkopolski, dnia czwartek, 15 lutego 2018 r. Poz. 425 UCHWAŁA NR XLVI/379/18 RADY MIEJSKIEJ W KROŚNIE ODRZAŃSKIM. z dnia 9 lutego 2018 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/162/13 RADY GMINY ŁOWICZ. z dnia 14 czerwca 2013 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W MSZCZONOWIE. z dnia r.

UCHWAŁA NR XVIII/191/2016 RADY MIASTA MALBORKA. z dnia 10 marca 2016 r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR 36.VIII.2015 RADY GMINY KŁOMNICE z dnia 28 kwietnia 2015 r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu przyznawania Stypendium Wójta Gminy Kłomnice dla uczniów w uznaniu osiągnięć w dziedzinie oświaty,kultury lub sportu Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 14a i art. 42 ustawy z dnia 8marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. z 2013r. poz. 594 z późniejszymi zmianami) oraz art. 90t ust. 1 pkt 2 i ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późniejszymi zmianami) Rada Gminy Kłomnice Uchwala, co następuje: 1. Wprowadza się Regulamin przyznawania Stypendium Wójta Gminy Kłomnice dla uczniów w uznaniu osiągnięć w dziedzinie oświaty, kultury lub sportu stanowiący załącznik do niniejszej uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Kłomnice. 3. Traci moc uchwała Nr 279/XXX/06 Rady Gminy Kłomnice z dnia 27 lutego 2006r. w sprawie Regulaminu przyznawania stypendium Wójta Gminy Kłomnice dla uczniów szczególnie uzdolnionych ze szkół podstawowych i gimnazjów gminy Kłomnice zmieniona uchwałą Nr 287/XXXI/06 Rady Gminy Kłomnice z dnia 12 kwietnia 2006r. 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia publikacji w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego. Przewodniczący Rady Gminy Kłomnice Andrzej Śpiewak Id: ED443619-70E6-4192-B01D-245D7119C5C4. Podpisany Strona 1

I. Postanowienia ogólne Załącznik do Uchwały Nr 36.VIII.2015 Rady Gminy Kłomnice z dnia 28 kwietnia 2015 r. Regulamin przyznawania Stypendium Wójta Gminy Kłomnice dla uczniów w uznaniu osiągnięć w dziedzinie oświaty, kultury lub sportu 1. 1. Ustanawia się Stypendium Wójta Gminy Kłomnice jako formę wsparcia rozwoju uczniów, którzy codzienną postawą oraz poprzez swoją pracę i zaangażowanie osiągają sukcesy w dziedzinie oświaty, kultury lub sportu, reprezentując i promując Gminę Kłomnice poza jej granicami. 2. Stypendium Wójta Gminy Kłomnice jest adresowane dla uczniów szkół podstawowych i gimnazjów dla których organem prowadzącym jest Gmina Kłomnice oraz uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Kłomnice uczęszczających do gimnazjów i szkół średnich, dla których organem prowadzącym nie jest Gmina Kłomnice. 3. Celem Stypendium Wójta Gminy Kłomnice jest wyróżnienie i promocja godnych naśladowania postaw młodego pokolenia. II. Kryteria i tryb przyznawania stypendium 2. O Stypendium Wójta Gminy Kłomnice może ubiegać się uczeń, który w roku szkolnym, za który przyznawane jest stypendium, spełnił następujące warunki: 1. Warunki konieczne: a. uzyskał co najmniej bardzo dobrą ocenę z zachowania i b. uzyskał średnią ocen na koniec roku szkolnego na poziomie co najmniej 4,5 (bez ocen poniżej dobrej), 2. Spełnił przynajmniej jeden z poniższych warunków: a. zdobył w bieżącym roku szkolnym co najmniej 5 miejsce na olimpiadzie, konkursie przedmiotowym, zawodach sportowych, przeglądzie artystycznym, itp. na szczeblu wojewódzkim, b. zdobył w bieżącym roku szkolnym co najmniej 10 miejsce na olimpiadzie, konkursie przedmiotowym, zawodach sportowych, przeglądzie artystycznym, itp. na szczeblu ogólnopolskim lub międzynarodowym. 3. 1. O przyznanie Stypendium Wójta Gminy Kłomnice dla ucznia wnioskować może: a. dyrektor szkoły, do której uczęszcza uczeń, b. kierownik gminnej jednostki organizacyjnej realizującej zadania w zakresie kultury lub sportu, c. organizacja działająca w zakresie oświaty, kultury lub sportu, d. opiekunowie prawni ucznia lub pełnoletni uczeń. 2. Wypełniony wniosek, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu, należy składać w terminie do dnia 10 lipca w Sekretariacie Urzędu Gminy w Kłomnicach. W przypadku gdy 10 lipca jest dniem wolnym od pracy, ostatecznym terminem składania wniosków jest pierwszy dzień roboczy następujący po wskazanej dacie. Wnioski składane po terminie nie będą podlegały rozpatrzeniu. W przypadku Wniosków przesłanych drogą pocztową decyduje data wpływu do Urzędu Gminy Kłomnice. 3. Dla ucznia w danym roku szkolnym może zostać złożony wyłącznie jeden wniosek. W przypadku złożenia więcej niż jednego wniosku przyjęty do rozpatrzenia zostanie złożony w pierwszej kolejności, pozostałe nie będą podlegały rozpatrzeniu. 4. Do wniosku winny być załączone kserokopie dokumentów potwierdzających spełnienie warunków wskazanych w 2 ust.2 niniejszego Regulaminu. Wójt Gminy oraz Komisja Stypendialna mogą zwrócić się do Wnioskodawcy o przedłożenie do wglądu oryginałów załączonych dokumentów celem weryfikacji. Id: ED443619-70E6-4192-B01D-245D7119C5C4. Podpisany Strona 1

5. Wnioski niekompletne i nieczytelne nie będą rozpatrywane. 4. 1. W celu analizy złożonych wniosków o Stypendium, Wójt Gminy Kłomnice w drodze Zarządzenia powołuje Komisję Stypendialną, w skład której wchodzą: a. Zastępca Wójta Gminy Kłomnice lub Sekretarz Gminy (przewodniczący komisji), b. pracownik Urzędu Gminy w Kłomnicach, c. przedstawiciel Komisji Oświaty, Sportu, Zdrowia i Polityki Społecznej, d. przedstawiciel gminnej jednostki organizacyjnej realizującej zadania w zakresie oświaty, e. przedstawiciel gminnej jednostki organizacyjnej realizującej zadania w zakresie kultury lub sportu. 2. Posiedzenie Komisji zwołuje Przewodniczący Komisji w terminie do dnia 25 sierpnia. 3. Komisja sprawdza Wnioski pod względem formalnym, dokonuje ich oceny i podejmuje decyzje zwykłą większością głosów w głosowaniu jawnym w obecności co najmniej 3 osób. W przypadku równej liczby głosów, głos decydujący ma Przewodniczący Komisji. 4. W terminie do dnia 31 sierpnia Komisja Stypendialna przedstawia protokół z posiedzenia Komisji z informacją na temat pozytywnie i negatywnie rozpatrzonych wniosków wraz z propozycjami przyznanych kwot Stypendiów. 5. Ostateczną decyzję o przyznaniu stypendium, w tym o wysokości stypendium, podejmuje Wójt Gminy Kłomnice w formie wpisu w Karcie Oceny i zatwierdzenia listy przyznanych stypendiów. Od decyzji Wójta Gminy nie przysługuje odwołanie. III. Postanowienia końcowe 5. 1. Jednemu uczniowi, w danym roku szkolnym, może być przyznane tylko jedno stypendium niezależnie od ilości i rangi osiągnięć. 2. Przyznanie Stypendium Wójta Gminy Kłomnice nie jest zależne od warunków materialnych kandydata oraz innych otrzymanych nagród i wyróżnień. 3. Stypendium Wójta Gminy Kłomnice ma charakter jednorazowy (tzn. kwota przyznanego stypendium stanowi całkowite wyróżnienie za rok szkolny, za który było wnioskowane) i winno być wypłacone w terminie do 30 września gotówką w kasie Zespołu Ekonomiczno-Administracyjnego w gminie Kłomnice (listę podpisuje pełnoletni uczeń lub niepełnoletni uczeń wraz z opiekunem prawnym) lub przelewem na rachunek bankowy po przedłożeniu w ZEAS pisemnego wniosku opiekuna prawnego i ucznia. 4. Listę uczniów, którym przyznano Stypendium podaje się do publicznej wiadomości. 5. Środki finansowe przeznaczone na Stypendia ujmowane są w budżecie Zespołu Ekonomiczno- Administracyjnego Szkół w gminie Kłomnice. 6. Wysokość Stypendium uzależniona jest od posiadanych środków finansowych na ten cel oraz od ilości wniosków spełniających kryteria określone w 2 niniejszego regulaminu. 7. Minimalną wartość stypendium ustala się na kwotę 1.000zł (słownie: jeden tysiąc złotych), a maksymalną na kwotę 3.000zł (trzy tysiące złotych). 8. Komisja Stypendialna wskazuje kandydatów do Stypendium oraz ustala kwoty stypendiów w oparciu o przedłożone Wnioski i posiadane na ten cel środki finansowe. Rozstrzygnięcia dokonywane są w drodze konsensusu. W stosunku do wyników prac Komisji wnioskodawcom oraz kandydatom do stypendium nie przysługuje odwołanie. Id: ED443619-70E6-4192-B01D-245D7119C5C4. Podpisany Strona 2

Załącznik Nr 1 do Regulaminu przyznawaniastypendium Wójta Gminy Kłomnice dla uczniów w uznaniu osiągnięć w dziedzinie oświaty,kultury lub sportu Wniosek o przyznanie Stypendium Wójta Gminy Kłomnice dla uczniów w uznaniu osiągnięć w dziedzinie oświaty, kultury lub sportu CZĘŚĆ A Dane wnioskodawcy nazwa lub nazwisko i imię adres nr telefon, e-mail nazwisko i imię Dane kandydata nr PESEL adres zamieszkania Nazwiska i imiona rodziców/opiekunów prawnych nr telefonu rodziców/opiekunów prawnych nazwa szkoły, do której uczęszcza kandydat adres szkoły nr telefonu szkoły typ szkoły do której uczęszcza kandydat klasa do której uczęszcza kandydat CZĘŚĆ B. Informacja w zakresie spełnienia warunków koniecznych Zaświadcza się, że kandydat do Stypendium Wójta Gminy Kłomnice na koniec roku szkolnego.../...: - uzyskał ocenę z zachowania na poziomie -... - uzyskał średnią ocen na poziomie -... - nie uzyskał ocen na poziomie niższym niż dobry......... miejscowość, dnia pieczątka szkoły pieczątka i podpis Dyrektora Id: ED443619-70E6-4192-B01D-245D7119C5C4. Podpisany Strona 1

CZĘŚĆ C. Dokumenty, stanowiące załączniki do niniejszego wniosku, potwierdzające spełnienie warunków określonych w 2 ust. 2 Regulaminu przyznawania Stypendium Wójta Gminy Kłomnice w uznaniu osiągnięć w dziedzinie oświaty, kultury lub sportu. 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... 7.... 8.... 9.... 10.... Oświadczam, że wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym i zobowiązuję się na wezwanie przedłożyć do wglądu oryginały wymienionych wyżej dokumentów....... (miejscowość, dnia) (podpis Wnioskodawcy) CZĘŚĆ D. Oświadczenie opiekuna prawnego/pełnoletniego kandydata W związku z ubieganiem się o jednorazowe Stypendium Wójta Gminy Kłomnice oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i/lub danych osobowych mojego dziecka przez Urząd Gminy Kłomnice zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.)....... (miejscowość, dnia) (podpis opiekuna prawnego lub pełnoletniego kandydata) Id: ED443619-70E6-4192-B01D-245D7119C5C4. Podpisany Strona 2

CZĘŚĆ A. Karta oceny Wniosku o Stypendium Wójta Gminy Kłomnice dla uczniów w uznaniu osiągnięć w dziedzinie oświaty, kultury lub sportu (karta winna zostać trwale zszyta z oryginałem Wniosku) Dane kandydata nazwisko i imię nr PESEL rok szkolny CZĘŚĆ B. Propozycja Komisji Stypendialnej Na podstawie Regulaminu przyznawania Stypendium Wójta Gminy Kłomnice dla uczniów w uznaniu osiągnięć w dziedzinie oświaty, kultury lub sportu Komisja Stypendialna proponuje rozpatrzyć Wniosek pozytywnie/negatywnie* i przyznać stypendium w kwocie... (słownie:...). Podpisy Komisji: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... CZĘŚĆ C. Decyzja Wójta Gminy Kłomnice Na podstawie Regulaminu przyznawania Stypendium Wójta Gminy Kłomnice dla uczniów w uznaniu osiągnięć w dziedzinie oświaty, kultury lub sportu postanawiam: Kłomnice, dn....... (podpis Wójta Gminy Kłomnice) *- niepotrzebne skreślić Id: ED443619-70E6-4192-B01D-245D7119C5C4. Podpisany Strona 3