.................... (data) Wójt Gminy Murów ul. Dworcowa 2 46 030 Murów WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Murów w 2015 roku 1. Dane osobowe (wypełnia osoba fizyczna): a) Imię i nazwisko:... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania:... d) miejsce występowania wyrobu azbestowego adres:... nr ewidencyjny działki:...karta mapy:... obręb:... e) telefon kontaktowy:... 2. Dane przedsiębiorcy (wypełnia podmiot prowadzący działalność gospodarczą): a) nazwa:... b) adres siedziby:... c) NIP:...REGON:... d) miejsce występowania wyrobu azbestowego adres:... nr ewidencyjny działki:... obręb:... e) telefon kontaktowy:... f) osoba upoważniona do reprezentowania przedsiębiorcy...
3. Informacje o wyrobach zawierających azbest Rodzaj wyrobów azbestowych (podkreślić właściwe): - płyty azbestowo cementowe faliste (eternit), - płyty azbestowo cementowe płaskie. Lokalizacja wyrobów azbestowych na terenie nieruchomości (podkreślić właściwe): dach elewacja złożone na stosie. Rodzaj budynku, na którym znajdują się wyroby azbestowe (podkreślić właściwe): - budynek gospodarczy (np.: garaż, obora), - budynek mieszkalny, - budynek przemysłowy, - budynek mieszkalno gospodarczy, - Inny... Łączna powierzchnia płyt w m 2 :... 4. Zakres prac objętych wnioskiem (podkreślić właściwe): a) demontaż, zbieranie, transport i unieszkodliwianie wyrobów zawierających azbest, (płyty azbestowe znajdują się na budynku) b) zbieranie, transport i unieszkodliwianie wyrobów zawierających azbest (płyty azbestowe leżą na terenie posesji) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami) w zakresie realizacji niniejszego wniosku... Data i czytelny podpis Załączniki: 1. Oświadczenie, wg załącznika nr 1. 2. Ocena stanu wyrobu wg załącznika nr 2. 3. Dokument potwierdzający tytuł prawny do obiektu (np.: odpis księgi wieczystej lub kserokopia aktu notarialnego). W przypadku nieruchomości, do której tytuł prawny posiada kilka osób, należy dołączyć zgody pozostałych współwłaścicieli na realizację zadania. Jeżeli płyty azbestowe znajdują się na budynku to dodatkowo: 4. Mapa geodezyjna działki w skali 1:500 (lub 1:1000 jeżeli są widoczne obiekty budowlane) z zaznaczonym obiektem zawierającym azbest.. 5. Oświadczenie, wg załącznika nr 3.
Załącznik Nr 1 do wniosku o udzielenie dotacji na zadanie Unieszkodliwienie wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Murów VI nabór Dane osobowe (wypełnia osoba fizyczna): a) Imię i nazwisko:... b) adres zamieszkania:... Dane przedsiębiorcy (wypełnia podmiot prowadzący działalność gospodarczą): a) nazwa:... b) adres siedziby:... c) NIP:...REGON:... d) osoba upoważniona do reprezentowania przedsiębiorcy... OŚWIADCZENIE 1. W związku ze złożonym wnioskiem na zadanie polegające na usunięciu wyrobów zawierających azbest, zobowiązuję się, że po usunięciu azbestu ureguluję 15% kosztów inwestycji w terminie 14 dni od dnia otrzymania noty księgowej. 2. W związku ze złożonym wnioskiem na zadanie polegające na usunięciu wyrobów zawierających azbest udzielam pełnomocnictwa Wójtowi Gminy Murów do występowania przed Starostwem Powiatowym w Opolu w celu zgłoszenia robót nie wymagających decyzji Pozwolenia na budowę. Po demontażu pokrycia azbestowego wykonam nowe pokrycie z (wpisać rodzaj pokrycia dachowego np.: blacha, dachówka, papa itp.)............................................. 3. Niniejszym oświadczam, że kopie następujących dokumentów: odpis z księgi wieczystej/kopia aktu notarialnego inne (jakie)................................... są zgodne z oryginałami. Ponadto informuję, że jestem świadomy/(-a) odpowiedzialności za złożenie fałszywego oświadczenia. Murów, dnia.. (podpis osoby uprawnionej do złożenia oświadczenia)
Załącznik Nr 2 do wniosku o udzielenie dotacji na zadanie Unieszkodliwienie wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Murów VI nabór OCENA stanu i moŝliwości bezpiecznego uŝytkowania wyrobów zawierających azbest Nazwa miejsca/ obiektu/ urządzenie budowlanego /instalacji przemysłowej:... Adres miejsca/ obiektu/ urządzenia budowlanego/ instalacji przemysłowej:... Rodzaj zabudowy 1) :...... Numer działki ewidencyjnej 2) :..... Numer obrębu ewidencyjnego 2) :.......... Nazwa, rodzaj wyrobu 3) :... Ilość wyrobów 4) :... Data sporządzenia poprzedniej oceny:... Grupa / Rodzaj i stan wyrobu Punkty Ocena nr I Sposób zastosowania azbestu 1 Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret) 30 2 Tynk zawierający azbest 30 3 Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (cięŝar obj. < 1.000 kg/m 3 ) 25 4 Pozostałe wyroby z azbestem( np. pokrycia dachowe, elewacyjne) 10 II Struktura powierzchni wyrobu z azbestem 5 DuŜe uszkodzenia powierzchni, naruszona struktura włókien 60 6 Niewielkie uszkodzenia powierzchni (rysy, odpryski, załamania), naruszona 30 struktura włókien 7 Ścisła struktura włókien przy braku warstwy zabezpieczającej lub jej duŝych 15 ubytkach 8 Warstwa zabezpieczająca bez uszkodzeń 0 III MoŜliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem 9 Wyrób jest przedmiotem jakichś prac 30 10 Wyrób bezpośrednio dostępny (do wysokości 2 m) 15 11 Wyrób naraŝony na uszkodzenia mechaniczne 10 12 Wyrób naraŝony na wstrząsy i drgania lub czynniki atmosferyczne 10 13 Wyrób nie jest naraŝony na wpływy zewnętrzne 0 IV Miejsce usytuowania wyrobu w stosunku do pomieszczeń uŝytkowych 14 Bezpośrednio w pomieszczeniu 30 15 Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem 25 16 W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) 25 17 Na zewnątrz obiektu (np. tynk) 20 18 Elementy obiektu (np. osłony balkonowe, filarki międzyokienne) 10 19 Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad 5 pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym 20 Bez kontaktu z pomieszczeniem (np. na dachu odizolowanym od 0 pomieszczeń mieszkalnych) V Wykorzystanie miejsca/ obiektu/ urządzenia budowlanego/ instalacji
przemysłowej 21 Regularne przez dzieci, młodzieŝ lub sportowców 40 22 Stałe lub częste (np.: zamieszkanie, miejsce pracy) 30 23 Czasowe (np.: domki rekreacyjne) 15 24 Rzadkie (np.: strychy, piwnice, komórki) 5 25 NieuŜytkowane (np.: opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie, wyłączone z uŝytkowania obiekty, urządzenia lub instalacje) 0 SUMA PUNKTÓW OCENY STOPIEŃ PILNOŚCI UWAGA: W kaŝdej z pięciu grup arkusza naleŝy wskazać co najmniej jedną pozycję. Jeśli w grupie zostanie wskazana więcej niŝ jedna pozycja, sumując punkty z poszczególnych grup naleŝy uwzględnić tylko pozycję o najwyŝszej punktacji w danej grupie. Sumaryczna liczba punktów pozwala określić stopień pilności: Stopień pilności I od 120 punktów wymagane pilnie usunięcie (wymiana na wyrób bezazbestowy) lub zabezpieczenie Stopień pilności II od 95 do 115 punktów wymagana ponowna ocena w terminie do 1 roku Stopień pilności III do 90 punktów wymagana ponowna ocena w terminie do 5 lat...... Oceniający Właściciel / Zarządca (nazwisko i imię) (podpis)...... (miejscowość, data) (adres lub pieczęć z adresem) Objaśnienia: 1) NaleŜy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, inny. 2) NaleŜy podać numer obrębu ewidencyjnego i numer działki ewidencyjnej faktycznego miejsca występowania azbestu. 3) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest naleŝy stosować następującą klasyfikację: płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, rury i złącza azbestowo-cementowe, izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, 4) Ilość wyrobów azbestowych podana w jednostkach masy (Mg) oraz w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (m 2, m 3, mb).
Załącznik Nr 3 do wniosku o udzielenie dotacji na zadanie Unieszkodliwienie wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Murów VI nabór - (wypełniają osoby które posiadają wyroby azbestowe na budynku) Ja, niŝej podpisany(a) legitymujący(a) się dowodem osobistym nr................ wydanym przez....................................................... urodzony(a)........ (data)................ w........ (miejsce)................ zamieszkały(a)................................................................... (dokładny adres) po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2000 r. Nr 106, poz. 1126, z późn. zm.), oświadczam, Ŝe posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka(i) nr.......... karta mapy...... w obrębie ewidencyjnym........... nr księgi wieczystej:................. na cele budowlane, wynikające z tytułu (właściwe podkreślić): 1) własności, 2) współwłasności (dołączyć zgody pozostałych współwłaścicieli na realizację zadania) 3) uŝytkowania wieczystego............................................. 4) (inne)............................................................. Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyŝej.... (miejscowość, data)...... (podpis)...