Ośrodek Pomocy Społecznej Dział Świadczeń Rodzinnych 57-300 Kłodzko, ul. Bohaterów Getta 3 tel. 0-74 865-83-65 FORMA PRZEKAZYWANIA ŚWIADCZEŃ: KONTO BANKOWE KASA TUT. OPS WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Część I. 1. Dane osoby ubiegającej się: Imię i nazwisko PESEL*) _ Stan cywilny: ( właściwy podkreślić) panna/kawaler orzeczona prawomocnym wyrokiem sądu separacja/rozwód wdowiec/wdowa zamężna/żonaty Miejsce zamieszkania: NIP*) _ Obywatelstwo Telefon Miejsce zameldowania (wypełnić jeżeli jest inne niż miejsce zamieszkania) Kłodzko, ul.... *) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). 2. Wnoszę o przyznanie zasiłku rodzinnego na następujące dzieci: Lp Imię i nazwisko PESEL Rodzaj szkoły, do której dziecko uczęszcza 1. Siedziba szkoły 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu: (zakreślić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci) urodzenia dziecka opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (należy wypełnić część II) samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysługuje na dwoje dzieci, należy wypełnić część III); na: wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przysługuje na trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego) na: kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego rozpoczęcia roku szkolnego przez:...,...,...,...,...,..., podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na częściowe pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły) podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły) samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania (należy wypełnić część IV) na:
3. Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25 rok życia legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. W skład rodziny wchodzą: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Nr PESEL*) 1. Wnioskodawca 2. Współmałżonek/rodzic dziecka/dzieci wspólnie wychowujący dziecko/ci 3. Dzieci 4. 5. 6. 7. 8. 9 10 *) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). 4. Inne dane 4.1. Łączna kwota alimentów świadczonych przez członków rodziny na rzecz innych osób w roku 200... wyniosła... zł...gr, 4.2. Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku 200... wyniosła... zł...gr, 4.3. Dochód utracony z roku 200... miesięcznie wyniósł... zł...gr, 4.4. Dochód uzyskany w roku 200... miesięcznie wyniósł... zł...gr. Część II. Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego Oświadczam, że : zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, - na... dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (lub zasiłek wychowawczy) nie był pobierany / był pobierany* w okresie od... do... - z dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny, - nie otrzymuję zasiłku macierzyńskiego, - nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej, która uniemożliwia sprawowanie
osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, - opiekę nad dzieckiem sprawuję osobiście, dziecko nie zostało umieszczone w placówce zapewniającej całodobową opiekę w tym w specjalnym ośrodku szkolno - wychowawczym i nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, w żłobku albo w przedszkolu, z wyjątkiem: a) dziecka legitymującego się orzeczeniem o niepełnosprawności przebywającego w żłobku albo w przedszkolu z powodów terapeutycznych, b) dziecka przebywającego w zakładzie opieki zdrowotnej, *) Niepotrzebne skreślić. Część III. Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka Oświadczam, że: - zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka, - jestem panną / kawalerem / osobą pozostającą w separacji / osobą rozwiedzioną / wdową / wdowcem*)**), - nie wychowuję wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka*)**), - powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone*)**). *) Niepotrzebne skreślić. **) Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko. Część IV. Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania Oświadczam, że: - jestem panną / kawalerem / osobą pozostającą w separacji / osobą rozwiedzioną / wdową / wdowcem*)**), - nie wychowuję wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka*)**), - zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku - do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania, - dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania lub gwarantowany zasiłek okresowy nie był pobierany / był pobierany*) w okresie od... do..., - nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej, - nie mam ustalonego prawa do renty socjalnej, emerytury lub renty ani świadczenia pielęgnacyjnego. *) Niepotrzebne skreślić. **) Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko.
Część V. 1) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego na dziecko Oświadczam, że: - powyższe dane są prawdziwe, - zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego, - na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasiłek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny, - dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny nie jest uprawnione do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaje/ją w związku małżeńskim ani nie zostało umieszczone w rodzinie zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo - wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatne pełne utrzymanie. W przypadku zmiany liczby członków rodziny, wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmian mających wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25. roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. 2) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego dla osoby uczącej się Oświadczam, że: - powyższe dane są prawdziwe, - zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego, - nie pobieram zasiłku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego, - nie jestem uprawniona do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaję w związku małżeńskim ani nie zostałem umieszczony w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo -wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo - leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie. W przypadku wystąpienia w rodzinie otrzymującej świadczenia rodzinne zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Dotyczy to zwłaszcza informacji o uzyskaniu dochodu przez członka rodziny oraz wyjeździe członka rodziny poza granice Rzeczypospolitej Polskiej, a w przypadku osób, na które zasiłek rodzinny był wypłacany, informacji o zawarciu związku małżeńskiego lub wystąpieniu uprawnienia do zasiłku rodzinnego na własne dziecko albo o umieszczeniu tej osoby w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie. Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1) 2) 3) 4)
Pouczenie Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej ustawą", zasiłek rodzinny przysługuje: - rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka; - opiekunowi faktycznemu dziecka; - osobie uczącej się, tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony. - obywatelom polskim; - cudzoziemcom: a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, Jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy). Zasiłek rodzinny przysługuje do ukończenia przez dziecko: - 18 roku życia lub - nauki w szkole, jednak nie dłużej niż do ukończenia 21 roku życia, albo - 24 roku życia, jeżeli kontynuuje naukę w szkole lub szkole wyższej i legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 6 ust. 1 ustawy). Zasiłek rodzinny przysługuje osobie uczącej się tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony - jeżeli uczy się w szkole lub w szkole wyższej, jednak nie dłużej niż do ukończenia 24 roku życia (art. 6 ust.1a ustawy). Przez szkołę należy rozumieć szkołę podstawową, gimnazjum, szkołę ponadpodstawową i ponadgimnazjalną oraz szkołę artystyczną, w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek nauki, a także specjalny ośrodek szkolnowychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy dla dzieci i młodzieży wymagających stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz ośrodek umożliwiający dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo w stopniu głębokim realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa ośrodka, w którym dzieci realizują obowiązek szkolny i obowiązek nauki). Przez szkołę wyższą należy rozumieć uczelnię, w rozumieniu przepisów Prawo o szkolnictwie wyższym, a także kolegium nauczycielskie, nauczycielskie kolegium języków obcych oraz kolegium pracowników służb społecznych. Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli: - dziecko lub osoba ucząca się pozostają w związku małżeńskim (art. 7 pkt 1 ustawy); - dziecko zostało umieszczone w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo - wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno - opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie lub w rodzinie zastępczej (art. 7 pkt 2 ustawy); - osoba ucząca się została umieszczona w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie (art. 7 pkt 3 ustawy); - pełnoletnie dziecko lub osoba ucząca się jest uprawniona do zasiłku rodzinnego na własne dziecko (art. 7 pkt 4 ustawy), - członkowi rodziny przysługuje na dziecko zasiłek rodzinny za granicą, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej. Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli na dziecko pobierany jest walutowy dodatek rodzinny przysługujący pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urzędów konsularnych (art. 27 ust. 3 ustawy). Zasiłek rodzinny nie przysługuje osobie samotnie wychowującej dziecko, jeżeli nie zostało zasądzone świadczenie alimentacyjne na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, chyba że: - rodzice lub jedno z rodziców dziecka nie żyje; - ojciec dziecka jest nieznany; - powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone; - sąd zobowiązał jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka i nie zobowiązał drugiego z rodziców do świadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka (art. 7 pkt 5 ustawy).
Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod jego faktyczną opieką, uprawnionemu do urlopu wychowawczego, nie dłużej jednak niż przez okres: 1) 24 miesięcy kalendarzowych; 2) 36 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad więcej niż jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu; 3) 72 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 10 ust. 1 ustawy). Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przysługuje, jeżeli: - osoba ubiegająca się bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawała w stosunku pracy przez okres krótszy niż 6 miesięcy; - osoba ubiegająca się podjęła lub kontynuuje zatrudnienie lub inną pracę zarobkową, która uniemożliwia sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego; - dziecko zostało umieszczone w placówce zapewniającej całodobową opiekę w tym w specjalnym ośrodku szkolno - wychowawczym i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, w żłobku albo w przedszkolu, z wyjątkiem: a) dziecka legitymującego się orzeczeniem o niepełnosprawności przebywającego w żłobku albo w przedszkolu z powodów terapeutycznych, b) dziecka przebywającego w zakładzie opieki zdrowotnej, oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem; - osoba ubiegająca się w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasiłku macierzyńskiego (art.10 u ust. 5 ustawy). Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje samotnie wychowującym dziecko matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, jeżeli nie zostało zasądzone świadczenie alimentacyjne na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, ponieważ: - drugi z rodziców dziecka nie żyje; - ojciec dziecka jest nieznany; - powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone, (art. 11a ust. 1 ustawy). Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje również osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców, w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony (art. 11 a ust. 2 ustawy). Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka nie przysługuje, jeżeli pobierany jest dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania (art. 11a ust. 6 ustawy). Dodatek z tytułu wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, na trzecie i kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego. Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania przysługuje przez okres trzech lat, nie dłużej jednak niż do ukończenia przez dziecko 7 roku życia, matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod jego faktyczną opieką. Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania nie przysługuje osobie, jeżeli: - wniosek o przyznanie dodatku złożyła po upływie 30 dni od dnia ustania prawa do zasiłku dla bezrobotnych; - ma ustalone prawo do renty socjalnej, emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo świadczenia pielęgnacyjnego. Osoba otrzymująca dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania do dnia 31 sierpnia 2005 r. zachowuje do niego prawo, do zakończenia 3-letniego okresu jego pobierania, jeżeli spełnia dotychczasowe warunki (art. 59b ustawy o świadczeniach rodzinnych). Zapoznałam/łem się z pouczeniem
Kłodzko, dnia...... ( imię i nazwisko) 57-300 Kłodzko,... (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana/y, uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art 233 1 kodeksu karnego, że za złożenie oświadczenia o nieprawdzie lub zatajenie prawdy, grozi kara pozbawienia wolności do lat 3, stosownie do art. 75 2 kodeksu postępowania administracyjnego oświadczam, że zarówno ja, jak i żaden z członków mojej rodziny, nie podjął legalnego zatrudnienia, ani nie prowadzi działalności gospodarczej w Krajach wchodzących w skład Unii Europejskiej (poza Rzeczpospolitą Polską), Europejskiego Obszaru Gospodarczego i Szwajcarii. Ponadto żadnemu z członków mojej rodziny nie przysługuje na dzieci/dziecko które ubiegam się o świadczenia rodzinne, zasiłek rodzinny za granicą, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej. W przypadku, jeżeli zaistnieje taka sytuacja niezwłocznie zobowiązuje sie powiadomić o tym fakcie organ właściwy.... ( data i podpis osoby składającej oświadczenie)... ( imię i nazwisko) 57-300 Kłodzko,... (adres zamieszkania) Kłodzko, dnia... OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana/y, uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 kodeksu karnego, że za złożenie oświadczenia o nieprawdzie lub zatajenie prawdy, grozi kara pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że: nie składałam/em zeznania podatkowego za rok 2007 w żadnym Urzędzie Skarbowym, ponieważ nie osiągałam/em w 2007r. dochodów podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych.... ( data i podpis osoby składającej oświadczenie)