Zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych u inwalidów wzroku z powodu cukrzycy

Elżbieta Bandurska-Stankiewicz, Joanna Rutkowska PRACA ORYGINALNA Olsztyński Ośrodek Diabetologii i Zaburzeń Metabolizmu Zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych u inwalidów wzroku z powodu cukrzycy Mortality due to cardio-vascular causes in visually disabled diabetic patients Abstract Introduction. Mortality among diabetic patients is higher than among general population. So far there are no long- -term studies determining the mortality rate of visually disabled diabetic patients. Material and methods. Death certificates of visually disabled diabetic patients comprised by the provincial sight invalids register in the years 1990 1999 (permanent citizens of Olsztyn province with certified visual disability) were analysed. Results. During the 10-year study period there were reported 79 deths of visually disabled patients due to diabetes, in this 23 with diabetes type 1 (12 women and 11men) aged 50.4 ± 14 years and 56 with diabetes type 2 (35 women and 21 men) aged 66.7 ± 0.86 years. Among the group studied, city inhabitants made 62%, and country inhabitants 38%. Death was caused by cardiovascular factors in 69.9% of patients. The most common cause of death was stroke, 25.3% for the whole group and 27.7% for women. Ischaemic heart disease and infarction were the most common death cause in men; they occurred significantly more frequently in men (31.3% ) than in women (12.8%) at p < 0.05. Conclusions. 1) The most common cause of death in diabetic visually disabled patients is heart infarction and ischaemic heart disease in men and cerebro-vascular disease in women. 2) Microangiopathy (diabetic retinopathy) is a risk factor in cardio-vascular related mortality. key words: diabetes, visually disabled patients, mortality due to cardio-vascular causes Wstęp Adres do korespondencji: dr med. Elżbieta Bandurska-Stankiewicz Olsztyński Ośrodek Diabetologii i Zaburzeń Metabolizmu Wojewódzki Szpital Specjalistyczny ul. Żołnierska 18, 10 561 Olsztyn tel. +48 (0 prefiks 89) 538 62 66, tel./faks +48 (0 prefiks 89) 539 91 47 Copyright 2002 Via Medica, ISSN 1643 3165 W latach 90. XX wieku leczenie ostrych powikłań cukrzycy nie stanowiło już problemu, a najważniejszym zagadnieniem społecznym i klinicznym stało się zapobieganie i leczenie jej przewlekłych powikłań naczyniowych mikroangiopatii i makroangiopatii. Podstawowym mechanizmem prowadzącym do powikłań naczyniowych jest połączenie niekorzystnego wpływu hiperglikemii z innymi zaburzeniami, jak nadciśnienie tętnicze i hiperlipidemia [1, 2]. Czynnikami rozwoju późnych powikłań naczyniowych cukrzycy, na które zwraca się ostatnio szczególną uwagę, są hiperglikemia poposiłkowa, a także gwałtowne poposiłkowe zaburzenia lipoprotein osocza [3]. Obecnie potwierdzono wpływ poposiłkowego wzrostu glikemii na ryzyko i śmiertelność z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego [4 6]. Wykazano także, że u około 50% chorych na cukrzycę typu 2 w chwili jej rozpoznania występują powikłania naczyniowe. Prowadzą one zarówno do obniżenia jakości życia, jak i skrócenia jego spodziewanej długości. Umieralność chorych na cukrzycę jest wciąż większa od populacyjnej [7]. Dotychczas nie przeprowadzono wieloletnich badań oceniających umieralność inwalidów wzroku chorych na cukrzycę. Materiał i metody Prospektywne badanie nad inwalidami wzroku przeprowadzono w latach 1990 1999. Program badawczy obejmował populację województwa olsztyńskiego (obecnie część województwa warmińsko-mazurskiego). Rejestrem objęto łącznie 288 chorych ze stwierdzonym inwalidztwem wzroku i udokumentowanym związkiem przyczynowo-skutkowym pomiędzy cukrzycą a inwalidz- www.ddk.viamedica.pl 61

Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 1 twem wzroku [8] (tab. 1). Źródłem danych o zgonach inwalidów wzroku były lekarskie karty zgonów zgromadzone w Wojewódzkim Urzędzie Statystycznym w Olsztynie, dodatkowe informacje uzyskano z Zakładu Patomorfologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie. Cennym uzupełnieniem informacji o chorych były kartoteki Polskiego Związku Niewidomych w Olsztynie. Uzyskane dane, odpowiednio zabezpieczone, wprowadzono anonimowo do komputerowej bazy danych i opracowano statystycznie. Za początek obserwacji i obliczeń wskaźników epidemiologicznych przyjęto 1990 rok. Analizie poddano bezpośrednie przyczyny zgonów zawarte w lekarskich kartach zgonów. W przypadku, gdy cukrzyca wymieniana była jako jedyna przyczyna zgonu, przyjmowano, że był to zgon z powodu ostrych powikłań cukrzycy. Przyczyny zgonów analizowano według zasad 9 Rewizji ICD aktualizowanych zgodnie z zasadami 10 Rewizji ICD [9]. W tabeli 2 przedstawiono rozpoznania kliniczne, na podstawie których analizowano przyczyny zgonów. Analizę przeżycia przeprowadzono metodą Kaplana- -Meiera, wykorzystując program Statistica. Do wykazania różnic przeżycia w grupach płci i typach cukrzycy 1 i 2 zastosowano nieparametryczny test Wilcoxona według Gehena [10]. Śmiertelność wyrażano za pomocą wskaźnika śmiertelności (wsk-ś) według wzoru [11]: C 100 wsk-ś = (%) B gdzie: C oznacza zgony inwalidów wzroku, B ogólną liczbę inwalidów wzroku. Komisja Bioetyki Medycznej wyraziła zgodę na opublikowanie wyżej wymienionych danych. Tabela 1. Charakterystyka inwalidów wzroku z powodu cukrzycy w latach 1990 1999 Table 1. Characteristics of visually disabled diabetic patients in the years 1990 1999 Typ cukrzycy Płeć Inwalidzi wzroku Wiek chorych Wiek zachorowania Czas trwania n (%) (lata) na cukrzycę (lata) cukrzycy (lata) 1 Kobiety 35 (48,6) 49,65 ± 11,7 22,10 ± 12,61 27,55 ± 9,7 Mężczyźni 37 (51,4) 46,95 ± 14,2 20,23 ± 16,86 26,7 ± 8,06 Ogółem 72 (100) 48,27 ± 12,9 21,2 ± 14,7 27,12 ± 8,8 2 Kobiety 146 (67,6) 67,4 ± 6,64 48,86 ± 8,24 18,54 ± 7,42 Mężczyźni 70 (32,4) 65,8 ± 7,68 48,75 ± 9,46 17,05 ± 8,06 Ogółem 216 (100) 66,91 ± 6,99 48,8 ± 8,85 18,08 ± 7,63 Tabela 2. Kliniczne rozpoznania przyczyn zgonów inwalidów wzroku z powodu cukrzycy Table 2. Clinical diagnoses of causes of death in visually disabled diabetic patients Lp. Kliniczne rozpoznania przyczyn zgonów Symbole chorób wg ICD ICD-9 ICD-10 1. Choroba niedokrwienna serca 410 414 I 21.0 i inne choroby układu krążenia 420 429 I 22.0 2. Choroba naczyniowa mózgu 430 438 E 10.4 E 11.4 3. Inne choroby naczyń, tętnic i tętniczek 440 448 E 10.75 E 11.75 4. Choroby nerek 581 586 E 10.2 E 11.2 5. Śpiączki cukrzycowe 250 E 10.0 E 11.0 6. Nowotwory złośliwe 140 239 C 00 97 7. Zakażenia 001 139 A 00 B 99 8. Marskość wątroby 571 K 74 9/10. Wypadki, urazy i zatrucia 800 999 S 00 T 98 11. Cukrzyca typu 1 (insulinozależna) 250 E 10 Cukrzyca typu 2 (insulinoniezależna) 250 E 11 62 www.ddk.viamedica.pl

Elżbieta Bandurska-Stankiewicz, Joanna Rutkowska Zgony sercowo-naczyniowe niewidomi cukrzyca Wyniki Grupa zmarłych inwalidów wzroku z powodu cukrzycy W latach 1990 1999 zmarło 79 inwalidów wzroku, w tym 13 kobiet i 12 mężczyzn chorych na cukrzycę typu 1 (w wieku średnio 48,95 ± 8,40 lat) oraz 34 kobiety i 20 mężczyzn chorych na cukrzycę typu 2 (w wieku średnio 67,17 ± 7,02) (tab. 3). Analiza przyczyn zgonów W badanej grupie chorych inwalidów wzroku z powodu cukrzycy najczęściej występowały zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych (65,9%), a wśród nich zgony z powodu udarów mózgu (25,6%). Zgony z powodu choroby niedokrwiennej i zawału serca stanowiły 20,3% ogółu zgonów, podobnie jak zgony z powodu innych chorób naczyniowych (20,3%). U 10,1% zmarłych z powodu cukrzycy nie ustalono bezpośredniej przyczyny śmierci. Zgony z powodu śpiączki cukrzycowej stanowiły 6,3% w całej badanej grupie, a 12,3% u inwalidów wzroku z cukrzycą typu 1. U 17,4% inwalidów wzroku z powodu cukrzycy typu 1 nastąpiły zgony z powodu choroby niedokrwiennej i zawału serca, również u 17,4% z powodu udaru mózgu. Zgony z powodu chorób nerek występowały w grupie chorych na cukrzycę typu 1 u 13%, wśród chorych na cukrzycę typu 2 u 1,8%. W grupie mężczyzn najczęstszą przyczyną zgonów była choroba niedokrwienna i zawał serca 31,3% (u kobiet 12,8%). U 25% mężczyzn przyczyną zgonów były inne choroby naczyń, a u 21,9% udar mózgu. Nowotwory złośliwe stanowiły przyczynę zgonów 3,1% mężczyzn i 8,5% kobiet (tab. 4, ryc. 1). Śmiertelność, analiza przeżycia i długość życia Jak wynika z równania regresji liniowej: y = 0,0049x + + 0,0913 (ryc. 2) ogólna śmiertelność obniżyła się znamiennie w okresie 10-letniej obserwacji z 10 do 7%. Na podstawie testu Wilcoxona według Gehena wykazano Tabela 3. Charakterystyka zmarłych inwalidów wzroku z powodu cukrzycy w latach 1990 1999 Table 3. Characteristics of visually disabled diabetic patients who died in the years 1990 1999 Typ cukrzycy Płeć Inwalidzi wzroku Wiek chorych Wiek trwania Czas trwania n (%) (lata) cukrzycy (lata) inwalidztwa (lata) 1 Kobiety 13 (52) 51,50 ± 10,07 26,85 ± 4,73 18,61 ± 4,6 Mężczyźni 12 (48) 47,09 ± 6,86 Ogółem 25 (100) 48,95 ± 8,40 2 Kobiety 45 (61) 67,15 ± 7,19 11,87 ± 1,36 6,72 ± 2,61 Mężczyźni 30 (39) 67,19 ± 6,87 Ogółem 75 (100) 67,17 ± 7,02 Tabela 4. Przyczyny zgonów inwalidów wzroku z powodu cukrzycy wśród kobiet i mężczyzn w latach 1990 1999 Table 4. Causes of death of visually disabled diabetic patients (women and men) in the years 1990 1999 Przyczyny zgonów Zgony inwalidów wzroku z powodu cukrzycy (n = 79) Kobiety Mężczyźni Ogółem n (%) n (%) n (%) Choroba niedokrwienna i zawał serca 6 (12,8) 10 (31,3) 16 (20,3) Choroba niedokrwienna i udar mózgu 13 (27,7) 7 (21,9) 20 (25,3) Inne choroby naczyniowe 8 (17,0) 8 (25,0) 16 (20,3) Choroby nerek 3 (6,4) 1 (3,1) 4 (5,1) Śpiączki cukrzycowe 4 (8,5) 1 (3,1) 5 (6,3) Nowotwory złośliwe 4 (8,5) 1 (3,1) 5 (6,3) Zakażenia 2 (4,3) 0 (0,0) 2 (2,5) Marskość wątroby 1 (2,1) 0 (0,0) 1 (1,3) Upadki i urazy 1 (2,1) 0 (0,0) 1 (1,3) Zatrucia 0 (0,0) 1 (3,1) 1 (1,3) Cukrzyca bez ustalonego rozpoznania 5 (8,6) 3 (6,4) 8 (10,1) www.ddk.viamedica.pl 63

Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 1 Rycina 1. Przyczyny zgonów inwalidów wzroku z powodu cukrzycy typu 1 i typu 2 w latach 1990 1999 Figure 1. Causes of death of visually disabled patients with type 1 and 2 diabetes in the years 1990 1999 Rycina 2. Śmiertelność wśród inwalidów wzroku z powodu cukrzycy w latach 1990 1999 Figure 2. Mortality rate among visually disabled diabetic patients in the years 1990 1999 istotne różnice pomiędzy czasem przeżycia chorych na cukrzycę typu 1 i 2 (p < 0,001) (ryc. 3). Z tabeli 5 wynika, że 25% inwalidów wzroku z powodu cukrzycy typu 1 umierało przed osiągnięciem 53,27 roku życia, a 50% przed osiągnięciem 63,13 roku życia. Wśród chorych na cukrzycę typu 2 przed 70 rokiem życia umierało 25%, a 50% przed 76,24 rokiem życia. Prawdopodobieństwo przeżycia nie różniło się istotnie wśród kobiet i mężczyzn (tab. 6, ryc. 4). Ze wzoru regresji liniowej: y = 0,9052x + 56,651 wynika, że średnia długość życia wzrosła istotnie w okresie 10-letniej obserwacji z 52,4 do 63,5 lat (ryc. 5). Dyskusja Przeprowadzone badania dowodzą, że retinopatia cukrzycowa stanowi istotny czynnik ryzyka zwiększonej umieralności wśród chorych na cukrzycę. W okresie 10- -letniej obserwacji z grupy 288 inwalidów wzroku z po- 64 www.ddk.viamedica.pl

Elżbieta Bandurska-Stankiewicz, Joanna Rutkowska Zgony sercowo-naczyniowe niewidomi cukrzyca Rycina 3. Prawdopodobieństwo przeżycia inwalidów wzroku z powodu cukrzycy typu 1 i typu 2 w latach 1990 1999 Figure 3. Probability of survival of visually disabled patients with type 1 and type 2 diabetes in the years 1990 1999 Tabela 5. Różnice pomiędzy czasem przeżycia chorych na cukrzycę typu 1 a chorych na cukrzycę typu 2 Table 5. Differences between survival time of patients with diabetes type 1 and type 2 Percentyle funkcji przeżycia Czas przeżycia chorych na cukrzycę typu 1 Czas przeżycia chorych na cukrzycę typu 2 25 percentyl (dolny kwartyl) 53,27 70,00 50 percentyl (mediana) 63,15 76,24 75 percentyl (górny kwartyl) 81,74 Tabela 6. Różnice pomiędzy czasem przeżycia chorych na cukrzycę kobiet i mężczyzn Table 6. Differences between survival time of diabetic women and men Percentyle funkcji przeżycia Czas przeżycia chorych na cukrzycę (kobiety) Czas przeżycia chorych na cukrzycę (mężczyźni) 25 percentyl (dolny kwartyl) 69,00 66,66 50 percentyl (mediana) 75,37 73,00 75 percentyl (górny kwartyl) 81,02 81,00 wodu cukrzycy zmarło 79 osób, czyli ponad 1/3 chorych. W dotychczasowych badaniach wykazano, że w preparatach histopatologicznych mięśnia sercowego pochodzących od chorych na cukrzycę zmiany w naczyniach przypominają zmiany cukrzycowe stwierdzane w siatkówce oka [12]. Ten fakt potwierdzają badania przeprowadzone w meksykańskiej populacji chorych na cukrzycę, z których wynika, że częstość zgonów z powodu choroby wieńcowej jest 3-krotnie większa u chorych z retinopatią proliferacyjną niż u chorych z prawidłowym stanem siatkówki oka [13]. Uważa się także, że retinopatia cukrzycowa jest niezależnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu [14]. Głównymi dokumentami, na podstawie których dokonano oceny przyczyn zgonów inwalidów wzroku z powodu cukrzycy, były szpitalne historie choroby, pro- www.ddk.viamedica.pl 65

Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 1 Rycina 4. Prawdopodobieństwo przeżycia inwalidów wzroku z powodu cukrzycy wśród kobiet i mężczyzn w latach 1990 1999 Figure 4. Probability of survival of visually disabled diabetic patients (men and women) in the years 1990 1999 Rycina 5. Średnie długości życia w grupie inwalidów wzroku z powodu cukrzycy w latach 1990 1999 Figure 5. Average lifespan among visually disabled diabetic patients in the years 1990 1999 66 www.ddk.viamedica.pl

Elżbieta Bandurska-Stankiewicz, Joanna Rutkowska Zgony sercowo-naczyniowe niewidomi cukrzyca tokoły sekcyjne i przede wszystkim lekarskie karty zgonów. Po wnikliwej analizie kart zgonów okazało się, że 17 kart (20%) lekarze stwierdzający zgon wypełnili nieprawidłowo. W 9 kartach (12%) pominięto rozpoznanie cukrzycy, a w 8 (10%) cukrzycę wymieniono jako wyjściową oraz bezpośrednią przyczynę zgonu. Jak wynika z dostępnego piśmiennictwa, błędne wypełnienie kart zgonu zdarza się na całym świecie. Okazuje się, że w połowie przypadków zgonów chorych na cukrzycę rozpoznanie tej choroby jest pomijane, a zaledwie w 25% kart cukrzycę wymienia się jako wyjściową przyczynę zgonu [15]. W innych przypadkach rozpoznanie cukrzycy było jedynym rozpoznaniem, z pominięciem bezpośredniej przyczyny zgonu [16, 17]. Fakt, że ryzyko zgonu w populacji chorych na cukrzycę jest wielokrotnie większe od ryzyka zgonu w populacji ogólnej, udowodniono w wielu badaniach epidemiologicznych i klinicznych. Z przeprowadzonych przed 30 laty badań w Whitehall wynika, że u osób z glikemią wyższą niż 95 mg% ryzyko zgonu z powodu choroby wieńcowej jest dwukrotnie wyższe od populacyjnego [18]. Według Panzrama [19] u chorych na cukrzycę obserwuje się 2 5-krotnie wyższe ryzyko powikłań naczyniowych niż u populacji osób bez tej choroby. W wielu kolejnych badaniach, takich jak: Framinghan Study [20] Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFITR) [21], United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) [2] czy Decode Study [4], potwierdzono zależność pomiędzy cukrzycą a większym ryzykiem rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Te ostatnie wskazują, że niezależnym czynnikiem ryzyka umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych jest hiperglikemia poposiłkowa. W badanej grupie inwalidów wzroku z powodu cukrzycy 68% zgonów wywołały choroby sercowo-naczyniowe. Najczęstszą przyczyną zgonu w całej badanej grupie oraz w grupie kobiet był udar mózgu. Z amerykańskich danych wynika, że częstość udarów mózgu u chorych na cukrzycę jest 2 4 razy większa niż u osób bez cukrzycy [19, 21]. Po 65 roku życia 13% chorych przebyło udar mózgu [22]. Wielu autorów uważa, że cukrzyca jest samodzielnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu, a w populacji chorych na cukrzycę stwierdza się większe zmiany miażdżycowe w tętnicach szyjnych [23, 24]. Z danych statystycznych wynika także, że u chorych z retinopatią cukrzycową występuje 3-krotnie większe ryzyko zgonu z powodu udaru mózgu [14]. Zgony z powodu zawału serca wśród badanych osób występowały 2,5-krotnie częściej wśród mężczyzn niż wśród kobiet. Powstaje pytanie: czy wśród kobiet ze schyłkową chorobą oczu mimo cukrzycy zaznacza się ochronny wpływ płci żeńskiej na częstość choroby wieńcowej, czy też miażdżyca częściej dotyczy w tej grupie naczyń mózgowych, stąd wśród kobiet większa liczba zgonów z powodu udaru mózgu. Choroby nerek, a przede wszystkim nefropatia cukrzycowa, stanowią jedną z głównych przyczyn umieralności wśród chorych na cukrzycę. Ryzyko śmierci z powodu chorób nerek jest 2 3-krotnie większe od notowanego w populacji ogólnej. Według danych amerykańskich i polskich zgony z powodu chorób nerek są najczęstszą przyczyną zgonu u chorych na cukrzycę typu 1 [25, 26]. Podobne obserwacje pochodzą z Wielkiej Brytanii, gdzie zgony chorych na cukrzycę stanowią 35% ogółu zgonów [27]. Z badania MRFITR wynika, że dużą umieralność z powodu chorób nerek obserwuje się u chorych na cukrzycę tylko w pierwszych 10 latach trwania choroby, natomiast w późniejszym okresie na przeżywalność chorych z nefropatią wpływa duże ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych [21]. W badaniach prowadzonych u chorych dializowanych wykazano, że ogólna śmiertelność jest większa 2,74 razy, a z przyczyn sercowo-naczyniowych aż 4,45 razy [28]. W badanej grupie ociemniałych chorych z cukrzycą typu 1 zgony z powodu choroby nerek były drugą co do częstości przyczyną zgonów i stanowiły 13%, ale chorzy dializowani zmarli z przyczyn sercowo-naczyniowych. Zgony z powodu chorób nerek wśród chorych na cukrzycę typu 2 występują wielokrotnie rzadziej [16, 28]. W badanej grupie były one przyczyną zgonu tylko 1,8% chorych. W omawianej grupie chorych z powodu ostrych powikłań cukrzycy (śpiączki) zmarło 12,7% chorych. Z dostępnych danych pochodzących z Polski z lat 1964 1969 wynikało, że zgony z powodu śpiączki cukrzycowej stanowiły 2,3% ogółu zgonów wśród chorych na cukrzycę [29]. W późniejszych badaniach [16, 17, 25] prowadzonych w latach 1972 1974 i 1974 1984 w Warszawie wykazano, że zgony z powodu ostrych powikłań cukrzycy stanowiły 5,6% ogółu zgonów, ale z powodu śpiączki ketonowej 1%, przyczyną pozostałych zgonów była śpiączka hiperosmotyczna lub mleczanowa [16, 17, 25]. Obecnie w krajach wysoko rozwiniętych zgony z powodu śpiączki cukrzycowej należą do rzadkości, tak jest w Finlandii, gdzie odnotowuje się najwyższą zapadalność na cukrzycę typu 1, czy Japonii, gdzie stanowią one 1,7% ogółu zgonów [30, 31]. Niestety, z ostatnich danych pochodzących z Litwy wynika, że na tym obszarze Europy śpiączka cukrzycowa jest nadal częstym powikłaniem cukrzycy prowadzącym do zgonu [30]. Częstość zgonów z powodu posocznicy jest odmiennie oceniana w różnych częściach świata. W populacji japońskiej zgony z powodu posocznicy stanowią 10,2% [31], w Polsce według Janeczko 16% [17]. W obserwowanej grupie z powodu posocznicy zmarło tylko 2 chorych po przeszczepie nerki i trzustki (1,3%). www.ddk.viamedica.pl 67

Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 1 W omawianej grupie chorych zgony z powodu marskości wątroby stanowiły tylko 1,3% ogółu zgonów. Przed ponad 20 laty w populacji warszawskiej zgony z powodu marskości wątroby występowały 3-krotnie częściej [17]. Tak duży spadek częstości zgonów z powodu marskości wątroby wśród chorych na cukrzycę uzyskano dzięki powszechnemu stosowaniu strzykawek jednorazowych oraz piór insulinowych, co istotnie zmniejszyło liczbę chorych na cukrzycę zakażonych wirusem B. Istotną rolę odegrało również wprowadzenie do leczenia cukrzycy typu 2 mniej hepatotoksycznych pochodnych sulfonylomocznika II generacji [32]. Zgony z powodu nowotworów wśród inwalidów wzroku spowodowane były nowotworami sutka (8,5%). W populacji warszawskiej nowotwory były drugą co do częstości przyczyną zgonów i stanowiły 12,5% [17]. Według danych światowych [31] zgony z powodu chorób nowotworowych wśród chorych na cukrzycę stanowią przyczynę zgonu nawet ponad 1/5 ogółu zgonów chorych na cukrzycę [31]. Cukrzyca pomimo dużego postępu w leczeniu jest nadal chorobą nieuleczalną, która prowadzi nie tylko do obniżenia jakości życia, ale również do skrócenia jego długości, powodując przedwczesną śmierć [7]. W badanej grupie inwalidów wzroku na początku obserwacji stwierdzono dużą 10-procentową śmiertelność i krótszy niż notowany w populacji ogólnej okres życia 52,3 lat, a 25% chorych z inwalidztwem wzroku z powodu cukrzycy typu 1 umierało przed 53 rokiem życia. W ciągu 10 lat od początku obserwacji w diabetologii nastąpił ogromny postęp. Wprowadzono do leczenia insuliny ludzkie, metody insulinoterapii naśladujące fizjologię, zaczęto stosować modele samokontroli i wstrzykiwacze do insuliny. Lepsza opieka diabetologiczna, także w województwie olsztyńskim, nastąpiła dzięki zorganizowaniu scentralizowanej opieki diabetologicznej i wprowadzeniu modeli aktywnej edukacji także wśród inwalidów wzroku, poprzez poprawę wyrównania metabolicznego cukrzycy przyczyniła się do zmniejszenia śmiertelności do 7% i wydłużenia okresu życia do 62,7% lat. Streszczenie Wstęp. Umieralność chorych na cukrzycę jest większa od umieralności w populacji ogólnej. Dotychczas nie przeprowadzono wieloletnich badań oceniających umieralność inwalidów wzroku chorych na cukrzycę. Materiał i metody. Analizowano karty zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych inwalidów wzroku chorych na cukrzycę, objętych ogólnowojewódzkim rejestrem inwalidów wzroku w latach 1990 1999 (stali mieszkańcy województwa olsztyńskiego, posiadający zaświadczenie o inwalidztwie wzroku). Wyniki badań. Podczas 10-letniej obserwacji z grupy 288 pacjentów zmarło: 79 chorych z inwalidztwem wzroku z powodu cukrzycy, 23 chorych na cukrzycę typu 1 (12 kobiet i 11 mężczyzn) w wieku 50,4 ± 14 lat i 56 chorych na cukrzycę typu 2 (35 kobiet i 21 mężczyzn) w wieku średnio 66,7 ± 0,86 lat. Wśród badanych 62% stanowili mieszkańcy miast i 38% mieszkańcy wsi. Zgony z przyczyn sercowo- -naczyniowych odnotowano u 69,9% chorych. Najczęstszą przyczyną zgonów była choroba naczyniowa mózgu w całej badanej grupie (25,3%) oraz w grupie kobiet (27,7%). Choroba niedokrwienna serca i zawał serca były najczęstszą przyczyną zgonu wśród mężczyzn (31,3%) i występowały istotnie częściej niż wśród kobiet (12,8%), p < 0,05. Wnioski. 1) Najczęstszą przyczyną zgonów inwalidów wzroku chorych na cukrzycę jest wśród mężczyzn zawał serca i choroba niedokrwienna serca, a wśród kobiet choroba naczyniowa mózgu. 2) Mikroangiopatia (retinopatia cukrzycowa) jest czynnikiem ryzyka zgonów z przyczyn sercowo- -naczyniowych. słowa kluczowe: cukrzyca, inwalidztwo wzroku, zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych Pracę wykonano częściowo w ramach zamówionego przez MZIOS programu nr PB 2-018 pt.: Prewencja pierwotna i wtórna oraz jej wpływ na wskaźniki epidemiologiczne i ekonomiczne w 1 i 2 typie cukrzycy w populacji polskiej Piśmiennictwo 1. DCCT Research Group. The effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in insulin dependent diabetes mellitus.the Diabetes Control and Complication Trial N. Engl. Med. 1993; 329: 978 986. 2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837 853. 3. Ceriello A. The emerging role of postprandial hyperglycaemic spikes in the patogenesis of diabetic complications. Diabet. Med. 1998; 15: 188 193. 4. The Decode Study Group. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. Lancet 1999; 354: 617 621. 5. Barret-Connor E., Ferrara A. Isolated postchallenge hyperglycaemia and the risk of total cardiovascular disease in older women and men. The Roncho Bernardo Study. Diabetes Care 1998; 21: 1236 1239. 6. Slama G. Clinical significance of post-prandial blood glucose excursions in type 1 and type 2 diabetes mellitus. IJCP 2000; 112 (supl.): 9 14. 7. Donnelly R., Emslie-Smith A.M., Gardner I.D., Morris A.D. Vascular complications of diabetes. BMI 2000; 320: 1062 1066. 8. Bandurska-Stankiewicz E., Kołakowska H., Żbikowska E. Zapadalność na inwalidztwo wzroku z powodu cukrzycy w województwie olsztyńskim w latach 1990 1999. Pol. Arch. Med. Wewn. 2001; 3 (9): 95 101. 9. Międzynarodowa statystyczna klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych (ICD-10). Rewizja 10. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Versolus, Kraków 2000. 10. Stanisz A. Przystępny kurs statystyki. StatSoft Polska Kraków Statgraphicus Plus 5 Standard. Część I i II, Edition Rockville T2 2000, Kraków 2000. 68 www.ddk.viamedica.pl

Elżbieta Bandurska-Stankiewicz, Joanna Rutkowska Zgony sercowo-naczyniowe niewidomi cukrzyca 11. Jabłoński L. Epidemiologia. Folium, Lublin 1996. 12. Factor S.M., Okin E.M., Minase T. Capillary microaneurysms in the human diabetic heart. N. Engl. J. Med. 1980; 302: 384 388. 13. Harris C.L., Chu H., Lawson K. i wsp. Mortality of Mexican Americans with NIDDM Retinopathy and other predictors in Starr County, Texas. Diabetes Care 1993; 16: 82 89. 14. Pettiti D.B., Bhatt H. Retinopathy as risk factor for non embolic stroke in diabetic subjects. Stroke 1995; 26 (4): 593 596. 15. Fuller J.H., Efford J., Goldblah P., Adelstein A.M. Diabetes mortality-new light on an underestimated public health problem. Diabetologia 1983; 24: 336 339. 16. Janeczko D., Kopczyński J., Czyżyk A. i wsp. Umieralność chorych na cukrzycę w Warszawie. Dwudziestodwuletnia obserwacja prospektywna 1973/74 1995. Część I. Umieralność chorych na cukrzycę typu 2 (insulinoniezależną). Pol. Arch. Med. Wewn. 1998; 100: 153 164. 17. Janeczko D., Kopczyński J., Czyżyk A. i wsp. Umieralność chorych na cukrzycę w Warszawie. 22-letnia obserwacja prospektywna 1973/74 1995. Część II. Umieralność chorych na cukrzycę typu 1 (insulinozależną). Pol. Arch. Med. Wewn. 1998; 2 (8): 165 171. 18. Fuller J.H., Mc Cartney P., Jarret R.J. i wsp. Hyperglycaemia and coronary heart disease: the Whitehall Study. J. Chronic Dis. 1979; 32: 721 728. 19. Panzram G. Mortality and survival in type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1987; 30: 123 131. 20. Garcia M.I., Mc Namara P.M., Gordon T. i wsp. Morbidity and mortality in diabetes in the Framinghan population: Sixteenyear follow-up study. Diabetes 1974; 23: 105 111. 21. Stamler J., Vaccaro O., Neaton I.D. i wsp. Diabetes other risk factors and 12 year cardiovascular mortality for men screened in Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993; 16: 434 444. 22. Kuller L.H. National Diabetes Data Group Stroke and Diabetes. W: Diabetes in America Bethesola Md. National Institutes of Health National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases 1995; 449 456. 23. O Leary D.H., Polak I.F., Kronmal R.A. i wsp. Distribution and correlates of sonographically detected carotic artery disease in the cardiovascular health study. Stroke 1992; 23: 1752 1760. 24. Folsom A.R., Cram K.B., Hutchinson R.G. i wsp. Arterosclerosis Risk in Communities Study Investigators Relation of Carotic artery wall thickness in diabetes mellitus fasting glucose, and insulin, body size, physical activity. Stroke 1994; 25: 66 73. 25. Czyżyk A., Muszyński J., Krolewski A.S. Badania zapadalności na cukrzycę w populacji warszawskiej. Pol. Tyg. Lek. 1977; 32: 793 796. 26. Thompson T.J., Fischer M., Hettield P.I. Diabetic and IDDM patients in Japan in contrast to Allegheny County Pennsylvania, USA. Diabetes Epidemiology Research International (DERI) US-Japan Mortality Group Diabetologia 1995; 2 (38): 236 431. 27. Handbook of diabetes Williams G., Pickup J. red. Wyd. 2. 1999. 28. Marcell D., Spotti D., Conti F. Survival of diabetic patients with peritoneal dialysis or hemodialysis. Perit. Dia. Int. 1996; (supl. 1) 283, 127 (2). Diabetes Epidemiology Research International Mortality Study Group. Major cross-country differences in risk of dying for people with IDDM. Diabetes Care 1991; 14: 49 54. 29. Mroszczyk M. Przyczyny zgonów chorych na cukrzycę na terenie miasta Łodzi w latatch 1965 1969. Rozprawa doktorska. Akademia Medyczna w Łodzi 1970. 30. Podar T., Solntsev A., Reunanen A. i wsp. Mortality in patients with childchood set type 1 diabetes in Finland, Estonia and Lithuania follow up of nationwide cohort. Diabetes Care 2000; 23 (3): 290 294. 31. Sakamoto N., Hotta N., Toyoda T. i wsp. The causes of death in Japanese diabetics based on survey results among 11.648 diabetics during 1981 1990. Report of Committee on Cause of Death in Diabetes Mellitus. J. Japan Diab. Soc. 1994; 37: 773 778. 32. Jick S.S., Stender M., Myers M.V. Frequency of Liver Disease in Type 2 Diabetic Patients Treated With Oral Antidiabetic Agents. Diabetes Care 1999; 22: 2067 2071. www.ddk.viamedica.pl 69

70 www.nt.viamedica.pl