SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania... (tytuł ) w okresie od... do... określonego w umowie nr... zawartej w dniu... pomiędzy... (nazwa Zleceniodawcy) a... (nazwa Zleceniobiorcy/(-ów), siedziba, nr Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji 3) ) Data złoŝenia sprawozdania 4) Wypełnia UM B-B
Część I. Sprawozdanie merytoryczne 1. Informacja czy zakładane cele realizacji zostały osiągnięte w wymiarze określonym w części III pkt 6 oferty. Jeśli nie, wskazać dlaczego. W tej rubryce opisujemy: - jakie były zakładane cele realizacji ; - czy osiągnięto je w zakładanym wymiarze. JeŜeli nie, opisać dlaczego. 2. Opis wykonania z wyszczególnieniem organizacji pozarządowych, podmiotów, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności poŝytku i o wolontariacie, lub innych podmiotów wykonujących poszczególne działania określone w części III pkt 9 oferty. 5) Poszczególne działania w zakresie realizowanego wraz z krótkim opisem wykonania Terminy poszczególnych działań realizacji Zleceniobiorca(-y) lub inny podmiot, który wykonywał działanie w zakresie realizowanego Zgodnie z harmonogramem określonym w ofercie w części III pkt 9, bądź w przypadku harmonogramu aktualizowanego zgodnie z harmonogramem stanowiącym załącznik do umowy w tej rubryce opisuje się w sposób szczegółowy poszczególne działania w zakresie realizowanego. Zgodnie z harmonogramem określonym w ofercie w części III pkt 9, bądź w przypadku harmonogramu aktualizowanego zgodnie z harmonogramem stanowiącym załącznik do umowy w tej rubryce opisuje się terminy realizacji poszczególnych działań. W przypadku pojedynczej oferty 1 podmiot W przypadku oferty wspólnej odpowiedni podział pomiędzy podmiotami, zgodnie z harmonogramem określonym w ofercie w części III pkt 9, bądź w przypadku harmonogramu aktualizowanego zgodnie z harmonogramem stanowiącym załącznik do umowy.
3. Opis, w jaki sposób dofinansowanie z dotacji inwestycji związanych z realizacją wpłynęło na jego wykonanie Wpisujemy nie dotyczy, poniewaŝ na realizację z dotacji Gminy Bielsko Biała nie ma dofinansowania na inwestycje. 4. Opis osiągniętych rezultatów Rubryka łączy się z częścią III pkt 10 oferty. Opisujemy tutaj niemierzalne, czyli nie liczbowe efekty zrealizowanego. 5. Liczbowe określenie skali działań zrealizowanych w ramach 6) Rubryka łączy się z częścią III pkt 10 oferty oraz częścią I pkt 4 sprawozdania. Opisujemy tutaj mierzalne, czyli liczbowe efekty zrealizowanego uŝywając miar adekwatnych dla danego, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo / miesięcznie, liczba adresatów itp.
Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków 1. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł) Lp. Rodzaj kosztów Całość zgodnie z umową (w zł) (a więc z ofertą lub korektą kosztorysu) Poprzedni okres sprawozdawczy (w zł) 7) BieŜący okres sprawozdawczy - za okres realizacji (w zł) koszt całkowity z tego pokryty z dotacji z tego pokryty z finansowych własnych, z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów z tego pokryty z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy koszt całkowity z tego z pokryty dotacji z tego z finansowych własnych, z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów z tego pokryty z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy Tej rubryki nie wypełnia się przy koszt całkowity z tego pokryty z dotacji z tego z finansowych własnych, z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów z tego pokryty z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy W tym miejscu wpisujemy dane z oferty cz. IV dotacji beztranszowej (przekazanej pkt 1, bądź zgodnie z korektą kosztorysu jednorazowo) i wypełnia tylko stanowiącej załącznik do umowy. BieŜący okres sprawozdawczy. Nie ma moŝliwości wpisywania w Składając sprawozdanie częściowe z sprawozdaniu kosztów nie zaplanowanych w wykorzystania I transzy wypełniamy ofercie. BieŜący okres sprawozdawczy. W kolejnym sprawozdaniu rozliczaną (a więc II, III itd.). Transzę traktuje się jako bieŝący okres sprawozdawczy, a wszystkie poprzednie jako poprzednie okresy sprawozdawcze. W przypadku np. 3 ch transz w rubryce poprzedni okres sprawozdawczy moŝna poprzednie transze wpisać narastajaco (I+II transza). IV Ogółem
2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania Źródło finansowania Koszty pokryte z dotacji: Całość (zgodnie z umową) BieŜący okres sprawozdawczy za okres realizacji zł % zł % Z tego z odsetek bankowych od dotacji Koszty pokryte ze finansowych własnych: Koszty pokryte ze finansowych z innych źródeł (ogółem): Tabelkę wypełniamy analogicznie do poprzedniej (II.1.) oraz zgodnie z częścią IV pkt 2 oferty, bądź zgodnie z korektą kosztorysu, stanowiącą załącznik do umowy. Z tego: Z wpłat i opłat adresatów : Z finansowych z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacji z budŝetu państwa lub budŝetów jednostek samorządu terytorialnego, funduszy celowych, z funduszy strukturalnych: Z pozostałych źródeł: Koszty pokryte z wkładu osobowego (w tym świadczeń wolontariuszy, pracy społecznej członków) Ogółem: 100% 100%
Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie prawidłowości wykonania wydatków:... W tym miejscu opisujemy przyczyny ewentualnych rozbieŝności pomiędzy poszczególnymi pozycjami kosztorysu wynikającymi z oferty/ korekty kosztorysu, stanowiącej załącznik do umowy, a wydatkami faktycznie poniesionymi i wpisanymi do tabeli w bieŝącym okresie sprawozdawczym. NaleŜy równieŝ tutaj wytłumaczyć brak poniesienia zaplanowanego kosztu.... 3. Informacja o kwocie przychodów uzyskanych przy realizacji umowy i odsetek bankowych od z dotacji zgromadzonych na rachunku bankowym NaleŜy tutaj opisać ewentualne przychody uzyskane przy realizacji umowy oraz odsetki bankowe od z dotacji zgromadzonych na rachunku bankowym, które zgodnie z 2 pkt 3 umowy naleŝy wykorzystać wyłącznie na realizację. 4. Zestawienie faktur (rachunków) 9) - spis wszystkich faktur (rachunków), które składają się na całość realizacji i są uwzględnione w części II pkt 1 sprawozdania.
Lp. Numer Numer Data Nazwa Kwota Z tego Z tego ze Data dokumentu pozycji wystawieni kosztu (zł) ze zapłaty księgowego kosztorysu a pochodzących finansowych (zgodnie dokumentu z dotacji (zł) własnych, z częścią II.1 księgoweg rozliczenie o z innych ze względu na źródeł w tym rodzaj wpłat i opłat kosztów) adresatów (zł) nr faktury/ rachunku zbieŝny z ofertą / korektą kosztorysu i odpowiadają cy części II. pkt 1 sprawozdani a data wystawie nia faktury - zgodna z terminem realizacji określony m w umowie. rodzaj towaru lub zakupione j usługi (np. wyŝywien ie, transport, rachunek do umowy zlecenia na szkolenie sportowe wysok ość wydat kowa nej kwoty w jakiej części wydatek został pokryty ze pochodzących z przyznanej dotacji w jakiej części wydatek został pokryty ze finansowych własnych, z innych źródeł w tym wpłat i opłat adresatów tutaj naleŝy wpisać datę zapłaty danej faktury /rachun ku czy to gotówk ą czy przelew em. Data ma być zgodna z termine m realizac ji określo nym w umowie. Część III. Dodatkowe informacje......
Załączniki: 10) Załączyć naleŝy wszystkie te materiały, które mogą dokumentować działania faktycznie podjęte przy realizacji zleconego, np. listę uczestników projektu, publikacje wydane w jego ramach, raporty, wyniki, komunikaty, zestawienia, protokoły rozdania nagród, serwis fotograficzny, plakaty, ulotki itp. 1 2 3 Oświadczam(-y), Ŝe: 1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Zleceniobiorcy(-ów); 2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.) 11) ; 4) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione; 5) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a takŝe wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złoŝyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). (pieczęć(-cie) Zleceniobiorcy/(-ów) 12) )......... (podpis osoby upowaŝnionej lub podpisy osób upowaŝnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Zleceniobiorcy(-ów) Poświadczenie złoŝenia sprawozdania 4) Nie wypełnia się
Adnotacje urzędowe 4) Nie wypełnia się POUCZENIE Sprawozdania składa się osobiście lub przesyła przesyłką poleconą w przewidzianym w umowie terminie na adres Zleceniodawcy. Termin uwaŝa się za zachowany, jeŝeli przed jego upływem pismo zostało wysłane w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565, z późn. zm.), za poświadczeniem przedłoŝenia Zleceniodawcy lub nadane w polskiej placówce pocztowej operatora. 1) Niepotrzebne skreślić. 2) Sprawozdanie częściowe i końcowe sporządzać naleŝy w okresach określonych w umowie. 3) Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji. 4) Wypełnia Zleceniodawca. 5) Opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym w ofercie, która była podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres w jakim zostały one zrealizowane, i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji, w odniesieniu do ich zakresu, jak i harmonogramu realizacji. 6) NaleŜy uŝyć tych samych miar, które zapisane były w ofercie realizacji, w części III pkt 9. 7) Wypełniać tylko w przypadku, gdy podczas realizacji sporządzono sprawozdanie częściowe. Dotyczy wyłącznie okresu objętego poprzednim sprawozdaniem. 8) W przypadku oferty wspólnej kolejni Zleceniobiorcy dołączają do tabeli informację o swoich kosztach. 9) Dotyczy wszystkich dokumentów księgowych związanych z realizacją. Zestawienie powinno zawierać: numer faktury (rachunku), datę jej wystawienia, wysokość wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej części została pokryta z dotacji, oraz rodzaj towaru lub zakupionej usługi. KaŜda faktura (rachunek) powinna być opatrzona pieczęcią organizacji pozarządowej lub podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności poŝytku i o wolontariacie, oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: z jakich wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej naleŝności. Informacja powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych organizacji lub podmiotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ww. ustawy. Do sprawozdania nie załącza się faktur (rachunków), które naleŝy przechowywać zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz postanowieniami umowy i udostępniać na Ŝądanie Zleceniodawcy. W przypadku umowy o wsparcie realizacji Zleceniodawca moŝe Ŝądać takŝe faktur (rachunków) dokumentujących pokrycie kosztów ze innych niŝ dotacja przekazana przez Zleceniodawcę. 10) Zleceniodawca moŝe Ŝądać załączenia materiałów dokumentujących działania faktyczne podjęte przy realizacji (np. listy uczestników projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki prowadzonych ewaluacji), jak równieŝ konieczne działania prawne (kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia odpowiedniego postępowania w ramach zamówień publicznych, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynika obowiązek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.). 11) Stosuje się, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynika obowiązek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych. 12) Wypełniać, jeśli Zleceniobiorca(-y) posługuje(-ą) się pieczęcią.