1 Audiometria mowy. AUDIOPMETRIA MOWY OPIS SLAJDÓW 2 Audiometria mowy (słowna) należy do badań subiektywnych i jest procedurą, przy pomocy której bada się różne aspekty słyszenia. Stanowi integralną część badań audiologicznych, niezbędną do oceny zrozumiałości mowy. 3 Badanie polega na odtwarzaniu z różnym natężeniem specjalnie przygotowanych list słownych. Zadaniem pacjenta jest powtarzanie usłyszanych słów. W wyniku badania uzyskuje się wykres zwany krzywą artykulacyjną przedstawiający stopień prawidłowo usłyszanych słów dla różnych poziomów bodźca. 4 Audiometria mowy jest niezwykle przydatnym badaniem nie tylko dla lekarzy, ale również dla protetyków słuchu, ponieważ umożliwia: 5 Określenie typu ubytku słuchu, czyli na jej podstawie można podejrzewać czy ubytek jest typu przewodzeniowego, mieszanego czy odbiorczego, a nawet pozwala łatwo stwierdzić czy jest to ubytek o lokalizacji ślimakowej. 6 Weryfikację stopnia niedosłuchu jesteśmy w stanie ocenić jak duży jest ubytek słuchu i porównać go do wyniku uzyskanego z audiometrii tonalnej. 7 Pomimo tego, że osoby z obustronnym ubytkiem słuchu powinny być aparatowane obuusznie często jednak zdarza się, że kupowany jest tylko jeden aparat słuchowy. W takich sytuacjach powinno się aparatować ucho lepiej słyszące. Powstaje jednak pytanie co to znaczy? Ucho lepiej słyszące to takie, które uzyskuje wyższy procent rozumienia mowy. Zatem audiometria słowna umożliwia nam wybór ucha do aparatowania. 8 Możliwości percepcji mowy nie są uwarunkowane tylko i wyłącznie ubytkiem słuchu. Rozumienie mowy zależy również od miejsca uszkodzenia słuchu jak również sprawności mózgu. Często zdarza się, że nawet kiedy mowę wzmocnimy, pacjent nie jest w stanie jej zrozumieć, oznacza to, że pomimo dostarczenia informacji, mózg pacjenta nie jest w stanie ich interpretować. Powody takiego stanu rzeczy mogą być rozmaite, jednak dla nas stanowi to informację, czy poprzez aparatowanie osiągniemy zadowalające wyniki. 9 Za pomocą audiometrii słownej można również zweryfikować skuteczność protezowania. 10 Do badań wykorzystywane są specjalnie to tego przygotowane listy. Płyta nagrana jest w stereo, to znaczy są dwa oddzielne kanały. W prawym kanale nagrana jest mowa. Ścieżka od 1 do 10 to testy liczbowe wykorzystywane do określania progów słyszenia. Ścieżka 11 do 20 to jednosylabowe testy wyrazowe wykorzystywane do przeprowadzania audiometrii mowy. Ścieżki od 21 do 51 to ćwiczenia do treningu słuchowego. Ostatnia 62 ścieżka to szum służący do kalibracji audiometru. Kanał lewy (na całej długości płyty) to szum Fastla, którego używa się do przeprowadzania tzw. testów mowy utrudnionej.
11 Aby przeprowadzić audiometrię mowy, będziemy potrzebowali audiometr, 12 przewód audio, który z jednej strony ma końcówkę Jack mini 3,5, a z drugiej RCA Cinch. 13 Potrzebujemy również źródła sygnału, którym może być odtwarzacz mp3, 14 Potrzebujemy również źródła sygnału, którym może być odtwarzacz mp3, discman 15 lub komputer. Najlepszym rozwiązaniem jest kiedy odtwarzacz posiada wyjście liniowe (Line output) ponieważ niezależnie od nastawy regulatora głośności na wyjściu tym jest ten sam poziom sygnału. Niestety większość urządzeń nie posiada go, dlatego jesteśmy zmuszeni do korzystania z gniazda słuchawkowego. Drugi koniec przewodu podłączamy do audiometru w gniazda oznaczone Tape/Cd. 16 Ponieważ możemy użyć różnych urządzeń do odtwarzania testów słownych - mogą one dawać inny poziom na wyjściu, jak również potencjometr głośności może być w innych położeniach. Zależy nam aby pacjent słyszał słowo o ściśle określonym poziomie głośności, dlatego przed rozpoczęciem badania konieczne jest przeprowadzenie kalibracji. 17 Aby rozpocząć procedurę kalibracji, należy w obu kanałach audiometru ustawić rodzaj bodźca na Tape/Cd. 18 Następnie przez 2 sekundy przytrzymujemy lewy przycisk wyboru bodźca. 19 Na wyświetlaczu pojawi się napis Calibration. 20 W odtwarzaczu włączamy szum kalibracyjny, czyli ścieżkę 62. U góry zapalą się diody LED. 21 Za pomocą pokręteł ustawiamy taki poziom, aby świeciły się wszystkie pomarańczowe diody, zielona może migać, a czerwone muszą być zgaszone. 22 Zdjęcie przedstawia prawidłowo ustawiony poziom. 23 To zdjęcie pokazuje zbyt niski poziom sygnału. 24 A to zbyt wysoki. 25 Jeżeli ustawiliśmy odpowiedni poziom w obu kanałach przy pomocy pokręteł, to zatwierdzamy ustawienia poprzez naciśnięcie jednego z pomarańczowych klawiszy. 26 Nasuwa się pytanie jak często powinno się kalibrować zestaw do audiometrii słownej? Zawsze kiedy zmieniliśmy poziom głośności w odtwarzaczu MP3 lub discmanie lub mamy podejrzenia, że poziom mógł być zmieniony. Powinniśmy przeprowadzić kalibrację również wtedy, gdy został wymieniony jakikolwiek element zestawu (odtwarzacz, płyta, audiometr), kiedy z audiometru korzystała inna osoba i zawsze kiedy nie mamy pewności, że uzyskujemy poprawne wyniki.
27 W audiometrii mowy wykorzystujemy testy jednosylabowe, czyli ścieżki od 11 do 20. Testy są zrównoważone pod względem fonematycznym, semantycznym, strukturalnym, gramatycznym i akustycznym, czyli uzyskamy takie same wyniki niezależnie od użytego testu. 28 Badanie polega na określeniu procentu prawidłowo powtórzonych słów, przy różnych poziomach sygnału. Uzyskane wyniki zaznacza się na wykresie, gdzie na osi odciętych znajduje się natężenie dźwięku, a na osi rzędnych procent prawidłowych odpowiedzi. Do zaznaczania odpowiedzi używamy takich samych symboli jak dla przewodnictwa powietrznego w audiometrii tonalnej. 29 Aby łatwiej było zliczać prawidłowe odpowiedzi, audiometr ma wbudowany licznik. Przyciskiem (+) wprowadzany prawidłowe odpowiedzi, a przyciskiem ( ) błędne lub ich brak. Licznik wyświetla procent poprawnych odpowiedzi. Kasujemy go za pomocą przycisku FM. 30 Badanie wykonujemy poprzez słuchawki powietrzne. Rozpoczynamy od ucha lepiej słyszącego (o ile występuje asymetria). Zaczynamy od poziomu natężenia dźwięku o 15 db wyższego od średniego ubytku słuchu z częstotliwości 500, 1000, 2000 i 4000 Hz. Warto zaczynać od jeszcze wyższego poziomu (o 20-30 db) ponieważ pozwoli to pacjentowi lepiej zrozumieć przebieg badania. O ile to możliwe, ta sama lista nie powinna się powtórzyć (tzn. zaczynamy od 11, potem 12, aż do 20, jeżeli okaże się że to jest za mało aby uzyskać krzywą artykulacyjną ponownie przechodzimy do 11,12 itd..). Takie działanie ma na celu zminimalizować ryzyko, że pacjent będzie pamiętał poprzednio słyszane słowa. 31 Poziom bodźca zmieniamy co 10 lub 15 db (wybór należy do osoby badającej). Pacjent może powtarzać słowa nawet jeśli nie jest pewien czy je dobrze zrozumiał. Pacjenci często nie będąc pewnymi co usłyszeli nie udzielają żadnych odpowiedzi, jednak takie działanie może spowodować zafałszowanie wyniku. Słowa powinny być powtarzane nawet kiedy badany nie ma co do nich pewności. 32 Krzywe artykulacyjne powinny umożliwiać identyfikację następujących parametrów: Próg wykrywania mowy SDT czyli najmniejsze natężenie, przy którym badany zauważa prezentowane słowa (pacjent spostrzega występowanie mowy, ale nie jest w stanie powtórzyć żadnego słowa). Próg rozumienia mowy SRT próg przy którym badany prawidłowo powtarza 50% elementów testu (przy dużych ubytkach słuchu próg ten może nie zostać osiągnięty). Próg rozróżnienia (dyskryminacji) minimalne natężenie, przy którym osiągnięto 100% identyfikację jednostek słownych
33 Stopień rozróżnienia dyskryminacji maksymalny procent poprawnie odebranych elementów testu Ubytek rozróżniania DL różnica między 100% zrozumieniem, a osiągniętym progiem dyskryminacji Poziom nieprzyjemnego słyszenia (UCL) próg przy którym słyszenie wywołuje nieprzyjemne odczucia 34 Rysunek przedstawia przykładowy wykres audiometrii mowy z zaznaczonymi najistotniejszymi punktami. 35 Prawidłowo przeprowadzone badanie powinno zawierać powyższe elementy. Zatem znaleźć punkt przy którym pacjent spostrzega występowanie dźwięków, który zaznaczamy w miejscu odpowiadającemu 0%. 36 Miejsce przecięcia z wartością 50%. 37 Miejsce, w którym pacjent uzyskuje 100% rozumienia, 38 Lub maksymalny procent rozumienia. 39 Wobec powyższego pomiar kończymy kiedy pacjent uzyska 100%, kiedy wartość rozumienia spada wraz ze wzrostem poziomu bodźca, lub kiedy nie wzrasta. Jeżeli ze wzrostem poziomu bodźca rośnie rozumienie - kontynuujemy badanie. 40 Za pomocą audiometrii mowy wyznaczamy próg niewygody UCL stopniowo zwiększamy poziom sygnału (w obrębie jednej, dowolnej listy) do momentu, w którym pacjent zasygnalizuje, że słyszy zdecydowanie zbyt głośno. 41 W audiometrii słownej stosujemy maskowanie, gdy poziom mowy testowej podawanej do ucha badanego jest większy o 45 db od przewodnictwa kostnego ucha niebadanego. Do maskowania używany szumu mowopodobnego (Speech Noise SN) o poziomie o 30 db niższym niż poziom testu słownego. 42 Na podstawie audiometrii mowy można wnioskować o lokalizacji ubytku słuchu. W przypadku przewodzeniowych ubytków słuchu, krzywa artykulacyjna jest przesunięta względem wzorcowej zależnie od stopnia ubytku słuchu i zazwyczaj osiąga 100%. 43 W niedosłuchach typu mieszanego, przebieg krzywej zależy od udziału komponentu przewodzeniowego i odbiorczego. W przypadku resztek słuchowych krzywa słowna jest znacznie przesunięta w prawą stronę audiogramu. W lokalizacji pozaślimakowej, neurytycznej występuje zjawisko słyszenia rozszczepiennego, tj. przy prawie normalnej krzywej progowej w audiometrii tonalnej występuje znaczny ubytek słuchu w audiometrii mowy.
44 Wykres przedstawia różne typy audiogramów słownych uzyskanych przy różnych schorzeniach. Wykres I pokazuje słuch prawidłowy i jak widać jest bardzo zbliżony do krzywej wzorcowej. Krzywa II ma bardzo podobny przebieg do krzywej wzorcowej, ale jest przesunięta co świadczy o ubytku przewodzeniowym. Krzywa III bardziej pochylona i świadczy o ubytku mieszanym. Krzywa IV to ubytek neurytyczny (związany z uszkodzeniem nerwu słuchowego). Krzywa V to typowy ubytek o lokalizacji ślimakowej, objawia się to spadkiem zrozumiałości przy większych poziomach prezentacji słów (jest to konsekwencja Objawu wyrównania głośności). Krzywa VI to przykład głuchoty centralnej, a VII to resztki słuchowe. 45 Za pomocą audiometrii mowy można zweryfikować stopień niedosłuchu. Miarą głębokości ubytku słuchu jest przesunięcie uzyskanej krzywej artykulacyjnej względem krzywej wzorcowej. Porównywać należy punkty SRT czyli wartość przy której uzyskiwane jest 50% rozumienie. 46 Zatem próg słyszenia ucha prawego wynosi około 15 db. 47 A ucha lewego około 50 db. 48 Pomimo bezspornych zalet obuusznego aparatowania pacjenci nierzadko poprzestają na jednym aparacie słuchowym. Powstaje zatem pytanie, na które ucho się zdecydować? Generalnie stosuje się zasadę, że protezuje się ucho lepsze (pod warunkiem, że występuje na nim ubytek słuchu). Zdarza się jednak, że mamy problem z określeniem, które ucho jest lepsze. Takim przykładem może być prezentowany audiogram. Jeżeli obliczymy średni ubytek słuchu z częstotliwości kluczowych dla rozumienia mowy (500, 1000, 2000, 4000 Hz) okaże się, że z obu stron wynosi 40 db. Zatem które ucho należałoby aparatować? 49 Odpowiedź przynosi audiometria mowy. Widać, że ucho prawe uzyskuje większy stopień rozumienia mowy, a zatem można się spodziewać, że uzyskamy więcej korzyści przy protezowaniu ucha prawego. Można z tego wysunąć ogólny wniosek, że ucho lepiej słyszące to ucho, które uzyskuje większy stopień rozumienia mowy. 50 Na pewno wielu z nas spotkało się z sytuacją, że po namowach rodziny zgłasza się do nas osoba w bardzo podeszłym wieku, która swój ubytek słuchu ma już od kilkudziesięciu lat. Wynik z audiometrii tonalnej wskazuje na średni stopień ubytku słuchu i wydaje się, że zastosowanie aparatów słuchowych powinno zapewnić zadowalające efekty. Być może widząc ten wynik informujemy pacjenta, że w aparatach będzie w stanie się bez wysiłku komunikować. Jednak po dopasowaniu aparatów słuchowych pacjent twierdzi, że słyszy nawet głośno, ale niczego nie rozumie. Powodem takiej sytuacji jest wieloletni brak stymulacji drogi słuchowej, na skutek którego zaszły procesy demencji i deprywacji słuchowej, mózg pacjenta nie potrafi już interpretować sygnałów mowy. Wobec tego nasze obietnice składane pacjentowi nie znalazły pokrycia w faktach.
51 Przedstawianą sytuację moglibyśmy bez problemu przewidzieć, gdyby została wykonana audiometria słowna. Wynik mógłby wyglądać tak, jak ten przedstawiony na slajdzie. Pacjent uzyskuje bardzo mały stopień rozumienia mowy (rzędu 10-15%) wobec tego trudno się spodziewać, aby zysk z aparatów był na zadowalającym poziomie. Za pomocą audiometrii mowy można zatem prognozować skuteczność aparatowania. Jeżeli pacjent uzyskuje w teście jednosylabowym rozumienie mowy na poziomie powyżej 50% można oczekiwać, że w aparatach słuchowych będzie w stanie bez kłopotów prowadzić rozmowę. Oczywiście im wyższy stopień rozumienia w audiometrii mowy, tym lepszych efektów protezowania możemy się spodziewać. 52 Audiometria mowy umożliwia również zbadanie zysku z aparatów słuchowych. Badanie to wykonuje się z wolnego pola (przez głośniki). Pacjent powinien siedzieć w odległości 1 m od głośnika, skierowany przodem do niego. Głośnik powinien być umieszczony na wysokości głowy. Najpierw puszczamy jedną listę o poziomie 65 db SPL przy nie założonych aparatach i zapisujemy sobie ile procent słów pacjent prawidłowo powtórzył. 53 Następnie wykonujemy kolejną listę, przy tych samych parametrach ale, z założonymi aparatami słuchowymi (lub aparatem jeśli protezujemy jednostronnie). 54 Zyskiem z aparatowania jest różnica pomiędzy stopniem rozumienia mowy uzyskanym w założonych aparatach słuchowych, a wynikiem uzyskanym bez aparatów. 55 W przypadku bardzo małych ubytków słuchu i głębokich może okazać się, że nie udaje się zarejestrować zysku z aparatowania. Kiedy ubytek jest niewielki pacjent może być w stanie zrozumieć wszystkie słowa nawet bez aparatów. W przypadku bardzo głębokich ubytków słuchu prezentacja na poziomie 65 db może być zbyt cicha, aby pacjent był w stanie cokolwiek powtórzyć. W takich sytuacjach można przeprowadzić pomiar zysku z aparatowania przy poziomie sygnału, przy którym pacjent w klasycznym badaniu audiometrią mowy uzyskiwał rozumienie na poziomie około 30% w uchu lepiej słyszącym. Czyli w prezentowanym przykładzie byłby to poziom 40 db SPL. 56 Zalecenia dla protetyków 1. Audiometrię słowną wykonujemy u tych pacjentów, którzy zdecydowali się na zakup aparatów słuchowych, również u tych którym w ogóle mamy zamiar zaproponować aparatowanie 2. Przeprowadzamy badanie w słuchawkach dla prawego i lewego ucha testem słownym jednosylabowym 3. Po dopasowaniu aparatów słuchowych badamy zysk w wolnym polu
57 Jak widać audiometria mowy niesie ze sobą ogromną ilość informacji, które są bardzo przydatne w procedurze dopasowania aparatów słuchowych. Może być również przydatnym narzędziem do przekonania pacjenta do noszenia aparatów. Przecież często słyszymy od pacjentów że: nie zauważam różnicy w słyszeniu z aparatami słuchowymi, w takiej sytuacji wystarczy poświęcić 3 minuty i zweryfikować ten pogląd. Wtedy jasno widać ile słów pacjent jest w stanie powtórzyć bez aparatów, a ile z aparatami. Stanowi to także bezcenną dokumentację w przypadku ewentualnych przyszłych zarzutów pacjenta, że aparat od początku nie spełniał swojego zadania. Korzystajmy z możliwości jakie daje nam audiometria mowy. Dziękuję za uwagę.