PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA LISTY KANDYDATÓW NA POSŁÓW

Kod terytorialny gminy (dzielnicy w m. st. Warszawie) Gmina/ Dzielnica Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres) WYBORY DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONE NA DZIEŃ 25 PAŹDZIERNIKA 2015 R. 1 0 1 8 0 6 Nr obwodu głosowania * * * 1 Gimnazjum Publiczne w Sokolnikach, Szkolna 1, 98-420 Sokolniki gm. Sokolniki Powiat wieruszowski Województwo łódzkie Okręg wyborczy nr 1 1 Okręgowa Komisja Wyborcza w Sieradzu PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA LISTY KANDYDATÓW NA POSŁÓW Głosowanie rozpoczęło się w dniu 25 października 2015 r. o godz. 07:00 i trwało bez przerwy do godz. 21:00. I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA 1 Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania * 1 8 8 0 2 Komisja otrzymała kart do głosowania * 1 4 0 0 3 Nie wykorzystano kart do głosowania * * 5 3 8 4 Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje odmowa podpisu ) * * 8 6 2 Uwaga! Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 15. 5 Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa) * * * * 0 6 Liczba wyborców głosujących na podstawie zaświadczenia o prawie do głosowania * * * * 4 7 Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze * * * * 0 8 Liczba otrzymanych kopert zwrotnych * * * * 0 8a Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu * * * * 0 8b Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę * * * * 0 8c Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na karty do głosowania * * * * 0 8d Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania * * * * 0 8e Liczba kopert na karty do głosowania wrzuconych do urny * * * * 0 Uwaga! Liczba z pkt. 8 nie może być większa od liczby z pkt. 7. Suma liczb z pkt. 8a 8e nie może być mniejsza od liczby z pkt. 8.

- 2 - II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania: 9 Liczba kart wyjętych z urny * * 8 6 1 9a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania * * * * 0 Uwaga! Liczba z pkt. 9 pomniejszona o liczbę z pkt. 9a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 9a nie powinna być większa od liczby z pkt. 8e; jeśli tak nie jest przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 16. 10 Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej) * * * * 0 11 Liczba kart ważnych * * 8 6 1 Uwaga! Suma liczb z pkt. 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt. 9. Jeśli w pkt. 10 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 17. 12 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych) * * * 1 6 12a 12b 12c w tym z powodu postawienia znaku X obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów z różnych list w tym z powodu niepostawienia znaku X obok nazwiska żadnego kandydata z którejkolwiek z list w tym z powodu postawienia znaku X wyłącznie obok nazwiska kandydata z listy, której rejestracja została unieważniona (art. 227 3 Kodeksu) * * * * 9 * * * * 7 * * * * 0 Uwaga! Suma liczba z pkt. 12a do 12c musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt. 12. 13 Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych) * * 8 4 5 Uwaga! Suma liczb z pkt. 12 i 13 musi być równa liczbie z pkt. 11. 14. Na poszczególne listy kandydatów na posłów i umieszczonych na nich kandydatów na posłów oddano następujące liczby głosów ważnych: Lista nr 1 - KW Prawo i Sprawiedliwość Liczba głosów ważnych oddanych na listę: * * 3 2 8 1. WASZCZYKOWSKI Witold Jan * * * 6 5 2. SCHREIBER Grzegorz Zenon * * * 3 5 3. MATEUSIAK-PIELUCHA Beata Anna * * * 1 5 4. WOŹNIAK Tadeusz Jacek * * * 1 2 5. MATUSZEWSKI Marek * * * * 6 6. POLAK Piotr Stanisław * * * 2 7 7. CIEBIADA Krzysztof * * * * 4

- 3-8. RZEPECKI Łukasz Adrian * * * 2 0 9. ŚMIAŁEK Jolanta Krystyna * * * * 3 10. KAŹMIERCZAK Wieńczysław Jerzy * * * * 2 11. RYCHLIK Paweł Piotr * * * 3 6 12. PAPROTA Katarzyna * * * 3 6 13. ŚNIEGULA Andrzej Henryk * * * * 2 14. DYRGOŃ-BIAŁOWĄS Anna Elżbieta * * * * 0 15. KŁOPOTOWSKI Konrad * * * * 0 16. PRAŻNOWSKA Sylwia * * * * 2 17. ZNYK Marek Paweł * * * * 0 18. WRZAŁA Sylwia Marianna * * * * 0 19. DRABIK Marek * * * * 0 20. ZALEWSKI Piotr Andrzej * * * * 0 21. HENKE Elżbieta * * * * 1 22. KOCHAŃSKA Joanna Aneta * * * * 5 23. SZCZEPAŃCZYK Ewa Eugenia * * * * 0 24. KRZAK Michał Bazyli * * * 5 7 Razem * * 3 2 8 Lista nr 2 - KW Platforma Obywatelska RP Liczba głosów ważnych oddanych na listę: * * 1 3 5 1. TOMCZYK Cezary Józef * * * 3 2 2. HANAJCZYK Agnieszka Małgorzata * * * * 8 3. STĘPIEŃ Witold Heronim * * * * 4 4. SIKORA Jacek * * * * 0

- 4-5. SZKOPIŃSKA Iwona Barbara * * * 6 6 6. SOBOL Kamil * * * * 1 7. JAROSŁAWSKI Marcel Jakub * * * * 0 8. MAJER Piotr Lucjan * * * * 0 9. BARTOS Bartłomiej * * * * 9 10. KRAWCZYK Marek * * * * 0 11. BORGUL Tomasz Piotr * * * * 2 12. KULESZA Paweł Maciej * * * * 3 13. JAKSA Arkadiusz * * * * 0 14. STRUMIAN Edyta Grażyna * * * * 1 15. URBANIAK Paweł * * * * 1 16. HEICHMAN Ada * * * * 1 17. MARCZAK Sławomira * * * * 0 18. BAUMANN Ewa Antonina * * * * 0 19. KOŁODZIEJCZAK Bogusława * * * * 1 20. BEREŻEWSKA Bogusława * * * * 0 21. MAJCZYK Robert Jan * * * * 0 22. PAWLAK-SZPOTAN Monika Katarzyna * * * * 3 23. PAŁKA Justyna Krystyna * * * * 1 24. DUNIN Artur Jerzy * * * * 2 Razem * * 1 3 5 Lista nr 3 - KW Razem Liczba głosów ważnych oddanych na listę: * * * 3 5 1. MIRYS Mateusz Piotr * * * 1 0

- 5-2. KROMKOWSKA Marta Magdalena * * * * 2 3. KLIMCZAK Jakub Przemysław * * * * 5 4. GOLISZEWSKA Justyna * * * * 2 5. DOBROWOLSKI Przemysław Sebastian * * * * 0 6. WOYDA Zuzanna * * * * 2 7. GŁOWACKI Sylwester * * * * 2 8. SONTOWSKA Aleksandra Magdalena * * * * 0 9. LITWINOWICZ Krzysztof Adam * * * * 3 10. ŻUKOWICZ Olga Edyta * * * * 1 11. MAŚLANKA Karol * * * * 1 12. WIECZOREK Katarzyna Anna * * * * 3 13. KORCZYC Hubert * * * * 0 14. WÓJCIKOWSKA Ewelina Małgorzata * * * * 4 Razem * * * 3 5 Lista nr 4 - KW KORWiN Liczba głosów ważnych oddanych na listę: * * * 4 3 1. UTECHT Waldemar Arkadiusz * * * 1 5 2. GAPIŃSKA Magdalena * * * * 2 3. EJSMONT Bolesław * * * * 1 4. WANDACHOWICZ Krystian * * * * 1 5. KACPEROWSKI Mariusz * * * * 6 6. OŻADOWICZ Łukasz Artur * * * * 1 7. WŁODARCZYK Katarzyna Krystyna * * * * 1 8. BOCZKOWSKA-LESIAK Marta Daria * * * * 2

- 6-9. WOLNIEWICZ Adam Jan * * * * 2 10. SZOSZKIEWICZ Piotr * * * * 0 11. RUSZKOWSKI Łukasz Stanisław * * * * 0 12. JABŁOŃSKI Robert Tomasz * * * * 1 13. PIASKOWSKI Bartłomiej Krzysztof * * * * 1 14. NOCHOWICZ Żaneta Anna * * * * 1 15. STEFAŃSKA Magdalena * * * * 0 16. JABŁOŃSKI Michał Jan * * * * 0 17. BOROWSKI Mateusz Rafał * * * * 2 18. STOS Aleksandra Ewa * * * * 1 19. GAMALCZYK Julia * * * * 0 20. NOWOJEWSKI Wojciech * * * * 1 21. JURCZAK Angelika Anna * * * * 0 22. BEDNAREK Magdalena Dorota * * * * 4 23. MARCZAK Artur Piotr * * * * 1 24. OSIEWAŁA Zbigniew Zenon * * * * 0 Razem * * * 4 3 Lista nr 5 - Komitet Wyborczy Polskie Stronnictwo Ludowe Liczba głosów ważnych oddanych na listę: * * 1 1 1 1. BEJDA Paweł Jan * * * * 4 2. NAWROCKA Elżbieta Renata * * * 8 5 3. GABRYJĄCZYK Cezary Zbigniew * * * * 1 4. PACHOLSKI Michał Tomasz * * * * 0 5. GÓRCZYŃSKI Andrzej Robert * * * * 3

- 7-6. KAPICA Marek * * * * 0 7. CHOWIS Andrzej Franciszek * * * * 0 8. ŚLUSAREK Tadeusz Jerzy * * * * 1 9. JANISZEWSKI Sławomierz Kazimierz * * * * 0 10. STASIAK Zbigniew Marek * * * * 4 11. ŁAWNICZAK Artur Jerzy * * * * 0 12. JASIŃSKA Justyna Magdalena * * * * 1 13. ELERT Lidia Małgorzata * * * * 0 14. GABRYELCZAK Małgorzata * * * * 1 15. ROGOWSKA-TYLMAN Zofia Henryka * * * * 0 16. GAJEWSKA Marta * * * * 1 17. DANIŁOWICZ Andrzej * * * * 0 18. KANIA Małgorzata Anna * * * * 1 19. KRAWCZYK Marek Jan * * * * 0 20. OBIEDZIŃSKA Iwona Anna * * * * 2 21. SZYSZKA Dariusz * * * * 3 22. KLIMAS Jarosław * * * * 0 23. ZIĘBA-GZIK Jolanta * * * * 4 24. SĘCZKOWSKI Piotr Paweł * * * * 0 Razem * * 1 1 1 Lista nr 6 - KKW Zjednoczona Lewica SLD+TR+PPS+UP+Zieloni Liczba głosów ważnych oddanych na listę: * * * 5 4 1. OLEJNICZAK Cezary Roman * * * 3 1 2. SZEWCZYK Marek Jan * * * * 4

- 8-3. HERNAS Mariola Ewa * * * * 5 4. KRASIŃSKI Zbigniew Stanisław * * * * 0 5. KARPIŃSKI Marcin * * * * 0 6. SOLECKA Kinga Magdalena * * * * 5 7. FOKS Bogusław Bernard * * * * 0 8. OCIEPA Henryk Tomasz * * * * 1 9. PRZYTULSKA Maria Nina * * * * 0 10. DIDOWICZ Anna * * * * 0 11. KRZESIŃSKA Grażyna * * * * 1 12. ROSIAK Damian * * * * 0 13. JĘDRYSIAK-URBAŃSKA Olga * * * * 0 14. MOSIŃSKA Małgorzata Stanisława * * * * 1 15. BIRLET Marcin * * * * 0 16. CHROSTEK Anna Jolanta * * * * 0 17. PŁUCIENNIK Agnieszka * * * * 0 18. RUDOWSKI Mirosław Andrzej * * * * 0 19. LEWANDOWSKA Bogumiła Elżbieta * * * * 3 20. PAWLAK Janusz * * * * 0 21. GOŁUSZKO Łukasz Kamil * * * * 1 22. REPCZAŃSKA Agnieszka Katarzyna * * * * 2 23. GRYGLEWSKI Marek Józef * * * * 0 Razem * * * 5 4

- 9 - Lista nr 7 - Komitet Wyborczy Wyborców Kukiz'15 Liczba głosów ważnych oddanych na listę: * * * 9 6 1. RZYMKOWSKI Tomasz Piotr * * * 2 2 2. OLCZAK Paweł Zbigniew * * * 1 0 3. TKACZ Ryszard Marian * * * * 5 4. KIJAK Radosław Tomasz * * * * 6 5. MARCINIAK-SPALENIAK Julita Jadwiga * * * * 0 6. GŁADKI Patrycjusz Jan * * * 2 1 7. ŻYWICA Marcin Bogdan * * * * 2 8. JAKÓBEK Dariusz Wojciech * * * * 3 9. SZCZĘSNA Milena Barbara * * * * 1 10. KLIMCZAK Piotr Krzysztof * * * * 2 11. BIELECKA Marzena Edyta * * * * 1 12. MAŁGORZEWICZ Anita Dorota * * * * 4 13. SNELEWSKI Bartosz Zbigniew * * * * 0 14. SŁUBIK Teresa * * * * 1 15. KAMIŃSKI Tomasz Andrzej * * * * 2 16. MITKA Jolanta * * * 1 6 Razem * * * 9 6 Lista nr 8 - KW Nowoczesna Ryszarda Petru Liczba głosów ważnych oddanych na listę: * * * 3 4 1. ROGALA-LEWICKI Adam Olgierd * * * 1 2 2. BIAŁOBŁOCKI Tomasz * * * * 1

- 10-3. SIERADZKI Marcin Miłosz * * * * 4 4. LEWANDOWSKA Iwona Elżbieta * * * * 3 5. LEMAŃSKI Marian * * * * 1 6. WALASZCZYK-GROSS Izabela * * * * 0 7. LISIAK Adrian Dariusz * * * * 1 8. BŁAŻEJEWICZ Justyna Anna * * * * 0 9. OGRODOWCZYK Rafał * * * * 1 10. DUDKIEWICZ Beata * * * * 1 11. BUDA Jarosław * * * * 3 12. MOSZCZYŃSKA Aneta Elżbieta * * * * 1 13. STANIOSZ Piotr Jakub * * * * 1 14. LUBCZYŃSKA Izabela * * * * 1 15. MUSKAŁA Marcin Łukasz * * * * 0 16. WELC Grażyna Urszula * * * * 1 17. LAŚKIEWICZ Damian * * * * 3 18. KOPROWSKI Piotr Rafał * * * * 0 19. GÓRCZYŃSKI Tomasz * * * * 0 Razem * * * 3 4 Lista nr 10 - Komitet Wyborczy Wyborców Zbigniewa Stonogi Liczba głosów ważnych oddanych na listę: * * * * 7 1. BĄBRYCH Bartosz * * * * 2 2. ŻÓŁTOWSKI Tomasz Edmund * * * * 2 3. KIESZKOWSKI Marcin * * * * 0 4. WAWROWSKI Mateusz Artur * * * * 0

- 11-5. MATUSZCZAK Krzysztof * * * * 1 6. DOMAGALSKI Michał * * * * 1 7. BEDNAREK Ewa Marianna * * * * 0 8. MATUSZCZYK Adam Krzysztof * * * * 0 9. KNOPIK Sylwia Magdalena * * * * 0 10. WAWROWSKI Robert Romuald * * * * 0 11. SZYMAŃSKA Katarzyna Marta * * * * 0 12. SIATKOWSKI Kamil * * * * 1 13. PACZKOWSKA Karolina Paulina * * * * 0 14. FOLWARCZYK Sylwia * * * * 0 15. ROBASZEK Dominik Mateusz * * * * 0 16. WAWROWSKA Katarzyna * * * * 0 17. BEDNAREK Żaneta Maria * * * * 0 18. OCIEPA Magdalena Joanna * * * * 0 19. JÓREK Sebastian * * * * 0 20. BĄBRYCH Natalia Maria * * * * 0 Razem * * * * 7 Lista nr 13 - KW Samoobrona Liczba głosów ważnych oddanych na listę: * * * * 2 1. URBANIAK Andrzej * * * * 0 2. MIŁEK Genowefa Helena * * * * 1 3. PRZESPOLEWSKI Jerzy Marek * * * * 0 4. KAŹMIERSKI Józef * * * * 0 5. ŁOJKO Elżbieta Małgorzata * * * * 0

- 12-6. KUŹNIK Magdalena Maria * * * * 0 7. GAWLIK Czesław Kazimierz * * * * 0 8. WIEDEŃSKA Honorata * * * * 0 9. KUBIAK Lesław Marek * * * * 0 10. ZAKRĘTA Kazimierz * * * * 0 11. WRÓBEL Julita Katarzyna * * * * 0 12. RATAJCZYK Janusz Ireneusz * * * * 0 13. BORECKA Justyna Bogumiła * * * * 0 14. WÓJCIK Jakub * * * * 1 15. WIĘCKOWSKI Henryk Bogdan * * * * 0 16. GOŁĘBIOWSKA Ewa Helena * * * * 0 17. BOLIMOWSKI Grzegorz Jan * * * * 0 18. KOPROWSKI Robert Ryszard * * * * 0 19. WAŚKIEWICZ Jarosław Mikołaj * * * * 0 20. PIŁATOWSKI Piotr Krzysztof * * * * 0 21. SZYMAŃSKA Marlena * * * * 0 Razem * * * * 2 Lista nr 14 - KWW Grzegorza Brauna Szczęść Boże! Liczba głosów ważnych oddanych na listę: * * * * 0 1. KAŹMIERCZAK Marek Zbigniew * * * * 0 2. MARCINIAK Wiesław * * * * 0 3. KOCZUR Marian Józef * * * * 0 4. KOKOSZKA Józef * * * * 0 5. WIDERSKI Ireneusz Kazimierz * * * * 0

- 13-6. PIECZEWSKI Krzysztof * * * * 0 7. MARCZAK Marzena Teresa * * * * 0 8. JANICKA Aleksandra Józefa * * * * 0 9. BOJSKI Piotr Maksymilian * * * * 0 10. PAŃCZAK Łukasz Bogumił * * * * 0 11. TOMASZEWSKI Bogdan * * * * 0 12. KOMAREWSKA Beata * * * * 0 13. KURDYK Jan * * * * 0 14. DĄBROWSKA Mariola * * * * 0 15. WALCZAK Bernadeta * * * * 0 16. MALINOWSKA Maria Jolanta * * * * 0 17. WITCZAK Jacek Jan * * * * 0 18. MITRĘGA Elżbieta Bronisława * * * * 0 Razem * * * * 0

- 14 - III. UWAGI I ADNOTACJE 15 *) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać brak uwag : brak uwag 16 *) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 9 pomniejszoną o liczbę z pkt. 9a a liczbą z pkt 4, a także o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 9a a liczbą z pkt. 8e; jeżeli różnice nie występują, wpisać brak uwag : 1 karta wyniesiona z lokalu wyborczego 17 *) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 10); jeżeli liczba w pkt. 10 wynosi 0, wpisać brak uwag : brak uwag 18 *) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać brak zarządzeń : brak zarządzeń 19 *) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów **) ; jeżeli nie ma, wpisać odpowiednio brak zarzutów lub brak mężów zaufania w obwodzie : brak mężów zaufania w obwodzie 20 *) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów **) ; jeżeli nie ma, wpisać brak zarzutów : brak zarzutów 21 *) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać brak uwag : brak uwag Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1) Niedźwiecki Adrian Kamil Przewodniczący... 2) Rzeźnik Edyta Anna Zastępca Przewodniczącego... 3) Jański Marcin Członek... 4) Jeżykowska Emilia Daria Członek... 5) Kos Błażej Członek... 6) Łukasik Agnieszka Członek... 7) Piskuła Łukasz Bartłomiej Członek... 8) Staruch Katarzyna Członek... 9) Wierzba Sylwia Członek... *) **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu.

Kod terytorialny gminy (dzielnicy w m. st. Warszawie) Gmina/ Dzielnica Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres) WYBORY DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONE NA DZIEŃ 25 PAŹDZIERNIKA 2015 R. 1 0 1 8 0 6 Nr obwodu głosowania * * * 1 Gimnazjum Publiczne w Sokolnikach, Szkolna 1, 98-420 Sokolniki gm. Sokolniki Powiat wieruszowski Województwo łódzkie Okręg wyborczy nr * 2 7 Okręgowa Komisja Wyborcza w Sieradzu PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA KANDYDATÓW NA SENATORA Głosowanie rozpoczęło się w dniu 25 października 2015 r. o godz. 07:00 i trwało bez przerwy do godz. 21:00. I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA 1 Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania * 1 8 8 0 2 Komisja otrzymała kart do głosowania * 1 4 0 0 3 Nie wykorzystano kart do głosowania * * 5 3 8 4 Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje odmowa podpisu ) * * 8 6 2 Uwaga! Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 15. 5 Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa) * * * * 0 6 Liczba wyborców głosujących na podstawie zaświadczenia o prawie do głosowania * * * * 4 7 Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze * * * * 0 8 Liczba otrzymanych kopert zwrotnych * * * * 0 8a Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu * * * * 0 8b Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę * * * * 0 8c Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na karty do głosowania * * * * 0 8d Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania * * * * 0 8e Liczba kopert na karty do głosowania wrzuconych do urny * * * * 0 Uwaga! Liczba z pkt. 8 nie może być większa od liczby z pkt. 7. Suma liczb z pkt. 8a 8e nie może być mniejsza od liczby z pkt. 8.

- 2 - II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania: 9 Liczba kart wyjętych z urny * * 8 6 1 9a w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania * * * * 0 Uwaga! Liczba z pkt. 9 pomniejszona o liczbę z pkt. 9a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 9a nie powinna być większa od liczby z pkt. 8e; jeśli tak nie jest przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 16. 10 Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej) * * * * 1 11 Liczba kart ważnych * * 8 6 0 Uwaga! Suma liczb z pkt. 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt. 9. Jeśli w pkt. 10 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 17. 12 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych) * * * 4 0 12a w tym z powodu postawienia znaku X obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów * * * * 6 12b w tym z powodu niepostawienia znaku X obok nazwiska żadnego kandydata * * * 3 4 12c w tym z powodu postawienia znaku X wyłącznie obok skreślonego nazwiska kandydata * * * * 0 Uwaga! Suma liczba z pkt. 12a 12c musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt. 12. 13 Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkich kandydatów (z kart ważnych) * * 8 2 0 Uwaga! Suma liczb z pkt. 12 i 13 musi być równa liczbie z pkt. 11. 14. Poszczególni kandydaci otrzymali następujące liczby głosów ważnych: 1. 2. 3. 4. ANDRYSIAK Grzegorz Witold zgłoszony przez KW Samoobrona ŁABĘDZKI Marcin zgłoszony przez Komitet Wyborczy Polskie Stronnictwo Ludowe SEWERYŃSKI Michał zgłoszony przez KW Prawo i Sprawiedliwość WALCZAK Jacek zgłoszony przez KW Platforma Obywatelska RP * * * 7 5 * * 1 7 8 * * 3 7 2 * * 1 9 5 Razem * * 8 2 0 Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów (rubryka Razem ) musi być równa liczbie z pkt. 13. Liczba głosów uzyskanych przez któregokolwiek z kandydatów nie może być większa niż liczba z pkt. 13.

- 3 - III. UWAGI I ADNOTACJE 15 *) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać brak uwag : brak uwag 16 *) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 9 pomniejszoną o liczbę z pkt. 9a a liczbą z pkt 4, a także o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 9a a liczbą z pkt. 8e; jeżeli różnice nie występują, wpisać brak uwag : 1 karta wyniesiona z lokalu wyborczego 17 *) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 10); jeżeli liczba w pkt. 10 wynosi 0, wpisać brak uwag : 1 karta przedarta 18 *) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać brak zarządzeń : brak zarządzeń 19 *) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów **) ; jeżeli nie ma, wpisać odpowiednio brak zarzutów lub brak mężów zaufania w obwodzie : brak mężów zaufania w obwodzie 20 *) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów **) ; jeżeli nie ma, wpisać brak zarzutów : brak zarzutów 21 *) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać brak uwag : brak uwag Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1) Niedźwiecki Adrian Kamil Przewodniczący... 2) Rzeźnik Edyta Anna Zastępca Przewodniczącego... 3) Jański Marcin Członek... 4) Jeżykowska Emilia Daria Członek... 5) Kos Błażej Członek... 6) Łukasik Agnieszka Członek... 7) Piskuła Łukasz Bartłomiej Członek... 8) Staruch Katarzyna Członek... 9) Wierzba Sylwia Członek... *) **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu.

Kod terytorialny gminy (dzielnicy w m. st. Warszawie) Gmina/ Dzielnica Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres) WYBORY ZARZĄDZONE NA DZIEŃ 25 PAŹDZIERNIKA 2015 R. 1 0 1 8 0 6 Nr obwodu głosowania * * * 1 Gimnazjum Publiczne w Sokolnikach, Szkolna 1, 98-420 Sokolniki gm. Sokolniki Powiat wieruszowski Województwo łódzkie Sejm Okręg wyborczy nr 1 1 Okręgowa Komisja Wyborcza w Sieradzu Senat Okręg wyborczy nr * 2 7 Okręgowa Komisja Wyborcza w Sieradzu RAPORT OSTRZEŻEŃ (DOKUMENT MUSI BYĆ PRZEKAZANY DO OKRĘGOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ) Lista ostrzeżeń do protokołu sejmowego SPAR10 Liczba kart wyjętych z urny (pkt 9) pomniejszona o liczbę kart wyjętych z kopert na karty do głosowania (pkt 9a) powinna być równa liczbie wyborców, którym wydano karty do głosowania (pkt 4). PROSZĘ SPRAWDZIĆ, CZY PRZYCZYNĘ OPISANO W PKT. 16 PROTOKOŁU! BRAK UZASADNIENIA BĄDŹ NIEODPOWIEDNIE UZASADNIENIE W PROTOKOLE SPOWODUJE ODMOWĘ PRZYJĘCIA PROTOKOŁU PRZEZ OKRĘGOWĄ KOMISJĘ WYBORCZĄ! SPAR17 Liczba kart wyjętych z urny (pkt 9) pomniejszona o liczbę kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny (pkt 8e) powinna być równa liczbie wyborców, którym wydano karty do głosowania (pkt 4). Stanowisko komisji wobec ostrzeżeń Po wyjęciu z urny okazało się, że brakuje jednej karty - karta wyniesiona z lokalu wyborczego. Lista ostrzeżeń do protokołu senackiego SPAR10 Liczba kart wyjętych z urny (pkt 9) pomniejszona o liczbę kart wyjętych z kopert na karty do głosowania (pkt 9a) powinna być równa liczbie wyborców, którym wydano karty do głosowania (pkt 4). PROSZĘ SPRAWDZIĆ, CZY PRZYCZYNĘ OPISANO W PKT. 16 PROTOKOŁU! BRAK UZASADNIENIA BĄDŹ NIEODPOWIEDNIE UZASADNIENIE W PROTOKOLE SPOWODUJE ODMOWĘ PRZYJĘCIA PROTOKOŁU PRZEZ OKRĘGOWĄ KOMISJĘ WYBORCZĄ! SPAR13 Liczba kart nieważnych (pkt 10) nie powinna być większa od zera. PROSZĘ SPRAWDZIĆ, CZY PRZYCZYNĘ OPISANO W PKT. 17 PROTOKOŁU! BRAK UZASADNIENIA BĄDŹ NIEODPOWIEDNIE UZASADNIENIE W PROTOKOLE SPOWODUJE ODMOWĘ PRZYJĘCIA PROTOKOŁU PRZEZ OKRĘGOWĄ KOMISJĘ WYBORCZĄ! SPAR17 Liczba kart wyjętych z urny (pkt 9) pomniejszona o liczbę kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny (pkt 8e) powinna być równa liczbie wyborców, którym wydano karty do głosowania (pkt 4). Stanowisko komisji wobec ostrzeżeń Po wyjęciu z urny okazało się, że jedna karta jest przedarta na dwie części i uznajemy ją jako kartę nieważną. Ponadto po przeliczeniu kart okazało się, że brakuje jednej karty - karta wyniesiona z lokalu wyborczego.

- 2 - Przy sporządzeniu raportu ostrzeżeń obecni byli członkowie Komisji: 1) Niedźwiecki Adrian Kamil Przewodniczący... 2) Rzeźnik Edyta Anna Zastępca Przewodniczącego... 3) Jański Marcin Członek... 4) Jeżykowska Emilia Daria Członek... 5) Kos Błażej Członek... 6) Łukasik Agnieszka Członek... 7) Piskuła Łukasz Bartłomiej Członek... 8) Staruch Katarzyna Członek... 9) Wierzba Sylwia Członek...