... pieczątka wnioskodawcy WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Miejskiego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Miejskiego Programu Przeciwdziałania Narkomanii Miasta Płocka CZĘŚĆ A - INFORMACYJNA I. Nazwa lub imię i nazwisko wnioskodawcy Adres Nr telefonu Nr faxu Adres e-mail I Osoba upoważniona do reprezentowania wnioskodawcy Stanowisko IV. Forma organizacyjno-prawna wnioskodawcy* Placówka oświatowo-wychowawcza Instytucja kultury Jednostka budżetowa Podmiot prowadzący działalność gospodarczą Inna: jaka? * zaznaczyć X w odpowiedniej rubryce CZĘŚĆ B - PROGRAMOWA I. Nazwa programu/projektu/przedsięwzięcia Osoba odpowiedzialna za nadzór nad realizacją Stanowisko Nr telefonu Adres e-mail 1
I Uzasadnienie potrzeby realizacji diagnoza, opis potrzeb oraz sposób badania potrzeb uczestników IV. Zakładane cele V. Wskaźniki osiągania zakładanych celów VI. Zakładane rezultaty/efekty V Opis programu/projektu/przedsięwzięcia - opis poszczególnych działań, metod i form pracy, szczegółowy harmonogram realizacji zadań, scenariusze poszczególnych zajęć* (należy wpisać lub załączyć w formie odrębnego dokumentu) * nie wypełniać w przypadku składania wniosku o dofinansowanie programów rekomendowanych w ramach Systemu Rekomendacji Programów Profilaktycznych i Promocji Zdrowia Psychicznego 2
VI Charakterystyka uczestników/odbiorców, w tym sposób rekrutacji IX. Planowana liczba uczestników/odbiorców X. Termin realizacji (w przypadku działań cyklicznych terminy ich przebiegu) XI. Miejsce realizacji X Osoby realizujące zadanie* Posiadane doświadczenie, kwalifikacje, kursy, szkolenia, uprawnienia, rekomendacje itp. *osoby realizujące treści merytoryczne powinny przedstawić aktualne dokumenty tj. zaświadczenia, certyfikaty, rekomendacje potwierdzające uprawnienia do realizacji danego przedsięwzięcia dokumenty winny być w posiadaniu wnioskodawcy XI Opis dotychczasowych doświadczeń w realizacji programu/projektu/przedsięwzięcia XIV. Współpraca z instytucjami, placówkami, organizacjami podczas realizacji programu/projektu/przedsięwzięcia XV. Planowany sposób oceny realizacji celu programu/projektu/przedsięwzięcia - metody ewaluacji 3
XVI. Informacja na temat zagrożeń/utrudnień dla realizacji oraz proponowany sposób przeciwdziałania tym zagrożeniom XV Informacje dodatkowe I. Kosztorys CZĘŚĆ C - FINANSOWA Lp. Nazwa wydatku Liczba edycji/ sztuk/ godzin/ osób Koszt jednostkowy Koszt całkowity Kwota wnioskowana Inne źródła finansowania (środki finansowe własne lub z innych źródeł) Kwota podać jakie OGÓŁEM Pozafinansowy wkład własny w realizację programu/projektu/przedsięwzięcia, posiadana baza materialna Niniejszym zobowiązuję się do wykorzystania przyznanych środków finansowych zgodnie z ich przeznaczeniem, a w szczególności do ich zwrotu w przypadku, gdy nie będą wykorzystane na realizację programu/projektu/przedsięwzięcia określonego w niniejszym wniosku....... data, miejscowość pieczątka i podpis 4
Informacja dotycząca udzielania dofinansowania ze środków Miejskiego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Miejskiego Programu Przeciwdziałania Narkomanii Miasta Płocka 1. Udzielone dofinansowanie może zostać przeznaczone na realizację zadań Miejskiego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Miejskiego Programu Przeciwdziałania Narkomanii, zwanych dalej Programami. Programy dostępne są na stronie internetowej Urzędu Miasta Płocka www.plock.eu. 2. Dofinansowanie ze środków Programów udzielane jest na pokrycie całości lub części kosztów realizacji programu/projektu/przedsięwzięcia. Decyzję o wysokości dofinansowania podejmuje Zespół Opiniujący Wydatki Miejskiego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Miejskiego Programu Przeciwdziałania Narkomanii, zwany dalej Zespołem Opiniującym. 3. Wniosek o dofinansowanie ze środków Miejskiego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Miejskiego Programu Przeciwdziałania Narkomanii, zwany dalej Wnioskiem należy sporządzić wg wzoru opracowanego przez Urząd Miasta Płocka (druk wniosku dostępny jest w Wydziale Zdrowia i Spraw Społecznych oraz na stronie internetowej Urzędu Miasta Płocka www.plock.eu ). Wnioski oraz wszelką korespondencję w sprawach związanych ze złożonymi Wnioskami należy składać w Biurze Obsługi Klienta Urzędu Miasta Płocka ul. Zduńska 3 na stanowisku Biuro Podawcze lub przesłać pocztą na adres: Urząd Miasta Płocka Wydział Zdrowia i Spraw Społecznych Pl. Stary Rynek 1 09-400 Płock. 4. W przypadku ujawnienia braków w złożonym Wniosku wnioskodawca ma obowiązek jego uzupełnienia jako warunek rozpatrzenia Wniosku przez Urząd Miasta Płocka. 5. Wnioski są rozpatrywane przez Zespół Opiniujący z częstotliwością określoną potrzebami. 6. Wydział Zdrowia i Spraw Społecznych zawiadamia w formie pisemnej wnioskodawców o podjętej decyzji przez Zespół Opiniujący. 7. W przypadku udzielenia dofinansowania mogą zostać przeprowadzone z wnioskodawcami negocjacje dotyczące ostatecznego zakresu merytorycznego programu/projektu/przedsięwzięcia oraz określenia wysokości przyznanych środków finansowych, gwarantujących prawidłowe, a zarazem oszczędne ich wykorzystanie. 8. Na realizację programu/projektu/przedsięwzięcia zawierane będą umowy/zlecenia/zamówienia (nie dotyczy placówek oświatowo-wychowawczych prowadzonych przez miasto Płock). Przed podpisaniem umowy lub otrzymaniem zlecenia/zamówienia wnioskodawca zobowiązany jest do wnikliwego zapoznania się z ich treścią. W przypadku wystąpienia, po podpisaniu umowy/zlecenia/zamówienia, okoliczności uniemożliwiających lub mających wpływ na rzetelność i terminowość wykonania umowy/zlecenia/zamówienia, wnioskodawca zobowiązany jest do niezwłocznego powiadomienia Urzędu Miasta Płocka o zaistniałych faktach. 9. Środki finansowe dla placówek oświatowo-wychowawczych prowadzonych przez miasto Płock będą przekazywane przez Zarząd Jednostek Oświatowych JB w Płocku. 10. Środki finansowe dla Jednostek Budżetowych Miasta Płocka będą przekazywane zgodnie zasadami określonymi każdorazowo przez Wydział Skarbu i Budżetu Urzędu Miasta Płocka. 11. Wnioskodawca, który otrzymał dofinansowanie, składa po zakończeniu realizacji programu/ projektu/przedsięwzięcia sprawozdanie merytoryczne oraz rozlicza się z przyznanych środków finansowych wg zasad określonych w zawartej umowie lub zasad przekazanych Wnioskodawcy przez: Wydział Zdrowia i Spraw Społecznych lub Wydział Skarbu i Budżetu Urzędu Miasta Płocka. 12. W przypadku nieprawidłowej realizacji programu/projektu/przedsięwzięcia lub nie przestrzegania warunków zawartej umowy/zlecenia/zamówienia, o których mowa w ust. 8 (stwierdzonego na podstawie bieżącej analizy sprawozdań merytorycznych i finansowych lub na podstawie kontroli przeprowadzonej w miejscu realizacji programu/projektu/przedsięwzięcia), w szczególności wydatkowania środków finansowych niezgodnie z ich przeznaczeniem, dokonywania samowolnych lub nieuzasadnionych zmian rzeczowych i finansowych, niegospodarnego i nieoszczędnego wydatkowania przekazanych środków finansowych, Urząd Miasta zastrzega sobie prawo do wstrzymania dalszego finansowania programu/projektu/przedsięwzięcia oraz do wystąpienia o zwrot już przekazanych środków finansowych zgodnie z postanowieniami zawartej umowy. 5