Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr ZAMAWIAJĄCY: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sokołowie Podlaskim ul. ks. Bosko 5, 08-300 Sokołów Podlaski (Firma) Wykonawcy... Adres siedziby... Adres do korespondencji... Tel...;fax... E-mail... NIP...; Regon... W ramach konkursu ofert na dostawę środków dezynfekcyjnych dla SP ZOZ Sokołów Podlaski, składam poniższą ofertę:
Zadanie Preparat do dezynfekcji błon śluzowych i ran. Bez zawartości jodu i chlorheksydyny. Gotowy do użycia. Bezbarwny. Na bazie dichlorowodorku octenidyny. Spektrum działania: B, F, V (HIV, HBV, HCV, Herpes simplex), pierwotniaki w czasie do minuty. Opakowanie 250 ml z atomizerem. Produkt leczniczy. Preparat w żelu do oczyszczenia, dekontaminacji i nawilżania ran. Zawierający dichlorowodorek octenidyny. Bez poliheksanidyny, alkoholu, środków konserwujących. Bezbarwny, bezwonny. 2 Gotowy do użycia. Usuwający skutecznie biofilm bakteryjny, naloty i tkanki martwicze. Stosowanie pod opatrunkiem do 5 dni. Bezbolesna aplikacja. Możliwość użycia u alergików. Opakowania 20ml. Wyrób medyczny Preparat w płynie do oczyszczenia, dekontaminacji i nawilżania ran. Zawierający dichlorowodorek octenidyny. Bez poliheksanidyny, alkoholu, środków 3 konserwujących. Bezbarwny, usuwający skutecznie biofilm bakteryjny. Możliwość użycia po otwarciu opakowania min. 6 tygodni. Opakowania 350ml. Wyrób medyczny. 4 Antybakteryjny (w tym MRSA) płyn do dezynfekcji błony śluzowej jamy ustnej. Bezbarwny. Gotowy do użycia. Z zawartością dichlorowodorku octenidyny. Bez alkoholu, poliheksanidyny i chlorheksydyny. Nie przebarwiający szkliwa zębów. Okres trwałości po otwarciu min. 3 miesiące. Możliwość stosowania u dzieci. Opakowanie 250 ml. 0 250 ml 60 l 4 9 20 ml 350 ml 250 ml Stawka VAT% 2
5 Kosmetyk Preparat alkoholowy, bezbarwny do dezynfekcji skóry przed zabiegami operacyjnymi, opatrywaniem ran i zdejmowaniem szwów. Gotowy do użycia. Na bazie min. 3 substancji aktywnych w tym difenylol. Z dodatkiem nadtlenku wodoru. Bez etanolu, jodu, związków amoniowych i chlorheksydyny. Nie wpływający negatywnie na gojenie się ran. Nie mający w ChPL przeciwwskazań i ograniczeń w stosowaniu u noworodków i niemowląt. Czas dezynfekcji pola operacyjnego minuta. Spektrum działania: B, Tbc, MRSA, F, V (Papova, HCV, HBV, HIV, Adeno, Vaccinia, Rota, Herpes Simplex). Opakowanie 250 ml z atomizerem oraz l. Produkt leczniczy. 45 250 ml 36 l... Zadanie 2 Neodisher Med.-Cline forte 0 5 l Stawka VAT % 2 Neodisher Septo DN 4 5 l 3 Secusept cleaner 4 2 l.. 3
.. Zadanie 3 Chusteczki z włókniny wiskozowej o wymiarach 20cm na 20cm do dezynfekcji głowic USG i sprzętu wrażliwego na działanie alkoholi. Zawierający min. 3 substancje aktywne. Bez alkoholu. Spektrum działania: B, MRSA, F, V (Papova, HBV, HCV, Rota, Vaccinia) w czasie do minuty, Tbc do 5 minut. Możliwość użycia w pionie żywieniowym. Opakowania twarde zawierające 200szt chusteczek wyciąganych pojedynczo oraz wkład uzupełniający. Wyrób medyczny kl. II a 4 opakowaia twarde 7 wkładów uzupełniając ych 200 szt. 200 szt. Stawka VAT % 2 Preparat tlenowy do mycia i dezynfekcji powierzchni oraz sprzętu medycznego na oddziałach noworodkowych (w tym do inkubatorów). Na bazie nadsiarczanów. Bez zawartości związków amoniowych, aldehydów, chloru. Spektrum działania: B, F, V (Rota, HIV, HBV, Noro, Adeno, Vaccinia,) w czasie do 0 minut, wirus Polio, S w czasie do 5 minut. Roztwór roboczy bezbarwny. Opakowania umożliwiające przygotowanie 2L roztworu roboczego. Wpis do rejestru wytwórców i wyrobów medycznych lub deklaracja zgodności EC i Certyfikat CE, typu Perform lub równoważny 3 Preparat do szybkiej dezynfekcji drobnych elementów medycznych takich jak cewniki,wejścia do kanału wkłucia,korki,kraniki 2% roztwór chlorhedyksyny w alkoholu 5 40g 4 900g 0 00 ml 4
izopropylowym. szerokie spektrum działania obejmujące: bakterie, prątki, drożdże, wszystkie wirusy osłonione (łącznie z HBV, HCV, HIV), Rota. op.00 ml..... 5
Zadanie 4 Preparat do czyszczenia i dezynfekcji narzędzi chirurgicznych, sprzętu anestezjologicznego, kieliszków, termometrów. Płynny, w koncentracie. Nie wymagający stosowania aktywatora. Zawierający min. 3 substancje aktywne: chlorek benzalkoniowy, pochodne alkoholowe, diaminoguanidyny. Z dodatkiem niejonowych związków powierzchniowo czynnych i inhibitorów korozji. Bez aldehydów, glukoprotaminy, związków nadtlenowych, fenolu, chloru. Spektrum działania: B, Tbc (M. terrae+m. avium), MRSA, F, V (HIV, HBV, HCV, Rota, Vaccinia) w czasie 30 minut i stężeniu 2%. Możliwość rozszerzenia spektrum przy wyższym stężeniu o wirus Adeno, Papova w czasie do 60 minut. Możliwość 7 dniowego stosowania roztworu roboczego przy obciążeniu białkowym (bez konieczności wcześniejszego czyszczenia narzędzi). Wyrób medyczny kl. II b. 2 2 l 0 5 l Stawka VAT % 2 Preparat do mycia i dezynfekcji narzędzi chirurgicznych oraz endoskopów giętkich. Na bazie nadwęglanu i TAED. Spektrum działania: B, Tbc, F, V (Polio, Adeno) w czasie do 5 minut, S w czasie do 30 minut. Spektrum działania: B, Tbc, F, V, S w czasie do 60 minut. Możliwość sprawdzenia aktywności roztworu paskami testowymi. Wyrób medyczny kl. IIb. 3,5kg 6
.... Zadanie 5 Chloramina T proszek 9 6kg Stawka VAT.... Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia. a) Oświadczamy, że nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty. b) Oświadczamy, że załączone wymagania stawiane Wykonawcy oraz postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. c) Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załącza......... Data i pieczęć firmowa Podpis osoby upoważnionej 7