ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 15 czerwca 2004 r.

Podobne dokumenty
ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 15 czerwca 2004 r. (Dz. U. z dnia 25 czerwca 2004 r.)

ROZPORZDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 15 czerwca 2004 r.

ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW. w sprawie poddania kobiet obowiązkowi stawienia się do kwalifikacji wojskowej

Dziennik Ustaw z 2010 r. Nr 54 poz. 325 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 12 marca 2010 r.

Warszawa, dnia 27 kwietnia 2015 r. Poz. 575 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 7 kwietnia 2015 r. w sprawie przydziałów kryzysowych

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1 ORAZ MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 23 listopada 2009 r.

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI. z dnia 17 listopada 2009 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 7 kwietnia 2011 r.

2. Organami właściwymi do wzywania osób podlegających powszechnemu obowiązkowi obrony do osobistego stawienia się są:

mjr Andrzej STACHYRA

Warszawa, dnia 16 lipca 2015 r. Poz. 991 OBWIESZCZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1) z dnia 12 czerwca 2015 r.

Warszawa, dnia 28 stycznia 2019 r. Poz. 158 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 9 stycznia 2019 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. w sprawie powoływania do zawodowej służby wojskowej

Warszawa, dnia 30 lipca 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 10 lipca 2015 r.

Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 21 lipca 2017 r.

Warszawa, dnia 14 czerwca 2012 r. Poz. 665

ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 23 lutego 2010 r. w sprawie nadawania przydziałów organizacyjno-mobilizacyjnych do jednostek zmilitaryzowanych

Świadczenia rekompensujące

K W A L I F I K A C J A W O J S K O W A

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 9 marca 2010 r. w sprawie powoływania do zawodowej służby wojskowej

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 3 czerwca 2004 r. w sprawie ćwiczeń wojskowych żołnierzy rezerwy. (Dz. U. z dnia 22 czerwca 2004 r.

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dziennik Ustaw. Warszawa, dnia 21 października 2004 r. Nr 229, Poz ROZPORZĄDZENIE. z dnia 5 października 2004 r.

Co to jest kwalifikacja WOJSKOWA?

z dnia 23 listopada 2009 r. w sprawie kwalifikacji wojskowej

KWALIFIKACJA WOJSKOWA

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 17 czerwca 2004 r. w sprawie mianowania na stopnie wojskowe. (Dz. U. z dnia 30 czerwca 2004 r.

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 14 kwietnia 2004 r. w sprawie przydziałów mobilizacyjnych i pracowniczych przydziałów mobilizacyjnych

1) tryb udzielania obywatelom polskim zgody na służbę w obcym wojsku lub w obcej organizacji wojskowej;

Warszawa, dnia 24 października 2017 r. Poz OBWIESZCZENIE ministra spraw wewnętrznych i administracji oraz Ministra Obrony Narodowej

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 28 września 2015 r.

Dz.U (R) Powoływanie do zawodowej służby wojskowej

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY

(T.j. Dz. U. z 2017 r. poz )

2. W zależności od korpusu kadry, w jakim żołnierz zawodowy pełni zawodową służbę wojskową, rozróżnia się legitymacje:

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 16 marca 2017 r. w sprawie przydziałów mobilizacyjnych i pracowniczych przydziałów mobilizacyjnych

PRZYSPOSOBIENIE OBRONNE STUDENTEK I STUDENTÓW WYŻSZEJ SZKOŁY TECHNOLOGII TELEINFORMATYCZNYCH W ŚWIDNICY

KWALIFIKACJA WOJSKOWA

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 15 czerwca 2015 r. w sprawie ćwiczeń wojskowych. (Dz. U. z dnia 6 lipca 2015 r.)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 6 lutego 2015 r. w sprawie przydziałów mobilizacyjnych i pracowniczych przydziałów mobilizacyjnych

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 27 maja 2015 r.

WOJEWODY ŚLĄSKIEGO. z dnia 18 stycznia 2019 roku. O KWALIFIKACJI WOJSKOWEJ w 2019 roku

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 24 sierpnia 2004 r. w sprawie wojskowego dokumentu osobistego

Obowiązek meldunkowy OBOWIĄZEK MELDUNKOWY

Ćwiczenia żołnierzy rezerwy

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 14 kwietnia 2004 r. w sprawie przydziałów mobilizacyjnych i pracowniczych przydziałów mobilizacyjnych

WNIOSEK O UZNANIE POBOROWEGO (ŻOŁNIERZA) ZA SPRAWUJĄCEGO BEZPOŚREDNIĄ OPIEKĘ NAD CZŁONKIEM RODZINY

Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu 1) z dnia 23 lipca 2004 r.

Warszawa, dnia 27 marca 2013 r. Poz. 401 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 15 marca 2013 r.

Przydziały organizacyjno - mobilizacyjne

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 15 marca 2013 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 30 kwietnia 2010 r.

Warszawa, dnia 3 lipca 2015 r. Poz. 948 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 23 czerwca 2015 r.

Warszawa, dnia 3 lipca 2014 r. Poz. 895 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 16 czerwca 2014 r.

o NSR Najważniejsze - zanim przeczytasz tą informację - co masz z tego:

SŁUŻBA PRZYGOTOWAWCZA

Warszawa, dnia 31 grudnia 2012 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1) z dnia 20 grudnia 2012 r.

PROCEDURY ZWROTU OSOBOM WEZWANYM KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z OSOBISTYM STAWIENNICTWEM W SPRAWACH DOTYCZĄCYCH POWSZECHNEGO OBOWIĄZKU OBRONY

ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW

KWALIFIKACJA WOJSKOWA NA TERENIE POWIATU SŁUPSKIEGO W 2015 ROKU

Zarządzenie nr 45/2018 z dnia 12 lipca 2018 r. Rektora Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

SŁUŻBA PRZYGOTOWAWCZA

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 23 grudnia 2003 r.

Uchwała nr 51/2017 z dnia 23 marca 2017 r. Senatu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 21 września 2004 r. (Dz. U. z dnia 27 września 2004 r.)

Procedury obowiązują od 1 stycznia 2016 roku.

Decyzja nr 20 Rektora Uniwersytetu Jagiellońskiego z 20 czerwca 2011 roku

Warszawa, dnia 1 czerwca 2015 r. Poz. 749 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 8 maja 2015 r.

Warszawa, dnia 3 marca 2017 r. Poz. 465 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 24 lutego 2017 r.

Poz. 329 ZARZĄDZENIE NR 150 REKTORA UNIWERSYTETU WARSZAWSKIEGO. z dnia 7 października 2019 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 22 lipca 2010 r. w sprawie ćwiczeń wojskowych

KARTA KANDYDATA NA STUDIA STACJONARNE III STOPNIA (DOKTORANCKIE)

Warszawa, dnia 7 listopada 2017 r. Poz. 2053

ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 13 listopada 2009 r.

Życiorys zawodowy wzór ŻYCIORYS ZAWODOWY. Cel zawodowy... Wykształcenie... Doświadczenie zawodowe... Umiejętności i osiągnięcia... Zainteresowania...

Warszawa, dnia 8 października 2014 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 15 września 2014 r.

Warszawa, dnia 20 lutego 2017 r. Poz. 291

Warszawa, dnia 17 lipca 2014 r. Poz. 943

Warszawa, dnia 5 listopada 2013 r. Poz OBWIESZCZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 4 lipca 2013 r.

Zarządzenie nr 42/2017 z dnia 22 czerwca 2017 r. Rektora Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

2. kształceniu na uczelni innej niż wojskowa i odbywaniu, w okresie przerw wakacyjnych, szkolenia wojskowego.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 30 kwietnia 2010 r. w sprawie mianowania na stopnie wojskowe

USTAWA z dnia 17 października 2008 r. o zmianie imienia i nazwiska 1)

DECYZJA Nr 65/MON MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 4 marca 2009 r.

Do terytorialnej służby wojskowej (tsw) może być powołana osoba, która spełnia następujące warunki:

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 11 stycznia 2012 r. w sprawie kształcenia ustawicznego w formach pozaszkolnych

Poz. 32 ZARZĄDZENIE NR 13 REKTORA UNIWERSYTETU WARSZAWSKIEGO

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 11 stycznia 2012 r. w sprawie kształcenia ustawicznego w formach pozaszkolnych

Zarządzenie nr 49/2017 z dnia 14 lipca 2017 r. Rektora Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Kwalifikacja wojskowa

Transkrypt:

Dz.U.2004.145.1539 2010.06.30 zm. Dz.U.2010.105.657 1 ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW z dnia 15 czerwca 2004 r. w sprawie zawiadamiania wojskowych komendantów uzupełnień o osobach podlegających obowiązkowi czynnej służby wojskowej oraz wydawania przez pracodawców, szkoły i inne jednostki organizacyjne zaświadczeń w sprawach powszechnego obowiązku obrony (Dz. U. z dnia 25 czerwca 2004 r.) Na podstawie art. 50 ust. 5 ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2002 r. Nr 21, poz. 205, z późn. zm. 1) ) zarządza się, co następuje: 1. 1. Rozporządzenie określa zakres obowiązków pracodawców, rektorów uczelni, dyrektorów zakładów kształcenia nauczycieli, dyrektorów szkół ponadgimnazjalnych, a także innych jednostek organizacyjnych, oraz tryb postępowania w sprawach: 1) zawiadamiania wojskowych komendantów uzupełnień przez pracodawców, rektorów uczelni, dyrektorów zakładów kształcenia nauczycieli i dyrektorów szkół ponadgimnazjalnych o osobach podlegających obowiązkowi czynnej służby wojskowej; 2) wydawania przez pracodawców, szkoły i inne jednostki organizacyjne zaświadczeń w sprawach powszechnego obowiązku obrony. 2. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o: 1) ustawie - należy przez to rozumieć ustawę z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej; 2) rektorach - należy przez to rozumieć rektorów uczelni; 3) dyrektorach - należy przez to rozumieć dyrektorów zakładów kształcenia nauczycieli, dyrektorów szkół ponadgimnazjalnych; 4) szkołach - należy przez to rozumieć uczelnie, zakłady kształcenia nauczycieli, szkoły ponadgimnazjalne; 5) jednostkach organizacyjnych - należy przez to rozumieć jednostki organizacyjne, o których mowa w art. 132b ust. 3 ustawy. 2. 1. Obowiązek zawiadamiania wojskowych komendantów uzupełnień przez pracodawców, o którym mowa w art. 50 ust. 1 ustawy, dotyczy pracowników, którzy: 1) posiadają nadany: a) przydział mobilizacyjny, b) pracowniczy przydział mobilizacyjny, c) przydział organizacyjno-mobilizacyjny, d) przydział kryzysowy; 2) zostali przeznaczeni do wykonania świadczenia na rzecz obrony, których świadczeniobiorcą są Siły Zbrojne Rzeczypospolitej Polskiej; 3) są osobami podlegającymi obowiązkowi stawienia się do kwalifikacji wojskowej i nie stawili się do niej do końca roku kalendarzowego, w którym kończą dwadzieścia cztery lata życia.

2. Pracodawca w zawiadomieniu podaje miejsce i datę jego sporządzenia oraz następujące dane dotyczące pracownika, o którym mowa w ust. 1: 1) imię i nazwisko oraz imię ojca; 2) datę i miejsce urodzenia; 3) numer PESEL; 4) miejsce pobytu stałego (zamieszkania) lub pobytu czasowego trwającego ponad trzy miesiące; 5) datę zatrudnienia lub zwolnienia; 6) kwalifikacje zawodowe i zajmowane stanowisko; 7) nazwę i adres pracodawcy; 8) określenie sposobu realizacji przez pracownika powszechnego obowiązku obrony. 3. (uchylony). 3. 1. Obowiązek zawiadamiania przez rektorów i dyrektorów dotyczy studentów lub uczniów podlegających obowiązkowi czynnej służby wojskowej. 2. Rektor lub dyrektor w zawiadomieniu podaje miejsce i datę jego sporządzenia oraz następujące dane dotyczące studenta lub ucznia, o którym mowa w ust. 1: 1) imię i nazwisko oraz imię ojca; 2) datę i miejsce urodzenia; 3) numer PESEL; 4) miejsce pobytu stałego (zamieszkania) lub pobytu czasowego trwającego ponad trzy miesiące; 5) rok studiów (nauki); 6) nazwę i adres szkoły; 7) kierunek studiów lub nauki oraz nazwę wydziału uczelni; 8) datę przyjęcia do szkoły osoby podlegającej obowiązkowi stawienia się do kwalifikacji wojskowej, przewidywany czas studiów (nauki), powtarzanie roku lub semestru studiów (nauki), datę skreślenia z listy studentów (uczniów), wydalenia ze szkoły, uzyskania statusu absolwenta uczelni albo ukończenia nauki. 3. (uchylony). 4. 1. Obowiązek zawiadamiania: 1) przez rektorów uczelni prowadzących następujące kierunki studiów: a) analityka medyczna, b) kierunek lekarski, c) kierunek lekarsko-dentystyczny, d) pielęgniarstwo, e) położnictwo, f) weterynaria, g) ratownictwo medyczne, h) psychologia - dotyczy również kobiet, które w danym roku akademickim kończą naukę w tych szkołach, jeżeli kobiety zostały poddane obowiązkowi stawienia się do kwalifikacji wojskowej; 2) przez dyrektorów szkół policealnych prowadzących kształcenie w zawodzie technik weterynarii - dotyczy również kobiet, które w danym roku szkolnym kończą naukę w tych szkołach, jeżeli kobiety te zostały poddane obowiązkowi stawienia się do kwalifikacji wojskowej. 2. Zawiadomień, o których mowa w ust. 1, dokonuje się w formie imiennych wykazów kobiet. 3. Rektor, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, albo dyrektor, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, w imiennym wykazie kobiet podaje dane osobowe osób objętych tym wykazem, o których mowa w

art. 48 ust. 3a ustawy. 4. Imienne wykazy kobiet przesyła się wojskowemu komendantowi uzupełnień, właściwemu ze względu na siedzibę szkoły, w terminie do dnia 15 stycznia każdego roku. 5. (uchylony). 5. 1. Zaświadczenia w sprawach, o których mowa w 1 ust. 1 pkt 2, wydają: 1) pracodawcy - w stosunku do osób, o których mowa w 2 ust. 1, na żądanie tych osób; 2) szkoły - w stosunku do osób, o których mowa w 3 ust. 1, na żądanie tych osób; 3) jednostki organizacyjne - w stosunku do osób skierowanych do odbycia szkolenia (kursu), o którym mowa w art. 132b ust. 1 ustawy, oraz odbywających w tych jednostkach szkolenie (kurs) - na żądanie tych osób. 2. Zaświadczenia, o których mowa w ust. 1, wydaje się również na pisemne żądanie wojskowego komendanta uzupełnień, a w stosunku do osób odbywających czynną służbę wojskową - także dowódcy jednostki wojskowej. 3. W zaświadczeniach wydawanych przez pracodawców podaje się dane, o których mowa w 2 ust. 2. 4. W zaświadczeniach wydawanych przez szkoły podaje się dane, o których mowa w 3 ust. 2. 5. W zaświadczeniach wydawanych przez jednostki organizacyjne podaje się miejsce i datę sporządzenia oraz następujące dane osób, których te zaświadczenia dotyczą: 1) nazwisko i imię, imię ojca oraz datę i miejsce urodzenia; 2) numer PESEL; 3) miejsce pobytu stałego (zamieszkania) lub pobytu czasowego trwającego ponad trzy miesiące; 4) datę rozpoczęcia lub zakończenia szkolenia (kursu); 5) określenie kwalifikacji, jakie zostaną lub zostały nabyte po ukończeniu szkolenia (kursu); 6) nazwę i adres podmiotu prowadzącego szkolenie (kurs); 7) planowany czas ukończenia szkolenia (kursu). 6. 1. Zawiadomienia i zaświadczenia wydaje się w formie pisemnej. 2. Zawiadomienia i zaświadczenia podpisują uprawnione do tego osoby i opatrują je własną pieczęcią. 3. W zakresie trybu postępowania przy wydawaniu zawiadomień i zaświadczeń stosuje się odpowiednio przepisy działu VII ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. 2) ). 4. Postępowanie w sprawie wydawania zawiadomień i zaświadczeń jest zwolnione z kosztów i opłat administracyjnych. 7. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 lipca 2004 r. 3) 1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 74, poz. 676, Nr 81, poz. 732, Nr 113, poz. 984 i 985, Nr 156, poz. 1301, Nr 166, poz. 1363, Nr 199, poz. 1673 i Nr 200, poz.1679 i 1687, z 2003 r. Nr 45, poz. 391, Nr 90, poz. 844, Nr 96, poz. 874, Nr 139, poz. 1326, Nr 179, poz. 1750, Nr 210, poz. 2036 i Nr 223, poz. 2217 oraz z 2004 r. Nr 116, poz. 1203. 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2001 r. Nr 49, poz. 509, z 2002 r. Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 169, poz. 1387 oraz z 2003 r. Nr 130, poz. 1188 i Nr 170, poz. 1660. 3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 4 lipca 1992 r. w sprawie zawiadamiania wojskowych komendantów uzupełnień o osobach

podlegających obowiązkowi czynnej służby wojskowej (Dz. U. Nr 54, poz. 256 oraz z 2001 r. Nr 50, poz. 514), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia. ZAŁĄCZNIKI ZAŁĄCZNIK Nr 1 wzór ZAŁĄCZNIK Nr 2... (pieczęć służbowa szkoły) WZÓR ZAWIADOMIENIE WZÓR..., dnia...r. Wojskowy Komendant Uzupełnień w... ZAWIADOMIENIE... (nazwa i adres szkoły) stwierdza się, że... (nazwisko i imię studenta/ucznia *), imię ojca) urodzony... (data i miejsce urodzenia) nr PESEL zameldowany: na pobyt stały w **)... (dokładny adres) na pobyt czasowy trwający ponad dwa miesiące w **)...... (dokładny adres) jest w roku akademickim... studentem/uczniem*)...... (kierunek studiów lub nauki oraz nazwa wydziału uczelni) Nauka trwa... lat/semestrów *), a planowany termin jej ukończenia upływa dnia... (data) Poborowy został przyjęty do szkoły... (data przyjęcia) Poborowy *) : - powtarza rok lub semestr studiów/nauki *)... (rok lub semestr)

- został skreślony z listy studentów/uczniów *)... (dokładna data) - został wydalony ze szkoły... (dokładna data) - uzyskał status absolwenta... (dokładna data i tytuł, który uzyska po ukończeniu szkoły) - ukończył szkołę... (dokładna data) *) Niepotrzebne skreślić. **) Wypełnić jedną lub dwie rubryki. ZAŁĄCZNIK Nr 3... (podpis i pieczęć osoby uprawnionej) WZÓR..., dnia...r.... Wojskowy Komendant Uzupełnień... w... (nazwa i adres szkoły)... (pieczęć służbowa szkoły) IMIENNY WYKAZ KOBIET Lp. Imię (imiona), nazwisko oraz nazwisko rodowe (w przypadku zmiany nazwiska) Data i miejsce urodzenia Imię ojca Numer PESEL Miejsce pobytu stałego (zamieszkania) /pobytu czasowego trwającego ponad dwa miesiące Nazwa zawodu/ kierunek kształcenia Planowany termin ukończenia szkoły

... (podpis i pieczęć osoby uprawnionej)