Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XII/60/2015 Rady Miejskiej w Rakoniewicach z dnia 19 listopada Regulamin

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR X/91/15 RADY GMINY SZCZERCÓW. z dnia 14 sierpnia 2015 r. w sprawie przyznawania stypendium sportowego, nagrody i wyróżnienia.

UCHWAŁA NR VIII/86/2015 RADY MIEJSKIEJ W BORNEM SULINOWIE. z dnia 30 kwietnia 2015 r.

P R O J E K T Uchwała Nr RADY Gminy CZARNY DUNAJEC z dnia r.

Warszawa, dnia 28 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/216/16 RADY MIEJSKIEJ W BŁONIU. z dnia 7 listopada 2016 r.

Wrocław, dnia 6 września 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXI/288/16 RADY MIEJSKIEJ W KĄTACH WROCŁAWSKICH. z dnia 25 sierpnia 2016 r.

Gdańsk, dnia 21 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XX/268/2016 RADY MIEJSKIEJ W KARTUZACH. z dnia 22 czerwca 2016 r.

REGULAMIN OKREŚLAJĄCY WARUNKI I TRYB PRZYZNAWANIA WYRÓŻNIEŃ I NAGRÓD ZA WYNIKI SPORTOWE ORAZ OSIĄGNIĘCIA W DZIAŁANOŚCI SPORTOWEJ

UCHWAŁA NR XX/215/2016 RADY MIASTA GNIEZNA. z dnia 6 kwietnia 2016 r.

Bydgoszcz, dnia 1 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA Nr XVI/139/16 RADY MIASTA RYPIN. z dnia 18 lutego 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

3. Uchyla się uchwałę nr XLVIII/290/09 Rady Miejskiej w Swarzędzu z dnia 27 października 2009 r. w sprawie zasad i trybu przyznawania, wstrzymywania

UCHWAŁA NR RADY GMINY ROKIETNICA. z dnia 2018 roku. stypendiów sportowych, nagród i wyróżnień sportowych. Rada Gminy Rokietnica uchwala, co następuje:

Uchwała Nr 74/XV/2015 Rady Miejskiej w Gostyninie. z dnia 29 czerwca 2015 roku

UCHWAŁA NR... RADY GMINY ZAKROCZYM. z dnia r. w sprawie Programu Stypendialnego Gminy Zakroczym

Uchwała Nr LXXX / 821 / 2010 Rady Gminy Tarnowo Podgórne z dnia 26 października 2010 r.

UCHWAŁA NR VI/47/2011 RADY MIASTA SANDOMIERZA. z dnia 6 kwietnia 2011 r.

UCHWAŁA NR LI/674/2018 RADY MIEJSKIEJ W CZELADZI. z dnia 23 maja 2018 r.

UCHWAŁA NR XXI/182/2011 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia 28 listopada 2011 r.

UCHWAŁA Nr 264/XXV/13 RADY MIASTA MILANÓWKA z dnia 26 marca 2013 r.

Kraków, dnia 10 lipca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIX/415/2018 RADY MIEJSKIEJ W WOJNICZU. z dnia 28 czerwca 2018 roku

UCHWAŁA NR IV/15/2010 RADY MIEJSKIEJ W SWARZĘDZU. z dnia 29 grudnia 2010 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ WODZISŁAWIA ŚLĄSKIEGO. z dnia r. trenerów.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XLIII/344/2017 RADY MIEJSKIEJ W SŁUBICACH. z dnia 30 listopada 2017 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 2 października 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLV/403/14 RADY MIEJSKIEJ W MIĘDZYRZECZU. z dnia 30 września 2014r.

Uchwała Nr L/539/14. Rady Miasta Zielonka. z dnia 23 października 2014 r. w sprawie regulaminu przyznawania nagród oraz stypendiów sportowych

Załącznik do uchwały nr VI/59/11 Rady Miasta Biała Podlaska z dnia 18 kwietnia 2011r.

UCHWAŁA NR XV/160/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻNINIE. z dnia 22 grudnia 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA IV/21/2018 RADY MIEJSKIEJ W ALWERNI. z dnia 19 kwietnia 2018 r.

Uchwała Nr XX/152/15. Rady Miasta Kędzierzyn-Koźle z dnia 29 października 2015 r.

Uchwała Nr... Rady Miejskiej w Tczewie z dnia...

UCHWAŁA NR VII/SXXI/124/16 RADY MIASTA WAŁCZ. z dnia 26 kwietnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXV/241/12 RADY MIEJSKIEJ WODZISŁAWIA ŚLĄSKIEGO. z dnia 31 października 2012 r.

UCHWAŁA Nr 161/XII/2011 Rady Miasta Ciechanów z dnia 27 października 2011r.

UCHWAŁA NR XLIII/319/2018 RADY MIEJSKIEJ W WOLBORZU. z dnia 27 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/367/09 Rady Miejskiej w Świebodzinie z dnia 12 lutego 2009 roku.

Rzeszów, dnia 13 września 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/39/2018 RADY GMINY WIELKIE OCZY. z dnia 31 sierpnia 2018 r.

UCHWAŁA NR XLVI/230/2017 Rady Miejskiej w Golinie z 28 grudnia 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR 59/12 RADY MIEJSKIEJ W STRZEGOMIU. z dnia 10 września 2012 r.

UCHWAŁA NR XII/98/2015 RADY MIEJSKIEJ W MUROWANEJ GOŚLINIE. z dnia 22 września 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Kraków, dnia 16 sierpnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXX/224/17 RADY GMINY KOŚCIELISKO. z dnia 10 sierpnia 2017 roku

UCHWAŁA NR XI/36/2011 RADY MIEJSKIEJ W SZCZYRKU z dnia 31 maja 2011 r. Rada Miejska w Szczyrku. uchwala, co następuje:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XX/171/16 RADY GMINY NOWA WIEŚ LĘBORSKA. z dnia 31 maja 2016 r.

Warszawa, dnia 7 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX-160/2016 RADY MIEJSKIEJ W WOŁOMINIE. z dnia 24 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA OSTRÓW MAZOWIECKA. z dnia r.

Uchwała Nr XLIII/217 /2014. Rady Gminy w Oksie. z dnia 11 września 2014 roku

UCHWAŁA NR XXXVIII/261/2017 RADY MIEJSKIEJ W BRZESKU. z dnia 8 maja 2017 r.

Olsztyn, dnia 29 listopada 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/499/12 RADY MIASTA OLSZTYNA. z dnia 31 października 2012 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W MSZCZONOWIE. z dnia r.

UCHWAŁA Nr XXIII/298/16 Rady Miejskiej w Kolbuszowej z dnia 27 kwietnia 2016r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA OSTRÓW MAZOWIECKA. z dnia r.

Warszawa, dnia 28 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR 265/XXV/2016 RADY MIEJSKIEJ W SEROCKU. z dnia 7 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XLIX/702/2014 RADY MIEJSKIEJ W KOSZALINIE. z dnia 30 października 2014 r.

Ogólne zasady przyznawania stypendium sportowego

Bydgoszcz, dnia 2 października 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 92/15 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIECIU. z dnia 24 września 2015 r.

UCHWAŁA NR VI/59/2011 RADY MIEJSKIEJ W CZELADZI. z dnia 24 lutego 2011 r.

UCHWAŁA NR XXVI/227/2016 RADY MIASTA SULEJÓWEK z dnia 1 września 2016 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 30 stycznia 2017 r. Poz. 238 UCHWAŁA NR XXXIX/470/2017 RADY MIASTA GORZOWA WLKP. z dnia 24 stycznia 2017 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/361/13 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 1 lutego 2013 r.

Uchwała Nr..XII/2015 Rady Miejskiej w Radzyminie z dnia 2015 r.

UCHWAŁA NR LIV/1575/2013 RADY MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY z dnia 9 maja 2013 r.

Wrocław, dnia 3 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVII/201/17 RADY MIEJSKIEJ W KOWARACH. z dnia 22 czerwca 2017 r.

Wrocław, dnia 8 maja 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/231/13 RADY MIEJSKIEJ DZIERŻONIOWA. z dnia 25 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR 163/XIII/2015 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 29 października 2015 r.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA STYPENDIÓW SPORTOWYCH, NAGRÓD I WYRÓŻNIEŃ FINANSOWANYCH Z BUDŻETU GMINY KRAPKOWICE

Projekt Uchwały Nr Rady Gminy Koźminek z dnia 2014 roku

UCHWAŁA Nr RADY MIASTA WĄBRZEŹNO z dnia

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XIV/108/11 RADY MIASTA RAWA MAZOWIECKA. z dnia 28 grudnia 2011 r.

Regulamin przyznawania stypendiów sportowych, nagród i wyróżnień finansowanych z budżetu Gminy Szaflary

Gorzów Wielkopolski, dnia 12 czerwca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLV/530/2017 RADY MIASTA GORZOWA WLKP. z dnia 31 maja 2017

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA OSTROWCA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO. z dnia r.

UCHWAŁA Nr XV/./2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻNINIE. z dnia. listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR IV/27/2011 RADY GMINY FABIANKI z dnia 17 lutego 2011 r.

Szczecin, dnia 25 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIX/173/2016 RADY GMINY SŁAWNO. z dnia 11 marca 2016 r.

Uchwała Nr.../ 2007 Rady Miejskiej w Wodzisławiu Śląskim z dnia... Rada Miejska Wodzisławia Śląskiego uchwala co następuje:

U C H W A Ł A Nr XXV/241/2008 Rady Miejskiej w Łowiczu z dnia 29 maja 2008 r.

UCHWAŁA NR XLII / 560 / 2017 RADY MIASTA I GMINY KÓRNIK. z dnia 28 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA NR X/100/15 RADY MIEJSKIEJ WODZISŁAWIA ŚLĄSKIEGO. z dnia 26 sierpnia 2015 r.

UCHWAŁA NR VII/63/11 RADY MIEJSKIEJ W CHRZANOWIE. z dnia 29 marca 2011 r.

Uchwała Nr 29/IV/11 Rady Miejskiej w Szydłowcu z dnia 31 marca 2011r.

UCHWAŁA NR XL/311/13 RADY MIEJSKIEJ W KROŚNIE ODRZAŃSKIM. z dnia 25 września 2013 r.

Regulamin dotyczący zasad, trybu przyznawania, pozbawiania oraz wysokości nagród Województwa Małopolskiego z dziedziny kultury fizycznej.

UCHWAŁA NR XLII/395/2017 RADY MIEJSKIEJ W SWARZĘDZU. z dnia 26 września 2017 r.

UCHWAŁA NR XII/8/2015 RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie nagród i wyróżnień za osiągnięte wyniki sportowe

Projekt UCHWAŁA NR.. /.. /11 RADY GMINY I MIASTA W BOGATYNI z dnia 2011 roku

REGULAMIN Przyznawania Nagród i Wyróżnień Powiatu Wodzisławskiego w Dziedzinie Sportu

UCHWAŁA NR XV/174/16 RADY MIEJSKIEJ W TRZEBNICY. z dnia 29 kwietnia 2016 r.

Uchwała Nr XIV /118 /2011 Rady Miejskiej w Skaryszewie z dnia 30 grudnia 2011 roku

UCHWAŁA NR XXVIII/197/16 RADY GMINY DZIERŻONIÓW. z dnia 27 października 2016 r.

UCHWAŁA NR XXI/177/16 RADY GMINY GORZYCE. z dnia 29 września 2016 r.

Lublin, dnia 15 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/238/16 RADY GMINY ZAMOŚĆ. z dnia 28 października 2016 r.

Uchwała Nr... Rady Powiatu w Kłobucku z dnia roku

UCHWAŁA NR XXXVII/338/2010 RADY MIEJSKIEJ W KĘTACH z dnia 26 lutego 2010 r.

UCHWAŁA - projekt RADY MIEJSKIEJ W ŻARACH z dnia r.

Transkrypt:

Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XII/60/2015 Rady Miejskiej w Rakoniewicach z dnia 19 listopada 2015 Regulamin w sprawie określenia zasad, trybu przyznania, wstrzymania, cofania i wysokości stypendiów oraz przyznania nagród i wyróżnień sportowych za osiągnięcia w dziedzinie kultury fizycznej i sportu. Postanowienia ogólne 1. 1. Stypendia sportowe, nagrody i wyróżnienia mogą być przyznawane przez Burmistrza Rakoniewic zawodnikom do 26 roku życia osiągającym wysokie wyniki sportowe we współzawodnictwie krajowym lub międzynarodowym, będącym na stałe zameldowanym w gminie Rakoniewice lub będącym członkiem stowarzyszeń kultury fizycznej oraz trenerom, działaczom sportowym, zgodnie z zapisami niniejszego regulaminu. 2. Środki finansowe przeznaczone na stypendia, nagrody i wyróżnienia planowane są corocznie w budżecie gminy Rakoniewice. Wysokość środków uzależniona jest od możliwości finansowych gminy. 3. Stypendia sportowe, nagrody, wyróżnienia mają na celu wspieranie rozwoju osób szczególnie uzdolnionych sportowo oraz docenienie pracy na rzecz lokalnego sportu. Stypendia 2. 1. Stypendia może otrzymać zawodnik, który uprawia dyscyplinę sportu we współzawodnictwie sportowym organizowanym przez Polskie Związki Sportowe lub podmioty działające z ich upoważnienia i spełnił jedno z następujących kryteriów: 1) brał udział w Igrzyskach Olimpijskich, w Mistrzostwach Świata, Mistrzostwach Europy, Pucharze Świata, Pucharze Europy, Igrzyskach Paraolimpijskich; 2) zajął od 1 do 3 miejsca w mistrzostwach rangi ogólnopolskiej;

3) zajął od 1 do 3 miejsca w mistrzostwach rangi ogólnopolskiej w zawodach paraolimpijskich; 4) jest członkiem kadry narodowej. 2. W szczególnie uzasadnionych wypadkach Burmistrz Rakoniewic może przyznać stypendium za inne osiągnięcia sportowe niż wymienione w ust. 1, zawodnikowi wyróżniającemu się. 3. Kryteria określone w ust. 1 punkt 1-4 stosuje się odpowiednio do zawodników biorących udział w dyscyplinach drużynowych. 4. Zawodnikowi cofa się stypendium sportowe w sytuacji gdy: 1) zaprzestał realizację programu szkolenia sportowego przyjętego przez dany związek sportowy, klub sportowy lub stowarzyszenie kultury fizycznej; 2) został dyscyplinarnie pozbawiony praw zawodnika przez organ statutowy danego Polskiego Związku Sportowego lub przez macierzysty klub sportowy, czy stowarzyszenie kultury fizycznej; 3) popełnił czyn karalny lub naruszający normy moralnego zachowania; 4) odmówił udziału w zawodach sportowych bez podania przyczyny uzasadniającej odmowę. 5. Organem, który pozbawia, wstrzymuje i wznawia stypendium jest Burmistrz Rakoniewic. Nagrody i wyróżnienia 3. 1. Zawodnikom, w tym również gier zespołowych, osiągającym wysokie wyniki sportowe we współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym, trenerom, działaczom i innym osobom wyróżniającym się osiągnięciami w działalności sportowej i szkoleniowej oraz działaniami na rzecz rozwoju i popularyzacji sportu na terenie gminy Rakoniewice mogą być przyznawane nagrody i wyróżnienia. 2. Nagroda jest jednorazowym świadczeniem pieniężnym, które nie może przekroczyć minimalnego wynagrodzenia za pracę (brutto), obowiązującego w dniu przyznania nagrody.

3. W szczególnie uzasadnionych wypadkach Burmistrz Rakoniewic może przyznać nagrodę lub wyróżnienie za inne osiągnięcia sportowe niż wymienione w ust. 1, zawodnikowi wyróżniającemu się. 4. Wyróżnieniami są: puchary, medale, statuetki, dyplomy i listy gratulacyjne. Składanie wniosków, tryb przyznawania stypendium sportowego, nagrody i wyróżnienia 4. 1. Kandydatów do stypendiów, nagród i wyróżnień mogą zgłaszać: 1) komisja Oświaty i Spraw Społecznych Rady Miejskiej w Rakoniewicach; 2) stowarzyszenia działające w oparciu o ustawę o sporcie; 3) dyrektorzy placówek oświatowych z terenu gminy Rakoniewice; 4) osoby fizyczne. 2. Wniosek o przyznanie stypendium sportowego, nagrody lub wyróżnienia powinien zawierać: 1) dane wnioskodawcy (pełna nazwa lub imię i nazwisko, adres i numer telefonu); 2) dane osobowe kandydata (imię i nazwisko, data i miejsce urodzenia, adres zamieszkania i numer telefonu); 3) szczegółowe uzasadnienie wniosku; 4) załączoną dokumentację osiągnięć kandydata (kserokopie dyplomów, protokoły z zawodów, wycinki prasowe, zdjęcia itp.). 5) zobowiązanie o poinformowaniu Burmistrza Rakoniewic o okolicznościach skutkujących pozbawieniem stypendium sportowego. 3. W ciągu roku ustala się możliwość złożenia jednego wniosku dla danego kandydata. 4. Wzór wniosku o przyznanie stypendium, nagrody i wyróżnienia stanowi załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu. 5. Wnioski należy składać w biurze podawczym w Urzędzie Miejskim Gminy Rakoniewice do dnia 31 stycznia każdego roku kalendarzowego. 6. Zawodnicy, którym zostaną przyznane stypendia składają, na potrzeby wypłaty stypendium i do celów podatkowych, oświadczenie zawierające swoje dane

osobowe oraz wskazanie rachunku bankowego, na który ma być wypłacane przyznane stypendium. 7. Wypłaty stypendium dokonuje się cztery razy w roku kalendarzowym: do 15 marca, do 15 czerwca, do 15 września oraz do 15 grudnia. 8. Wypłaty nagrody dokonuje się w trybie indywidualnym. 9. Złożenie wniosku nie jest równoznaczne z przyznaniem stypendium, nagrody i wyróżnienia. 10. Wysokość stypendium oraz nagród uzależniona jest od: 1) kwoty zapisanej na ten cel w budżecie gminy Rakoniewice; 2) ilości pozytywnie zaopiniowanych wniosków o przyznanie stypendium sportowego; 3) osiągniętego wyniku sportowego zgodnie z 2 ust. 1 niniejszego regulaminu. 11. Wnioski o przyznanie stypendium sportowego, nagrody i wyróżnienia rozpatruje powołana przez Burmistrza Rakoniewic komisja w składzie: 1) burmistrz lub zastępca burmistrza, 2) przedstawiciel komórki organizacyjnej Urzędu Miejskiego Gminy Rakoniewic właściwej do spraw kultury fizycznej, 3) przewodniczący lub zastępca przewodniczącego Rady Miejskiej, 4) dwóch przedstawicieli komisji Oświaty i Spraw Społecznych Rady Miejskiej w Rakoniewicach. 12. O przyznaniu stypendium decyduje zwykła większość głosów Komisji. 13. Członkowie Komisji pełnią swoją funkcję nieodpłatnie. 14. Decyzję o przyznaniu stypendium sportowego przez Komisję lub Burmistrza, nagrody lub wyróżnienia oraz ich wysokości Burmistrz Rakoniewic ogłasza na stronie internetowej www.rakoniewice.pl oraz na tablicy ogłoszeń. 15. Decyzja Komisji i Burmistrza jest ostateczna i nie podlega odwołaniu. 16. Wypłata stypendiów sportowych i nagród następuje po dokonaniu obciążeń zgodnie z przepisami ZUS i prawa podatkowego. 17. Termin odbioru wyróżnienia ustala się w trybie indywidualnym.

Załącznik Nr 1 Do Regulaminu przyznania stypendium sportowego, nagrody i wyróżniania. WNIOSEK o przyznanie stypendium sportowego na rok. Na podstawie Uchwały Nr XII/60/2015 Rady Miejskiej w Rakoniewicach z dnia 19 listopada roku w sprawie określenia zasad, trybu przyznania, wstrzymania, cofania i wysokości stypendiów oraz przyznania nagród i wyróżnień sportowych za osiągnięcia w dziedzinie sportu.... (jeśli dotyczy - nazwa instytucji, stowarzyszenia, klubu składającego wniosek) zgłasza wniosek o przyznanie stypendium sportowego za wysokie wyniki we współzawodnictwie sportowym dla: I. Informacje o zawodniku: 1. Imię i Nazwisko... 2. Adres zameldowania... 3. Data i miejsce urodzenia... 4. Numer telefonu... 5. Uprawiana dyscyplina sportowa/nr licencji sportowej... /........ II. Przynależność klubowa zawodnika (jeśli dotyczy): Nazwa klubu...

Adres klubu.... Forma prawna i numer w rejestrze...... III. Osiągnięcia sportowe. W tej części należy podać poziom rozgrywek (przy sportach zespołowych), rangę zawodów (przy sportach indywidualnych), organizatora imprezy, miejsce i termin zawodów oraz zajęte miejsce. IV. Do wniosku dołączono: 1. Plan startów i przygotowań na najbliższe 12 miesięcy 2. Kserokopie dokumentów potwierdzające dotychczasowe osiągnięcia.......

(podpis zawodnika) (pieczęć i podpis wnioskodawcy) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z przyznaniem stypendium sportowego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)....... (podpis zawodnika) (pieczęć i podpis wnioskodawcy) Oświadczam, iż poinformuję Burmistrza Rakoniewic o okolicznościach skutkujących pozbawieniem stypendium sportowego....... (podpis zawodnika) (pieczęć i podpis wnioskodawcy)