UMOWA nr.../pn/2014 (projekt)

projekt umowy zał. nr 6 do SIWZ UMOWA nr.../pn/2014 (projekt) Zawarta w dniu... r. W Busku-Zdroju pomiędzy: 21 Wojskowym Szpitalem Uzdrowiskowo-Rehabilitacyjnym SP ZOZ w Busku-Zdroju, ul. Gen. F. Rzewuskiego 8, 28 100 Busko Zdrój, NIP: 655-16-65-170; REGON: 290524853 reprezentowanym przez: Dyrektora dr n. med. Bernarda SOLECKIEGO zwanym w treści umowy Zamawiającym przy udziale brokera ubezpieczeniowego Aleksandra Romanowskiego, prowadzącego działalność brokerską w zakresie ubezpieczeń pod nazwą Kancelaria Brokerska PROGRES, NIP 655 111 10 98, REGON 290665784, zezwolenie KNUiFE Nr 1169/02 - Pełnomocnika Zamawiającego, pośredniczącego w zawarciu i wykonaniu umów ubezpieczenia. a... NIP... REGON... reprezentowanym przez:... zwanym w treści umowy Wykonawcą, które łącznie w dalszej części umowy nazywa się STRONAMI. Postępowanie o udzielanie zamówienia publicznego przeprowadzono w trybie przetargu nieograniczonego o wartości mniejszej niż kwoty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 Nr 113 poz. 759 z późn. zmianami) 1 PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA 1. Zgodnie z wynikiem przeprowadzonego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na ubezpieczenie interesów majątkowych i odpowiedzialności cywilnej 21 WSZUR SP ZOZ w Busku-Zdroju, nr procedury 11/PN/2014, Wykonawca przyjmuje do ubezpieczenia mienie i odpowiedzialność cywilną na warunkach zawartych w SIWZ. W sprawach nieuregulowanych w SIWZ zastosowanie mają Ogólne Warunki Ubezpieczeń wymienione w 5 niniejszej umowy oraz oferta Wykonawcy z dnia..12.2014 roku 2. Szczegółowy opis przedmiotu ubezpieczenia oraz minimalny zakres ochrony ubezpieczeniowej określa załącznik nr 1 do SIWZ będący opisem przedmiotu zamówienia, który wraz z ofertą z dnia...roku stanowią integralną część umowy. 2 TERMIN REALIZACJI Umowa zostaje zawarta na okres od 31.12.2014 do 30.12.2017 roku. 3 PŁATNOŚCI SKŁADEK ZA UBEZPIECZENIA 1. Składka za dany okres ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej w związku z prowadzoną działalnością i posiadanym mieniem oraz obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą, za szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych naliczana jest od podanych w SIWZ sum gwarancyjnych, przy zastosowaniu stawek z oferty i płatna jest w dwóch równych, półrocznych ratach, przy czym 1

pierwsza rata składki płatna jest w ciągu 14 dni od początku odpowiedzialności wymienionego w dokumencie ubezpieczenia. 2. Składka za dany okres ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk oraz ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk naliczana jest od podanych w SIWZ sum ubezpieczenia (w 1 roku umowy), oraz podanych we wnioskach o ubezpieczenie ( dotyczy 2 i 3 roku umowy), przy zastosowaniu stawek z oferty i płatna jest w dwóch równych, półrocznych ratach, przy czym pierwsza rata składki płatna jest w ciągu 14 dni od początku odpowiedzialności wymienionego w dokumencie ubezpieczenia. 3. Składka za dany okres ubezpieczenia środków transportu w zakresie ubezpieczenia OC/AC/NW/ASS naliczana przy zastosowaniu składek z oferty oraz stawki z oferty dla aktualnej w tym okresie sumy ubezpieczenia AC i jest płatna jednorazowo w ciągu 14 dni od początku odpowiedzialności Wykonawcy wymienionej w dokumencie ubezpieczenia, 4. Składka za mienie nabyte w ciągu trwania ubezpieczenia (klauzula automatycznego pokrycia) wg "pro rata temporis ", płatna w terminach określonych w SIWZ, 5. Składka za ubezpieczenia wymienione w SIWZ jako OPCJA ubezpieczenia na okres krótszy niż 12 miesięcy, płatna jednorazowo w ciągu 14 dni od dostarczenia Zamawiającemu dokumentu ubezpieczenia. 6. Brak opłaty składki ubezpieczeniowej bądź którejkolwiek raty pomimo upływu terminu jej płatności nie może być podstawą do odstąpienia Wykonawcy od umowy ani skutkować brakiem/wygaśnięciem ochrony ubezpieczeniowej. W takim przypadku Wykonawca zobowiązany jest wyznaczyć kolejny, nie krótszy niż 14 dniowy termin uiszczenia składki bądź jej raty, powiadamiając o tym zamawiającego na piśmie, z podaniem sankcji w przypadku braku zapłaty składki w wyznaczonym terminie. Odstąpienie od umowy bądź wygaśnięcie ochrony jest możliwe dopiero począwszy od dnia następującego po upływie dodatkowego terminu płatności składki bądź jej raty, o ile do dnia poprzedniego włącznie nie nastąpiło obciążenie rachunku bankowego zamawiającego. 7. W przypadku rozłożenia płatności składki na raty, z chwilą uznania przez Wykonawcę roszczenia z tytułu szkody objętej ubezpieczeniem, Zamawiający nie może zostać zobowiązany do natychmiastowego uregulowania pozostałej do zapłacenia części składki. Jednocześnie z wypłaconym odszkodowaniem nie zostanie potrącona kwota odpowiadająca wysokości nie opłaconych dotychczas rat składki, które płatne będą zgodnie z harmonogramem określonym w umowie ubezpieczenia. 4 DOKUMENTY UBEZPIECZENIA 1. Wykonawca zobowiązany jest wystawić dokumenty poświadczające objęcie ochroną ubezpieczeniową ryzyk prawnych i majątkowych na minimum 7 dni przed terminami początku odpowiedzialności określonymi w załącznikach nr 1 i 6 do SIWZ. W przypadku, gdy wystawienie dokumentu ubezpieczenia nie będzie możliwe ze względów technicznych, Wykonawca wystawi notę pokrycia, obejmującą ochroną okres od początku ubezpieczenia wskazanego w SIWZ, do dnia wystawienia dokumentów ubezpieczenia (polis). 2. Polisy ubezpieczeniowe wystawiane są na okres 12 miesięcy. 3. Sumy ubezpieczenia w polisach ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk oraz ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk zawierane w okresie od 31.12.2014 do 30.12.2015 roku odzwierciedlają stan środków trwałych na dzień 30.09.2014 roku w I roku umowy, wg stanu na dzień 30.09.2015 roku na II rok umowy, wg stanu na dzień 30.09.2016 roku na III rok umowy. 2

5 Świadczenie usługi ubezpieczenia będzie wykonane zgodnie z zapisami SIWZ, oraz ofertą Wykonawcy nr... z dnia..., a w części nie uregulowanej w SIWZ, ofercie Wykonawcy oraz niniejszej umowie, zastosowanie będą miały Ogólne warunki Ubezpieczeń Wykonawcy *: 1) OWU OC Dobrowolnej.. nr z dnia. 2) Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą, za szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych zostanie zawarta na podstawie: Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz.U. Nr 112 poz. 654 z póż. zmianami) Ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1152 ze zm.), Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 roku r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2011 r. Nr 293, poz. 1729) 3) OWU mienia od wszystkich ryzyk..nr z dnia. 4) OWU sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk.. nr z dnia 5) Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych dla minimalnej w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia sumy gwarancyjnej zawarte zostanie na podstawie przepisów ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. nr 124 z 16.07.2003 r. poz. 1152 ze zm.). 6) Ubezpieczenie AUTO CASCO pojazdów nr... z dnia 7) Ubezpieczenie NNW kierowcy i pasażerów nr... z dnia... 8) Ubezpieczenie kosztów pomocy w wypadku lub awarii ASSISTANCE nr... z dnia.... *Nr OWU Wykonawcy zostaną wpisane po jego wyborze 6 Zmiana przez Wykonawcę OWU dobrowolnych, o których mowa w 5 w trakcie obowiązywania umowy, ma ten skutek, że postanowienia zmienionych OWU wiążą strony tylko w tym zakresie w jakim są korzystniejsze dla Ubezpieczającego od dotychczasowych. 7 LIKWIDACJA SZKÓD 1. Zamawiający ma prawo zgłosić szkodę do Wykonawcy z każdego rodzaju ubezpieczenia będącego przedmiotem niniejszego zamówienia w ciągu 7 dni roboczych od dnia jej powstania lub powzięcia o niej wiadomości. Niniejszy zapis nie ma zastosowania w przypadku gdy Ogólne Warunki Ubezpieczenia Ubezpieczyciela dla poszczególnego rodzaju ubezpieczeń przewidują dłuższy termin zgłoszenia szkody. Zgłoszenie szkody powstałej wskutek popełnienia przestępstwa winno nastąpić niezwłocznie, nie później jednak w ciągu 1 dnia roboczego od dnia jej powstania lub powzięcia o niej wiadomości. Niezgłoszenie szkody w terminach określonych powyżej, nie powoduje odmowy lub ograniczenia należnego Zamawiającemu odszkodowania, pod warunkiem jednak, że nie ma to wpływu na ustalenie odpowiedzialności Wykonawcy za powstałe szkody lub określenia ich wysokości. Niezgłoszenie szkody na policję w razie popełnienia przestępstwa przez osoby trzecie nie powoduje odmowy uznania roszczenia, gdy z braku świadków zdarzenia lub zapisu monitoringu nie można ustalić sprawcy, zabezpieczając tym samym prawa regresowe Wykonawcy dotyczy szkód w oszkleniu budynków, graffiti, szkód w pojazdach powstałych na parkingach. 3

2. Wykonawca jest zobowiązany oddelegować swojego przedstawiciela do oceny szkody nie później niż w ciągu 3 dni roboczych od jej zgłoszenia, przy czym dopuszcza się dla celów dowodowych, iż zgłoszenia można dokonać w formie: pisemnej, faksem, telefonicznie na wskazany w umowie numer infolinii lub elektronicznej na wskazany w umowie adres poczty email Wykonawcy. Po powyższym terminie Ubezpieczający ma prawo przystąpić do samodzielnej likwidacji szkody, przedstawiając Ubezpieczycielowi rachunek strat: faktury za dokonaną naprawę lub kosztorys, opinię biegłych gdy jest niezbędna do ustalenia odpowiedzialności Wykonawcy za powstałą szkodę, dokumentację fotograficzną, prawo do dysponowania zniszczonym, uszkodzonym lub utraconym mieniem oraz inne dowody wymagane przez Wykonawcę do oceny swej odpowiedzialności oraz wysokości powstałej szkody. 3. Zamawiający ma prawo w przypadku szkód (zalaniowych lub pożarowych) na podstawie art. 826 K.C. skorzystać z pomocy profesjonalnych podmiotów zajmujących się restytucją mienia, bez uzyskania wcześniejszej zgody Wykonawcy na pokrycie tych kosztów. Koszty te podlegają weryfikacji przez Wykonawcę pod kątem celowości ich poniesienia oraz wysokości. Sporządzony przez te podmioty kosztorys przywrócenia mienia do stanu sprzed szkody powinien zostać zweryfikowany w ciągu 3 dni roboczych od jego dostarczenia Wykonawcy (przy szkodach o większej wartości dopuszcza się 7 dniowy termin na weryfikację kosztorysu). Płatność dla podmiotów wykonujących restytucję mienia odbywa się na zasadzie cesji praw do odszkodowania wystawionej Zamawiającego. Termin 3 dni roboczych na weryfikację kosztorysu dostarczonego przez Zamawiającego lub podmiot likwidujący szkodę ma również zastosowanie dla innych szkód (w przypadku szkód o większej wartości dopuszcza się 14 dniowy termin na jego weryfikację). Odszkodowanie ustalone na podstawie kosztorysu firmy restytucyjnej nie może przekroczyć kosztów likwidacji szkody. 4. Wypłata odszkodowania następuje zgodnie z bezwzględnie obowiązującymi przepisami prawa. Zamawiający obciąży Wykonawcę odsetkami ustawowymi w przypadku przekroczenia terminu wypłaty odszkodowania określonego w art. 817 1 i 2 Kodeksu Cywilnego. 5. Przy wypłacie odszkodowania Wykonawca nie może przedłużać wypłaty odszkodowania ponad termin przewidziany w art. 817 1 i 2 K.C. powołując się na zapisy w OWU warunkujące jego wypłatę od zakończenia postępowania wyjaśniającego prowadzonego przez Policję oraz Prokuraturę lub prawomocnego wyroku sądu, gdy szkoda powstała wskutek przestępstwa. Dzień, w którym Zamawiający dostarczył Wykonawcy wszystkie wymagane przez likwidatora szkody dokumenty, jest równoznaczny z terminem określonym w art. 817 2 K.C. Wykonawca nie ma prawa żądać od Zamawiającego innych dokumentów, niż te które mają związek ze sprawą ustalenia odpowiedzialności Wykonawcy za powstałą szkodę lub ustalenia jej wysokości. Dowodem poświadczającym prawo do otrzymania odszkodowania przez Zamawiającego jest: dowód przejęcia, faktura zakupu lub w przypadku jej braku (dotyczy sytuacji gdy minął okres 5 lat od daty zakupu) OT, wydruk - z kartoteki środków trwałych lub ewidencji wyposażenia poświadczony za zgodność z oryginałem. 6. Ubezpieczyciel nie ma prawa do obniżenia lub odmowy wypłaty odszkodowania wskutek niewykonania przez Ubezpieczającego obowiązków, które powinien wykonać, wymienionych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczeń, gdy nie miały one wpływu na powstanie szkody. 7. Ubezpieczyciel nie ma prawa do obniżenia lub odmowy wypłaty odszkodowania wskutek niewykonania przez Ubezpieczającego obowiązku wykonywania przeglądów lub konserwacji, gdy ich wykonanie Ubezpieczający powierzył odpłatnie innym podmiotom wskazując w umowie z tymi podmiotami zakres oraz termin ich wykonania, pod warunkiem jednak, iż powierzył wykonanie podmiotom profesjonalnym, posiadającym odrębne ubezpieczenie Odpowiedzialności Cywilnej zgodne z profilem prowadzonej działalności. 8. Komórką organizacyjną Wykonawcy ds. likwidacji szkód jest...; tel...; fax... e-mail. W przypadku zmiany jednostki organizacyjnej lub osób dedykowanych do likwidacji szkód Zamawiającego, Wykonawca w ciągu 7 dni od zmiany tych osób jest zobligowany powiadomić o tym fakcie pełnomocnika Zamawiającego, podając dane osób dedykowanych do obsługi szkód Zamawiającego. W przypadku powierzenia likwidacji szkody firmie zewnętrznej, Wykonawca 4

zobowiązany jest poinformować o tym fakcie niezwłocznie Pełnomocnika Zamawiającego. Wszystkie pisma i decyzje kierowane do Zamawiającego a związane z likwidacją szkód, Wykonawca zobowiązany jest kierować do wiadomości pełnomocnika Zamawiającego. 9. Wszelkie sprawy związane ze szkodami z ramienia Zamawiającego koordynuje wskazany przez Zamawiającego podmiot lub osoba osoba taka lub podmiot wymieniony zostanie na druku zgłoszenia szkody. Zgodnie z umową brokerską uprawnionym do reprezentacji przy likwidacji szkód jest broker ubezpieczeniowy Aleksander Romanowski z Kancelarii Brokerskiej Progres z siedzibą w Busku Zdroju. 10. Klauzula szybkiej likwidacji szkód - (dotyczy każdej szkody z tytułu ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk oraz sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk nie przekraczającej kwoty 4 000 PLN) - Ubezpieczający w przypadku powstania szkody samodzielnie sporządza protokół powstania szkody, dokumentuje fakt jej powstania wykonaniem zdjęcia, fakturą za naprawę lub kosztorysem oraz dołącza prawo własności lub inny tytuł prawny do zniszczonej, uszkodzonej lub utraconej rzeczy/mienia, w którym powstała szkoda. Przesłane Wykonawcy wymienione powyżej dokumenty stanowić będą podstawę do wypłaty odszkodowania o ile szkoda objęta jest są ochroną na podstawie zawartej umowy ubezpieczenia. 8 ZMIANA WARUNKÓW UMOWY 1. Umowa, dopuszcza się także zmianę postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru Wykonawcy, jeżeli zmiana dotyczy: a) Zmiana wysokości składki lub raty składki w przypadku zmiany sumy ubezpieczenia - gdy w trakcie trwania umowy doszło do zmiany wartości ubezpieczanego majątku wskutek jego nabycia, likwidacji, rezygnacji przez zamawiającego z ubezpieczenia pewnych składników mienia, przeniesienie części mienia ubezpieczonego jako sprzęt elektroniczny do ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk, zmiany sumy ubezpieczenia wybranych przez Zamawiającego budynków i instalacji inżynieryjno-technicznych z wartości księgowej brutto na wartość odtworzeniową, ubezpieczenia mienia nabytego przed datą początku okresu ubezpieczenia określoną w SIWZ; b) Zmiana wysokości składki za ubezpieczenia komunikacyjne wskutek zmniejszenia się w trakcie trwania umowy rynkowej wartości pojazdu, zmiany liczby ubezpieczonych pojazdów w trakcie trwania umowy flotowej, wyboru innego wariantu ubezpieczenia Assistance zmiany dotyczące terminów płatności, wysokości i liczby rat składki; w przypadku braku środków na zapłatę składek przez Zamawiającego w terminie przewidzianym w umowie oraz dokumentach ubezpieczenia, bez dodatkowej zwyżki wysokości składki przy rozłożeniu jej na raty, c) zmiany dotyczące sytuacji prawnej zamawiającego, d) rozszerzenie zakresu ubezpieczenia na wniosek Zamawiającego i za zgodą Wykonawcy; w przypadku ujawnienia się bądź powstania nowego ryzyka prawnego lub polegającego na konieczności ubezpieczenia ryzyk związanych ze zniszczenie, lub uszkodzeniem mienia zamawiającego lub mienia które Zamawiający zobowiązany jest ubezpieczyć na podstawie umowy, nie przewidzianego wcześniej w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, e) korzystne dla Zamawiającego zmiany zakresu ubezpieczenia wynikające ze zmian OWU Wykonawcy; f) zmiana zakresu ubezpieczenia wynikająca ze zmian przepisów prawnych, g) odnowienie limitów odpowiedzialności ubezpieczonych w systemie na pierwsze ryzyko na wniosek Zamawiającego i za zgodą Wykonawcy, gdy zostały one wyczerpane wskutek wypłaty odszkodowania 2. Zakazuje się zmian postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie, której dokonano wyboru Wykonawcy, chyba że konieczność wprowadzenia zmian wynika 5

z okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy lub jeżeli zmiana będzie korzystna dla Zamawiającego. 3. Strony dopuszczają wypowiedzenie niniejszej umowy, która w takim przypadku rozwiązuje się z dniem kończącym polisowy okres ubezpieczenia, o ile druga strona składająca oświadczenie woli o wypowiedzeniu niniejszej umowy doręczyła je drugiej stronie co najmniej na 4 miesiące przed końcem polisowego okresu ubezpieczenia. Ustala się umownie, iż polisowy okres ubezpieczenia obejmuje 12 miesięcy i trwa od 31 grudnia danego roku do 30 grudnia następnego roku. Wypowiedzenie umowy w niniejszym trybie nie zwalnia stron z podjętych wcześniej oraz w okresie wypowiedzenia zobowiązań dotyczących zawartych umów ubezpieczenia. Zawarte umowy kończą się w terminach określonych w dokumentach ubezpieczenia i nie zostają wznowione na następny okres polisowy. 9 ZAMÓWIENIA UZUPEŁNIAJĄCE 1. Zamawiający przewiduje udzielenia zamówienia uzupełniającego. 2. Zamawiający przewiduje możliwość udzielenia zamówień uzupełniających w trybie z Wolnej Ręki, na zasadach określonych w art. 67 ust.1 pkt 6 ustawy Pzp., których wartość nie przekroczy 20% wartości zamówienia podstawowego, w przypadku: nabycia nowych składników majątkowych w okresie trwania umowy, zwiększenie wartości majątku ponad sumy wskazane w SIWZ jako OPCJA I i II w ubezpieczeniu mienia od wszystkich ryzyk oraz ubezpieczeniu sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk zaistnienia potrzeby rozszerzenia zakresu ubezpieczenia wynikającej z innej przyczyny niż wyżej wymienione a przewidziane w SIWZ w dziale XVIII. 3. Wykonawca, któremu zostanie udzielone zamówienie podstawowe zobowiązany będzie do zastosowania w zamówieniach uzupełniających stawek nie wyższych niż zastosowanych w zamówieniu podstawowym, z uwzględnieniem okresu rzeczywiście udzielanej ochrony wg systemu pro rata temporis za każdy dzień. 10 1. Wszelkie zmiany w umowie pod rygorem nieważności muszą być dokonane w formie pisemnej Umowę sporządzono w języku polskim. Wersja w języku polskim jest rozstrzygająca. 2. Strony umowy zobowiązują się do niezwłocznego powiadomienia o każdej zmianie adresu lub numeru telefonu. 3. W przypadku nie zrealizowania zobowiązania wskazanego w ust. 2, pisma dostarczone pod adres wskazany w niniejszej umowie uważa się za dostarczone. 4. Strony postanawiają, że w sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego oraz Ustawy o Działalności Ubezpieczeniowej z dnia 22.05.2003 r. (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 950 ze zm.). 5. W przypadku powstania sporu, strony poddają jego Ewentualne spory mogące wyniknąć z umowy ubezpieczenia będą rozpatrywane przez sądy właściwe ze względu na siedzibę Zamawiającego, zgodnie z art. 9 ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 950 ze zmn.). 6. Do zobowiązań wynikających z niniejszej umowy właściwe jest prawo polskie. 7. Wierzytelności wynikające z umowy, dotyczące rozliczeń między Zamawiającym a Wykonawcą, nie mogą być zbyte na rzecz osoby trzeciej bez zgody obu stron. 8. Umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, jeden egzemplarz dla Wykonawcy, dwa egzemplarze dla Zamawiającego. WYKONAWCA ZAMAWIAJĄCY 6

formularz - oświadczenie art. 22 ust 1 Pzp zał. nr 7 do SIWZ... Wykonawca (pieczęć firmowa) Oświadczenie o spełnianiu warunków z art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 Nr 907 z późn. zm.) Zgodnie z art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych oświadczam(y), że spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu, dotyczące: 1. Posiadania uprawnień do wykonania wymaganej przedmiotem zamówienia działalności, lub czynności jeśli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2. Posiadania wiedzy i doświadczenia /posiadamy pisemne zobowiązanie podmiotu 1 : (nazwa):............... 3. Dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia /posiadamy pisemne zobowiązanie podmiotu 2 : (nazwa):............... 4. Sytuacji ekonomicznej i finansowej /posiadamy pisemne zobowiązanie podmiotu 2 : (nazwa):......... Jednocześnie zgodnie z art. 26 ust. 2a ustawy Prawo zamówień publicznych oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Pzp...., dnia...... podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy 1 niepotrzebne skreślić, dostosowując oświadczenie do stanu faktycznego 7

formularz - oświadczenie art. 24 ust 1 pkt 2 Pzp zał. nr 8 do SIWZ... Wykonawca (pieczęć firmowa) Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia na podst. art. 24 ust. 1 pkt ustawy (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 Nr 907 z późn. zm.) Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie w imieniu reprezentowanego przeze mnie Wykonawcy (firmy/konsorcjum):............ (nazwa i siedziba wykonawcy) mając na uwadze art. 24 ust. 1 ustawy Pzp oświadczam/y, że: nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania o udzielenie niniejszego zamówienia tzn., że brak jest podstaw do wykluczenia z postępowania w myśl przesłanek, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Pzp...., dnia...... podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy 8

formularz - oświadczenie w sprawie przynależności do grupy kapitałowej zał. nr 9 do SIWZ... Wykonawca (pieczęć firmowa) Oświadczenie Na podstawie art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 Nr 907 z późn. zm.) 1. *) Informuję, że nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2007 r. Nr 50, poz.331 z późn. zm.)..., dnia...... podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy 2. *) Informuję, że należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2007 r. Nr 50, poz.331 z późn. zm.) i ZAŁĄCZAM LISTĘ podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Pzp 2...., dnia...... podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy Uwaga: Art.4 pkt.14 ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów: przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. *) niepotrzebne skreślić 2 Lista powinna zawierać co najmniej: nazwę podmiotu wchodzącego w skład grupy kapitałowej, adres/siedziba, NIP, REGON, nr KRS (jeśli dotyczy), inne oznaczenia właściwe dla podmiotu nie mającego swojej siedziby na terenie RP. 9