PRACA POGLĄDOWA ISSN 1643 0956 Monika Czarnowska 1, Wiesław Jerzy Cubała 2, Marianna Taraszewska 1 1 Zakład Radiologii Instytutu Radiologii i Medycyny Nuklearnej Akademii Medycznej w Gdańsku 2 Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Akademii Medycznej w Gdańsku Różnicowanie otępień w obrazach neuroradiologicznych Differentiation of dementias in neuroimaging STRESZCZENIE Zespoły otępienne coraz częściej występują w codziennej praktyce lekarskiej, stanowiąc nie tylko problem medyczny, lecz również społeczny. Właściwe ustalenie etiologii otępienia może być wyzwaniem dla klinicysty, mimo relatywnie dobrze wyznaczonych kryteriów diagnostycznych. W codziennej praktyce, poza wykonaniem podstawowego badania neuropsychologicznego, często pomocne jest wykonanie badania neuroobrazowego. Współczesne techniki neuroobrazowania, mimo swoich ograniczeń, mają istotne znaczenie w ustalaniu i różnicowaniu zespołów otępiennych w przebiegu schorzeń należących do kręgu zainteresowań internistycznych, neurologicznych i psychiatrycznych. Celem niniejszej pracy jest zebranie i przedstawienie wskazówek klinicznych umożliwiających różnicowanie podłoża zespołów otępiennych, możliwych do interpretacji w obrazach tomografii komputerowej (CT) oraz rezonansu magnetycznego (MRI). Słowa kluczowe: psychiatria, neuroradiologia, otępienie Adres do korespondencji: lek. Monika Czarnowska Zakład Radiologii Instytut Radiologii i Medycyny Nuklearnej AM w Gdańsku ul. Dębinki 7, 80 211 Gdańsk tel. (058) 349 22 90, faks (058) 341 62 34 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4 (1): 27 31 2004 Via Medica ABSTRACT The prevalence of dementia in general medical practice increases and it is believed to be both medical and social problem. The diagnostic criteria for various types of dementia are well defined. However, it is often hard to establish proper diagnosis of type of dementia. In general medical practice it is often useful to perform neuroimaging studies that are subsequent to the basic neuropsychological examination. The contemporary neuroimaging techniques apart from their intrinsic limitations enable physician to differentiate types of dementia occurring in course of general, neurological or psychiatric disorders. The aim of this paper is to present CT and MRI based criteria for differentiation of dementias. Key words: psychiatry, neuroradiology, dementia Wstęp Częstość objawów otępiennych wzrasta wraz z obserwowanym obecnie procesem starzenia się społeczeństw. W 1900 roku jedynie 1% światowej populacji był w wieku powyżej 65 lat, podczas gdy w 1992 roku odsetek ten wzrósł do 6,2%. W prognozach dotyczących roku 2050 szacuje się, że aż 20% populacji światowej będzie w wieku powyżej 65 lat [1]. Cummings i wsp. oceniają, że w populacji Stanów Zjednoczonych rozpowszechnienie objawów otępiennych dotyczy obecnie 5 10% osób powyżej 65 rż., natomiast w populacji powyżej 85 rż. problem ten dotyczy już 50% osób [2]. W Polsce osoby w podeszłym wieku stanowią około 16% populacji [3]. Wśród wszystkich typów otępień 60% stanowi otępienie typu Alzheimera, na drugim miejscu znajduje się otępienie naczyniowe. W nowszych badaniach epidemiologicznych ocenia się, że to jednak otępienie z ciałami Lewy ego (DLB, dementia with Lewy bodies) znajduje się na drugim miejscu pod względem częstości, stanowiąc 20% wszystkich otępień [4, 5]. www.psychiatria.med.pl 27
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1 Otępienie to zespół objawów klinicznych (psychicznych, behawioralnych, emocjonalnych) utrzymujących się przez okres co najmniej 6 miesięcy, których przyczyną są zmiany organiczne tkanki mózgowej. Zespoły otępienne cechują się przewlekłymi i postępującymi zaburzeniami wyższych funkcji korowych, takich jak: pamięć, orientacja, język, liczenie, rozumienie, zdolność uczenia się, myślenie i ocena. Świadomość nie jest zaburzona. Znaczący spadek funkcji intelektualnych zwykle upośledza aktywności życiowe, takie jak: dbałość o higienę osobistą, ubieranie się, jedzenie, wydalanie. Zmianom tym towarzyszy upośledzona kontrola emocji, reakcji społecznych oraz zachowania i motywacji [6]. Uważa się, że ponad 60 jednostek chorobowych może się przejawiać otępieniem. Neuroradiologiczny podział otępień Spośród licznych klasyfikacji otępień dla neuroradiologa najbardziej pomocny jest podział oparty na podstawie kryterium lokalizacji, który wyróżnia otępienia korowe, podkorowe i mieszane (korowo-podkorowe). Lokalizacja zmian przekłada się na kliniczne objawy podmiotowe i przedmiotowe, które są niezależne od etiologii. Otępienia korowe cechują się zaburzeniami poznawczymi, mowy (afazja), planowania czynności ruchowych (apraksja) i percepcji (agnozja). Do grupy tych otępień zalicza się chorobę Alzheimera (AD, Alzheimer s disease) i znacznie rzadziej występującą chorobę Picka. Chorobę Alzheimera należy odróżniać od DLB ze względu na inny przebieg, rokowanie oraz możliwości leczenia. Klinicznie grupa otępień podkorowych charakteryzuje się zaburzeniami motoryki, postawy, drżeniem lub nadmierną sztywnością, głęboką apatią, spowolnieniem procesów myślowych i pamięciowych oraz dezorganizacją zachowań celowych. Przyczynami otępień podkorowych są schorzenia układu pozapiramidowego, istoty białej oraz wodogłowie. Otępienia korowo-podkorowe cechują się objawami, które są wywołane uszkodzeniem obydwu wymienionych obszarów mózgu, najczęściej w przebiegu niedokrwiennego otępienia naczyniowego lub chorób zakaźnych. Ostatecznie większość otępień korowych i podkorowych przechodzi w postać mieszaną [6, 7]. Zmiany zanikowe mózgu są częścią fizjologicznego procesu starzenia się mózgu i zaczynają się już po 30 rż. U wielu osób po 65 rż. obserwuje się zmniejszenie masy mózgu i przepływu mózgowego oraz obniżenie sprawności intelektualnej, jednak bez cech otępienia. Brak pełnej korelacji między stopniem zaniku a upośledzeniem funkcji mózgu. Kluczowym punktem diagnostyki jest uchwycenie zmian wykraczających poza granice normy [8 10]. Badania neuroradiologiczne są jednym z elementów umożliwiających diagnozowanie, różnicowanie i ocenę przebiegu chorób otępiennych. Metody oceny zaniku mózgu Do metod oceny zaniku mózgu w obrazach tomografii komputerowej (CT, computed tomography) i rezonansu magnetycznego (MRI, magnetic resonance imaging) zalicza się: subiektywną ocenę zaniku (porównanie z obrazami grupy kontrolnej) oraz oceny obiektywne, opierające się na pomiarach liniowych układu komorowego, rowków i bruzd korowych, ocenie wskaźników określających stosunek układu komorowego do wielkości czaszki bądź pomiarach planimetrycznych i wolumetrycznych komór, przestrzeni i zbiorników podpajęczych [7]. Dzięki wysokiej rozdzielczości liniowej i możliwości uzyskiwania obrazów w trzech płaszczyznach, MRI pozwala na dokładniejszą ocenę zmian niż CT. Badanie to umożliwia również pomiar objętości poszczególnych płatów mózgu oraz uwidocznienie i pomiary zakrętu hipokampa. Neuroradiologiczne kryteria rozpoznawania otępień Ostateczne i pewne rozpoznanie AD jest możliwe jedynie po wykonaniu badania neuropatologicznego, w którym stwierdza się obecność blaszek starczych, niekiedy kongofilną angiopatię i zwyrodnienia włókienkowe neuronów o charakterystycznej lokalizacji i liczbie. Ponieważ oceny takiej można dokonać po biopsji mózgu (obecnie prawie nie wykonuje się tego zabiegu in vivo) rozpoznanie stawia się na podstawie oceny neuropsychologicznej i neuroradiologicznej [7]. Istotnym zagadnieniem jest różnicowanie AD z otępieniem naczyniowym (VD, vascular dementia) ze względu na odmienne postępowanie lecznicze i rokowanie. Zmiany zanikowe w zakresie hipokampa uważa się za wczesny objaw AD. Nasilony, najczęściej symetryczny zanik płatów skroniowych, a zwłaszcza zakrętu hipokampa występuje u około 90% chorych z nasilonymi objawami klinicznymi [11] (ryc. 1). W przeciwieństwie do VD, leukoaraiosis (rozlane obszary hipodensyjne w istocie białej w obrazach CT) w przebiegu AD jest słabiej wyrażone. Różna jest też etiologia tych zmian. W AD przyczyną jest 28 www.psychiatria.med.pl
Monika Czarnowska i wsp., Różnicowanie otępień w obrazach neuroradiologicznych Rycina 1. Uogólnione zaniki korowe nasilone w płatach skroniowych (CT) Figure 1. Disseminated cortical atrophy, mainly localised within temporal lobes (CT) Rycina 3. Ogniska hiperintensywne w czasie T2-zależnym w obrębie istoty białej pochodzenia niedokrwiennego (MRI) Figure 3. High signal foci on T2-weighted images within the white matter of ischemic origin (MRI) angiopatia amyloidowa, a w VD zmiany niedokrwienne spowodowane drobnymi zawałami (ryc. 2). W obrazach MRI T2-zależnych w przebiegu VD obserwuje się rozległe, zlewające się hiperintensywne ogniska przykomorowe, często sięgające do struktur głębokich mózgu. Podobne ogniska podkorowe Rycina 2. Niedostateczność krążenia mózgowego. Obszary hipodensyjne wokół układu komorowego. Poszerzenie rogów tylnych komór bocznych (CT) Figure 2. Cerebral blood flow deficiency. Periventricular hypodense areas. Lateral ventricles posterior corns enlargement (CT) obserwuje się w prawie 100% przypadków. Wyrażają one ogniska niedokrwienne, będące miejscami degeneracji aksonów i włókien mielinowych oraz reaktywnej gliozy astrocytarnej [10, 12] (ryc. 3). W przebiegu AD liczba hiperintensywnych ognisk jest mniejsza. Zazwyczaj są one małe, gładkie, położone przykomorowo i podkorowo. Rzadko znajdują się w strukturach głębokich mózgu. Obrazy radiologiczne AD i VD są podobne i w zasadzie różnią się jedynie stopniem nasilenia zmian. Obraz kliniczny i dokładny wywiad przebiegu choroby są potrzebne do postawienia właściwej diagnozy, natomiast badania obrazowe nie wnoszą tyle, ile oczekiwano. W DLB nie wykazano obecności charakterystycznych zmian w obrazach CT i MRI, potwierdzających rozpoznanie. W CT stwierdza się mniej nasiloną atrofię w obrębie hipokampa w porównaniu z AD. Obrazy MRI są pomocne w różnicowaniu z VD przy stwierdzeniu uszkodzeń istoty białej [13]. Choroba Picka jest rzadko spotykaną przyczyną procesu otępiennego. Klinicznie manifestuje się obecnością zespołu czołowego. W obrazach radiologicznych obserwuje się ograniczony zanik kory mózgowej, głównie płatów czołowych i/lub skroniowych. W badaniach CT i MRI stwierdza się poszerzenie rogów przednich i tylnych komór bocznych. Dodatkowo w obrazach MRI T2-zależnych obserwuje się hiperintensywne ogniska w płatach czołowych. W badaniu SPECT (single photon emission computed to- www.psychiatria.med.pl 29
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1 Rycina 4. Poszerzenie komór bocznych w wyniku zaników podkorowych (MRI) Figure 4. Lateral ventricular enlargement as a result of subcortical atrophy (MRI) mography) stwierdza się zmniejszenie przepływu krwi w okolicach czołowych. Chociaż obraz radiologiczny jest dość charakterystyczny, to również w tym przypadku ostateczną diagnozę można postawić na podstawie badania histopatologicznego. Badania obrazowe są przydatne w różnicowaniu licznych jednostek chorobowych odpowiedzialnych za powstanie otępienia podkorowego (ryc. 4). Jednym z najczęstszych schorzeń układu pozapiramidowego jest choroba Parkinsona. Typowy kliniczny obraz choroby Parkinsona to trzy główne objawy: sztywność pozapiramidowa, rytmiczne drżenie spoczynkowe i zubożenie ruchowe. Zmiany otępienne (PD, Parkinson s dementia) występują u około 25 45% osób. Ze względu na charakterystyczny obraz kliniczny badania neuroradiologiczne mają jedynie charakter uzupełniający. W obrazach MRI stwierdza się czasami zmniejszenie intensywności sygnału istoty czarnej. Wyniki badań CT i MRI u osób z otępieniem w przebiegu choroby Parkinsona nie wykazują specyficznych cech w stosunku do grupy pacjentów bez otępienia. Objawy podobne do choroby Parkinsona mogą występować w wyniku działania czynników szkodliwych, takich jak: leki, zatrucia, urazy, zaburzenia metaboliczne i infekcje. Przypadki te określa się mianem zespołu parkinsonowskiego. Większość jednostek chorobowych powodujących wtórny parkinsonizm ma charakterystyczny obraz radiologiczny. Trudniejsza jest diagnostyka zaniku oliwkowo-mostowo-móżdżkowego, w którym początkowa faza choroby najlepiej uwidacznia się na strzałkowym przekroju MRI. Pląsawica Huntingtona, będąca dziedziczną chorobą zwyrodnieniową mózgu, charakteryzuje się pląsawicznymi ruchami mimowolnymi oraz postępującym otępieniem. W badaniach CT i MRI obserwuje się motylkowaty kształt przednich części komór bocznych mózgu. Powstaje on w wyniku zaniku komórek jądra ogoniastego. W początkowej fazie choroby można stwierdzić jedynie sygnały o różnej intensywności w obrazach MRI T2-zależnych prążkowia. Choroba Wilsona jest genetycznie uwarunkowanym zaburzeniem metabolizmu miedzi, prowadzącym do odkładania się jej złogów w wielu narządach, również w układzie nerwowym. W konsekwencji obserwuje się zmiany wsteczne komórek nerwowych oraz zmiany naczyniowe głównie w naczyniach włosowatych. Procesy te lokalizują się zazwyczaj w jądrach podstawnych, jak również wzgórzu i jądrze zębatym móżdżku. W CT obserwuje się poszerzenie układu komorowego, zanik korowy oraz hipodensyjne ogniska w jądrach podstawy. Obrazy MRI korelują z stopniem zaawansowania choroby. Dopiero po wystąpieniu objawów klinicznych, w obrazach T2-zależnych, stwierdza się hiperintensywne ogniska w skorupie, jądrze ogoniastym, wzgórzu, śródmózgowiu i moście. Przebyte krwawienie podpajęczynówkowe, uraz głowy bądź zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych mogą prowadzić do powstania wodogłowia normotensyjnego. Ma ono charakter otwarty, wewnętrzny, postępujący i przebiega bez wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Klinicznie manifestuje się zaburzeniami ruchowymi, upośledzeniem funkcji zwieraczy oraz narastającym otępieniem. Badania CT i MRI obrazują poszerzenie układu komorowego i płyn w przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu (ryc. 5). Szybko postępujące zmiany otępienne w rodzaju AD obserwuje się u chorych z pełnoobjawowym zespołem nabytych niedoborów immunologicznych (AIDS, acquired immune deficiency syndrome). Przyczyną jest bezpośrednie działanie wirusa HIV na tkankę mózgową i powstanie ognisk demielinizacyjnych. Zmiany te są zlokalizowane w istocie białej i wykazują korelację z nasileniem objawów choroby. W badaniu CT obserwuje się zanik korowy i ogniska hipodensyjne. W MRI dodatkowo stwierdza się ogniska hiperintensywne w obrazach T2-zależnych, zlokalizowane najczęściej okołokomorowo. Choroba Creutzfeldta-Jakoba (CJD, Creutzfeldt- -Jacob disease), wywoływana przez czynnik infek- 30 www.psychiatria.med.pl
Monika Czarnowska i wsp., Różnicowanie otępień w obrazach neuroradiologicznych Obrazy neuroradiologiczne znacznie poszerzyły diagnostykę chorób otępiennych. Należy jednak pamiętać, że są one jedynie uzupełnieniem obrazu klinicznego i nie mogą stanowić podstawy do postawienia jednoznacznej diagnozy, szczególnie o charakterze etiologicznym [15, 16]. Rycina 5. Wodogłowie, obrzęk istoty białej wokół układu komorowego (CT) Figure 5. Hydocephalus, white matter oedema within the periventricular area (CT) cyjny prion charakteryzuje się powolnym początkiem i przebiega pod postacią otępienia, następnie po kilku tygodniach przechodzi w ciężki zespół psychoorganiczny. Prowadzi do zaniku tkanki mózgowej, gąbczastości mózgu oraz odkładania się złogów amyloidowych. W badaniach CT i MRI stwierdza się rozlany zanik korowo-podkorowy. W obrazach T2-zależnych intensywność sygnału prążkowia i wzgórza jest wzmożona [7, 10, 14]. Konsekwencją urazów czaszkowo-mózgowych może być różnego stopnia encefalopatia pourazowa, która klinicznie manifestuje się otępieniem, drażliwością, zaburzeniami snu czy upośledzeniem zborności ruchowej. Badania CT uwidaczniają zanik kory i poszerzenie układu komorowego. Obrazy MRI umożliwiają uwidocznienie blizn mózgowych lub oponowo-rdzeniowych [6]. PIŚMIENNICTWO 1. Gabryelewicz T. Epidemiologia zespołów otępiennych. Postępy Psychiatrii i Neurologii 1995; 4: 277 282. 2. Cummings J.L., Benson D.F. Dementia. A clinical approach. Butterworth-Heinemann 1992: 374. 3. Krzymiński S. Zaburzenia psychiczne wieku podeszłego. PZWL, Warszawa 1993: 13 41. 4. Radziwiłłowicz P., Radziwiłłowicz W. Zaburzenia funkcji poznawczych w depresji i otępieniu. Dyskusje o depresji, nr 13, Gdańsk. 5. Pietras T., Ciebiada M., Witusik A i wsp. Otępienie wywołane odkładaniem się złogów a-synukleiny. Postępy Psychiatrii i Neurologii 2002; 11: 223 235. 6. Bilikiewicz A., Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J. Psychiatria kliniczna t. 2. Urban & Partner, Wrocław 2002: 43 99. 7. Walecki J. Neuroradiologia. UN-O, Warszawa 2000: 161 169. 8. Powers R. Neurobiology of aging. W: Coffey C.E., Cummings J.L. (red.). Textbook of Geriatric Neuropsychiatry. American Psychiatric Press, Washington, DC: 1994: 35 69. 9. Drayer B.P. Imaging of the aging brain. Cz. 1. Normal findings. Radiology 1988; 166: 785 796. 10. Walecki J., Ziemiański A. Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa w praktyce klinicznej. Springer PWN, Warszawa 1997: 215 225. 11. George A.E., Holodny A., Golomb J., de Leon M.J. The differential diagnosis of Alzheimer s disease. Cerebral atrophy versus normal pressure hydrocephalus. Neuroimaging Clin. N. Am. 1995; 5: 19 31. 12. Jayakumar P.N., Taly A.B., Shanmugam V., Nagaraja D., Arya B.Y. Multi-infarct dementia: a computed tomographic study. Acta Neurol. Scand. 1989; 79: 292 295. 13. McKeith I. Dementia with Lewy bodies. Br. J. of Psych. 2002; 180: 144 147. 14. Uemura A., O uchi T., Sakamoto T., Yashiro N. High signal of the striatum in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease: sequential change on T2-weighted MRI. Neuroradiology 2002; 44: 314 318. 15. Savoiardo M., Grisoli M. Imaging dementias. Eur. Radiol. 2001; 11: 484 492. 16. Tien R.D., Felsberg G.J., Ferris N.J., Osumi A.K. The dementias: correlation of clinical features, pathophysiology, and neuroradiology. Am. J. Roentgenol. 1993; 161: 245 255. www.psychiatria.med.pl 31