Zarządzenie Nr 64/2007/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 września 2007 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie stomatologiczne Zarządzenie Nr 64/2007/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia20 września 2007 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie stomatologiczne Na postawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 pkt 1,3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.1), zarządza się, co następuje: Rozdział 1 Postanowienia ogólne 1 Zarządzenie reguluje postępowanie w sprawie zawarcia i realizacji umowy w rodzaju leczenie stomatologiczne, a także warunki wymagane od świadczeniodawców zainteresowanych zawarciem umowy w tym rodzaju. 1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają: 2 1) dostęp/zapewnienie realizacji zapewnienie wykonywania świadczeń w innym miejscu lub lokalizacji niż ta, w której realizowane są świadczenia, 2) etat przeliczeniowy liczba 12 000 punktów stomatologicznych na miesiąc, przeznaczona na wykonanie świadczeń stomatologicznych przez 1 lekarza pracującego w wymiarze czasu pracy opisanym w załączniku nr 3a 3g do zarządzenia, 3) Fundusz Narodowy Fundusz Zdrowia, 4) katalog zakresów i świadczeń wykaz zakresów i świadczeń stomatologicznych finansowanych ze środków publicznych zgodny z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wraz z przypisanymi wycenami punktowymi kontraktowany i wykonywany przez świadczeniodawcę, 5) kwota na świadczenie ortodontyczne określone w umowie środki finansowe, przeznaczone na sfinansowanie technicznego wykonania prac ortodontycznych przez technika dentystycznego w danym okresie rozliczeniowym,
6) kwota na świadczenie protetyczne określone w umowie środki finansowe, przeznaczone na finansowanie technicznego wykonania prac protetycznych przez technika dentystycznego w danym okresie rozliczeniowym, 7) kwota na znieczulenie ogólne jednostkowy koszt znieczulenia ogólnego wykonywanego w ramach umowy w zakresie: świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane w znieczuleniu ogólnym obejmujący koszt konsultacji anestezjologicznej wraz z niezbędnymi badaniami, leki do znieczulenia ogólnego, zabieg znieczulenia ogólnego oraz opiekę po wykonanym zabiegu, 8) lekarz lekarz dentysta lub lekarz medycyny specjalista, o którym mowa w pkt 7 realizujący umowę z Funduszem w rodzaju leczenie stomatologiczne, 9) lekarz specjalista lekarz dentysta/lekarz medycyny, który posiada właściwą dla zakresu specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w określonej szczegółowej dziedzinie lekarsko dentystycznej lub z dziedziny chirurgii szczękowo twarzowej, 10) lekarz danej specjalności lekarz dentysta, który posiada specjalizację I stopnia w określonej dziedzinie lekarsko dentystycznej, 11) lokalizacja budynek lub zespół budynków oznaczonych tym samym adresem, w którym/których zlokalizowane jest miejsce udzielania świadczeń, 12) miejsce udzielania świadczeń pomieszczenie lub zespół pomieszczeń, w tej samej lokalizacji, powiązanych funkcjonalnie i organizacyjnie, w celu wykonywania świadczeń określonego zakresu, 13) punkt jednostkowa miara służąca do określenia wartości świadczeń opisanych w katalogu, zawartym w załączniku nr 1 do zarządzenia, 14) rozporządzenie Ministra Zdrowia rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 roku w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. Nr 261, poz. 2601), 15) ryczałt kwota przeznaczona na sfinansowanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju świadczenia stomatologicznej pomocy doraźnej i na sfinansowanie gotowości udzielenia tych świadczeń, w określonym czasie, 16) świadczenia świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia, 17) świadczenie ortodontyczne część składowa świadczenia stomatologicznego wykonywana przez technika dentystycznego występująca w świadczeniach, o których mowa w pkt 1 załącznika nr 4 do zarządzenia,
18) świadczenie protetyczne część składowa świadczenia stomatologicznego wykonywana przez technika dentystycznego występująca w świadczeniach, o których mowa w pkt 2 załącznika nr 4 do zarządzenia, 19) zakres świadczeń świadczenie lub grupa świadczeń wyodrębnionych w rodzaju leczenie stomatologiczne, dla których w umowie określa się sposób i kwotę finansowania. 2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych. Rozdział 2 Przedmiot postępowania i umowy 3 Przedmiotem postępowania jest wyłonienie wykonawców świadczeń stomatologicznych spełniających kryteria określone w załącznikach nr 3a 3h do zarządzenia i przepisach odrębnych. 4 1. Przedmiotem umowy jest realizacja świadczeń w rodzaju leczenie stomatologiczne udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę, finansowane przez Fundusz. Umowa określa również zasady ich rozliczania. 2. Szczegółowy katalog zakresów i świadczeń w rodzaju leczenie stomatologiczne zawiera załącznik nr 1 do zarządzenia. 3. Wzór umowy stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia. 4. Odstępstwa od wzoru umowy wymagają zgody Prezesa Funduszu. W rodzaju leczenie stomatologiczne wyodrębnia się następujące zakresy: 1) świadczenia ogólnostomatologiczne, 2) świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do 18 r. ż., 3) świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane w znieczuleniu ogólnym, 5 4) świadczenia chirurgii stomatologicznej i periodontologii, 5) świadczenia protetyki stomatologicznej,
6) świadczenia ortodoncji, 7) świadczenia protetyki stomatologicznej dla osób po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki, 8) świadczenia stomatologicznej pomocy doraźnej. 6 Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 2151/2003 z dnia 16 grudnia 2003 r. zmieniającym rozporządzenie W. nr 2195/2002 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) (Dz. U. UE L 329 z 17.12.2003 r.) oraz art. 141 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej "ustawą" przedmiot umów obejmuje: 1) 85130000 9 usługi stomatologiczne i podobne, 2) 85131000 6 usługi stomatologiczne, 3) 85131100 7 usługi ortodontyczne, 4) 85131110 0 usługi chirurgii ortodontycznej. Rozdział 3 Zasady postępowania oraz wymagania wobec świadczeniodawców 7 1. Umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresach świadczeń określonych w 5 zawiera się ze świadczeniodawcą, którego oferta została wybrana w drodze przeprowadzonego konkursu ofert albo w przebiegu rokowań. 2. Świadczeniodawca biorący udział w postępowaniu w sprawie zawarcia i realizacji umowy, o której mowa w 4 ust. 1, w rodzaju leczenie stomatologiczne powinien spełniać wymagania określone w załącznikach nr 3a 3h do zarządzenia oraz w przepisach odrębnych. 3. Jeżeli świadczeniodawca udziela świadczeń w różnych miejscach na podstawie umowy, o której mowa w 4 ust. 1, każde z nich musi spełniać wymagania określone w ust. 2. 4. Jeśli w wyniku przeprowadzonego konkursu albo rokowań nie ma możliwości zakontraktowania świadczeń zgodnie z planem zakupu świadczeń, ustalonym przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu w danym zakresie, dyrektor oddziału w kolejnym postępowaniu w sprawie zawarcia umów może warunkowo dopuścić do udzielania świadczeń podmioty niespełniające wymagań, określonych w ust. 2 (nie dotyczy to wymagań formalno
prawnych), wskazując termin dostosowania do wymagań i obniżając jednocześnie cenę jednostkową świadczeń. 8 Oddział wojewódzki Funduszu na terenie swojego działania zawiera umowy na nie mniej niż pół etatu przeliczeniowego i nie więcej niż jeden etat przeliczeniowy w odniesieniu do jednego lekarza pracującego w wymiarze czasu określonym w załącznikach nr 3a 3g do zarządzenia. 9 1. W ofercie ilościowo cenowej do zakresu świadczenia ogólnostomatologiczne oferent proponuje liczbę punktów i cenę punktu. Liczba i cena świadczeń protetycznych opisanych w 21 i 22 dodawana jest automatycznie, proporcjonalnie do liczby punktów zaproponowanej przez oferenta. 2. W ofercie ilościowo cenowej do zakresu świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do 18 r.ż. oferent proponuje liczbę punktów i cenę punktu. 3. W ofercie ilościowo cenowej do zakresu świadczenia ogólnostomatologiczne w znieczuleniu ogólnym oferent proponuje liczbę punktów, cenę punktu i liczbę znieczuleń ogólnych z uwzględnieniem założeń opisanych w 20. 4. W ofercie ilościowo cenowej do zakresu świadczenia chirurgii stomatologicznej i periodontologii oferent proponuje liczbę punktów i cenę punktu. 5. W ofercie ilościowo cenowej do zakresu świadczenia protetyki stomatologicznej oferent proponuje liczbę punktów, cenę punktu i liczbę świadczeń protetycznych z uwzględnieniem założeń opisanych w 21 i 22. 6. W ofercie ilościowo cenowej do zakresu świadczenia ortodontyczne oferent proponuje liczbę punktów, cenę punktu i liczbę świadczeń ortodontycznych z uwzględnieniem założeń opisanych w 21 i 23. 7. W ofercie ilościowo cenowej do zakresu świadczenia protetyki stomatologicznej dla osób po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki oferent proponuje liczbę punktów, cenę punktu i liczbę świadczeń protetycznych z uwzględnieniem założeń opisanych w 21 i 22. 8. W ofercie ilościowo cenowej do zakresu świadczenia stomatologicznej pomocy doraźnej oferent proponuje liczbę 12 godzinnych dyżurów i kwotę ryczałtu. Rozdział 4 Zasady udzielania świadczeń 10
1. Świadczeniodawca ponosi koszty wykonanych badań, jak również wyrobów medycznych i produktów leczniczych, zastosowanych w trakcie udzielania świadczeń we wszystkich zakresach w rodzaju leczenie stomatologiczne. 2. Za jakość udzielonego świadczenia wobec świadczenioborcy odpowiada świadczeniodawca. 3. Świadczeniodawca jest zobowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania. 11 1. Świadczenia stomatologiczne udzielane są zgodnie z harmonogramem pracy określonym w załączniku nr 3 do umowy. 2. Harmonogram pracy powinien gwarantować prawo świadczeniobiorców do równego dostępu do świadczeń. 3. Świadczenia, na wykonywanie których Fundusz zawarł umowę ze świadczeniodawcą, udzielane są osobiście przez osoby, posiadające określone kwalifikacje zgodnie z wykazem stanowiącym załącznik nr 2 do umowy. 4. Wszelkie zmiany personelu, o którym mowa w ust 2, w okresie obowiązywania umowy wymagają akceptacji właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu. 12 1. Wykonując sprawozdanie z realizacji umowy, lekarz dokumentuje w formie elektronicznej (zgodnie z instrukcją oraz w formacie dostarczonym przez Fundusz) wszystkie wykonane świadczenia stomatologiczne stosując: 1) wstępny przegląd stanu uzębienia pacjenta wraz z uzupełnieniem diagramu przedstawiającego status zębowy w wersji elektronicznej, 2) aktualizację przeglądu stanu uzębienia pacjenta wraz z uzupełnieniem diagramu przedstawiającego status zębowy w wersji elektronicznej. 2. W ramach pełnego etatu przeliczeniowego wartość świadczeń, o których mowa w ust 1, nie może przekroczyć 10% zakontraktowanej liczby punktów. 3. Świadczeniodawca wykonujący świadczenia o których mowa w ust. 1 obowiązany jest do uzyskania zgody świadczeniobiorcy na przetwarzanie jego danych osobowych w celach związanych ze świadczeniem usług medycznych, zawierającej informacje określone w załączniku nr 7, którą załącza do dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy. 13
1. Świadczeniodawca zobowiązany jest do weryfikacji prawa świadczeniobiorcy do uzyskania świadczeń na podstawie karty ubezpieczenia zdrowotnego lub innego dokumentu, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności dokumentu potwierdzającego opłacenie składek na ubezpieczenie zdrowotne. 2. Świadczeniodawca zobowiązany jest do weryfikacji prawa świadczeniobiorcy do uzyskania uzupełnienia protetycznego przysługującego mu zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia raz na pięć lat oraz prawa do naprawy uzupełnienia protetycznego raz na dwa lata. 3. Potwierdzenie prawa świadczeniobiorcy do uzyskania uzupełnienia protetycznego odbywa się na podstawie pisemnego oświadczenia składanego przez świadczeniobiorcę oraz dodatkowo może być weryfikowane drogą elektroniczną (w formacie dostarczonym przez Fundusz). 14 1. Na podstawie wniosku świadczeniobiorcy, który zostaje załączony do dokumentacji medycznej, świadczeniodawca może udzielić świadczenia w innym standardzie niż określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia za odpowiednią dopłatą. Dopłata stanowi różnicę między ceną jednostkową tego świadczenia z użyciem materiałów innych niż gwarantowane, a ceną jednostkową świadczenia z użyciem materiałów gwarantowanych w ramach umowy z Funduszem, o których mowa w załącznikach nr 2, 4, 6 do rozporządzenia Ministra Zdrowia. 2. Świadczeniodawca, który zamierza udzielać świadczeń za dopłatą, o której mowa w ust. 1 obowiązany jest do umieszczenia w widocznym miejscu informacji o możliwości uzyskania takiego świadczenia oraz cennika dopłat. 3. Świadczeniodawca zobowiązany jest również do umieszczenia w widocznym miejscu wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych, zgodnego z rozporządzeniem Ministra Zdrowia. 15 1. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez świadczeniodawcę samodzielnie lub z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na podstawie umowy zawartej ze świadczeniodawcą, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 4 do umowy. 2. Podwykonawcą może być wyłącznie podmiot spełniający warunki określone w zarządzeniu i przepisach odrębnych. 3. Umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a podwykonawcą musi zawierać zastrzeżenie o prawie oddziału Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy, na zasadach określonych w ustawie, w zakresie wynikającym z umowy. Oddział Funduszu informuje świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.
4. Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 4 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany. 16 Dowodem wykonania świadczenia protetycznego lub świadczenia ortodontycznego jest zlecenie świadczenia protetycznego/świadczenia ortodontycznego, zawierające informacje określone w załączniku nr 5 do zarządzenia, w którym świadczeniobiorca potwierdza odbiór wykonanego świadczenia. Potwierdzone zlecenie załączane jest do dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy. Świadczeniobiorcy zgłaszającemu się z bólem, świadczenia udzielane są w dniu zgłoszenia. 17 Rozdział 5 Zasady sprawozdawania, rozliczania i finansowania świadczeń 18 1. Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest rachunek wraz z raportem statystycznym. 2. Świadczeniodawcy przysługuje prawo korygowania raportu będącego podstawą wystawienia rachunku. 3. Świadczeniodawca składa do oddziału wojewódzkiego Funduszu, z którym zawarł umowę, rachunek w formie papierowej i elektronicznej, a raport statystyczny w formie elektronicznej w terminie do 10 dnia miesiąca, za miesiąc poprzedni. 4. Jednostką rozliczeniową jest: punkt, świadczenie protetyczne, świadczenie ortodontyczne, znieczulenie ogólne, ryczałt. 19 1. Raport statystyczny przekazywany przez świadczeniodawców podlega weryfikacji przez oddział wojewódzki Funduszu. 2. Po wskazaniu przez świadczeniodawcę, które pozycje z raportu statystycznego przedstawia on do rozliczenia w bieżącym okresie sprawozdawczym, Fundusz przekazuje zwrotnie komunikat potwierdzenia rozliczenia świadczeń, na podstawie którego zostaje wydrukowany rachunek. 20
1. W umowie zostaną określone odrębne środki finansowe przeznaczone na finansowanie znieczuleń ogólnych przysługujących osobom upośledzonym w stopniu znacznym lub głębokim, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, które wykonywane są w ramach zakresu świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane w znieczuleniu ogólnym. 2. Liczba znieczuleń ogólnych wykonanych w zakresie świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane w znieczuleniu ogólnym jest negocjowana i określona w umowie. Po przekroczeniu kwoty przeznaczonej na znieczulenie ogólne określonej w umowie, Fundusz zobowiązany jest do renegocjacji umowy w danym okresie rozliczeniowym. 3. Świadczeniodawca zobowiązany jest do sprawozdawania liczby wykonanych znieczuleń ogólnych, które stanowić będą podstawę do rozliczenia w danym okresie sprawozdawczym. 21 1. W umowie zostaną określone odrębne środki finansowe przeznaczone na finansowanie świadczeń protetycznych oraz świadczeń ortodontycznych. 2. Środki, o których mowa w ust. 1, są rozliczane odrębnie i nie mogą być przeznaczone na finansowanie innych świadczeń stomatologicznych. 3. Świadczeniodawca zobowiązany jest do sprawozdania wykonanych świadczeń, o których mowa w ust. 1 i wymienionych w załączniku nr 4 do zarządzenia, które stanowić będą podstawę do rozliczenia kwoty przeznaczonej na te świadczenia w danym okresie rozliczeniowym. 4. Świadczeniodawca zobowiązany jest do wykonania w okresie rozliczeniowym określonej w umowie liczby świadczeń, o których mowa ust. 1. 22 Strony mogą renegocjować umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w części dotyczącej niezrealizowanych świadczeń w danym okresie rozliczeniowym. 23 1. Wartość kwoty przeznaczonej na świadczenia protetyczne wynosi 23 400 zł rocznie w przeliczeniu na jednego lekarza pracującego w pełnym wymiarze czasu pracy, określonym w załącznikach nr 3a, 3e, 3g do zarządzenia, realizującego świadczenia w ramach zakresu świadczenia ogólnostomatologiczne, świadczenia protetyczne oraz świadczenia protetyki stomatologicznej dla osób po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki. 2. W przypadku realizacji świadczeń przez lekarza specjalistę w dziedzinie protetyki stomatologicznej w zakresach: protetyka stomatologiczna oraz protetyka stomatologiczna dla osób po chirurgicznym leczeniu nowotworów, kwota przeznaczona na leczenie protetyczne może być podwyższona maksymalnie o 100%.
3. Świadczenia oznaczone gwiazdką w punkcie 2 załącznika nr 4 do zarządzenia, wykonywane w zakresach o których mowa w pkt 2, nie mogą stanowić więcej niż 20% wykonania liczby świadczeń protetycznych. 24 1. Wartość kwoty przeznaczonej na świadczenia ortodontyczne w zakresie: świadczenia ortodontyczne, wynosi 23 400 zł rocznie na jednego lekarza pracującego w pełnym wymiarze czasu pracy określonym w załączniku nr 3f do zarządzenia. 2. Lekarz w ramach kwoty przeznaczonej na świadczenie ortodontyczne jest zobowiązany do wykonania co najmniej 156 świadczeń ortodontycznych rocznie, systematycznie w całym okresie obowiązywania umowy. 3. Kwota i liczba, o których mowa w ust. 1 i ust 2, może być podwyższona maksymalnie o 150%. 4. Minimum 30% wartości umowy zawartej na zakres: świadczenia ortodontyczne powinna zostać przeznaczona na realizację świadczeń stomatologicznych obejmujących wykonanie nowych aparatów ortodontycznych. 25 Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Funduszu zaproponują świadczeniodawcom wprowadzenie zmian w umowach o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartych przed dniem wejścia w życie zarządzenia. 26 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania i ma zastosowanie do kontraktowania świadczeń na 2008 rok i lata następne. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia Andrzej Sośnierz 1 Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2005 r. Nr 94, poz. 788, Nr 132, poz. 1110, Nr 138, poz. 1154, Nr 157, poz. 1314, Nr 164, poz. 1366, Nr 169, poz. 1411, Nr 179, poz. 1485 oraz z 2006 r. Nr 75, poz. 519, Nr 104 poz. 708 i 711 i Nr 143, poz. 1030, Nr 170, poz. 1217, Nr 191, poz. 1410, Nr 227, poz.1658 i Nr 249, poz. 1824 oraz z 2007r. Nr 64, poz. 427 i 433, Nr 82, poz. 559, Nr 115, poz. 793i Nr 133, poz.922.