Załącznik nr 1 do Ogłoszenia OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Data i miejsce złożenia oferty (wypełnia organ administracji publicznej) OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ O KTÓREJ MOWA W ART. 3 UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOSCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536) 1), REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Realizacja programów dotyczących ważnych zjawisk zdrowotnych z wykorzystaniem nowoczesnych technologii medycznych na podstawie 6 pkt 3 Programu Współpracy Samorządu Województwa Pomorskiego z organizacjami pozarządowymi na rok 2015, stanowiącego załącznik do Uchwały Nr 942/XLIV/14 Sejmiku Województwa Pomorskiego z dnia 27 października 2014 roku w sprawie uchwalenia Programu Współpracy Samorządu Województwa Pomorskiego z organizacjami pozarządowymi na rok 2015 (rodzaj zadania publicznego 2) ) Szkolenie dla wolontariuszy i kampania medialna infolinii onkologicznej funkcjonującej na terenie Wojewódzkiego Centrum Onkologii w Gdańsku (tytuł zadania publicznego) w okresie od 01.07.2015 do 30.11.2015 W FORMIE WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO 1) PRZEZ WOJEWÓDZTWO POMORSKIE (organ administracji publicznej) składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie I. Dane oferenta/oferentów 1)3) 1) nazwa: POLSKIE TOWARZYSTWO PSYCHOONKOLOGICZNE 2) forma prawna: 4) ( ) stowarzyszenie ( ) fundacja ( ) kościelna osoba prawna ( ) kościelna jednostka organizacyjna ( ) spółdzielnia socjalna ( ) inna 3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji: 5) 1
0000155752 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia: 6) 07.03.2003 5) nr NIP: 957-079-35-39 nr REGON: 190305060 6) adres: miejscowość: GDAŃSK ul.: DĘBINKI 2 dzielnica lub inna jednostka pomocnicza: 7).. gmina: GDAŃSK powiat: 8) GDAŃSK województwo: POMORSKIE kod pocztowy: 80-201 poczta: GDAŃSK 7) tel.: +48 58 349-15-73 faks: +48 58 349-15-73 e-mail: GALUSZKO@PTPO.ORG.PL http:// WWW.PTPO.ORG.PL 8) numer rachunku bankowego: 31 1540 1098 2109 5501 0533 0002 Nazwa BANKU:BANK OCHRONY ŚRODOWISKA 9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta/oferentów 1) : a) PROF. KRYSTYNA DE WALDEN - GAŁUSZKO c) DR N. MED. JUSTYNA JANISZEWSKA 10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie: 9) POLSKIE TOWARZYSTWO PSYCHOONKOLOGICZNE, DĘBINKI 2, 80 211 GDAŃSK, TEL. 604 720 058 LUB (58) 349 15-73 11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) Prof. KRYSTYNA DE WALDEN GAŁUSZKO, TEL. 604 720 058 Dr IWONA WASILEWKO, TEL. 606 204 684 Mgr DOROTA GRABOWSKA, TEL. 607 419 106 12) przedmiot działalności pożytku publicznego: a) działalność nieodpłatna pożytku publicznego I. Nieodpłatna działalność pożytku publicznego Towarzystwa obejmuje następujące kategorie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD): 2
a) Działalność psychologiczna i psychoterapeutyczna b) Działalność związana z ochroną zdrowia ludzkiego pozostała, gdzie indziej niesklasyfikowana c) Pomoc społeczna pozostała, bez zakwaterowania d) Prace badawczo-rozwojowe w dziedzinie nauk medycznych i farmacji e) Prace badawczo-rozwojowe w dziedzinie pozostałych nauk przyrodniczych i technicznych f) Prace badawczo-rozwojowe w dziedzinie psychologii, socjologii i pedagogiki g) Prace badawczo-rozwojowe w dziedzinie pozostałych nauk humanistycznych i społecznych h) Kształcenie ustawiczne dorosłych i pozostałe formy kształcenia, gdzie indziej niesklasyfikowane i) Działalność organizacji profesjonalnych j) Działalność pozostałych organizacji członkowskich, gdzie indziej niesklasyfikowana k) Działalność wydawnicza l) Działalność poligraficzna m) Reprodukcja zapisanych nośników informacji n) Sprzedaż detaliczna książek, gazet i artykułów piśmiennych o) Sprzedaż detaliczna prowadzona przez domy sprzedaży wysyłkowej p) Sprzedaż detaliczna pozostała prowadzona poza siecią sklepową q) Działalność bibliotek innych niż publiczne r) Badanie rynku i opinii publicznej s) Doradztwo w zakresie prowadzenia działalności gospodarczej i zarządzania t) Reklama u) Działalność związana z tłumaczeniami i usługami sekretarskimi v) Działalność związana z organizacją targów i wystaw w) Działalność w zakresie oprogramowania, pozostała x) Przetwarzanie danych y) Działalność związana z bazami danych b) działalność odpłatna pożytku publicznego II. Odpłatna działalność pożytku publicznego Towarzystwa obejmuje następujące kategorie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD): a) Działalność psychologiczna i psychoterapeutyczna b) Działalność związana z ochroną zdrowia ludzkiego pozostała, gdzie indziej niesklasyfikowana c) Pomoc społeczna pozostała, bez zakwaterowania d) Prace badawczo-rozwojowe w dziedzinie nauk medycznych i farmacji e) Prace badawczo-rozwojowe w dziedzinie pozostałych nauk przyrodniczych i technicznych f) Prace badawczo-rozwojowe w dziedzinie psychologii, socjologii i pedagogiki g) Prace badawczo-rozwojowe w dziedzinie pozostałych nauk humanistycznych i społecznych h) Kształcenie ustawiczne dorosłych i pozostałe formy kształcenia, gdzie indziej niesklasyfikowane i) Działalność organizacji profesjonalnych j) Działalność pozostałych organizacji członkowskich, gdzie indziej niesklasyfikowana k) Działalność wydawnicza 3
l) Działalność poligraficzna m) Reprodukcja zapisanych nośników informacji n) Sprzedaż detaliczna książek, gazet i artykułów piśmiennych o) Sprzedaż detaliczna prowadzona przez domy sprzedaży wysyłkowej p) Sprzedaż detaliczna pozostała prowadzona poza siecią sklepową q) Działalność bibliotek innych niż publiczne r) Badanie rynku i opinii publicznej s) Doradztwo w zakresie prowadzenia działalności gospodarczej i zarządzania t) Reklama u) Działalność związana z tłumaczeniami i usługami sekretarskimi v) Działalność związana z organizacją targów i wystaw w) Działalność w zakresie oprogramowania, pozostała x) Przetwarzanie danych y) Działalność związana z bazami danych 13) jeżeli oferent prowadzi działalność gospodarczą: NIE DOTYCZY a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców.. b) przedmiot działalności gospodarczej II. Informacja o sposobie reprezentacji oferentów wobec organu administracji publicznej wraz z przytoczeniem podstawy prawnej 10) NIE DOTYCZY 4
III. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji 1. Krótka charakterystyka zadania publicznego PRZEPROWADZENIE DWÓCH SZKOLEŃ DLA WOLONTARIUSZY INFOLONII ONKOLOGICZNEJ FUNKCJONUJĄCEJ PRZY WOJEWÓDZKIM CENTRUM ONKOLOGII W GDAŃSKU ORAZ PRZEPROWADZENIE KAMPANII INFORMACYJNEJ INFOLINII ONKOLOGICZNEJ - ROZPROPAGOWANIE INFORMACJI O INFOLINII ONKOLOGICZNEJ, O ZAKRESIE UDZIELANEJ POMOCY DLA OSÓB CHORYCH NA NOWOTWORY I ICH RODZIN. CELEM JEST DOTARCIE DO JAK NAJWIĘKSZEJ LICZBY OSÓB. 2. Opis potrzeb wskazujących na konieczność wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn oraz skutków INFOLINIA ONKOLOGICZNA POWSTAŁA W 2012 R. OD POCZĄTKU SWEGO ISTNIENIA BORYKA SIĘ Z DWOMA GŁOWNYMI PROBLEMAMI: BRAKIEM OSÓB DO BEZPŁATNEJ PRACY NA RECZ INFOLINII I ROTACJAMI WOLONTARIUSZY ORAZ NISKĄ ŚWIADOMOŚCIĄ SPOŁECZNĄ NA TEMAT FUNKCJONOWANIA TEGO TYPU NSTYTUCJI. POTRZEBNE SĄ WIĘC USTAWICZNE DZIAŁANIA MAJĄCE NA CELU POZYSKANIE NOWYCH OSÓB DO PRACY ORAZ PODNIESIENIE KWALIFIKACJI OSÓB JUŻ PRACUJĄCYCH JAK RÓWNIEŻ PODNIESIENIE ŚWADOMOŚCI MIESZKAŃCÓW WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO W ZAKRESIE INFOLINII I ZAZNAJOMIENIE ICH Z ZAKRESEM DZIAŁALNOŚCI. WZRASTAJĄCA LICZBA CHORYCH NA NOWOTWORY I BARDZO OGRANICZONY DOSTĘP DO BEZPŁATNEJ POMOCY PSYCHOLOGICZNEJ, WSKAZUJĄ NA KONIECZNOŚĆ UMOŻLIWIENIA OSOBOM ZAINTERESOWANYM SKORZYSTANIA ZE WSPARCIA I DOTARCIA DO INFORMACJI DOTYCZĄCYCH ZAGADNIEŃ ZWIĄZANYCH Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ. OSOBY POZBAWIONE TEJ MOŻLIWOŚCI MOGĄ PRZEŻYWAĆ NASILONE EMOCJE NEGATYWNE, KTÓRE BĘDĄ UTRUDNIAĆ ADAPTACJĘ I SAM PROCES LECZENIA. KAMPANIA INFORMACYJNA POPRZEZ ULOTKI, PLAKATY, KAMPANIĘ MEDIALNĄ (INFORMACJE W PRASIE, REKLAMY RADIOWE I AUDYCJE TELEWIZYJNE) POMOŻE DOTRZEĆ DO WSZYSTKICH POTRZEBUJĄCYCH. 5
3. Opis grup adresatów zadania publicznego WOLONTARIUSZE INFOLINII (JUŻ PRACUJĄCY) STUDENCI KIERUNKÓW MEDYCZNYCH I PSYCHOLOGICZNYCH (NOWI WOLONTARIUSZE) MIESZAŃCY WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO ADRESATAMI KAMPANII INFORMACYJNEJ SĄ OSOBY CHORE NA NOWOTWORY, ICH RODZINY I BLISCY ORAZ OSOBY, KTÓRE OBSERWUJĄ U SIEBIE NIEPOKOJĄCE OBJAWY I Z RÓŻNYCH WZGLĘDÓW NIE ZGŁASZAJA SIĘ PO POMOC MEDYCZNĄ. SZCZEGÓLNIE ZALEŻY NAM NA DOTARCIE Z INFORMACJĄ O INFOLINII DO OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH POZA AGLOMERACJA MIEJSKA, GDZIE DOSTĘP DO OPIEKI MEDYCZNEJ CZY PSYCHOLOGICZNEJ JEST UTRUDNIONY. 4. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego, w szczególności ze wskazaniem w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia standardu realizacji zadania. 11) W RAMACH DOTACJI NIE BĘDĄ REALIZOWANE INWESTYCJE. 5. Informacja, czy w ciągu ostatnich 5 lat oferent 1) otrzymał 1) dotację na dofinansowanie inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego z podaniem inwestycji, które zostały dofinansowane, organu który udzielił dofinansowania oraz daty otrzymania dotacji. 11) W CIĄGU OSTATNICH 5 LAT POLSKIE TOWARZYTSWO PSYCHOONKOLOGICZNE NIE UZYSKAŁO DOTACJI NA PROWADZENIE INWESTYCJI. DOFINASOWANIE USYSKAŁO WOJEWÓDZKIE CENTRUM ONKOLOGII W GDAŃSKU NA WYPOSAŻENIE INFOLINII. PTPO UZYSKAŁO W RAMACH GRANTU Z URZĘDU MARSZAŁKOWSKIEGO DOTACJĘ W WYSOKOŚCI 2 900 ZŁ NA SZKOLENIE DLA WOLONTARIUSZY. 6. Zakładane cele realizacji zadania publicznego oraz sposób ich realizacji 6
1. PRZEPROWADZENIE DWÓCH SZKOLEŃ DLA WOLOTARIUSZY A. SZKOLENIE DLA PRACUJACYCH WOLONTARIUSZY B. SZKOLENIE DLA NOWYCH WOLONTARIUSZY 2. PRZEPROWDZENIE KAMPANII INFORMACYJNEJ WSRÓD MIESZKAŃCÓW WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO. ROZPOWSZECHNIENIE INFORMACJI O MOŻLIWOŚCI UZYSKANIA INFORMACJI NA TEMAT MOŻLIWOŚCI LECZENIA, OŚRODKACH MEDYCZNYCH ORAZ WSPARCIA EMOCJONALNEGO I INFORMACYJNEGO POD BEZPŁATNYM NUMEREM TELEFONU. W TYM CELU PLANUJEMY WYDRUKOWANIE ULOTEK I ICH ROZDYSPONOWANIE (ŚRODKI KOMUNIKACJI MIEJSKIEJ, PRZYCHODNIE ZDROWIA W WOJEWÓDZTWIE POMORSKIM, APTEKI), KAMPANIĘ MEDIALNĄ (SPOTY REKLAMOWE, ARTYKUŁ ORAZ UMIESZCZENIE TELEFONU DO INFOLINII W DZIENNIKU BAŁTYCKIM, AUDYCJA W TELEWIZJI GDAŃSK). WW. DZIAŁANIA UZALEŻNIONE BĘDĄ OD UZYSKANYCH ZGÓD TYCH INSTYTUCJI. PONIEWAŻ SĄ TO W WIĘKSZOŚCI KOMERCYJNE INSTYTUCJE, NIE WSZYSTKIE ZAKŁADANE REZULTATY MOGĄ ZOSTAĆ ZREALIZOWANE, ALBO MOŻE NASTĄPIĆ WYMIANA JEDNEGO DZIAŁANIA NA INNE. 7. Miejsce realizacji zadania publicznego SZKOLENIA SALE WYKŁADOWE WOJEWÓDZKIEGO CENTRUM ONKOLOGII KAMPANIA INFORMACYJNA TEREN WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO (OŚRODKI ZDROWIA, APTEKI, ŚRODKI KOMUNIKACJI MIEJSKIEJ, RADIO ITP.). 8. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego 12) SZKOLENIA: SZKOLENIE DLA NOWYCH WOLONTARIUSZY Szkolenie obejmować będzie łącznie 10 godzin seminariów i warsztatów, podzielonych na 2 dni szkoleniowe po 5 godzin zajęć. Celem szkolenia będzie przybliżenie kandydatom na wolontariuszy założeń Infolinii i możliwych form pomocy dzwoniącym. Uczestnicy zapoznają się podstawowymi zagadnieniami w zakresie onkologii, psychoonkologii i komunikacji interpersonalnej oraz z praktycznymi aspektami pracy w Infolinii Onkologicznej. Zajęcia poprowadzą: Prof. dr hab. Krystyna de Walden - Gałuszko (psychoonkolog, psychiatra), Lek. med. Magdalena Wojtkiewicz (onkolog), Mgr Dorota Grabowska (psycholog), Mgr Izabela Malicki (psycholog) Program szkolenia 7
Dzień pierwszy (5h) Założenia i organizacja Infolinii Onkologicznej. Możliwości pomocy. (2h) - Prof. Krystyna de Walden - Gałuszko Podstawy onkologii. (2h) - Lek. med. Magdalena Wojtkiewicz Podstawy obsługi komputera, zapoznanie się z bazą danych i sposobem rejestrowania rozmów. (1h) - Mgr Dorota Grabowska Dzień drugi (5h) Psychologiczne aspekty choroby nowotworowej - wybrane zagadnienia. (3h) - Mgr Dorota Grabowska, Mgr Izabela Malicki Znaczenie komunikacji w pracy wolontariusza Infolinii Onkologicznej - warsztaty praktyczne. (2h) - Mgr Dorota Grabowska, Mgr Izabela Malicki SZKOLENIE DLA WOLONTARIUSZY INFOLINII ONKOLOGICZNEJ Szkolenie obejmować będzie łącznie 10 godzin seminariów i warsztatów, podzielonych na 2 dni szkoleniowe po 5 godzin zajęć. Celem szkolenia będzie poszerzenie wiedzy wolontariuszy w zakresie leczenia onkologicznego, psychoonkologii i opieki paliatywnej oraz trening umiejętności praktycznych. Zajęcia poprowadzą: Prof. dr hab. Krystyna de Walden - Gałuszko (psychoonkolog, psychiatra), Lek. med. Magdalena Wojtkiewicz (onkolog), Mgr Dorota Grabowska (psycholog), Mgr Izabela Malicki (psycholog) Program szkolenia Dzień pierwszy (5h) Zaburzenia psychiczne w przebiegu choroby nowotworowej i jej leczenia (2h) - Prof. Krystyna de Walden - Gałuszko Ból w chorobie nowotworowej (1h) - Prof. Krystyna de Walden - Gałuszko Leczenie onkologiczne. Jak sobie radzić z powikłaniami po leczeniu. (2h) - Lek. med. Magdalena Wojtkiewicz Dzień drugi (5h) Czynniki psycho-społeczne i ich wpływ na rozwój i przebieg chorób nowotworowych. (1h) - Mgr Dorota Grabowska, Mgr Izabela Malicki Psychologiczne aspekty opieki paliatywnej. (1h) - Mgr Dorota Grabowska, Mgr Izabela Malicki Żałoba i osierocenie. (1h) - Mgr Dorota Grabowska, Mgr Izabela Malicki Znaczenie komunikacji w pracy wolontariusza Infolinii Onkologicznej - warsztaty praktyczne. (2h) - Mgr Dorota Grabowska, Mgr Izabela Malicki KAMPANIA INFORMACYJNA WŚRÓD ZAPLANOWANYCH DZIAŁAŃ MOŻNA WYMIENIĆ: ULOTKI I INNE MATERIAŁY REKLAMOWE - ROZESŁANIE MATERIAŁÓW REKLAMOWYCH DO WYBRANYCH PRZYCHODNI WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO (SIERPIEŃ PAŹDZIERNIK), ŚRODKÓW KOMUNIKACJI MIEJSKIEJ (PO UZGODNIENIU WARUNKÓW Z PRZEDSTAWICIELAMI URZĘDÓW MIAST GDAŃSKA, SOPOTU, SŁUPSKA) (WRZESIEŃ-GRUDZIEŃ). EMISJA REKLAMY SPOTÓW REKLAMOWYCH W RADIU GDAŃSK PO UZYSKANIU ZGODY (WRZESIEŃ-GRUDZIEŃ), TEMATYCZNEJ AUDYCJI RADIOWEJ (RADIO GDAŃSK), ARTYKUŁ PRASOWY. INTERWENCJA W SPRAWIE PONOWNEGO UMIESZCZENIA NUMERU INFOLINII W RUBRYCE: WAŻNE TELEFONY W DZIENNIKU BAŁTYCKIM. 8
9. Harmonogram 13) 9
Zadanie publiczne realizowane w okresie od 01.07.2015 do 30.11.2015 Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania publicznego 14) 1. SZKOLENIE DLA PRACUJACYCH WOLONTARIUSZY 2. SZKOLENIE DLA NOWYCH WOLONTARIUSZY 3. KAMPANIA INFORMACYJNA a. Druk plakatów/ulotek b. Dystrybucja materiałów reklamowych c. KAMPANIA RADIOWA d. KAMPANIA W ŚRODKACH KOMUNIKACJI MIEJSKIEJ Terminy realizacji poszczególnych działań WRZESIEŃ 2015 PAŹDZIERNIK 2015 LIPIEC LISTOPAD 2015 LIPIEC - SIERIEŃ 2015 LIPIEC PAŹDZIERNIK 2015 WRZESIEŃ LISTOPAD 2015 WRZESIEŃ LISTOPAD 2015 Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny za działanie w zakresie realizowanego zadania publicznego PTPO PTPO PTPO e. AUDYCJA TELEWIZYJNA PAŹDZIERNIK - LISTOPAD 2015 f. ARTYKUŁ PRASOWY g. UMIESZCZENIE NUMERU INFOLINII W DZIENNIKU BAŁTYCKIM WRZESIEŃ - LISTOPAD 2015 CZERWIEC 2015 10. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego 15) 10
1. SZKOLENIE DLA PRACUJACYCH WOLONTARIUSZY PRZESZKOLENIE 40 OSÓB 2. SZKOLENIE DLA NOWYCH WOLONTARIUSZY PRZESZKOLENIE 20 OSÓB 3. KAMPANIA INFORMACYJNA DLA MIESZKAŃCÓW WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO DOTARCIE Z INFORMACJĄ O INFOLINII DO SZEROKIEJ RZESZY MIESZKAŃCÓW POMORSKIEGO. WZROST LICZBY OSÓB DZWONIĄCYCH NA NUMER INFOLINII ONKOLOGICZNEJ, TO POWINNO SKUTKOWAĆ OBNIŻENIEM POZIOMU EMOCJI NEGATYWNYCH WIELU OSÓB POPRZEZ UZYSKANIE WSPARCIA PSYCHOLOGICZNEGO I/LUB INFORMACYJNEGO. MOŻE TEŻ WPŁYNĄĆ DO SZYBSZEGO ZGŁOSZENIA SIĘ DO LEKARZA OSÓB ZANIEPOKOJONYCH WYSTĘPUJĄCYMI OBJAWAMI SOMATYCZNYMI. POWINNO TO WIĄZAĆ SIĘ ZE SKRÓCENIEM PROCESU LECZENIA I OBNIŻENIEM JEGO KOSZTÓW. 11
Ilość jednostek Koszt jednostkowy (w zł) Rodzaj miary IV. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego 1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów: Lp. Rodzaj kosztów 16) Koszt całkowity (w zł) z tego do pokrycia z wnioskowanej dotacji (w zł) z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego 17 ) (w zł) Koszt do pokrycia z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy (w zł) 12
I Koszty merytoryczne 18) po stronie Polskiego Towarzystwa Psychoonkologicznego 19) : 1) KOSZTY WYNAJECIA SAL, OBSŁUGI SAL 2) KOSZTY PRZEPROWADZENIA SZKOLEŃ KOSZTY WYKŁADÓW 3) KOSZTY MATERIAŁÓW EDUKACYJNYCH DLA WOLONTARIUSZY 4) KOSZTY WYDRUKOWANIA PLAKATÓW REKLAMOWYCH A4 5) KOSZT WYDRUKOWANIA PLAKATÓW A3 6) KOSZT WYDRUKOWANIA ULOTEK REKLAMOWYCH 2 350 SZTUKA 700 0 700 0 20 100 GODZINA 2 000 2 000 0 0 60 30 SZTUKA 1 800 1 800 0 0 200 1 SZTUKA 200 200 0 0 400 1,70 SZTUKA 680 680 0 0 1500 0 0,15 SZTUKA 2250 2250 0 0 7) KOSZTY WYSYŁKI (KOPERTY) 8) KOSZT WYSYŁKI - ZNACZKI 9) KOSZTY KAMPANII RADIOWEJ (ilość spotów uzależniona od negocjacji i rabatu pozyskanego z Radia Gdańsk). 150 4 SZTUKA 600 600 0 0 150 10 SZTUKA 1500 1500 0 0 165 46 SPOT REKLAMOWY 7590 7590 0 0 13
II Koszty obsługi 20) zadania publicznego, w tym koszty administracyjne po stronie Polskiego Towarzystwa Psychoonkologicznego 19) : 1) KOSZTY OBSŁUGI KSIEGOWEJ 2) KOSZT OBSŁUGI SZKOLEŃ 3) KOSZT OPIEKI MERYTORYCZNEJ NAD ZADANIEM 4) KOSZT OBSŁUGI KAMPANII INFORMACYJNEJ 5) KOSZT TELEFONÓW III Inne koszty, w tym koszty wyposażenia i promocji po stronie Polskiego Towarzystwa Psychoonkologicznego 19) : 1).. 1 300 UMOWA 300 300 0 0 1 600 UMOWA 600 0 0 600 1 1 200 UMOWA 1 200 0 0 1 200 1 2 800 UMOWA 2 800 2 800 0 0 10 25 KARTA TELEFONICZNA 200 200 0 0 IV Ogółem: - - - 22 440 19 920 700 1 800 14
2. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego 1 Wnioskowana kwota dotacji 19 920 zł 89 % 2 Środki finansowe własne 17 ) 700 zł 3 % 3 Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione w pkt. 3.1-3.3) 11) 0 zł 0 % 3.1 wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego 17) 0 zł 0 % 3.2 środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych) 17) 0 zł 0 % 3.3 pozostałe 17) 0 zł 0 % 4 Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków) 1 800 zł 8 % 5 Ogółem (środki wymienione w pkt 1-4) 22 420 zł 100% 21) NIE DOTCZYY 3. Finansowe środki z innych źródeł publicznych Nazwa organu administracji publicznej lub innej jednostki sektora finansów publicznych Kwota środków (w zł) Informacja o tym, czy wniosek (oferta) o przyznanie środków został (-a) rozpatrzony(-a) pozytywnie, czy też nie został(-a) jeszcze rozpatrzony(-a) TAK/NIE 1) Termin rozpatrzenia w przypadku wniosków (ofert) nierozpatrzonych do czasu złożenia niniejszej oferty TAK/NIE 1) TAK/NIE 1) TAK/NIE 1) Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu: BRAK......... V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania publicznego 15
1. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego 22) PROF. KRYSTYNA DE WALDEN GAŁUSZKO KOORDYNACJA MERYTORYCZNA, PSYCHIATRA, PSYCHOONKOLOG DR IWONA WASILEWKO KOORDYNACJA KAMPANII INFORMACYJNEJ, PSYCHOONKOLOG MGR DOROTA GRABOWSKA KOORDYNACJA SZKOLEŃ DLA WOLONTARIUSZY, PSYCHOONKOLOG KADRA DLA SZKOLEŃ WOLONTARIUSZY PROF. DR HAB. KRYSTYNA DE WALDEN - GAŁUSZKO (PSYCHOONKOLOG, PSYCHIATRA) LEK. MED. MAGDALENA WOJTKIEWICZ (ONKOLOG) MGR DOROTA GRABOWSKA (PSYCHOLOG) MGR IZABELA MALICKI (PSYCHOLOG) 2. Zasoby rzeczowe oferenta/oferentów 1) przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania 23) KOMPUTER, RZUTNIK, MATERIAŁY DYDAKTYCZNE NA WARSZTATY 3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną). SZKOLENIE DLA WOLONTARIUSZY W 2011 R. WE WSPÓŁPRACY Z URZĘDEM MARSZAŁKOWSKIM WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO SZKOLENIA W RAMACH KRAJOWEJ SZKOŁY PSYCHOONKOLOGII W LATACH 2006-2014 16
4. Informacja, czy oferent/oferenci 1) przewiduje(-ą) zlecać realizację zadania publicznego w trybie, o którym mowa w art. 16 ust. 7 ustawy dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. NIE PRZEWIDUJEMY Oświadczam (-y), że: 1) proponowane zadanie publiczne w całości mieści się w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta 1) ; 2) w ramach składanej oferty przewidujemy niepobieranie 1) opłat od adresatów zadania; 3) oferent 1) jest 1) związany(-ni) niniejszą ofertą do dnia 30 LISTOPADA 2015; 4) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.); 5) oferent 1) składający niniejszą ofertę nie zalega 1) z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne 1) ; 6) dane określone w części I niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym/właściwą ewidencją 1) ; 7) wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.... (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta/oferentów 1) Data. Wymagane załączniki do oferty: 17
1/ aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny oferenta i umocowanie osób go reprezentujących; 2/ aktualny statut; 3/ pełnomocnictwa do działania w imieniu organizacji w przypadku, gdy ofertę podpisują osoby inne, niż umocowane do reprezentacji zgodnie z rejestrem lub ewidencją; 4/oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu z prawa otrzymywania dotacji ze środków publicznych w związku z wykorzystaniem dotacji niezgodnie z przeznaczeniem; 5/ w przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotów składających ofertę wspólną, niż wynikający z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru dokument potwierdzający upoważnienie do działania w imieniu oferenta(-ów); 6/ umowa o wspólnej realizacji zadania, w przypadku złożenia oferty wspólnej. Poświadczenie złożenia oferty 25) Adnotacje urzędowe 25) 1) Niepotrzebne skreślić. 2) Rodzajem zadania jest jedno lub więcej zadań publicznych określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 3) Każdy z oferentów składających ofertę wspólną przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci dołączają właściwe pola. 4) Forma prawna oznacza formę działalności organizacji pozarządowej, podmiotu, jednostki organizacyjnej określoną na podstawie obowiązujących przepisów, w szczególności stowarzyszenie i fundacje, osoby prawne i jednostki organizacyjne działające na podstawie przepisów o stosunku Państwa do Kościoła Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Państwa do innych kościołów i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, jeżeli ich cele statutowe obejmują prowadzenie działalności pożytku publicznego, uczniowskie kluby sportowe, ochotnicze straże pożarne oraz inne. Należy zaznaczyć odpowiednią formę lub wpisać inną. 5) Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji. 6) W zależności od tego, w jaki sposób organizacja lub podmiot powstał. 7) Osiedle, sołectwo lub inna jednostka pomocnicza. Wypełnienie nie obowiązkowe. Należy wypełnić jeżeli zadanie publiczne proponowane do realizacji ma być realizowane w obrębie danej jednostki. 8) Nie wypełniać w przypadku miasta stołecznego Warszawy. 9) Dotyczy oddziałów terenowych, placówek i innych jednostek organizacyjnych oferenta. Należy wypełnić jeśli zadanie ma być realizowane w obrębie danej jednostki organizacyjnej. 10) Należy określić czy podstawą są zasady określone w statucie, pełnomocnictwo, prokura czy też inna podstawa. Dotyczy tylko oferty wspólnej. 11) Wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o dofinansowanie inwestycji. 12) Opis musi być spójny z harmonogramem i kosztorysem. W przypadku oferty wspólnej należy wskazać dokładny podział działań w ramach realizacji zadania publicznego między składającymi ofertę wspólną. 13) W harmonogramie należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań oraz liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego (tzn. miar adekwatnych dla danego zadania publicznego, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów). 14) Opis zgodny z kosztorysem. 15) Należy opisać zakładane rezultaty zadania publicznego czy będą trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni się do rozwiązania problemu społecznego lub złagodzi jego negatywne skutki. 16) Należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń. 17) Dotyczy jedynie wspierania zadania publicznego. 18) Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego. 19) W przypadku oferty wspólnej kolejni oferenci dołączają do tabeli informację o swoich kosztach. 20) Należy wpisać koszty związane z obsługą i administracją realizowanego zadania, które związane są z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obsługą finansową i prawną projektu. 18
21) Wypełnienie fakultatywne umożliwia zawarcie w umowie postanowienia, o którym mowa w 16 ramowego wzoru umowy, stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 grudnia 2010r. w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczących realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania. Dotyczy jedynie oferty wspierania realizacji zadania publicznego. 22) Informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadania publicznego, oraz o kwalifikacjach wolontariuszy. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby kadrowe do dysponujących nimi oferentów. 23) Np. lokal, sprzęt, materiały. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby rzeczowe do dysponujących nimi oferentów. 24) Odpis musi być zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezależnie od tego, kiedy został wydany. 25) Wypełnia organ administracji publicznej. 19