... 10.03.2008r., Czechowice - Dziedzice (pieczęć organizacji pozarządowej* /podmiotu*/jednostki organizacyjnej*) (data i miejsce złożenia oferty) OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Różnorodne formy spędzania wolnego czasu dla osób po zakończeniu terapii i ich rodzin (rodzaj zadania) w okresie od 14.04.2008 r. do 20.12.2008 r. składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. Nr 96, poz. 873, z późn. zm.) W FORMIE POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA PRZEZ Gminę Czechowice - Dziedzice (nazwa organu zlecającego) WRAZ Z WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH W KWOCIE 2 000,00 zł
I. Dane na temat organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej* 1) pełna nazwa: Śląska Fundacja ETOH-Błękitny Krzyż 2) forma prawna: osoba prawna - Fundacja 3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze* 0000118020 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia 13.06.2002 5) nr NIP 547-19-59-331 nr REGON 072799010 6) dokładny adres: miejscowość Bielsko-Biała, ul. Mostowa 1 gmina Bielsko-Biała powiat bielski województwo śląskie. 7)tel.033/817-28-38 fax: 033/817-28-38 e-mail: blekitnykrzyz@onet.pl http:// www.bkpl.one.pl 8) nazwa banku i numer rachunku ING Bank Śląski o/bielsko-biała 77 1050 1070 1000 0022 6460 3115 9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego Roman Wojnar Dyrektor Śląskiej Fundacji ETOH-Błękitny Krzyż 10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie Miejski Ośrodek Terapii Uzależnień, 43-502 Czechowice-Dziedzice, ul. Nad Białka 1b, tel. 032/2159740 11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) Roman Wojnar 033/817-28-38, kom. 501 031 702 12) przedmiot działalności statutowej: a) działalność statutowa nieodpłatna 1. 85 31 B Pomoc społeczna pozostała, z zakwaterowaniem; 2. 85 32 C Pomoc społeczna pozostała, bez zakwaterowania; 3. 91 33 Z Działalność pozostałych organizacji członkowskich, gdzie indziej niesklasyfikowana; 4. 80 42 B Kształcenie ustawiczne dorosłych i pozostałe formy kształcenia, gdzie indziej niesklasyfikowane; b) działalność statutowa odpłatna 1. 85 31 B Pomoc społeczna pozostała, z zakwaterowaniem; 2. 80 42 B Kształcenie ustawiczne dorosłych i pozostałe formy kształcenia, gdzie indziej niesklasyfikowane; 3. 85 32 C Pomoc społeczna pozostała, bez zakwaterowania; 4. 91 33 Z Działalność pozostałych organizacji członkowskich, gdzie indziej niesklasyfikowana. 13) jeżeli organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ prowadzi działalność gospodarczą: a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców, b) przedmiot działalności gospodarczej a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców:nr KRS 0000118020 b) przedmiot działalności gospodarczej: 1. 85, 11, Z, Szpitalnictwo 2. 85, 12, Z, Praktyka Lekarska 3. 85, 14, C, Działalność Pielęgniarek i Położnych 4. 85, 14, D, Działalność Psychologiczna i Psychoterapeutyczna 5. 85,14, F, Działalność Związana z Ochroną Zdrowia Ludzkiego Pozostała, Gdzie Indziej Niesklasyfikowana II. Opis zadania
1. Nazwa zadania 2. Miejsce wykonywania zadania Różnorodne formy spędzania wolnego czasu dla osób po zakończeniu terapii i ich rodzin Miejski Ośrodek Terapii Uzależnień w Czechowicach Dziedzicach ul. Nad Białką 1 b, 43-502 Czechowice-Dziedzice 3. Cel zadania Celem zadania jest umożliwienie osobom, które ukończyły terapię i ich rodzinom spędzenie wolnego czasu w okresie przedświątecznym ( Mikołajki i wieczerza wigilijna ) w miłej, rodzinnej atmosferze i zapewnienie tym osobom i ich rodzinom posiłku i dla dzieci drobnych upominków. 1. Mikołajki dla dzieci osób uzależnionych. 2. Spotkanie wigilijne dla osób po zakończeniu terapii i ich rodzin. 4. Szczegółowy opis zadania /spójny z kosztorysem/ W okresie Adwentu w dniach 6-20.12.2008 roku zostaną zorganizowane dwie imprezy dla osób po terapii i ich rodzin. Imprezy odbywać się będą w MOTU Czechowice Dziedzice o godz. 16.00. (Dokładny termin tj. data zostanie ustalony do końca października 2008) 1. Ustalenie listy uczestników Wieczerzy Wigilijnej; 2. Zaproszenie uczestników Wieczerzy Wigilijnej; 3. Zakup artykułów spożywczych; 4. Zakup usługi kateringowej; 5. Zakup artykułów do obsługi kateringowej (jednorazowe: talerze, kubki, sztućce, serwetki); 6. Przygotowanie i prowadzenie Wieczerzy Wigilijnej; 7. Rozliczenie finansowe i merytoryczne zadania. 5. Harmonogram planowanych działań /z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia/ wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji zadania /należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów/ 1. Ustalenie listy uczestników Imprezy Mikołajkowej i Wieczerzy Wigilijnej - październik; 2. Zaproszenie uczestników Imprezy Mikołajkowej i Wieczerzy Wigilijnej 01-15. listopad; 3. Zakup artykułów spożywczych - grudzień; 4. Zakup usługi cateringowej - grudzień; 5. Zakup artykułów do obsługi kateringowej (jednorazowe: talerze, kubki, sztućce, serwetki) - grudzień; 6. Przygotowanie i prowadzenie Imprezy Mikołajkowej i Wieczerzy Wigilijnej - grudzień; 7. Rozliczenie finansowe i merytoryczne zadania - grudzień. 6. Zakładane rezultaty realizacji zadania. 1) W imprezie mikołajkowej weźmie udział 30 dzieci;
2) W wieczerzy wigilijnej weźmie udział 60 osób; 2) Mikołajki i wieczerza wigilijna mają aspekt motywacyjny do podjęcia terapii w ośrodku; 3) Mikołajki i wieczerza wigilijna mają aspekt informacyjny o działaniach pomocowych jakie oferujemy w ośrodku w Czechowicach Dziedzicach i innych ośrodkach Śląskiej Fundacji ETOH- Błękitny Krzyż III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania 1. Całkowity koszt zadania...[2 500,00 zł] 2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów Lp. Rodzaj kosztów (koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania) Ilość jednost ek Koszt jednostko wy Rodzaj miary Koszt całkowity (w zł) Z tego z wnioskowanej dotacji (w zł) Z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów (w zł)* 1 Zakup żywności na imprezę mikołajkową dla dzieci 30 20,00 zł osoba 600,00 600,00 0,00 2 Zakup drobnych upominków 30 20,00 zł osoba 600,00 600,00 dla dzieci 0,00 3 Zakup żywności na wieczerzę 60 20,00 zł osoba 1 200,00 800,00 wigilijną 400,00 4 Obsługa księgowa 1 100,00 zł miesiąc 100,00 0,00 100,00 Ogółem 2 500,00 2 000,00 500,00 3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu: Wkładem własnym naszej Fundacji nie uwzględnionym w budżecie projektu jest zakup wyposażenia na imprezę mikołajkową oraz na wieczerzę wigilijną (jednorazówki: sztućce, talerz głęboki, talerz płytki, kubek, serwetka oraz choinka) i przygotowanie i rozesłanie zaproszeń, a także praca przy organizacji obu imprez personelu pracującego w MOTU Czechowice Dziedzice. IV. Przewidywane źródła finansowania zadania: 1. Źródło finansowania Zł % Wnioskowana kwota dotacji 2 000,00 80 % Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów* 500,00zł 20 % /z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania. zł/ Nie pobieramy opłat. Ogółem 2 500,00 100% 2. Informacja o uzyskanych przez organizacje od sponsorów, środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych.* Śląska Fundacja ETOH Błękitny Krzyż 500,00 zł
3. Rzeczowy /np. lokal, sprzęt, materiały/ oraz osobowy /np. wolontariusze/ wkład własny w realizację zadania z orientacyjną wyceną. MOTU Czechowice-Dziedzice: powierzchnia użytkowa 83,55 m.kw. : (95,56 m. kw. Całość lokalu) Biuro wyposażone w komputer, drukarkę, kserokopiarkę, telefon, fax, internet. W salach: tablice, sprzęt audio-wideo, krzesła szafy z potrzebnymi do terapii materiałami. W gabinecie lekarskim: alkotest (do kontroli pacjentów w terapii jak i przychodzących po raz pierwszy), leki w zabezpieczonej szafie, waga, ciśnieniomierze i stetoskopy. Trzy sanitariaty: dla pacjentów i dla kadry. Stoły, krzesła, obrusy, talerze-półmiski, wazy, wyposażenie kuchni są własnością Śląskiej Fundacji ETOH-Błękitny Krzyż. Pomieszczenia ośrodka są wynajęte (umowa najmu) od AZK w Czechowicach-Dziedzicach, a wyremontowano je w roku 2006. Ośrodek posiada: 1 gabinet lekarski, 1 gabinet terapii indywidualnej, 1 gabinet terapii grupowej, rejestracja, pomieszczenia socjalne dla personelu, pomieszczenia socjalne dla pacjentów, dwie jadalnie, brudownik, węzeł sanitarny (toalety: 1 dla personelu, 2 dla pacjentów w tym jedna dla osób niepełnosprawnych) Wolontariuszami w projekcie będzie cały personel ośrodka. V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania 1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania /ze szczególnym uwzględnieniem administracji publicznej/. Urząd Miejski w Czechowicach Dziedzicach 2. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania /informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach wolontariuszy/. Roman Zgórski magister psychologii: kierownik ośrodka (kursy i szkolenia: SPP, STU, certyfikat specjalisty terapii uzależnień, Studium Psychlogiczne Treningu Grupowego, Podstawy Psychoterapii Psychoanalitycznej I i II stopnia) Maria Stróżniak certyfikowany instruktor terapii uzależnień (kursy i szkolenia: STU, certyfikat instruktora terapii uzależnień) Bolesław Rozmus instruktor terapii uzależnień (kursy i szkolenia: SPP IPZ i T Warszawa, STU IPZ i T Warszawa, Studium Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie IPZ i T Warszawa, Dwuletni kurs Psychoterapii Psychodynamicznej Kraków) Anna Heczko magister psychologii, (kursy i szkolenia: STU, szkolenie w zakresie przeciwdziałania narkomanii, certyfikat PARPA z zakresu pracy terapeutycznej z młodzieżą uzależnioną oraz ich rodzinami, certyfikat specjalisty terapii uzależnień 2007, Aktualnie udział w trzecim roku Szkoły Psychoterapii Psychodynamicznej oraz szkoleniu I stopnia w Polskim Instytucie Psychodramy.) Anna Fender sekretarka medyczna 3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju /ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną/. 2004 - grudzień
2005 grudzień 2006 grudzień 2007 grudzień wigilijka (wieczór wigilijny) w Miejskim Domu Kultury w Żywcu w ramach działań Ośrodka Leczenia Uzależnień w Żywcu, którego organem założycielskim jest Śląska Fundacja ETOH- Błękitny Krzyż uczestniczyło ok. 140 osób; wigilijka (wieczór wigilijny) w Teatrze Polskim w Bielsku-Białej w ramach działań Miejskiego Ośrodka Terapii Uzależnień w Bielsku-Białej, którego organem założycielskim jest Śląska Fundacja ETOH-Błękitny Krzyż uczestniczyło ok. 109 osób; wigilijka (wieczór wigilijny) w Miejskim Domu Kultury w Żywcu w ramach działań Ośrodka Leczenia Uzależnień w Żywcu, którego organem założycielskim jest Śląska Fundacja ETOH- Błękitny Krzyż uczestniczyło ok. 148 osób; wigilijka (wieczór wigilijny) w Wyższej Szkole Administracji w ramach działań Miejskiego Ośrodka Terapii Uzależnień w Bielsku-Białej, którego organem założycielskim jest Śląska Fundacja ETOH-Błękitny Krzyż uczestniczyło ok. 113 osób; wigilijka (wieczór wigilijny) w Miejskim Domu Kultury w Żywcu w ramach działań Ośrodka Leczenia Uzależnień w Żywcu, którego organem założycielskim jest Śląska Fundacja ETOH- Błękitny Krzyż uczestniczyło ok. 159 osób; wigilijka (wieczór wigilijny) w Wyższej Szkole Administracji w ramach działań Miejskiego Ośrodka Terapii Uzależnień w Bielsku-Białej, którego organem założycielskim jest Śląska Fundacja ETOH-Błękitny Krzyż uczestniczyło ok. 126 osób; wigilijka (wieczór wigilijny powiatowy) w Miejskim Ośrodku Terapii Uzależnień w Czechowicach Dziedzicach, którego organem założycielskim jest Śląska Fundacja ETOH- Błękitny Krzyż uczestniczyło ok. 50 osób wigilijka (wieczór wigilijny) w Miejskim Domu Kultury w Żywcu w ramach działań Ośrodka Leczenia Uzależnień w Żywcu, którego organem założycielskim jest Śląska Fundacja ETOH- Błękitny Krzyż uczestniczyło ok. 150 osób; wigilijka (wieczór wigilijny) w Wyższej Szkole Administracji w ramach działań Miejskiego Ośrodka Terapii Uzależnień w Bielsku-Białej, którego organem założycielskim jest Śląska Fundacja ETOH-Błękitny Krzyż uczestniczyło ok. 146 osób; wigilijka (wieczór wigilijny powiatowy) w Miejskim Ośrodku Terapii Uzależnień w Czechowicach Dziedzicach, uczestniczyło ok. 50 osób. Współfinansowana ze środków gminny Czechowice Dziedzice W okresie ostatnich 4 lat: Program: Środki Przejściowe 2004 Zwiększenie świadomości społecznej oraz wzmocnienie roli organizacji pozarządowych w zakresie rzecznictwa i monitoringu KOMPONENT 1: PODNIESIENIE ŚWIADOMOŚCI SPOŁECZNEJ W OBSZARACH ZWIĄZANYCH ZE ŚRODOWISKIEM I OCHRONĄ ZDROWIA ORAZ POPRAWA POZIOMU AKTYWNOŚCI JEDNOSTEK I GRUP SPOLECZNYCH W ŻYCIU PUBLICZNYM: o PROJEKT:KROK DO PRZODU PROGRAM READAPTACJI OSÓB UZALEŻNIONYCH POPRZEZ ERGOTERAPIĘ, WSPARCIE MEDYCZNE, PSYCHOLOGICZNE I ZAWODOWE - PROJEKT W REALIZACJI. INTERREG III A Cz-Pl: OLZA 2 program przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu spowodowanemu przez uzależnienia, bezrobocie, bezdomność projekt w realizacji. Prowadzenie Punktu Konsultacyjnego ds. Przeciwdziałania narkomanii w Bielsku-Białej, Dotacja Urzędu Miasta Bielsko-Biała: 8.000,00 zł (2005); 28350,00 zł (2006) Prowadzenie Ośrodka Readaptacyjnego Śląskiej Fundacji ETOH Błękitny Krzyż jako kontynuacja działań z projektu PHARE 2003: Dotacja z Ministerstwa Sprawiedliwości 15.000,00 zł (2006)
Prowadzenie Klubu Trzeźwościowego przez Śląską Fundację ETOH Błękitny Krzyż: Dotacja z Urzędu Miasta Bielsko-Biała 8.090,00 zł (2006); PHARE 2003: Wzmocnienie Systemu Wymiaru Sprawiedliwości - projekt: Wolność Odpowiedzialność, czyli pilotażowy program readaptacji byłych więźniów oparty na ergoterapii. - www.bkpl.one.pl I Regionalna Olimpiada Wiedzy z Zakresu Uzależnień dla klas I i II szkół ponadgimnazjalnych z powiatów bielskiego, cieszyńskiego i żywieckiego, w okresie od kwietnia do listopada 2004 roku dotacje: 1 000 zł -Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego. Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Warszawie dotacja-grant na prowadzenie grupy młodych uzależnionych 5 005 zł (2003r.). Dotowanie organizacji trzeźwościowych poprzez szkolenie środowisk abstynenckich, wspieranie imprez trzeźwościowych i kolportaż literatury o tematyce uzależnień. Prowadzenie Klubu i dotacje na Klub Abstynenta: Pod Bocianami w Żywcu: 5 857,13 zł (2003r.). Rozszerzenie działań terapeutycznych Ośrodka Leczenia Uzależnień w Żywcu, Miejskiego Ośrodka Terapii Uzależnień i Oddziału Leczenia Zespołów Abstynencyjnych w Bielsku-Białej Dotacje z Urzędów Gmin powiatów: bielskiego, żywieckiego i cieszyńskiego (niezależnie od umów z NFZ i Kasami Chorych) obejmują kwoty będące odpłatną działalnością statutową w myśl ustawy o organizacjach pożytku publicznego i z działalności gospodarczej, a stanowią około 25% rocznego budżetu Fundacji, są to kwoty: 289 100,- zł (2003r.), 197 750,- zł (2004r.), 203 395,70 zł (2005r.); Dotacje z powiatowego Urzędu Pracy stanowią kwoty: 1 829,54 zł (2003r.); 25 832,49 zł (2004r.); 18 016,43 zł (2005r.) prace interwencyjne, etaty i staże absolwenckie. Szkolenie dla pracowników socjalnych i członków Gminnej Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Czechowicach-Dziedzicach 2005r. Szkolenie lekarzy i pracowników socjalnych w programie AUDIT w 2003r.: Katowice, Skoczów; Szkolenie dla pracowników Ochrony Zdrowia i instytucji pokrewnych z zakresu profilaktyki i diagnozowania problemów alkoholowych:szkolenie pielęgniarek i lekarzy Izby Wytrzeźwień w Bielsku- Białej oraz pracowników Oddziału Leczenia Zespołów Abstynencyjnych; Realizacja programu profilaktycznego dla dzieci i młodzieży nt. II Elementarz czyli program siedmiu kroków kilkanaście edycji w latach 1997-2002 dotacje: 9 000 zł (2003r.); organizowanie Konkursu nt. Uzależnienia widziane oczami 18-latka oraz coroczne uczestnictwa w Międzynarodowych Obozach Młodzieżowych (EBY) w Europie, w roku 2002 pozyskano na działalność statutową Fundacji: 9 100,66 zł dotacja od Niemieckiego Stowarzyszenia Błękitnego Krzyża, 1 200 zł dotacja od Stowarzyszenia Błękitnego Krzyża Norwegii; Program z zakresu pomoc przez samopomoc nt. Podnoszenie umiejętności i wiedzy komputerowej jako elementu aktywizacji zawodowej oraz obsługa prawna, merytoryczna i finansowa działań profilaktycznych na terenie gmin, m.in.: z gminy Jasienica: 6 610 zł (2003r.), z gminy Milówka: 5 900 zł (2001r.); 7 200 zł (2002r.); 13 446 zł (2003r.); 3.000,- zł (2005r.); 4. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawców /określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim będą uczestniczyć w realizacji zadania/. Fundacja nie przewiduje korzystania z podwykonawców podczas wykonywania zadania. Oświadczam(-my), że: 1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności naszej organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*/, 2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania, 3) organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez okres do dnia 14.04.2008 r., 4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. (pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)
... (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*) Załączniki i ewentualne referencje: 1. KRS - kserokopia 2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe /bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa/ za 2007 rok. 3. Statut kserokopia 4. Zobowiązanie do realizacji zadania bez powierzenia jego wykonania osobom trzecim (oświadczenie) 5. Oświadczenie, iż organizacja znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zadania Poświadczenie złożenia oferty Adnotacje urzędowe (nie wypełniać) * Niepotrzebne skreślić.