Informacja o niebezpieczeństwie stosowania preparatów pochodzenia roślinnego. Karolina Grabowska Katedra Farmakognozji UJ CM W ostatnich latach obserwujemy wzrost zainteresowania terapią przy użyciu leków pochodzenia naturalnego. Na polskim rynku farmaceutycznym dostępnych jest wiele przetworów roślinnych. Obok tradycyjnych form produktów takich jak zioła pojedyncze i mieszanki ziołowe, nalewki, wyciągi coraz częściej pojawiają się fitoterapeutyki zawierające standaryzowane wyciągi oraz leki stanowiące wyizolowane składniki roślin. Odrębną grupę preparatów dostępnych w polskich aptekach stanowią suplementy diety. Nie są to leki, które stosuje się w celu terapii zaburzonych funkcji organizmu, lecz środki modyfikujące funkcje fizjologiczne. Bardzo często w skład suplementów diety wchodzą surowce lub wyciągi z roślin, jednak ilość substancji leczniczej jest poniżej dawki wywołującej efekt terapeutyczny. Warto pamiętać, że suplementy nie podlegają ocenie skuteczności i kontroli bezpieczeństwa. Niestety coraz częściej zdarza się, że są nadużywane. Ponadto często pacjenci zażywają kilka preparatów zawierających składniki o takim samym profilu działania co może powodować niekorzystne działania niepożądane. Obecnie preparaty pochodzenia roślinnego, zarówno leki roślinne jak i suplementy diety, mają duży udział w rynku leków dostępnych bez recepty (OTC). Leki roślinne są to wartościowe medykamenty, które odpowiednio, poprawnie stosowane przynoszą określony pozytywny skutek terapeutyczny. Przyjmując preparaty roślinne należy jednak pamiętać, że nie są to środki obojętne dla organizmu i ich stosowanie poza określonym skutkiem leczniczym może również prowadzić do wystąpienia działań niepożądanych. Według prawodawstwa europejskiego, działaniem niepożądanym produktu leczniczego jest każda niekorzystna (niepokojąca, szkodliwa, nieprzyjemna) i niezamierzona reakcja, która pojawia się na skutek stosowania jednego lub kilku leków. Takie działanie może pojawić się w trakcie stosowania preparatu lub niekiedy nawet po zakończeniu kuracji (Dyrektywa 84/2010/UE). Działanie niepożądane może być wynikiem działania samego leku lub interakcji międzylekowej. Często jest związane z mechanizmem działania leku, drogą podania, przemianami jakim lek podlega w ustroju, zbyt długim lub nieprawidłowym stosowaniem preparatu. Czasami niekorzystne i niezamierzone reakcje po zastosowaniu leku są związane z cechami osobniczymi pacjenta takimi jak jasna karnacja czy stan zdrowia (choroby współistniejące, ciąża). Poniżej przedstawiono tabelaryczne zestawienie surowców roślinnych, których stosowanie może wiązać się z wystąpieniem działań niepożądanych. Opracowanie obejmuje surowce lub wyizolowane składniki czynne, które wchodzą w skład preparatów OTC dostępnych na polskim rynku farmaceutycznym. Zestawienie nie obejmuje interakcji międzylekowych, które również prowadza do niekorzystnych reakcji, a które zostały omówione w temacie Interakcje.
Tab.1 Zestawienie surowców roślinnych, których stosowanie może wiązać się z wystąpieniem działań niepożądanych. Ginkgonis folium surowiec działanie niepożądane komentarz/ uwagi Niepokój, bóle, zawroty głowy spontaniczne krwawienia zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, biegunka) Alergie kontaktowe Ginkgolidy obecne w surowcu hamują czynnik aktywujący płytki krwi (PAF) przez co działają antyagregacyjnie. W przypadku planowanej operacji należy poinformować lekarza o zażywaniu preparatów zawierających wyciąg z surowca i zaprzestać stosowania na 2 tygodnie przed planowanym zabiegiem. Kwasy ginkgolowe obecne w surowcu mogą być przyczyną alergii kontaktowej po miejscowej aplikacji preparatów zawierających wyciągi z surowca. Alergie kontaktowe należą do bardzo rzadkich reakcji, obecnie w lecznictwie stosuje się wyciągi standaryzowane, w których kwasy ginkgolowe powinny stanowić jedynie 0,005% Ginseng radix Wzrost ciśnienia (nadciśnienie) ból głowy bezsenność nerwowość, spadek koncentracji krwawienia z nosa zaburzenia endokrynologiczne podobne do efektów wywołanych estrogenami Zaburzenia mogą pojawić się już po jednokrotnym przyjęciu preparatu. Kuracje surowcem można stosować przez okres do 3 miesięcy z możliwością powtórzenia po przerwie. Zespół uzależnienia żeńszeniowego : nadciśnienie tętnicze, bezsenność, poranna biegunka, wysypka skórna Przy długotrwałym stosowaniu preparatów powyżej 3 miesięcy.
Allii sativi bulbus Liquiritiae (Glycyrrhizae) radix Sennae folium Sennae folliculi Rhei radix Frangulae cortex Rhamni purshianae cortex alona Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego: nudności, bóle brzucha, podrażnienie woreczka żółciowego, bóle wątroby rzadko możliwość wystąpienia spontanicznych krwawień Hipokalemia hipernatriemia obrzęki, nadciśnienie, zaburzenia ze strony układu sercowo-naczyniowego: niemiarowość pracy serca zawroty głowy Alergie Działanie poronne Zaburzenia żołądkowo jelitowe: kolki, bolesne skurcze jelit przekrwienie narządów w obrębie miednicy krwiomocz, białkomocz działanie poronne Zmiana zabarwienia moczu pomarańczowe, czerwone (rzadko) Działania niepożądane są związane z mechanizmem działania glicyryzyny obecnej w surowcu, reakcje są wynikiem adrenokortykotropizmu i zaburzeń wodno-elektrolitowych. Przetwory z surowca stosować nie dłużej niż 4-6 tygodni. Podczas przyjmowaniu dużych dawek może dojść do skurczów macicy i przedwczesnego rozwiązania. Preparaty zawierające ww. surowce należy stosować sporadycznie, w przypadku zaparć atonicznych. W przypadku zaparć spastycznych może dojść do silnych bólów skurczowych. Aby zniwelować bóle, środki można stosować wraz z substancjami spazmolitycznymi. Reakcje niepożądane są związane z mechanizmem działania antrazwiązków o działaniu przeczyszczającym. Zabarwienie może wystąpić w przypadku alkalicznego ph moczu. Skrócenie pasażu jelitowego uniemożliwia wchłanianie substancji pokarmowych/ leków. Nie stosować w okresie menstruacji, ciąży, laktacji.
rośliny z rodziny Asteraceae: Arnicae anthodium Matricariae flos (Chamomillae anthodium) Grindeliae herba Inulae radix Millefolii herba Arnicae anthodium Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, głównie hipokalemia, osłabienie perystaltyki jelit zaburzenia wchłaniania rozwój przyzwyczajenia, atonia jelita grubego (w skrajnych przypadkach) owrzodzenie jelit pseudomelanosa coli Odczyny uczuleniowe Stany zapalne skóry z obrzękiem martwica skóry Ból głowy, nudności, podrażnienie żołądka, działanie inotropowo dodatnie zatrzymanie akcji serca zaburzenia czynności oddechowej działanie poronne (skurcz macicy) Reakcje pojawiają się po dłuższym stosowaniu preparatów (powyżej 2 tygodni). Drażnienie ścian jelita grubego przez antrazwiązki jest podejrzewane o potencjalne działanie kancerogenne. Reakcje skórne są wynikiem alergii na obecne w surowcach laktony seskwiterpenowe. Możliwość wystąpienia odczynów uczuleniowych dotyczy miejscowej aplikacji preparatów. Reakcje mogą pojawić się po miejscowej aplikacji wyciągów z arniki w stężeniu wyższym niż zalecane lub na uszkodzona skórę. Zaleca się stosowanie preparatów aplikowanych miejscowo (maści, kremy i.in. zawierających 5-25 % wyciągi z surowca) lub 2% naparów z surowca. Za działania toksyczne surowca odpowiada helenalina. Ze względu na działanie toksyczne surowiec nie powinien być podawany per os.
Bergamottae aetheroleum Citri aetheroleum Aurantii aetheroleum Levistici radix Niezwykle rzadko: Archangelicae radix Petroselini radix/herba/ fructus Skórne reakcje fototoksyczne oparzenia, przebarwienia skórne Furanokumaryny pochodne psoralenu obecne w surowcach powodują wzrost syntezy melaniny. Szczególnie narażone są osoby o jasnej karnacji. W przypadku kontaktu skóry z surowcem/przetworami z surowca należy zastosować ochronę przed promieniowaniem UV. W przypadku wystąpienia dermatozy należy postępować jak przy oparzeniu. Hyperici herba Skórne reakcje fototoksyczne oparzenia słoneczne Zaburzenia żołądkowo-jelitowe Bezsenność, zawroty głowy, niepokój, zmęczenie Naftodiantrony, głównie hyperycyna, obecne w przetworach etanolowych oraz olejowych z surowca powodują wzrost syntezy melaniny w skórze. Szczególnie narażone są osoby o jasnej karnacji. W przypadku kontaktu skóry z surowcem/przetworami z surowca należy zastosować ochronę przed promieniowaniem UV. W przypadku stosowania wyciągów z dziurawca per os należy również chronić oczy przed promieniowaniem UV. W przypadku wystąpienia dermatozy należy postępować jak w przypadku oparzenia.
Majoranae herba Depigmentacja skóry Hydrochinon obecny w surowcu może doprowadzić do odbarwień skóry po długotrwałym stosowaniu miejscowym np. maści majerankowej. Fucus vel Ascophyllum Objawy nadczynności tarczycy Jod obecny w surowcu indukuje czynność tarczycy. Foenugraeci semen Alergie, dermatozy Reakcje mogą pojawić się po kilkukrotnym zastosowaniu surowca. Obecne w surowcu alkaloidy pirolizydynowe (senkirkina, senecjoniona) działają hepatotoksycznie. Farfarae folium Menthae piperitae folium Menthae piperitae aetheroleum Mentholum Zaburzenia pracy wątroby Bezdech, zaburzenia oddychania u dzieci, alergie Preparaty handlowe dopuszczone do obrotu powinny mieć kontrolowaną ilość alkaloidów. Podczas stosowania w dawkach terapeutycznych, nie powinny działać hepatotoksycznie. Okres terapii przetworami z surowca nie powinien być dłuższy niż 4-6 tygodni. Nie stosować u kobiet w ciąży i w trakcie karmienia. Aplikacja przetworów z surowca doustnie lub w okolicę nozdrzy u dzieci może spowodować skurcz i zamknięcie głośni. Za reakcję odpowiedzialny jest mentol. Nie stosować przetworów z surowca u dzieci do lat 2.
Salicis cortex Echinaceae herba/radix Alergie Potencjalnie zespół Rey`a u dzieci Nasilenie objawów chorób autoimmunologicznych Alergia kontaktowa laktony seskwiterpenowe Immunosupresja Ze względu na obecność salicylanów, po zastosowaniu przetworów z surowca możliwe są reakcje uczuleniowe. Ze względu na salicylany i możliwość wystąpienia zespołu Rey`a przetworów nie stosować u dzieci do lat 4, i unikać podawania do 12 roku życia. Wyciągi z surowca wykazują wpływ na układ immunologiczny. Ze względu na pobudzenie układu immunologicznego unikać stosowaniu u osób z chorobami autoimmunologicznymi. Reakcje skórne są wynikiem alergii na obecne w surowcach laktony seskwiterpenowe. Objaw obserwowany przy błędnym dawkowaniu = długotrwałym, ciągłym stosowaniu preparatów. Wg. obecnych wytycznych należy stosować terapię bodźcową: 10 dni przy podawaniu codziennym 20 dni- przy podawaniu co drugi dzień
Harpagophyti radix Saponariae radix Primulae radix Hederae helicis folium Hippocastani fructus/ semen/ cortex/ flos Escyna Salviae folium Juniperi fructus Melaleuca alternifolia TTO Tee Tree Oil Melaleucae alternifoliae aetheroleum Zaburzenia żołądkowo-jelitowe: Bóle żołądka, zwłaszcza przy nadkwaśności Zaburzenia żołądkowo-jelitowe: Nudności, bóle brzucha, wymioty Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty Zaburzenia neurologiczne: otępienie, drgawki Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego Krwiomocz Białkomocz Działanie poronne Alergie Irydoidy surowca (gł. harpagozyd) powoduje wzrost wydzielania kwasu solnego w żołądku. Nie stosować przy nasilonej chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Po podaniu doustnym saponozydy obecne w surowcach drażnią błonę śluzową przewodu pokarmowego. Stosowane w dawkach terapeutycznych niezwykle rzadko powodują działania uboczne. Działania pojawiają się głównie u osób z uszkodzoną śluzówką lub po zastosowaniu dużych dawek saponozydów. Nie stosować u osób z uszkodzeniami śluzówki przewodu pokarmowego, np. w istniejącej chorobie wrzodowej. Za działanie neurotoksyczne i epileptogenne odpowiada tujon. Jest to substancja lipofilna, która występuje w olejku eterycznym z surowca lub w przetworach etanolowych, wodno-etanolowych Ww. przetworów zawierających tujon nie należy stosować u kobiet w ciąży, dzieci i u osób z padaczką Po podaniu doustnym składniki olejku powodują podrażnienie błony śluzowej przewodu pokarmowego oraz przekrwienie nerek. Stosowanie przetworów w dużych dawkach może prowadzić do uszkodzenia nerek i przekrwienie narządów miednicy. Czysty, świeży olejek TTO nie powoduje alergii. W trakcie przechowywania olejku tworzą się produkty utleniania odpowiedzialne za alergizację.
Lini semen Psylli semen Althaeae radix/folium Plantaginis ovatae semen Błonnik Glikozydy nasercowe Obstrukcja Dezorientacja, zmęczenie, bóle głowy Zaburzenia widzenia; zamglone widzenie, zaburzenia percepcji kolorów (widzenie na żółto) Zaburzenia rytmu serca Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego nudności, wymioty, biegunka Reakcja może wystąpić przy niedostatecznej podaży płynów podczas stosowania surowców śluzowych. Objawy są obserwowane przy przedawkowaniu preparatów zawierających glikozydy nasercowe lub stosowaniu z lekami nasilającymi działanie glikozydów nasercowych. Literatura: Barnes J, Anderson LA, Phillipson JD (Eds), Herbal Medicines (Third edition) London, (2007) Pharmaceutical Press., Bent S., Herbal Medicine in the United States: Review of Efficacy, Safety and regulation (2006) J Gen Intern Med 23(6):854-859 Borrelli F., Capasso R., Izzo A., Garlic (Allium sativum L.): Adverse effects and drug interactions in humans, Mol Nutr. Food Res. 2007, 51, 1386 1397 Ernst E., Adverse effects of herbal drugs in dermatology, (2000) BJD, 143, 923-929 Ernst E., Rand IJ., Barnes J., Stevinson C., Adverse effects profile of the herbal antidepressant St. John's wort (Hypericum perforatum L.), Eur J Clin Pharmacol (1998) 54: 589±594 E/S/C/O/P Monographs: The Scientific Foundation for Herbal Medicinal Products, 2nd ed., Thieme 2003 Farah MH., Edwards R., Lindquist M., Leon Ch., Shaw D., (2000) Pharmacoepidem Dr S, 9, 105-112 WHO monographs on selected medicinal plants, World Health Organization, Geneva, 2004 Williamson E., Driver S., Baxter K. (Eds),. Stockley s herbal medicines interactions. London, (2009) Pharmaceutical Press.,