INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

Załącznik nr 2 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na usługę ubezpieczenia Powiatowego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Starachowicach Znak sprawy 18/2014/OC_M_KOM/NO/K/BU Informacje do oceny ryzyka INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Dane Zamawiającego: Pełna nazwa Powiatowy Zakład Opieki Zdrowotnej Adres siedziby Ul. Radomska 70, Starachowice NIP 664-18-73-185 REGON 291141752 PKD 8610Z KRS 0000001257 Rodzaj Zamawiającego Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Nr Księgi Rejestrowej 000000014630 Data wpisu do księgi rejestrowej 29.12.1993 Data rozpoczęcia działalności 13.10.1975 Organ Założycielski Powiat Starachowicki Kod podmiotu tworzącego 32 Fax. 041/ 273-92-29 Adres strony internetowej www.szpital.starachowice.pl Dane finansowe Lp. Obroty w PLN za rok 2013 w PLN za rok 2014 wg stanu na dzień 30.09.2014 rok 1. Łącznie 77.145.445,78 54.441.715,39 2. z działalności medycznej finansowanej z NFZ za rok (wartość kontraktu z NFZ) 75.191.923,50 53.224.569,35 ze świadczeń medycznych nie finansowanych ze 3. środków NFZ 1.953.522,28 1.217.146,04 w tym: Stacjonarna opieka zdrowotna 117.127,33 85.513,60 b) POZ + ambulatorium + diagnostyka 1.303.167,09 1.012.801,27 c) Sterylizacja + pozostałe 533.227,86 118.831,17 4. z działalności niemedycznej 0,00 0,00 5. Planowane na rok 2014 71.600.442,00 Strona 1 z 26

Wartość kontraktu z NFZ w PLN za rok 2013 75.775.335,45 za rok 2014 71.600.442,00 Liczba pacjentów przyjętych w roku 2013 przyjętych w roku 2014 wg stanu na dzień 30.09.2014 Lecznictwo otwarte 118 399 94 538 Lecznictwo zamknięte 32 313 27 190 Łącznie 150 712 121 728 Liczba lekarzy Liczba lekarzy ogółem w tym: 181 Zatrudnionych na umowę o pracę 115 Zatrudnionych w ramach umów cywilno- prawnych, tzw. kontraktowi 63 Zatrudnionych w ramach umowy zlecenia lub umowy o dzieło 3 Liczba lekarzy na danym oddziale Liczba lekarzy Lp. Oddział I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji Bez specjalizacji 1. O. Chirurgiczny Ogólny 2 7 2 2. O. Chirurgii Urazowo Ortopedycznej z Pododdziałem Endoprotezoplastyki 5 6 3. O. Chorób Wewnętrznych I o profilu Nefrologicznym 1 4 4. O. Neonatologiczny 5 5. O. Pediatryczny 1 5 0 6. O. Neurologiczny z Pododdziałem Udarowym 6 3 7. O. Okulistyczny 5 5 8. O. Anestezjologii i Intensywnej Terapii 6 5 9. O. Kardiologiczny 17 2 10. O. Położniczo - Ginekologiczny 2 12 2 11. Stacja Dializ 2 12. Szpitalny Oddział Ratunkowy 1 7 13. O. Chorób Zakaźnych 3 1 14. O. Rehabilitacyjny 3 15. O. Medycyny Paliatywnej 1 16. O. Chorób Wewnętrznych II o Profilu Gastrologicznym 6 2 17. O. Rehabilitacji Neurologicznej 4 18. O. Reumatologiczny 5 19. O. Onkologiczny Dzienny 1 Strona 2 z 26

Liczba pozostałego personelu Lp. Nazwa Liczba 1. Pielęgniarki 301 2. Położne 38 3. Pozostały personel medyczny 147 4. Pozostali pracownicy 89 Łączna liczba pracowników 575 Czy w podmiocie leczniczym są zatrudniani stażyści, praktykanci, wolontariusze? 14 Wykaz oddziałów Lp. Nazwa Liczba łóżek 1. O. Chirurgiczny Ogólny 37 2. O. Chirurgii Urazowo Ortopedycznej z Pododdziałem Endoprotezoplastyki 35 3. O. Chorób Wewnętrznych I o profilu Nefrologicznym 30 4. O. Neonatologiczny 21 5. O. Pediatryczny 25 6. O. Neurologiczny z Pododdziałem Udarowym 28 7. O. Okulistyczny 17 8. O. Anestezjologii i Intensywnej Terapii 7 9. O. Kardiologiczny 31 10. O. Położniczo - Ginekologiczny 35 11. Stacja Dializ 12. Szpitalny Oddział Ratunkowy 13. O. Chorób Zakaźnych 20 14. O. Rehabilitacyjny 25 15. O. Medycyny Paliatywnej 20 16. O. Chorób Wewnętrznych II o Profilu Gastrologicznym 40 17. O. Rehabilitacji Neurologicznej 12 18. O. Reumatologiczny 20 19. O. Onkologiczny Dzienny Wykaz poradni specjalistycznych 1. Poradnia Diabetologiczna 2. Poradnia Endokrynologiczna 3. Poradnia Kardiologiczna 4. Poradnia Nefrologiczna 5. Poradnia Reumatologiczna 6. Poradnia Alergologiczna dla dzieci 7. Poradnia Gruźlicy i Chorób Płuc 8. Poradnia Neurologiczna 9. Poradnia Dermatologiczna 10. Poradnia Preluksacyjna 11. Poradnia Ginekologiczno-Położnicza 12. Poradnia Chirurgii Ogólnej 13. Poradnia Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej Strona 3 z 26

Wykaz poradni specjalistycznych 14. Poradnia Otolaryngologiczna 15. Poradnia Okulistyczna 16. Poradnia Urologiczna 17. Poradnia Chirurgii Onkologicznej 18. Poradnia Leczenia Jaskry 19. Poradnia Rehabilitacyjna 20. Poradnia Leczenia Uzależnień 21. Poradnia Medycyny Pracy 22. Poradnia Alergologiczna 23. Poradnia Hepatologiczna 24. Poradnia Onkologiczna Wykaz pracowni 1. Pracownia Diagnostyki Laboratoryjnej 2. Pracownia RTG 3. Pracownia Mammograficzna 4. Pracownia Tomografii Komputerowej 5. Pracownia USG 6. Pracownia Endoskopii 7. Zakład Patomorfologii 8. Pracownia Densytometryczna 9. Pracownia Hemodynamiki Zakres świadczonych usług NIE 1. Lecznictwo zamknięte X 2. Lecznictwo otwarte X 3. Pogotowie ratunkowe (tzn. ratownictwo medyczne) X 4. Poradnie specjalistyczne X 5. Zakład pielęgnacyjno opiekuńczy X 6. Diagnostyka specjalistyczna x 7. Apteka szpitalna X 8. Podstawowa opieka medyczna X 9. Fizykoterapia X 10. Stacja dializ X 11. Stacja krwiodawstwa X 12. Transport chorych X 13. Transport organów ludzkich X 14. Zespoły wyjazdowe X 15. Higiena szkolna X 16. Wyjazdowa opieka lekarska i pielęgniarska X 17. Nocna i świąteczna opieka ambulatoryjna X 18. Szkoła Rodzenia X Czy podmiot leczniczy NIE 1. posiada laboratorium diagnostyczne? X 2. posiada laboratorium mikrobiologiczne? X 3. posiada pracownię histopatologiczną? X 4. posiada tomograf komputerowy? X 5. posiada jądrowy rezonans magnetyczny? X Strona 4 z 26

Czy podmiot leczniczy NIE 6. posiada tomografię pozytonową? X 7. prowadzi eksperymentalne metody leczenia? X 8. prowadzi badania kliniczne? X 9. wykonuje procedury wysokospecjalistyczne? X 10. wynajmuje pomieszczenia własne innym podmiotom gospodarczym? X 11. prowadzi działalność w pomieszczeniach najmowanych od innych podmiotów? X 12. przygotowuje w aptece szpitalnej leki robione? X 13. prowadzi działalność dydaktyczną? X 14. prowadzi działalność w zakresie doskonalenia zawodowego kadr lekarskich, pielęgniarskich itp.? X 15. wykonuje zabiegi chirurgii plastycznej? X 16. świadczy usługi sterylizacji dla podmiotów zewnętrznych? X 17. prowadzi bank krwi pępowinowej i bank komórek macierzystych? X 18. posiada komisję bioetyczną? X 19. przygotowuje posiłki dla pacjentów (we własnym zakresie)? X 20. sprzątanie prowadzi firma zewnętrzna? X 21. posiada płatny parking? X 22. posiada pojazdy wolnobieżne? X Lista podwykonawców, którym Szpital powierza wykonanie czynności oraz zabiegów diagnostycznych i/lub medycznych Lp. Nazwa podwykonawcy Zakres usług 1. Euromedic Diagnostics Polska Społka z Ograniczona Tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny Odpowiedzialnością 2. Dobre Zdrowie Pracownie Diagnostyki Obrazowej Badania mammograficzne 3. Zespół Opieki Zdrowotnej w Ostrowcu Świętokrzyskim Tomografia komputerowa 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Świętokrzyskie Centrum Onkologii w Kielcach Diagnostyka Spółka Z Ograniczoną Odpowiedzialnością Świętokrzyskie Centrum Ratownictwa Medycznego I Transportu Sanitarnego W Kielcach Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy W Kielcach Wojewódzki Szpital Zespolony w Kielcach Nzoz Zakład Patologii Spółka z o.o. Kielce Rezonans Sp. Z O.O. Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "Rezonans Kielce" w Kielcach Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Im. Św. Rafała W Czerwonej Górze Rezonans magnetyczny, badania markerów nowotworowych, badania wykonywane w zakładzie diagnostyki laboratoryjnej, badania mammograficzne, badania scyntygraficzne Diagnostyka laboratoryjna - badania Trnsport snitarny Badania kapilaroskopowe Eeg, emg, potencjały wywołane Badania: histopatologiczne, cytologiczne, biopsji aspiracyjnej wątroby, immunohistochemiczne Rezonans magnetyczny Diagnostyka laboratoryjna - badania Strona 5 z 26

12. Mazowiecki Szpital Specjalistyczny, Spółka Z Ograniczoną Odpowiedzialnoscią W Radomiu Kardiochirurgia - hospitalizacja, neurochirurgia - hospitalizacja, badania diagnostyczne w poradnii kardiologicznej dla dzieci 13. Alab Laboratoria Sp. z o.o. Diagnostyka laboratoryjna - badania 14. Nzoz Ogólnopolskie Centrum Genetyki Rex Company Sp. z o.o. Badania molekularne pcr (genetyczne) 15. Świętokrzyskie Centrum Psychiatrii W Morawicy Dostęp do oddziału leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych (detoksykacji) oraz oddziału terapii uzależnienia od alkoholu Certyfikaty i udział w programach jakości Rodzaj /NIE 1. ISO 9001:2009 2. Certyfikat akredytacyjny 04.11.2014 Recertyfikacja INFORMACJE NA TEMAT OCENY RYZKA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH W PODMIOCIE LECZNICZYM W ZAKRESIE LECZNICTWA ZAMKNIĘTEGO Czy podmiocie leczniczym opracowane są procedury postępowania? NIE 1. mycia i dezynfekcji rąk X 2. podczas dezynfekcji X 3. podczas sterylizacji X 4. w czasie pobierania krwi X 5. przy wykonywaniu iniekcji X 6. ze skażonym mat. Biologicznym X 7. ze sprzętem endoskopowym X 8. z zużytym sprzętem jednorazowym x Czy podmiot leczniczy posiada myjnię do endoskopów? NIE 1. półautomatyczną X 2. automatyczną X 3. sterylizator X Czy w podmiocie leczniczym rejestrowane są zakażenia szpitalne? NIE 1. wszystkie X 2. wybiórczo X Liczba stwierdzanych rocznie zakażeń szpitalnych w podmiocie leczniczym: 1. gronkowca 0 0 2. krwiopochodnych (tzn. WZW B, WZW C, HIV) 0 0 3. innych 0 0 Czy podmiot leczniczy zgłasza do Sanepidu zakażenia szpitalne/choroby zakaźne? NIE 1. krwiopochodne X 2. wszystkie x Czy w podmiocie leczniczym do mycia rąk używane jest mydło? NIE 1. w kostkach X 2. w dozownikach x Dodatkowe pytania na temat podmiotu leczniczego: NIE Czy w podmiocie leczniczym do dezynfekcji rąk używany jest środek dezynfekcyjny w dozownikach? X Strona 6 z 26

Czy w podmiocie leczniczym przestrzeganie procedur jest systematycznie kontrolowane? X Czy w podmiocie leczniczym możliwa jest izolacja pacjentów chorych zakaźnie? X Czy cały personel, który jest narażony na zakażenie WZW jest zaszczepiony przeciwko żółtaczce typu B X (na podstawie dokumentacji w Zakładzie Leczniczym)? Czy w podmiocie leczniczym działa Zespół d/s. Zakażeń Szpitalnych? X Czy podmiot leczniczy posiada centralną sterylizatornię? X Czy w podmiocie leczniczym używane są sterylizatory narzędzi na suche, gorące powietrze? X Czy w podmiocie leczniczym prowadzona jest wewnętrzna kontrola procesów sterylizacji? X Czy w podmiocie leczniczym używane są puszki Schimmelbuscha jako opakowania do sterylizacji? x Czy w podmiocie leczniczym do kontroli procesów sterylizacji i pracy sterylizatorów używane są? NIE 1. testy paskowe X 2. testy zintegrowane X 3. testy biologiczne X 4. wskaźniki fizyczne X 5. wydruk komputerowy X 6. testy Bowie-Dicka X Informacje na temat innych opakowań używanych do sterylizacji w podmiocie leczniczym: NIE 1. rękawy papierowo foliowe X 2. puszki kontenerowe X 3. inne Czy cały personel poddawany jest szkoleniom z zakresu zapobiegania infekcjom? NIE 1. systematycznie X 2. szkolenie tylko przy przyjęciu do pracy x Dodatkowe pytania na temat podmiotu leczniczego: NIE 1. Czy sprzęt elektroniczny znajduje się poniżej poziomu gruntu? X Czy pracownie znajdują się w pomieszczeniach poniżej poziomu 2. X gruntu? Czy podmiot leczniczy planuje realizować w okresie 3. x ubezpieczenia nowe inwestycje? Czy podmiot leczniczy planuje otwarcie nowych lokalizacji 4. x w okresie ubezpieczenia? 5. Czy przedmiotem ubezpieczenia mienia są budynki wyłączone z eksploatacji przez okres dłuższy niż 30 dni? X Strona 7 z 26

6. 7. 8. 9. Dodatkowe pytania na temat podmiotu leczniczego: NIE Czy mienie będące przedmiotem ubezpieczenia lub pozostające w związku z ubezpieczeniem odpowiedzialności cywilnej jest zabezpieczone w sposób przewidziany obowiązującymi przepisami aktów prawnych w zakresie ochrony przeciwpożarowej, w szczególności: ustawą o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2009 r. Nr 178 poz. 1380 z późn. zm.); X b) ustawą w sprawie warunków technicznych, jakimi powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (Dz. U. z 2002 r. Nr 75 poz. 690 z późn. zm.); c) rozporządzeniem w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów nych i terenów (Dz. U. z 2010 r. Nr 109 poz. 719 z późn. zm.)? Obiekty ne są użytkowane i utrzymywane zgodnie z przepisami prawa nego (Dz. U. z 2010 r. Nr 243 poz. X 1623) Tekst jednolity ustawy Prawo Budowlane? Czy stanowiska pracy spełniają wymagania dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy w środowisku pracy, w szczególności zapisane w: ustawie w sprawie minimalnych wymagań, dotyczących X bezpieczeństwa i higieny pracy, związanych z możliwością wystąpienia w miejscu pracy atmosfery wybuchowej (Dz. U. z 2010 r. Nr 138 poz. 931)? Czy obiekty ne oraz wykorzystywane instalacje techniczne podlegają regularnym przeglądom okresowym stanu technicznego i/lub dozorowi technicznemu, wykonywanym przez uprawnione podmioty. W protokołach z dokonanych przeglądów nie stwierdzono zastrzeżeń warunkujących ich. W szczególności przeglądy okresowe dotyczą: przydatności do użytkowania obiektu nego, estetyki obiektu nego oraz jego otoczenia; b) sprzętu przeciwpożarowego; X c) instalacji elektrycznej i odgromowej; d) instalacji gazowej; e) przewodów kominowych (dymowe, spalinowe, wentylacyjne); f) instalacji gazów medycznych; g) instalacji wodociągowa przeciwpożarowa; h) instalacji ciśnieniowych; i) urządzeń dźwigowych. Strona 8 z 26

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 1. Adresy lokalizacji Budynek Blok Łóżkowy A ul. Radomska 70 Budynek Blok B ul. Radomska 70 Budynek C wraz z ciepłą sienią ul. Radomska 70 Budynek Blok D ul. Radomska 70 Budynek Pawilon E ul. Radomska 70 2. Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości 3. Rok budowy budynku 2008 r. 1998 r. 2008 r. 1999 r. 2008 r. 4. 5. 6. Czy obiekt posiada końcowy odbiór techniczny? Czy w obiekcie dokonywane były remonty lub modernizacje? Jeśli tak proszę wymienić wykonane prace. Szacowany w procentach stopień zużycia technicznego obiektu. remonty wejść (schodów i podjazdów) remonty wejść (schodów i podjazdów) remonty wejść (schodów i podjazdów) remonty wejść (schodów i podjazdów) remonty wejść (schodów i podjazdów) 10% 10% 10% 10% 10% 7. Kondygnacja ilość / która? 9 5 5 4 9 8. Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu w m 2 12544,10 11413,80 4437,90 6 254,60 3 088,70 9. MEDIA: Ogrzewanie miejskie miejskie miejskie miejskie miejskie b) Kotłownia NIE NIE NIE NIE NIE - czy jest w oddzielnym budynku? - - - - - - czy jest instalacja gazowa? - - - - - - czy są założone czujki gazu? - - - - - Strona 1 z 26

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / c) Zaopatrzenie w wodę miejskie miejskie miejskie miejskie miejskie d) e) Instalacje elektryczne jednofazowe lub trój fazowe Data ostatniej kontroli instalacji elektrycznej i izolacji odgromowej 1i3f 1i3f 1i3f 1i3f 1i3f 2014/2013 2014/2013 2014/2013 2014/2011 2014/2013 10 ŚCIANY ZEWNĘTRZNE: konstrukcja stalowa osłonięta blachą i ocieplona NIE NIE NIE NIE NIE b) elementy drewniane NIE NIE NIE NIE NIE c) murowane (cegła/pustak) d) zabudowane blachą bez ocieplenia NIE NIE NIE NIE NIE 11 STROPY: betonowe/ żelbetowe NIE NIE NIE NIE NIE b) murowane (cegła/pustak) c) stalowe NIE NIE NIE NIE NIE Strona 2 z 26

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / d) elementy drewniane NIE NIE NIE NIE NIE 12 DACH: Konstrukcja dachu żelbetowa b) Konstrukcja dachu drewniana lub z elementami z drewna NIE NIE NIE NIE NIE c) Konstrukcja dachu stalowa NIE NIE NIE NIE NIE d) Pokrycie dachówką ceramiczną lub cementową NIE NIE NIE NIE NIE e) Pokrycie papą f) Pokrycie blachą NIE NIE NIE NIE NIE g) Izolacja dachu wełna mineralna wełna mineralna wełna mineralna wełna mineralna wełna mineralna 13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO czy w1997r. i później w wymienionych lokalizacjach wystąpiła powódź lub podtopienia? NIE NIE NIE NIE NIE Strona 3 z 26

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / b) c) Odległość budynków od najbliższej rzeki lub zbiornika wodnego w km Czy istnieje zagrożenie pożarem lub eksplozją ze strony podmiotów gospodarczych zlokalizowanych w sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o podanie profilu działalności i rodzaju zagrożenia 2 2 2 2 2 NIE NIE NIE NIE NIE Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie 6 / 7 / 8 / 9 / 10 / 1Adresy lokalizacji Blok F łącznik ul. Radomska 70 Budynek Anatomii Patologicznej ul. Radomska 70 Budynek Portierni ul. Radomska 70 Budynek Oddziału Chorób Zakaźnych ul. Radomska 70 Budynek Tlenowni ul. Radomska 70 2. Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości 3. Rok budowy budynku 2000 r. 1998 r. 4. 5. 6. Czy obiekt posiada końcowy odbiór techniczny? Czy w obiekcie dokonywane były remonty lub modernizacje? Jeśli tak proszę wymienić wykonane prace. Szacowany w procentach stopień zużycia technicznego obiektu. lata dziewięćdziesiąte XX w. lata sześćdziesiąte XX w. lata dziewięćdziesiąte XX w. NIE remonty wejść (schodów i podjazdów) NIE (remont i adaptacja pomieszczeń) 10% 15% 15% 30% 15% 7. Kondygnacja ilość / która? 3 2 1 3 1 NIE Strona 4 z 26

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie 6 / 7 / 8 / 9 / 10 / 8. Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu w m 2 200,90 1 219,00 22,30 1 044,00 52,60 9. MEDIA: Ogrzewanie miejskie miejskie miejskie miejskie miejskie b) Kotłownia NIE NIE MIE NIE NIE - czy jest w oddzielnym budynku? - - - - - - czy jest instalacja gazowa? - - - - - - czy są założone czujki gazu? - - - - - c) Zaopatrzenie w wodę miejskie miejskie miejskie miejskie miejskie d) e) Instalacje elektryczne jednofazowe lub trój fazowe Data ostatniej kontroli instalacji elektrycznej i izolacji odgromowej 1i3f 1i3f 1i3f 1i3f 1i3f 2014/2013 2012/2009 2012/2009 2012/2009 2012/2009 10 ŚCIANY ZEWNĘTRZNE: konstrukcja stalowa osłonięta blachą i ocieplona NIE NIE NIE NIE NIE b) elementy drewniane NIE NIE NIE NIE NIE c) murowane (cegła/pustak) Strona 5 z 26

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie 6 / 7 / 8 / 9 / 10 / d) zabudowane blachą bez ocieplenia NIE NIE NIE NIE NIE 11 STROPY: betonowe/ żelbetowe NIE - - b) murowane (cegła/pustak) NIE - NIE - c) stalowe NIE NIE - NIE - d) elementy drewniane NIE NIE - NIE - 12 DACH: Konstrukcja dachu żelbetowa NIE b) Konstrukcja dachu drewniana lub z elementami z drewna NIE NIE NIE NIE c) Konstrukcja dachu stalowa NIE NIE NIE NIE NIE d) Pokrycie dachówką ceramiczną lub cementową NIE NIE NIE NIE NIE e) Pokrycie papą Strona 6 z 26

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie 6 / 7 / 8 / 9 / 10 / f) Pokrycie blachą NIE NIE NIE NIE g) Izolacja dachu wełna mineralna wełna mineralna wełna mineralna wełna mineralna wełna mineralna 13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO b) c) czy w1997r. i później w wymienionych lokalizacjach wystąpiła powódź lub podtopienia? Odległość budynków od najbliższej rzeki lub zbiornika wodnego w km Czy istnieje zagrożenie pożarem lub eksplozją ze strony podmiotów gospodarczych zlokalizowanych w sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o podanie profilu działalności i rodzaju zagrożenia NIE NIE NIE NIE NIE 2 2 2 2 2 NIE NIE NIE NIE NIE Strona 7 z 26

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie 11 / 12 / 13 / 14 / 15 / 16 / Adresy lokalizacji Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości Budynek Kotłowni ul. Radomska 70 Budynek Kuchni ul. Radomska 70 Lądowisko dla Helikopterów ul. Radomska 70 Rok budowy budynku 1998 r. 1999 r. 2009 r. Czy obiekt posiada końcowy odbiór techniczny? Czy w obiekcie dokonywane były remonty lub modernizacje? Jeśli tak proszę wymienić wykonane prace. Budynek Zaplecza Technicznego ul. Radomska 70 lata dziewięćdziesiąt e XX w. Zbiornik Wodny Czystej osadnik pionowy ul. Radomska 70 - Stacja Paliwa (zbiornik podziemny paliw ul. Radomska 70 NIE NIE (naprawa nawierzchni płyty lądowisk NIE NIE - NIE Szacowany w procentach stopień zużycia technicznego obiektu. 15% 15% 5% 15% 30% 30% Kondygnacja ilość / która? 3 2-1 - - Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu w m 2 1 881,40 3 037,10-684,00 - - MEDIA: Strona 8 z 26

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie 11 / 12 / 13 / 14 / 15 / 16 / Ogrzewanie miejskie miejskie - miejskie - - b) Kotłownia NIE NIE MIE NIE NIE NIE - czy jest w oddzielnym budynku? - - czy jest instalacja gazowa? NIE - - - - - - czy są założone czujki gazu? NIE - - - - - c) Zaopatrzenie w wodę miejskie miejskie miejskie miejskie miejskie miejskie d) e) Instalacje elektryczne jednofazowe lub trój fazowe Data ostatniej kontroli instalacji elektrycznej i izolacji odgromowej 1i3f 1i3f 1i3f 1i3f 1i3f 1i3f - - - 2012/2009 - - 10 ŚCIANY ZEWNĘTRZNE: konstrukcja stalowa osłonięta blachą i ocieplona płyty PW8/B NIE - NIE - - b) elementy drewniane NIE NIE - NIE - - c) murowane (cegła/pustak) NIE - - - d) zabudowane blachą bez ocieplenia NIE NIE - NIE - - 11 STROPY: Strona 9 z 26

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie 11 / 12 / 13 / 14 / 15 / 16 / betonowe/ żelbetowe - - - - b) murowane (cegła/pustak) NIE NIE - - - - c) stalowe NIE NIE - - - - d) elementy drewniane NIE NIE - - - - 12 DACH: Konstrukcja dachu żelbetowa - - - b) Konstrukcja dachu drewniana lub z elementami z drewna NIE NIE - - - - c) Konstrukcja dachu stalowa NIE - - - - d) Pokrycie dachówką ceramiczną lub cementową NIE NIE - - - - e) Pokrycie papą - - - f) Pokrycie blachą NIE - - - - Strona 10 z 26

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie 11 / 12 / 13 / 14 / 15 / 16 / g) Izolacja dachu płyty PW8/B wełna mineralna - wełna mineralna - - 13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO b) c) czy w1997r. i później w wymienionych lokalizacjach wystąpiła powódź lub podtopienia? Odległość budynków od najbliższej rzeki lub zbiornika wodnego w km Czy istnieje zagrożenie pożarem lub eksplozją ze strony podmiotów gospodarczych zlokalizowanych w sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o podanie profilu działalności i rodzaju zagrożenia NIE NIE NIE NIE NIE NIE 2 2 2 2 2 2 NIE NIE NIE NIE NIE NIE Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe 1 2 3 4 5 6 7 8 Hydranty zewnętrzne podziemne lub nadziemne 1 - proszę napisać (i podać ilość) lub NIE Hydranty wewnętrzne 2 - proszę napisać (i podać ilość) lub NIE 3 GAŚNICE: 36 (łącznie z bud. E) 20 1 teren wokół obiektów:14 (2 nadziemne 12 podziemnych) 14 36 (łącznie z bud. A) NIE NIE NIE ilość 50 66 7 33 8 2 Strona 11 z 26

Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe 1 2 3 4 5 6 7 8 b) rodzaj PROSZKOWE I ŚNIEGOWE PROSZKOWE I ŚNIEGOWE PROSZKOWE I ŚNIEGOWE PROSZKOWE I ŚNIEGOWE PROSZKOWE I ŚNIEGOWE PROSZKOWE c) data ostatniej kontroli 05.2014 05.2014 05.2014 05.2014 05.2014 05.2014 05.2014 05.2014 Inne źródła wody: staw, 4 zbiornik przeciwpożarowy NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE wszystkie wszystkie Detektory (czujniki) dymu. wszystkie wszystkie wszystkie wszystkie pomieszczenia pomieszczenia 5 Budynki / miejsca, w pomieszczenia pomieszczenia pomieszczenia pomieszczenia 1054 1054 elementy których są zainstalowane. 1424 elementy 457 elementy 534 elementy 308 elementów elementy (z bud. F) (z bud. B) NIE NIE Czujniki temperatury. 6 Budynki / miejsca, w NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE których są zainstalowane. Instalacja tryskaczowa. 7 Budynki / miejsca, w NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE których jest zainstalowana PAŃSTWOWA STRAŻ 8 POŻARNA odległość od najbliższej jednostki ok. 2,5 km ok. 2,5 km ok. 2,5 km ok. 2,5 km ok. 2,5 km ok. 2,5 km ok. 2,5 km b) szacunkowy czas dojazdu ok. 6 min ok. 6 min ok. 6 min ok. 6 min ok. 6 min ok. 6 min ok. 6 min ok. 6 min 9 PALENIE TYTONIU: czy w wymienionych lokalizacjach obowiązuje zakaz palenia tytoniu - proszę napisać lub NIE czy są wydzielone miejsca b) do palenia tytoniu - proszę napisać lub NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE ok. 2,5 km Strona 12 z 26

Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe 9 10 11 12 13 14 15 16 Hydranty zewnętrzne podziemne lub nadziemne 1 - proszę napisać (i podać ilość) lub NIE Hydranty wewnętrzne 2 - proszę napisać (i podać ilość) lub NIE 3 GAŚNICE: teren wokół obiektów:14 (2 nadziemne 12 podziemnych) NIE NIE NIE NIE - NIE - - ilość 2 1 14 b) rodzaj PROSZKOWE PROSZKOWE I ŚNIEGOWA ŚNIEGOWE c) data ostatniej kontroli 05.2014 05.2014 05.2014 Inne źródła wody: staw, zbiornik 4 przeciwpożarowy NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE Detektory (czujniki) dymu. 5 Budynki / miejsca, w których są NIE NIE NIE NIE - NIE - - zainstalowane. Czujniki temperatury. 6 Budynki / miejsca, w których są NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE zainstalowane. Instalacja tryskaczowa. 7 Budynki / miejsca, w których NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE jest zainstalowana PAŃSTWOWA STRAŻ 8 POŻARNA odległość od najbliższej jednostki ok. 2,5 km ok. 2,5 km ok. 2,5 km ok. 2,5 km ok. 2,5 km ok. 2,5 km ok. 2,5 km ok. 2,5 km b) szacunkowy czas dojazdu ok. 6 min ok. 6 min ok. 6 min ok. 6 min ok. 6 min ok. 6 min ok. 6 min ok. 6 min 9 PALENIE TYTONIU: czy w wymienionych lokalizacjach obowiązuje zakaz palenia tytoniu - proszę napisać lub NIE Strona 13 z 26

Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe 9 10 11 12 13 14 15 16 b) czy są wydzielone miejsca do palenia tytoniu - proszę napisać lub NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 Wszystkie drzwi i okna są w należytym stanie technicznym uniemożliwiającym włamanie i wyważenie bez użycia siły i narzędzi Wszystkie drzwi są zamknięte na dwa zamki wielozastawkowe lub jeden zamek antywłamaniowy Wszystkie drzwi są zamknięte na jeden zamek wielozastawkowy lub jeden zamek antywłamaniowy NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE 4 Drzwi antywłamaniowe NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE 5 6 7 Okna (zaznaczyć parter, piętro, inne) zabezpieczone są (właściwe wskazać): kratami stalowymi, roletami, kratami żaluzjowymi, szybami klasy P2, P3 lub większej Dozór pośredni lokalu (agencja ochrony po drugiej stronie ulicy) STAŁY DOZÓR ubezpieczonej lokalizacji: NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE Strona 14 z 26

Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe miejsce dozorowania wewnątrz/ zewnątrz? 1 2 3 4 5 6 7 8 W W W W W W Z Z b) całodobowy / NIE? 8 b) c) d) e) SYSTEMY ANTYWŁAMANIOWE: czujki ruchu - PROSZĘ PODAĆ miejsca objęte detekcją ruchu sygnalizacja alarmu - PROSZĘ PODAĆ akustyczna, optyczna dalsze przekazanie sygnału - PROSZĘ PODAĆ do kogo: agencja ochrony, na policję, do osób trzecich czas dojazdu załogi interwencyjnej kontrola otwarcia drzwi, okien - styki magnetyczne, czujki rozbicia szkła, inne NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE 10 Ogrodzenie całego terenu 11 Oświetlenie całego terenu 12 SPOSÓB PRZECHOWYWANIA WARTOŚCI PIENIĘŻNYCH Strona 15 z 26

Lp. b) Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe Kasa pancerna przytwierdzona do podłoża Kasa pancerna nieprzytwierdzona do podłoża 1 2 3 4 5 6 7 8 NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE c) sejf NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE d) Inny (podać jaki) - - - - - - - - Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe 9 10 11 12 13 14 15 16 1 2 3 Wszystkie drzwi i okna są w należytym stanie technicznym uniemożliwiającym włamanie i wyważenie bez użycia siły i narzędzi Wszystkie drzwi są zamknięte na dwa zamki wielozastawkowe lub jeden zamek antywłamaniowy Wszystkie drzwi są zamknięte na jeden zamek wielozastawkowy lub jeden zamek antywłamaniowy - - - NIE NIE NIE - NIE - - NIE - - - 4 Drzwi antywłamaniowe NIE NIE NIE NIE - NIE - - Strona 16 z 26

Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe 9 10 11 12 13 14 15 16 5 6 7 Okna (zaznaczyć parter, piętro, inne) zabezpieczone są (właściwe wskazać): kratami stalowymi, roletami, kratami żaluzjowymi, szybami klasy P2, P3 lub większej Dozór pośredni lokalu (agencja ochrony po drugiej stronie ulicy) STAŁY DOZÓR ubezpieczonej lokalizacji: miejsce dozorowania wewnątrz/ zewnątrz? NIE NIE NIE NIE - NIE - - NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE Z Z Z Z Z Z Z Z b) całodobowy / NIE? 8 b) c) d) SYSTEMY ANTYWŁAMANIOWE: czujki ruchu - PROSZĘ PODAĆ miejsca objęte detekcją ruchu sygnalizacja alarmu - PROSZĘ PODAĆ akustyczna, optyczna dalsze przekazanie sygnału - PROSZĘ PODAĆ do kogo: agencja ochrony, na policję, do osób trzecich czas dojazdu załogi interwencyjnej NIE NIE NIE NIE - NIE - - NIE NIE NIE NIE - NIE - - NIE NIE NIE NIE - NIE - - NIE NIE NIE NIE - NIE - - Strona 17 z 26

Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe 9 10 11 12 13 14 15 16 e) kontrola otwarcia drzwi, okien - styki magnetyczne, czujki rozbicia szkła, inne NIE NIE NIE NIE - NIE - - 10 Ogrodzenie całego terenu 11 Oświetlenie całego terenu 12 SPOSÓB PRZECHOWYWANIA WARTOŚCI PIENIĘŻNYCH b) Kasa pancerna przytwierdzona do podłoża Kasa pancerna nieprzytwierdzona do podłoża NIE NIE NIE NIE - NIE - - NIE NIE NIE NIE - NIE - - c) sejf NIE NIE NIE NIE - NIE - - d) Inny (podać jaki) - - - - - - - - Strona 18 z 26