.. Nazwisko i imię wnioskodawcy.. Adres zamieszkania wnioskodawcy Dyrektor Przedszkola Samorządowego w Bieżyniu, wchodzącego w skład Zespołu Szkół i Placówek Oświatowych w Bieżyniu WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W BIEŻYNIU W ROKU SZKOLNYM 2016/2017 I. INFORMACJE O DZIECKU: 1. Nazwisko i imię dziecka... 2. Data i miejsce urodzenia... 3. Numer PESEL dziecka... J e ś l i d z i e c k o n i e p o s i a d a num e r u P E S E L, s e r i a i nu m e r p a s z p o r t u l u b in n e g o d o k u me n t u p o t w i e r d z a j ą c e g o t o ż s a m o ś ć.. 4. Adres zamieszkania dziecka... 5. Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu... II. INFORMACJE O RODZINIE DZIECKA: 1. Dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka: Matka / Opiekun prawny Ojciec / Opiekun prawny Imię i nazwisko Adres zamieszkania Telefon kontaktowy Adres poczty elektr.
III. INFORMACJE O ZŁOŻENIU WNIOSKU O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO W IĘ CEJ N I Ż JE D NE GO O D D Z I AŁ U PRZEDSZKOLNEGO Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednego oddziału przedszkolnego zobowiązany jest wpisać nazwy oddziałów przedszkolnych, w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych. 1. Pierwszy wybór 2. Drugi wybór 3. Trzeci wybór IV. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW' OKREŚLONYCH W USTAWIE O SYSTEMIE OŚWIATY I ZAŁĄCZNIKACH DO WNIOSKU POTW1ERDZAJACYCH ICH SPEŁNIANIE *), Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego, w kolumnie czwartej tego, napisz TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego Zgłoszenie Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie do oceny Tak*) Wielodzietność rodziny kandydata Oświadczenie 1 o wielodzietności rodziny kandydata. Niepełnosprawność kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane zee względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 2 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r. poz. 154 i 866). Do wniosku dołączam dokumenty 3 potwierdzające spełnianie wymienionego w punkcie 1. Zgodnie z Art. 20 t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej (treści Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań). 2. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt. 8). Oświadczenia składu się po rygorem odpowiedzialności karnej.
V. INFORMACJA O SPELNIANIU KRYTERIÓW USTALONYCH PRZEZ BURMISTRZA MIASTA I GMINY KRZYWIŃ W UZGODNIENIU Z DYREKTOREM NA II ETAPIE REKRUTACJI *) Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego, w kolumnie trzeciej tego, napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego Kryterium dzieci obojga rodziców pracujących zawodowo, prowadzących gospodarstwo rolne, działalność gospodarczą, uczących się w trybie dziennym dzieci rodzica pracującego zawodowo / matki lub ojca/, prowadzącego gospodarstwo rolne, działalność gospodarczą, uczącego się w trybie dziennym dzieci, które korzystać będą z pełnej oferty przedszkola / powyżej podstawy programowej/ dzieci, których rodzeństwo uczy się / gdzie jest troje i więcej dzieci w rodzinie Zgłoszenie do oceny Wartość w punktach 4 p 1 p 2 p 1 p 1. Zgodnie z Art. 20c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez organ prowadzący jest potwierdzane zaświadczeniem i oświadczeniami. 2. Do wniosku dołączam zaświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie 1 i 2 oraz oświadczenia o spełnianiu kryteriów w punkcie 3 i 4. Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor przedszkola. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 4 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 /Data/ Czytelny podpis wnioskodawcy - rodzica kandydata 3. Zgodnie z art. 20 t ust.2 pkt 1 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów. 4. Zgodnie z art. 233 1 Kodeksu Karnego kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
I. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola" dla potrzeb niezbędnych do organizacji pracy i funkcjonowania placówki ( zgodnie z Ustawą z dnia 29.08. 1997 r. o Ochronie Danych Osobowych ). II. ZOBOWIĄZANIE DOTYCZĄCE UISZCZENIA OPŁAT ZA PRZEDSZKOLE Oświadczam, że dziecko będzie korzystać z opieki przedszkola w danym roku szkolnym w godzinach:.. i zobowiązuję się do regularnego i terminowego dokonywania opłat związanych z korzystaniem przez moje dziecko z przedszkola. III. OŚWIADCZENIE RODZ1CÓW DOTYCZĄCE PUBLIKACJI DANYCH I WIZERUNKU DZIECKA Oświadczam, że wyrażam zgodę publikowanie fotografii i informacji z życia przedszkola na stronach internetowych placówki zawierających wizerunek lub imię i nazwisko mojego dziecka oraz publikacji w mediach lokalnych. IV. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w zajęciach dodatkowych z religii.
OŚWIADCZENIE RODZICÓW W PRZYPADKU UPOWAŻNIENIA INNYCH OSÓB DO PRZYPROWADZANIA I ODBIORU DZIECKA Z PRZEDSZKOLA LUB PRZYSTANKU AUTOBUSOWEGO (Upoważnić można tylko osoby pełnoletnie). Ja... legitymujący się dowodem osobistym o numerze... (imię i nazwisko rodzica) upoważniam do przyprowadzania i odbioru mojego dziecka z przedszkola lub przystanku autobusowego następujące osoby: L.p. Imię i nazwisko osoby upoważnionej Seria i nr dowodu osobistego 1. 2. 3. 4. DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU - istotne w sprawowaniu opieki (np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie itp.).. (Miejscowość i data) (podpis rodziców / opiekunów ) Decyzja Komisji Rekrutacyjnej Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu 1. Zakwalifikowała w/w dziecko do Przedszkola Samorządowego w Bieżyniu na godzin. od dnia 2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu... Podpisy Komisji Rekrutacyjnej Wypełniony formularz należy złożyć do dnia 31.03. 2016 roku.