Załącznik do aneksu nr. do umowy kredytu nr z dnia.*

Załącznik do umowy kredytu nr. z dnia..* Załącznik do aneksu nr. do umowy kredytu nr z dnia.* WNIOSEK O UDZIELENIE PRZEZ BGK GWARANCJI SPŁATY KREDYTU w ramach portfelowej linii gwarancyjnej de minimis (wniosek kierowany do BGK za pośrednictwem Banku Kredytującego) I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY 1. Pełna nazwa Wnioskodawcy: 2. Adres siedziby 3. Kod pocztowy: - 5. Telefon stacjonarny: 6. Telefon komórkowy: 7. Adres e-mail: 4. Województwo 8. Numer KRS 9. REGON - II. PRZEDMIOT I WYSOKOŚĆ GWARANCJI: 1. Wnioskuję/my o gwarancję spłaty kredytu w ramach portfelowej linii gwarancyjnej de minimis Banku Gospodarstwa Krajowego, jako zabezpiecze spłaty kredytu udzielonego przez.. (nazwa i adres Banku Kredytującego) w kwocie zł, na okres.., z przeznaczem na............. 2. Wnioskuję/my o gwarancję do dnia... w wysokości stanowiącej... % kwoty kredytu wymienionego w pkt 1, tj. w kwocie... zł. Do wiadomości Wnioskodawcy: 1. Bank Gospodarstwa Krajowego z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 7 (dalej: BGK) informuje o możliwości przekazania danych Wnioskodawcy do systemu Bankowy Rejestr (dalej: system BR), którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich Biuro Obsługi Klienta, Warszawa, ul. Postępu 17A, działającego na podstawie przepisu art. 105 ust. 1 i ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2015 r., poz. 128). 2. BGK informuje, że dane gromadzone w systemie BR w celu bezpieczeństwa systemu bankowego i ochrony depozytów bankowych mogą być udostępnione biurom informacji gospodarczej działającym na podstawie ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymia danych gospodarczych (Dz.U. z 2014 r., poz. 1015, z późn.zm.), na podstawie wniosków tych biur i w zakresie w nich określonym. Oświadczenia Wnioskodawcy: 1. Wyrażam/y zgodę, aby ostateczne warunki kredytu oraz gwarancji de minimis zostały określone w umowie kredytu, uwzględniającej decyzję kredytową Banku Kredytującego i zasady udzielania gwarancji (mogą one odbiegać od określonych w nijszym wniosku w części II (PRZEDMIOT I WYSOKOŚĆ GWARANCJI) pkt 1 i 2). 2. Podpisując umowę kredytu, o której mowa w pkt 1, akceptuję/my w ten sposób ostateczne warunki kredytu i gwarancji de minimis. Akceptacja ostatecznych warunków kredytu i gwarancji zawartych w umowie kredytu,

w przypadku ich odmienności od warunków określonych w nijszym wniosku stanowi moją/naszą zgodę na zmianę nijszego wniosku. 3. Oświadczam/y, że składając nijszy wniosek zapoznałem/liśmy się z zasadami udzielenia przez BGK wnioskowanej gwarancji, określonymi w Warunkach uzyskania w Banku Gospodarstwa Krajowego gwarancji spłaty kredytu w ramach portfelowej linii gwarancyjnej de minimis oraz że akceptujemy te zasady. W szczególności zobowiązuję/my się do zwrotu BGK kwoty wypłaconej przez BGK tytułem gwarancji, o którą wnioskuję/my wraz z należnościami ubocznymi, w tym odsetkami od zadłużenia przeterminowanego naliczanymi od dnia wypłaty kwoty z gwarancji (w wysokości 4-krotności obowiązującej stopy kredytu lombardowego NBP) i posionymi przez BGK kosztami na wypadek dokonania przez BGK wypłaty na rzecz Banku Kredytującego kwoty z tytułu iej gwarancji. 4. Oświadczam/y, że jestem/śmy powiązany/i kapitałowo lub organizacyj z członkiem Zarządu, Rady Nadzorczej lub osobą zajmującą stanowisko kierownicze w BGK. 5. Oświadczam/y, że: 1) w roku podatkowym, w którym ubiegam/y się o pomoc, oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat 1), 2) podatkowych otrzymałem/liśmy pomoc de minimis w następujących wysokościach: NIP beneficjenta Dzień udzielenia de minimis Podmiot udzielający Wartość de minimis w PLN Wartość de minimis w EUR Razem Nieuzupeł tabeli jest równoważne ze złożem oświadczenia o otrzymaniu de minimis. 2) Środki z kredytu objętego gwarancją w ramach portfelowej linii gwarancyjnej de minimis będą wykorzystywane na finansowa kosztów kwalifikowanych przedsięwzięć wymienionych w części C załącznika do Wniosku, w zakresie powodującym przekroczenia dopuszczalnej intensywności. Nieuzupeł tabeli w części C załącznika do Wniosku jest równoważne ze złożem oświadczenia o tym, że środki z kredytu objętego gwarancją w ramach portfelowej linii gwarancyjnej de minimis będą przeznaczone na finansowa kosztów kwalifikowanych przedsięwzięć objętych dofinansowam. 3) Nie ciąży na m/nas obowiązek zwrotu, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za zgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem. 4) Środki z kredytu objętego gwarancją w ramach portfelowej linii gwarancyjnej de minimis będą wykorzystane na finansowa tworzenia i prowadzenia sieci dystrybucyjnej oraz na finansowa innych wydatków bieżących związanych z prowadzem działalności wywozowej, zgod z Rozporządzem Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis. Jest mi/nam znana treść art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.), stanowiącego że za wykona lub należyte wykona obowiązków, o których mowa w art. 21 ust. 2 i art. 39 tej ustawy, oraz za utrudnia przeprowadzenia kontroli u beneficjenta, Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta karę pieniężną do wysokości równowartości 10 000 euro. 5) Jestem/jesteśmy świadom/i, że w razie przekroczenia limitu de minimis lub przeznaczenia środków z kredytu objętego gwarancją de minimis na działalność wykluczoną stosow do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis, pomoc traktowana jest jako pomoc legalna i podlega zwrotowi wraz z odsetkami, o których mowa w art. 14 ust. 2 rozporządzenia Rady (WE) 659/1999 z dnia 22 marca 1999 ustanawiającego szczegółowe zasady stosowania art. 93 Traktatu WE (Dz. Urz. WE L 83 z 27.03.1999). 6. Wyrażam/y zgodę na przetwarza przez BGK informacji zamieszczonych w nijszym wniosku, stanowiących dane osobowe, zgod z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy o ochro danych osobowych. Powyższa zgoda została udzielona dobrowol. Zostałem/zostaliśmy poinformowany/i o przysługującym, na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy o ochro danych osobowych, prawie dostępu i poprawiania swoich danych osobowych, a że o celu ich zbierania (dla potrzeb związanych z udzielem i realizacją gwarancji oraz przeprowadzam badań dotyczących gwarancji) oraz o miejscu ich przechowywania, tj. siedzibie Banku Gospodarstwa Krajowego (Warszawa, Al. Jerozolimskie 7), będącego administratorem tych danych. 3)

7. Na podstawie art. 24 ust. 1 i art. 64 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymia danych gospodarczych upoważniam BGK do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. (BIK) do biur informacji gospodarczej o ujaw informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 3) 8. Wyrażam/y zgodę na gromadze, przetwarza i udostępnia przez BIK przekazanych przez BGK, a dotyczących m/nas informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, w zakresie przewidzianym przepisami ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw - powstałych w związku z wnioskowaną gwarancją, której oświadcze dotyczy, skutkującą podjęciem przez BGK czynności bankowych - przez okres dłuższy niż 2 lata od dnia otrzymania przez BIK iej informacji lub zapytania. Zostałem poinformowany, że zgoda ta może zostać odwołana przeze m w każdym czasie w formie pisemnego oświadczenia złożonego w BGK. 3) 9. Wyrażam/y zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych przeprowadzanych przez BGK, dotyczących rządowego programu wsparcia - Portfelowej Linii Gwarancyjnej de minimis, w ramach którego udzielono gwarancji de minimis oraz zgodę na wykorzysta danych zawartych w części I nijszego wniosku w celu nawiązania kontu zbędnego do przeprowadzenia badań...,.. (miejscowość) (data) (pieczęć firmowa) (podpisy osób upoważnionych do reprezentowania Wnioskodawcy) --------------------------------- 1) dotyczy rówż otrzymanej przez podmioty powiązane, uznawane za jedno przedsiębiorstwo zgod z definicją jednego przedsiębiorstwa określoną w Rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis. 2) W przypadku, gdy Kredytobiorca w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych, powstał wskutek połączenia się co najmj dwóch podmiotów lub przejął inny podmiot, przy obliczaniu otrzymanej już de minimis, należy uwzględnić pomoc de minimis otrzymaną przez łączące się podmioty lub przejęty podmiot. W przypadku, gdy Kredytobiorca w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych, powstał wskutek podziału danego podmiotu na co najmj dwa osobne podmioty, to do obliczenia otrzymanej już przez Kredytobiorcę de minimis należy uwzględnić pomoc otrzymaną przez dany podmiot przed podziałem, o ile to Kredytobiorca z j skorzystał, tzn. o ile to Kredytobiorca przejął działalność, w odsieniu do której pomoc de minimis została wykorzystana. Jeżeli i podział (przypisa działalności) jest możliwy przy obliczaniu wartości de minimis, z której skorzystał już Kredytobiorca uwzględnia się pomoc w kwocie proporcjonalnej do wartości księgowej jego kapitału podstawowego, zgod ze stanem na dzień wejścia podziału w życie. 3) Dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą w formie indywidualnej działalności lub spółki cywilnej.

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Stosuje się do de minimis udzielanej na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1) A. Informacje dotyczące podmiotu, któremu ma być udzielona pomoc de minimis 1) Załącznik do Wniosku o udziele gwarancji spłaty kredytu w ramach portfelowej linii gwarancyjnej de minimis A1. Informacje dotyczące wspólnika spółki cywilnej lub osobowej wnioskującego o pomoc de minimis w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce 2) 1) Identyfikator podatkowy NIP podmiotu 1a) Identyfikator podatkowy NIP wspólnika 3) 2) Imię i nazwisko albo nazwa podmiotu 2a) Imię i nazwisko albo nazwa wspólnika 3) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby podmiotu 3a) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby wspólnika 4) Identyfikator gminy, w której podmiot ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 4) 5) Forma prawna podmiotu 5) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 45, poz. 236) spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.) inna (podać jaka) 6) Wielkość podmiotu, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego które rodzaje za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014, str. 1) 5) mikroprzedsiębiorca mały przedsiębiorca średni przedsiębiorca inny przedsiębiorca 7) Klasa działalności, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 6) 8) Data utworzenia podmiotu - - Strona 1 z 6

9) Powiązania z innymi przedsiębiorcami 7) Czy pomiędzy podmiotem a innymi przedsiębiorcami istją powiązania polegające na tym, że: a) jeden przedsiębiorca posiada w drugim większość praw głosu? b) jeden przedsiębiorca ma prawo powołać lub odwołać większość członków organu zarządzającego lub nadzorującego innego przedsiębiorcy? c) jeden przedsiębiorca ma prawo wywierać dominujący wpływ na innego przedsiębiorcę zgod z umową zawartą z tym przedsiębiorcą lub jego dokumentami założycielskimi? d) jeden przedsiębiorca, który jest akcjonariuszem lub wspólnikiem innego przedsiębiorcy lub jego członkiem, zgod z porozumiem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tego przedsiębiorcy, samodziel kontroluje większość praw głosu u tego przedsiębiorcy? e) przedsiębiorca pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej poprzez jednego innego przedsiębiorcę lub kilku innych przedsiębiorców? W przypadku zaznaczenia przynajmj jednej odpowiedzi twierdzącej, należy podać: a) identyfikator podatkowy NIP wszystkich powiązanych z podmiotem przedsiębiorców b) łączną wartość de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych wszystkim powiązanym z podmiotem przedsiębiorcom 8) 10) Informacja o utworzeniu wnioskodawcy w wyniku podziału innego przedsiębiorcy lub połączenia z innym przedsiębiorcą, w tym przez przejęcie innego przedsiębiorcy Czy podmiot w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych: a) powstał wskutek połączenia się innych przedsiębiorców? b) przejął innego przedsiębiorcę? c) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorcy? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. a) lub b) należy podać: a) identyfikator podatkowy NIP wszystkich połączonych lub przejętych przedsiębiorców b) łączną wartość de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych wszystkim połączonym lub przejętym przedsiębiorcom 8) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. c) należy podać: a) identyfikator podatkowy NIP przedsiębiorcy przed podziałem b) łączną wartość de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych przedsiębiorcy istjącemu przed podziałem w odsieniu do działalności przejmowanej przez podmiot 8) Jeśli jest możliwe ustale, jaka część de minimis uzyskanej przez przedsiębiorcę przed podziałem przeznaczona była na działalność przejętą przez podmiot, należy podać: łączną wartość de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych przedsiębiorcy przed podziałem 8) wartość kapitału przedsiębiorcy przed podziałem (w PLN) wartość kapitału podmiotu na moment podziału (w PLN) Strona 2 z 6

B. Informacje dotyczące działalności gospodarczej prowadzonej przez podmiot, któremu ma być udzielona pomoc de minimis Czy podmiot, któremu ma być udzielona pomoc de minimis, prowadzi dzialalność: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 9)? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze drogowego transportu towarów? Jeśli, to czy wnioskowana pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarów? 5) Czy wnioskowana pomoc de minimis przeznaczona będzie na działalność wskazaną w pkt 1-4? 6) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1, 2 lub 4 czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa 10) umożliwiająca przesie na wskazaną w tych punktach działalność korzyści wynikających z uzyskanej de minimis (w jaki sposób)? dotyczy Strona 3 z 6

Lp. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Dzień udzielenia 1 Podmiot udzielający 2 Podstawa prawna udzielenia informacje podstawowe 3a informacje szczegółowe 3b Forma 4 Wartość otrzymanej nominalna 5a brutto 5b Przeznacze 6 C. Informacje dotyczące otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów, na pokrycie których ma być przeznaczona wnioskowana pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis zosta przeznaczona na pokrycie dających się zidentyfikować kosztów? Jeśli, czy na pokrycie tych samych kosztów, o których mowa powyżej, podmiot otrzymał pomoc inną niż pomoc de minimis? Jeśli, należy wypełnić poniższą tabelę 11) w odsieniu do ww. innej niż de minimis oraz de minimis na te same koszty. Strona 4 z 6

Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia: 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje: 3) maksymalna dopuszczalna intensywność : 4) intensywność już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2: 5) lokalizacja przedsięwzięcia: 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia: 7) etapy realizacji przedsięwzięcia: 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia: D. Informacje dotyczące osoby upoważnionej do przedstawienia informacji Imię i nazwisko Stanowisko służbowe Numer telefonu Data i podpis Strona 5 z 6

1) W przypadku gdy o pomoc de minimis wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki komandytowej albo komandytowo-akcyjnej będący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce, w formularzu podaje się informacje dotyczące tej spółki. W przypadku spółki cywilnej należy podać NIP tej spółki, nazwę pod jaką spółka funkcjonuje na rynku oraz miejsce prowadzenia działalności, a w przypadku braku nazwy i miejsca prowadzenia działalności imiona i nazwiska oraz adresy wszystkich wspólników tej spółki. 2) Wypełnia się wyłącz w przypadku, gdy o pomoc de minimis wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki komandytowej albo komandytowo-akcyjnej będący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce (podaje się informacje dotyczące tego wspólnika albo komplementariusza). 3) O ile posiada identyfikator podatkowy NIP. 4) Wpisuje się siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). Lista identyfikatorów gmin znajduje się na stro internetowej http://www.uokik.gov.pl/sporzadza_sprawozdan_z_wykorzystam_aplikacji_shrimp.php. 5) Zaznacza się właściwą pozycję znakiem X. 6) Podaje się klasę działalności, w związku z którą podmiot ubiega się o pomoc de minimis. Jeżeli brak jest możliwości ustalenia jednej iej działalności, podaje się klasę PKD tej działalności, która generuje największy przychód. 7) Za powiązane uważa się podmiotów, w przypadku których powiąza występuje wyłącz za pośrednictwem organu publicznego, np. Skarbu Państwa, jednostki samorządu terytorialnego. 8) Podaje się wartość w euro obliczoną zgod z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących publicznej, rozporządzem Rady Ministrów wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 tej ustawy oraz właściwymi przepisami unijnymi. 9) Objętych rozporządzem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1379/2013 z dnia 11 grudnia 2013 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury, zmieniającym rozporządzenia Rady (WE) nr 1184/2006 i (WE) nr 1224/2009 oraz uchylającym rozporządze Rady (WE) nr 104/2000 (Dz. Urz. UE L 354 z 28.12.2013, str. 1). 10) Rozdzielność rachunkowa określonej działalności gospodarczej polega na prowadzeniu odrębnej ewidencji dla tej działalności gospodarczej oraz prawidłowym przypisywaniu przychodów i kosztów na podstawie konsekwent stosowanych i mających obiektywne uzasad metod, a że określeniu w dokumentacji, o której mowa w art. 10 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2013 r. poz. 330, z późn zm.), zasad prowadzenia odrębnej ewidencji oraz metod przypisywania kosztów i przychodów. 11) Wypełnia się zgod z Instrukcją wypełnia tabeli w części C formularza. Strona 6 z 6