DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Podobne dokumenty
płyty azbestowo - cementowe faliste na budynkach mieszkalnych/gospodarczych*

Załącznik nr 1 do Regulaminu W N I O S E K

WNIOSEK. ... ( miejscowość, data) ( podpis)

Wójt Gminy Tczew Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

WNIOSEK. o udzielenie dofinansowania na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Opatów w 2018 r.

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) :......

Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Murów

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

... (imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa wspólnoty mieszkaniowej, spółdzielni mieszkaniowej)......

WNIOSEK. a. Nazwisko i imię właściciela.. b. Adres zamieszkania / do korespondencji... c. Nr telefonu... d. Nazwisko i imię współwłaściciela...

WNIOSEK. tel. kontaktowy Lokalizacja planowanych prac:...

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

Wójt Gminy Nowe Miasto

Burmistrz Miasta Pionki

Wniosek o dofinansowanie usunięcia i unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest

Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania dofinansowania. Wójt Gminy Sońsk

Wójt Gminy Pielgrzymka

WNIOSEK. Prezydent Miasta Starachowice ul. Radomska Starachowice

Charakter prac związanych z usunięciem azbestu: demontaż płyt dachowych / transport odpadów / utylizacja odpadów *

Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

Szacowany koszt zadania...zł Wnioskowana kwota dotacji...zł Środki własne...zł

8. Dokumenty wymagane w formie odrębnych załączników do niniejszego wniosku: 1) mapa terenu z zaznaczeniem obiektu będącego przedmiotem wniosku,

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

Burmistrz Miasta Lęborka. Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

Wójt Gminy Murów ul. Dworcowa Murów

5. Waga:... kg (przyjąć, że 1 m 2 powierzchni płyt azbestowo-cementowych waży 0,0135 Mg (13,5 kg))

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE OSOBOM FIZYCZNYM PRZEDSIĘWZIĘCIA ZWIĄZANEGO Z OCHRONĄ ŚRODOWISKA: USUWANIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST

Prezydent Miasta Mielca

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Opatów z dnia r.

WNIOSEK. 2) PESEL:...nr dowodu osobistego:... 3) adres zamieszkania: ) telefon kontaktowy:...

a) Imię i nazwisko:... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego adres:...

W N I O S E K. Wnioskodawca

Wniosek o dofinansowanie w zakresie usunięcia wyrobów zawierających azbest

Zgłoszenie lokalizacji

... (Imię i Nazwisko wnioskodawcy )... ( Adres )... Wójt Gminy Gzy

Regulamin realizacji zadań z zakresu usuwania odpadów zawierających azbest z budynków na terenie gminy Milówka

Wniosek o dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z demontażem, transportem, i unieszkodliwieniem elementów zawierających azbest

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania kosztów związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest w 2018 roku.

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

W N I O S E K o dofinansowanie demontaŝu materiałów zawierających azbest, transportu, utylizacji odpadów zawierających azbest*

Wniosek. osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej. osoba reprezentująca wspólnotę mieszkaniową

Wójt Gminy Stare Pole ul. Marynarki Wojennej Stare Pole 1. Wnioskodawca :... ( imię i nazwisko/nazwa właściciela nieruchomości) ...

wniosek o dofinansowanie Załącznik nr 1 usuwania płyt eternitu... data 1.Wnioskodawca:...

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 11/2016 Wójta Gminy Słupia z dnia 29 stycznia 2016 roku

WNIOSEK o usunięcie i unieszkodliwienie elementów i materiałów zawierających azbest z obiektów budowlanych z terenu miasta Koszalina w 2016 roku

Zarządzenie Nr 15 /2017 Wójta Gminy Masłów z dnia 27 stycznia 2017 r.

b) adres zamieszkania: miejscowość.kod pocztowy... ulica..nr domu.. telefon kontaktowy c) adres realizacji zadania: numer ewid. działki.obręb..

Wójt Gminy Osielsko ul. Szosa Gdańska 55A Osielsko W N I O S E K

UCHWAŁA NR XXI/150/2012 RADY GMINY MIEDŹNA. z dnia 26 czerwca 2012 r.

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

Wykonanie zarządzenia powierza się Naczelnikowi Wydziału Infrastruktury i Rozwoju Urzędu Miasta Jawora. 3

WNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

ZARZĄDZENIE NR 98/2012 WÓJTA GMINY SIEMIATYCZE. z dnia 6 listopada 2012 r.

1. Wnioskodawca:... (imię i nazwisko) Adres zamieszkania:... (kod pocztowy, nazwa miejscowości, nr domu) numer telefonu:...

WNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...

Zarządzenie nr OA r. Burmistrz Miasta Koła z dnia 22 czerwca 2016 r.

2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.

... Oswiadczam, ze wszystkie dane zawarte w powyzszym wniosku wypelnilem(am) zgodnie z prawda.

2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Trąbki Wielkie.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Załącznik do uchwały Nr Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała Nr IV/58/15 Rady Gminy Kościerzyna z dnia 19 maja 2015

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Tułowice

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

WNIOSEK o dofinansowanie na usuwanie wyrobów zawierających azbest pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Miejskiej Koło

1. Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR XX/173/2013 RADY GMINY W ŚWIERCZOWIE Z DNIA 31 STYCZNIA 2013 R.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE NA USUWANIE AZBESTU Z BUDYNKÓW MIESZKALNYCH I GOSPODARCZYCH NA TERENIE GMINY SZYDŁOWIEC

UCHWAŁA NR XXXIII/254/2013 RADY GMINY ŚWILCZA. z dnia 25 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA NR XIX/86/16 RADY GMINY GŁOWNO. z dnia 26 kwietnia 2016 r.

UCHWAŁA NR VIII/63/11 RADY GMINY GIERAŁTOWICE. z dnia 19 maja 2011 r.

Uchwała Nr XXVI/132/09

WNIOSEK. 1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy (właściciela budynku/działki) Imię... Nazwisko Imię i Nazwisko współwłaściciela/i budynku/działki...

UCHWAŁA NR X/37/2015 RADY GMINY GRĘBOCICE. z dnia 21 maja 2015 r.

Niniejszym deklaruję chęć usunięcia odpadów zawierających azbest oraz uzyskanie dofinansowania na ten cel.

8) Weryfikacja dokonanie oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest [Rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i

Rozdział 1 Postanowienia ogólne

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Wójt Gminy Będzino. ... Imię nazwisko /nazwa wnioskodawcy / Adres zamieszkania.../siedziby wnioskodawcy. /nr telefonu/

UCHWAŁA NR XXXI/188/2014 RADY GMINY POLSKA CEREKIEW

Wniosek o dofinansowanie do kosztów inwestycji związanych z demontażem, usuwaniem i unieszkodliwianiem elementów zawierających azbest

Załącznik do Uchwały Nr XXIII/113/2016

UCHWAŁA NR XLI/228/14 RADY GMINY KWIDZYN. z dnia 28 marca 2014 r.

Regulamin udzielania dofinansowania do poniesionych kosztów usuwania azbestu

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XV RADY GMINY CIELĄDZ. z dnia 21 marca 2016 r.

Informacja dla właścicieli obiektów budowlanych zawierających wyroby azbestowe nie prowadzących działalności gospodarczej

Urząd Gminy Sierakowice, Sierakowice, ul. Lęborska 30

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W KRZEPICACH

Zarządzenie nr 158/08 Burmistrza Łap z dnia 28 listopada 2008 r.

PROGRAMU USUWANIA AZBESTU I WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST Z TERENU MIASTA KOŚCIERZYNA NA LATA

UCHWAŁA NR XXXIV/393/2014 RADY GMINY JUCHNOWIEC KOŚCIELNY. z dnia 13 marca 2014 r.

Transkrypt:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO Katowice, dnia 30 grudnia 2013 r. Poz. 7825 UCHWAŁA NR LI/445/13 RADY GMINY PILCHOWICE z dnia 19 grudnia 2013 r. w sprawie zasad i trybu udzielania dotacji osobom fizycznym zakwalifikowanym do udziału w Programie usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest dla Gminy Pilchowice Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15, art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 594), art. 400a ust. 1 pkt 8 i art. 403 ust. 2, 4, 5 i 6 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 roku Prawo ochrony środowiska (tekst jednolity Dz.U. z 2013r. poz. 1232) i art. 221 ust. 4 ustawy z 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U. z 2013r. poz. 885) oraz Uchwały Nr XX/161/12 Rady Gminy Pilchowice z dnia 19 stycznia 2012r. w sprawie: przyjęcia Programu usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest dla Gminy Pilchowice, po przeprowadzeniu konsultacji społecznych RADA GMINY PILCHOWICE uchwala: 1. Ustala się zasady i tryb udzielania osobom fizycznym dotacji z budżetu Gminy Pilchowice na realizację zadań ujętych w Programie usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest dla Gminy Pilchowice przyjętym Uchwałą Nr XX/161/12 Rady Gminy Pilchowice z dnia 19 stycznia 2012r. określone w Regulaminie udzielania dofinansowania kosztów poniesionych na usuwanie wyrobów zawierających azbest z obiektów budownictwa indywidualnego z terenu Gminy Pilchowice w ramach Programu usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest dla Gminy Pilchowice stanowiącym załącznik do niniejszej uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy. 3. Traci moc Uchwała Nr XLVIII/426/13 Rady Gminy Pilchowice z dnia 12 listopada 2013r. w sprawie zasad i trybu udzielania dotacji osobom fizycznym zakwalifikowanym do udziału w Programie usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest dla Gminy Pilchowice /Dz. Urz. Woj. Śl. Z 2013 r. poz. 6748/. 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od daty ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego. Przewodniczący Rady Gminy Pilchowice Andrzej Ogórek

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 2 Poz. 7825 Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr LI/445/13 Rady Gminy Pilchowice z dnia 19 grudnia 2013 r. REGULAMIN udzielania dofinansowania kosztów poniesionych na usuwanie wyrobów zawierających azbest z obiektów budownictwa indywidualnego z terenu Gminy Pilchowice w ramach Programu usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest dla Gminy Pilchowice 1. Postanowienia ogólne 1. Regulamin określa zasady przyznawania dofinansowania na realizację przedsięwzięć związanych z usuwaniem (w tym demontażem), transportem i unieszkodliwianiem (składowaniem) wyrobów zawierających azbest powstających w trakcie wymiany pokryć dachowych i elewacji obiektów budowlanych znajdujących się na terenie Gminy Pilchowice, zakwalifikowanych do I stopnia pilności usunięcia. 2. Dofinansowanie nie obejmuje osób fizycznych i prawnych, które po przeprowadzeniu inwentaryzacji i uchwaleniu Programu usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest dla Gminy Pilchowice we własnym zakresie dokonały czynności demontażu, transportu oraz przekazania do unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest. 3. Dofinansowanie nie pokrywa kosztów związanych z zakupem i montażem nowych pokryć dachowych. 4. Dopuszcza się możliwość udzielenia dofinansowania do kosztów usuwania, transportu i składowania odpadów zawierających azbest złożonych na terenie nieruchomości pod warunkiem, że zostały wykazane w przeprowadzonej w 2011 r. inwentaryzacji wyrobów zawierających azbest (lub późniejszych). 5. Prace związane z usuwaniem (w tym demontażem) i transportem odpadów azbestowych na uprawnione składowisko odpadów mogą być wykonane tylko przez wyspecjalizowanych przedsiębiorców, posiadających stosowne zezwolenia. 6. Użyte w regulaminie określenia oznaczają: 1) Dofinansowanie - jednorazowy zwrot części kosztów kwalifikowanych poniesionych w związku z realizacją prac wymienionych w ust 1, 2) Inwestor osoba fizyczna będąca właścicielem, użytkownikiem wieczystym, budynku mieszkalnego lub gospodarczego zlokalizowanego na terenie Gminy Pilchowice, spełniająca kryteria zapisane w 4, 3) Komisja powołany przez Wójta Gminy Pilchowice w drodze zarządzenia zespół, mający na celu weryfikacje wniosków składanych przez mieszkańców, 4) Koszty kwalifikowane wartość prac, na podstawie których ustalana jest dotacja do zadań realizowanych w ramach Programu, a są to wydatki poniesione na: - usuwanie (w tym demontaż), - transport, - unieszkodliwianie (składowanie), wyrobów zawierających azbest stosowanych na terenie gminy Pilchowice. Wszelkie pozostałe koszty konieczne do poniesienia przez Inwestora w celu prawidłowej realizacji Programu uznaje się za koszty niekwalifikowane. 5) Program Uchwała Nr XX/161/12 Rady Gminy Pilchowice z dnia 19 stycznia 2012r. w sprawie: przyjęcia Programu usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest dla Gminy Pilchowice, 6) Urząd Urząd Gminy w Pilchowicach, 7) Weryfikacja dokonanie oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest [Rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 02.04.2004r w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 3 Poz. 7825 (Dz. U. Nr.71.poz.649 z późn. zm.)] i informacji o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich występowania [Rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 13 grudnia 2010r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest (Dz.U. z 2011r. Nr 8, poz. 31)]; wykazujących I stopień pilności. 8) WFOŚiGW Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Katowicach, 9) Wniosek - pisemna deklaracja uczestnictwa w Programie składana przez Inwestora, 2. Forma i wysokość dotacji inwestycji 1. Inwestor może uzyskać dofinansowanie w wysokości do 100% kosztów kwalifikowanych, określonych przez WFOŚiGW. Wysokość dofinansowania będzie każdorazowo ustalana indywidualnie na podstawie kalkulacji cenowej uwzględniającej zakres kosztów kwalifikowanych, zatwierdzonego przez Komisję. Koszty przewyższające wysokość przyznanego dofinansowania stanowić będą koszt właściciela. 2. Dofinansowaniem nie mogą być objęte prace wykonane przed datą podpisania umowy z WFOŚiGW w ramach Programu Usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest, oraz przed złożeniem wniosku. 3. Realizacja Programu oraz zakres prac zrealizowanych w ramach Programu będzie uzależniony od wysokości środków finansowych pozyskanych ze źródeł zewnętrznych lub możliwości finansowych Gminy. 3. Warunki przystąpienia Inwestora do Programu 1. Warunkiem przystąpienia do Programu jest złożenie wniosku do Urzędu, według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do regulaminu z zastrzeżeniem punktu 2. 2. Deklaracje udziału w przedsięwzięciu dotyczącym usuwania wyrobów zawierających azbest na terenie Gminy Pilchowice złożone w 2012 roku należy traktować jako wniosek o którym mowa w pkt 1. 3. Nabór wniosków odbędzie się w godzinach pracy Urzędu w terminie podanym w ogłoszeniu 4. Lista podstawowa osób korzystających z dofinansowania sporządzona będzie według daty złożenia wniosku. 5. Wnioski złożone po wyznaczonym terminie zostaną umieszczone na liście rezerwowej według kolejności wpływu. 6. W przypadku zwolnienia się miejsca na liście podstawowej zostanie ona uzupełniona o kolejnego Inwestora z listy rezerwowej według daty złożenia wniosku. 7. Wnioski umieszczone na liście rezerwowej stanowić będą listę podstawową do realizacji w kolejnym roku. 8. W przypadku zagrożenia terminowej realizacji Programu (w tym terminów wynikających z zawartych umów z WFOŚiGW) Gmina Pilchowice zastrzega sobie prawo wykonania inwestycji przez innego uczestnika poza kolejnością wynikającą z listy podstawowej i rankingowej. 9. Inwestor przystępując do Programu, ma obowiązek samodzielnego pozyskiwania wszelkich informacji, związanych z jego realizacją. Przedmiotowe informacje może uzyskać: w siedzibie Urzędu Gminy w Pilchowicach u pracownika merytorycznego d/s ochrony środowiska. 10. W pierwszym etapie rozpatrzone zostaną deklaracje o których mowa w pkt 2. 11. Inwestor spełniający warunki 3, który nie dopełnił obowiązku zgłoszeń wynikających z Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz.U. z 2004 nr 71 poz. 649 z późn. zm.) może otrzymać jedynie dofinansowanie kosztów unieszkodliwienia odpadów (w rozumieniu ustawy z dnia 14 grudnia 2012r. o odpadach (Dz.U. z 2013r. poz. 21 z późn. zm)) na zasadach określonych w 2 niniejszego regulaminu. 4. Warunki uczestnictwa Inwestora w Programie 1. Przystępując do Programu Inwestor oświadcza, że: 1) jest właścicielem budynku zlokalizowanego w granicach Gminy Pilchowice i przedstawia aktualny (nie starszy niż trzy miesiące) odpis z Księgi Wieczystej potwierdzający stan faktyczny.

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 4 Poz. 7825 2) w przypadku współwłasności załącza do wniosku pełnomocnictwo, udzielone przez wszystkich pozostałych współwłaścicieli do reprezentowania Inwestora w ramach Programu, 3) przeprowadzona ocena stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest wskazała I stopień pilności usuwania wyrobów zawierających azbest - ocena stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest o której mowa w rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia kwietnia 2004r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz.U. z 2004r. Nr 71, poz. 649 z późn. zm.); 4) nie zalega z tytułu zobowiązań podatkowych na rzecz Gminy Pilchowice. 5) nie został zobowiązany rozstrzygnięciem organu do usunięcia i unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest. 2. O zakwalifikowaniu wniosku do realizacji Inwestor zostanie zawiadomiony pisemnie. W zawiadomieniu zostanie określony termin realizacji zadania oraz maksymalna kwota przyznanej dotacji. 3. Inwestor umożliwi dostęp Komisji do nieruchomości celem przeprowadzenia oględzin służących weryfikacji złożonych dokumentów. 4. Niewykonanie prac w terminie ustalonym przez Urząd powoduje wykreślenie uczestnika z listy. 5. Inwestor zapewni dostęp do nieruchomości osobom sprawującym nadzór nad realizacją Programu, w szczególności przedstawicielom Urzędu lub WFOŚiGW celem przeprowadzenia kontroli. 6. Inwestor zobowiązany jest przedłożyć w Urzędzie w terminie 10 dni po upływie terminu realizacji zadania o którym mowa w punkcie 2: 1) Oświadczenie o spełnieniu wymogów określonych w przepisach prawa budowlanego w związku z realizacją inwestycji objętej dofinansowaniem (za wyjątkiem przypadków dofinansowania usuwania azbestu nie wymagającego jego demontażu). 2) Fakturę VAT lub rachunki za wykonane roboty lub usługi w których inwestor będzie wskazany jako nabywca robót lub usług, 3) Zezwolenie na transport odpadów zawierających azbest lub oświadczenie, że transport został wykonany przez wytwórcę odpadów oraz zezwolenie na unieszkodliwienie odpadów zawierających azbest wydane podmiotom świadczącym usługi w zakresie transportu lub unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest z zastrzeżeniem punktu 7. 4) Karty przekazania odpadów 7. W przypadku dokumentów (zezwoleń) o których mowa w punkcie 6 ppkt 3 dopuszcza się złożenie ich kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem przez podmiot który je uzyskał 8. Inwestor wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyłącznie dla potrzeb realizacji Programu w zakresie niezbędnym do jego prawidłowej realizacji. 9. Inwestor zgodnie z ustawą z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (t.j. Dz. U. z 2000r. Nr 14 poz. 176 z późn. zm.) dokonuje rozliczenia finansowego związanego z udziałem w Programie. 10. W postępowaniu o udzielenie dotacji można żądać od wnioskodawcy dodatkowych dokumentów oraz informacji niezbędnych do weryfikacji prawidłowości wydatkowania środków. 11. Wypłata kwoty dofinansowania dokonana będzie na wskazany rachunek bankowy podmiotu dotowanego, po przedłożeniu kompletu dokumentacji. 12. W przypadku zbycia nieruchomości zobowiązania wynikające pkt 3 przechodzą na kolejnych właściciel.

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 5 Poz. 7825 5. Wykluczenie bądź odstąpienie od Programu 1. W przypadku niewypełnienia obowiązków wynikających z 4 niniejszego regulaminu inwestor zobowiązany jest pokryć wszelkie koszty związane z usuwaniem transportem i unieszkodliwianiem wyrobów zawierających azbest we własnym zakresie. 2. Podanie nieprawdziwych danych we wniosku poddanych weryfikacji spowoduje wykluczenie Inwestora z Programu, bez możliwości ponownego rozpatrzenia wniosku. 3. Inwestor zobowiązuje się przestrzegać terminów realizacji Programu, ustalonych przez komisję. Nie przystąpienie Inwestora, mimo powiadomienia przez Komisję, do procedury związanej z realizacją planowanego zakresu prac zgodnego z Programem spowoduje wykluczenie Inwestora z Programu, bez możliwości ponownego rozpatrzenia wniosku. 4. Inwestor przystępując do Programu akceptuje i zobowiązuje się do przestrzegania postanowień niniejszego Regulaminu. WNIOSEK UDZIAŁU W PRZEDSIĘWZIĘCIU DOTYCZĄCYM USUWANIA WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST NA TERENIE GMINY PILCHOWICE Uwaga: W przypadku problemów z wypełnieniem ankiety prosimy o kontakt z Urzędem Gminy Pilchowice Prosimy o dokładne i pełne wypełnienie ankiety. I. Dane podstawowe. Imię: Nazwisko: Telefon PESEL: Adres: e-mail: Tytuł prawny do budynku* własność / inne (jakie ) nr działki: *niepotrzebne skreślić II. Deklaracje a) Ja, niżej podpisany(a), deklaruję swój udział w przedsięwzięciu dotyczącym: demontażu, transportu i unieszkodliwieniu posiadanych przeze mnie wyrobów zawierających azbest, zabudowanych na należącym do mnie budynku*, odbioru i unieszkodliwienia zeskładowanych wcześniej wyrobów zawierających azbest*. *zaznacz właściwe znakiem X ; wyboru można dokonać także dla dwóch rodzajów przedsięwzięcia b) Jestem świadomy(a) faktu, iż przedsięwzięcie określone w pkt a) zostanie wdrożone tylko w sytuacji uzyskania przez Gminę Pilchowice zewnętrznego, preferencyjnego wsparcia finansowego na realizację jego celów. c) W przypadku uzyskania przez Gminę Pilchowice zewnętrznego, preferencyjnego wsparcia finansowego na realizację przedsięwzięcia dotyczącego wybranego przeze mnie przedmiotu (podpunkt a) i rozpoczęcia jego wdrażania, wyrażam wolę pokrycia z własnych środków finansowych kosztów wykonania nowego pokrycia dachowego/elewacyjnego *. *niepotrzebne skreślić

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 6 Poz. 7825 d) Przyjmuję do wiadomości, że wszelkie szczegóły dotyczące realizacji przedsięwzięcia regulować będzie odpowiedni regulamin, przyjęty w formie zarządzenia Wójta Gminy Pilchowice. e) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych - Dz.U. z 2002r. Nr 101,poz.926 z późn. zm.). Zostałem poinformowany, że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.. Podpis składającego deklaracje III. Dane techniczne w zakresie obiektów indywidualnych... a) W odniesieniu do wyrobów zawierających azbest informuję, że na terenie mojej posesji jest zlokalizowane: pokrycie dachowe budynku mieszkalnego/gospodarczego* zawierające azbest, pokrycie elewacyjne budynku mieszkalnego/gospodarczego* zawierające azbest, wyroby azbestowe luzem nowe/zdemontowane* *niepotrzebne skreślić b) W odniesieniu do aktualnego stanu wyrobów zawierających azbest informuję, że: posiadane przeze mnie wyroby zaliczone są do I stopnia pilności* posiadane przeze mnie wyroby zaliczone są do II stopnia pilności* posiadane przeze mnie wyroby zaliczone są do III stopnia pilności* *wypełnić załączoną poniżej ocenę i na jej podstawie określić przynależność wyrobów azbestowych Data i podpis składającego deklaracje...

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 7 Poz. 7825 INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) : 2. Wykorzystujący wyroby zawierające azbest imię i nazwisko lub nazwa i adres: 3. Rodzaj zabudowy 3) :... 4. Numer działki ewidencyjnej 4) :... 5. Numer obrębu ewidencyjnego 4) :... 6. Nazwa, rodzaj wyrobu 5) :... 7. Ilość posiadanych wyrobów 6) :... 8. Stopień pilności 7) :... 9. Zaznaczenie miejsca występowania wyrobów 8) : a) nazwa i numer dokumentu:... b) data ostatniej aktualizacji:... 10. Przewidywany termin usunięcia wyrobów:... 11. Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia 6) :... data... OCENA stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest... (podpis) Grupa/nr Rodzaj i stan wyrobu Punkty Ocena 1 2 3 4 I Sposób zastosowania azbestu 1 Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret) 30 2 Tynk zawierający azbest 30 3 Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (ciężar obj. < 1 000 kg/m3) 25 4 Pozostałe wyroby z azbestem (np. pokrycia dachowe, elewacyjne) 10 II Struktura powierzchni wyrobu z azbestem 5 Duże uszkodzenia powierzchni, naruszona struktura włókien 60 6 Niewielkie uszkodzenia powierzchni (rysy, odpryski, załamania), naruszona struktura włókien 30 7 Ścisła struktura włókien przy braku warstwy zabezpieczającej lub jej dużych ubytkach 15 8 Warstwa zabezpieczająca bez uszkodzeń 0 III Możliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem 9 Wyrób jest przedmiotem jakichś prac 30 10 Wyrób bezpośrednio dostępny (do wysokości 2 m) 15 11 Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne 10

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 8 Poz. 7825 12 Wyrób narażony na wstrząsy i drgania lub czynniki atmosferyczne 10 13 Wyrób nie jest narażony na wpływy zewnętrzne 0 IV Miejsce usytuowania wyrobu w stosunku do pomieszczeń użytkowych 14 Bezpośrednio w pomieszczeniu 30 15 Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem 25 16 W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) 25 17 Na zewnątrz obiektu (np. tynk) 20 18 Elementy obiektu (np. osłony balkonowe, filarki międzyokienne) 10 19 Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym 20 Bez kontaktu z pomieszczeniem (np. na dachu odizolowanym od pomieszczeń mieszkalnych) 0 V Wykorzystanie miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej 21 Regularne przez dzieci, młodzież lub sportowców 40 22 Stałe lub częste (np. zamieszkanie, miejsce pracy) 30 23 Czasowe (np. domki rekreacyjne) 15 24 Rzadkie (np. strychy, piwnice, komórki) 5 25 Nieużytkowane (np. opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie, wyłączone z użytkowania obiekty, urządzenia lub instalacje) SUMA PUNKTÓW OCENY STOPIEŃ PILNOŚCI UWAGA: W każdej z pięciu grup arkusza należy wskazać, co najmniej jedną pozycję. Jeśli w grupie zostanie wskazana więcej niż jedna pozycja, sumując punkty z poszczególnych grup, należy uwzględnić tylko pozycję o najwyższej punktacji w danej grupie. Sumaryczna liczba punktów pozwala określić stopień pilności: Stopień pilności I od 120 punktów - wymagane pilnie usunięcie (wymiana na wyrób bezazbestowy) lub zabezpieczenie Stopień pilności II od 95 do 115 punktów - wymagana ponowna ocena w terminie do 1 roku Stopień pilności III do 90 punktów - wymagana ponowna ocena w terminie do 5 lat...... 5 0 Oceniający (nazwisko i imię) Właściciel/Zarządca (podpis)...... (miejscowość, data) (adres lub pieczęć z adresem)