Regulamin. refundacji kosztów związanych z odbiorem, transportem i utylizacją odpadów zawierających azbestu

Podobne dokumenty
Urząd Gminy Sierakowice, Sierakowice, ul. Lęborska 30

Informacja dla właścicieli obiektów budowlanych zawierających wyroby azbestowe nie prowadzących działalności gospodarczej

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania kosztów związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest w 2018 roku.

WNIOSEK. 1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy (właściciela budynku/działki) Imię... Nazwisko Imię i Nazwisko współwłaściciela/i budynku/działki...

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE NA USUWANIE AZBESTU Z BUDYNKÓW MIESZKALNYCH I GOSPODARCZYCH NA TERENIE GMINY SZYDŁOWIEC

Wniosek o dofinansowanie do kosztów inwestycji związanych z demontażem, usuwaniem i unieszkodliwianiem elementów zawierających azbest

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Tułowice

Niniejszym deklaruję chęć usunięcia odpadów zawierających azbest oraz uzyskanie dofinansowania na ten cel.

Zarządzenie NR RBPPiZN.0151/0044/2010 Wójta Gminy Kobierzyce z dnia 11 marca 2010 r.

W N I O S E K o dofinansowanie demontaŝu materiałów zawierających azbest, transportu, utylizacji odpadów zawierających azbest*

... (imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa wspólnoty mieszkaniowej, spółdzielni mieszkaniowej)......

Załącznik do uchwały Rady Gminy Cedry Wielkie nr... Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

UCHWAŁA Nr 392/2009 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 25 lutego 2009 r.

Zarządzenie nr 158/08 Burmistrza Łap z dnia 28 listopada 2008 r.

WNIOSEK. ... ( miejscowość, data) ( podpis)

Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

1. Miejsce, adres Właściciel/zarządca *) : a) osoba prawna - nazwa, adres b) osoba fizyczna - imię, nazwisko i

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

Wójt Gminy Nowe Miasto

płyty azbestowo - cementowe faliste na budynkach mieszkalnych/gospodarczych*

Szacowany koszt zadania...zł Wnioskowana kwota dotacji...zł Środki własne...zł

Wójt Gminy Tczew Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

Uchwała Nr XXIII/136/08 Rady Miejskiej w Tyczynie z dnia 26 sierpnia 2008 r.

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) :......

Charakter prac związanych z usunięciem azbestu: demontaż płyt dachowych / transport odpadów / utylizacja odpadów *

Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania dofinansowania. Wójt Gminy Sońsk

WNIOSEK. tel. kontaktowy Lokalizacja planowanych prac:...

Załącznik do Uchwały Rady Gminy Gniewino nr XL/322/2009 z dnia 26 marca 2009r.

WNIOSEK. a. Nazwisko i imię właściciela.. b. Adres zamieszkania / do korespondencji... c. Nr telefonu... d. Nazwisko i imię współwłaściciela...

UCHWAŁA NR XXIX/302/09 RADY GMINY SIERAKOWICE z dnia 2 czerwca 2009 r.

Załącznik nr 1 do Regulaminu W N I O S E K

WNIOSEK. o udzielenie dofinansowania na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Opatów w 2018 r.

Wójt Gminy Pielgrzymka

Burmistrz Miasta Pionki

WNIOSEK. Prezydent Miasta Starachowice ul. Radomska Starachowice

Wniosek o dofinansowanie usunięcia i unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

Wykaz firm posiadających zezwolenie na usuwanie odpadów zawierających azbest na terenie Powiatu Tarnowskiego:

REGULAMIN. Rozdział I Zasady ogólne

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE OSOBOM FIZYCZNYM PRZEDSIĘWZIĘCIA ZWIĄZANEGO Z OCHRONĄ ŚRODOWISKA: USUWANIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST

Wójt Gminy Murów ul. Dworcowa Murów

5. Waga:... kg (przyjąć, że 1 m 2 powierzchni płyt azbestowo-cementowych waży 0,0135 Mg (13,5 kg))

WNIOSEK. o dofinansowanie kosztów usuwania wyrobów zawierający azbest, pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Lubsko.

Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Gminy Kozienice. Traci moc uchwała Nr XVII/222/2008 Rady Miejskiej w Kozienicach z dnia 7 lutego 2008r.

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

Rozdział 1 Przepisy ogólne

a) Imię i nazwisko:... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego adres:...

Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

WNIOSEK. 2) PESEL:...nr dowodu osobistego:... 3) adres zamieszkania: ) telefon kontaktowy:...

8. Dokumenty wymagane w formie odrębnych załączników do niniejszego wniosku: 1) mapa terenu z zaznaczeniem obiektu będącego przedmiotem wniosku,

Burmistrz Miasta Lęborka. Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

UCHWAŁA NR 52/12 RADY MIEJSKIEJ W STRZEGOMIU. z dnia 22 czerwca 2012 r.

Prezydent Miasta Mielca

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

... Pawłowiczki, dn... (imię i nazwisko wnioskodawcy) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Opatów z dnia r.

Zgłoszenie lokalizacji

... Pawłowiczki, dn... (imię i nazwisko wnioskodawcy) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K

UCHWAŁA NR VIII/63/11 RADY GMINY GIERAŁTOWICE. z dnia 19 maja 2011 r.

IN DOFINANSOWANIA KOSZTÓW USUWANIA WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST, POCHODZĄCYCH Z OBIEKTÓW BUDOWLANYCH NA GMINY LUBSKO.

Regulamin udzielania dofinansowania osobom fizycznym usługi usuwania wyrobów zawierających azbest z posesji połoŝonych na terenie Gminy Grabowiec

Informacja o wyrobach zawierających azbest 1) i miejscu ich wykorzystywania

... (Imię i Nazwisko wnioskodawcy )... ( Adres )... Wójt Gminy Gzy

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Murów

UCHWAŁA NR XXI/150/2012 RADY GMINY MIEDŹNA. z dnia 26 czerwca 2012 r.

7 Zatwierdzony Regulamin obowiązuje od dnia wydania Zarządzenia Wójta Gminy Mściwojów.

Wójt Gminy Będzino. ... Imię nazwisko /nazwa wnioskodawcy / Adres zamieszkania.../siedziby wnioskodawcy. /nr telefonu/

W N I O S E K. Wnioskodawca

PROGRAMU USUWANIA AZBESTU I WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST Z TERENU MIASTA KOŚCIERZYNA NA LATA

... (adres posesji, nr ew. działki) (mieszkalny/gospodarczy/inny) (płyty azbestowo- cementowe płaskie/ płyty azbestowo-cementowe faliste /inne)

Załącznik do Uchwały Nr XXXII/27/2009 Rady Gminy Bodzechów z dnia 10 kwietnia 2009r.

Regulamin udzielania dofinansowania do poniesionych kosztów usuwania azbestu

Załącznik do uchwały Nr Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

Wniosek. osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej. osoba reprezentująca wspólnotę mieszkaniową

Wniosek o dofinansowanie w zakresie usunięcia wyrobów zawierających azbest

UCHWAŁA NR X/37/2015 RADY GMINY GRĘBOCICE. z dnia 21 maja 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 98/2012 WÓJTA GMINY SIEMIATYCZE. z dnia 6 listopada 2012 r.

Wniosek o dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z demontażem, transportem, i unieszkodliwieniem elementów zawierających azbest

AZBEST i PCB - KOMUNIKAT

wniosek o dofinansowanie Załącznik nr 1 usuwania płyt eternitu... data 1.Wnioskodawca:...

UCHWAŁA NR XXIII /176 /2012 RADY GMINY GNIEWINO

Załącznik do Uchwały Nr... Rady Gminy... z dnia... REGULAMIN PRZYZNAWANIA DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW GMINNEGO FUNDUSZU OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI

Rozdział I POSTANOWIENIA OGÓLNE

30 3) 11 Małe uszkodzenia

... Oswiadczam, ze wszystkie dane zawarte w powyzszym wniosku wypelnilem(am) zgodnie z prawda.

WNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...

Wójt Gminy Stare Pole ul. Marynarki Wojennej Stare Pole 1. Wnioskodawca :... ( imię i nazwisko/nazwa właściciela nieruchomości) ...

1. Wnioskodawca:... (imię i nazwisko) Adres zamieszkania:... (kod pocztowy, nazwa miejscowości, nr domu) numer telefonu:...

Wniosek o usunięcie wyrobów zawierających azbest

Zarządzenie Nr 15 /2017 Wójta Gminy Masłów z dnia 27 stycznia 2017 r.

Regulamin realizacji zadań z zakresu usuwania odpadów zawierających azbest z budynków na terenie gminy Milówka

2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.

b) adres zamieszkania: miejscowość.kod pocztowy... ulica..nr domu.. telefon kontaktowy c) adres realizacji zadania: numer ewid. działki.obręb..

WNIOSEK o usunięcie i unieszkodliwienie elementów i materiałów zawierających azbest z obiektów budowlanych z terenu miasta Koszalina w 2016 roku

1. Dane osobowe: (wypełnia osoba fizyczna). a) imię. b) nazwisko. c) adres zamieszkania: ulica nr domu. nr mieszkania...

Załącznik nr 2 do Programu usuwania azbestu i wyrobów zwierających azbest dla miasta i gminy Woźniki

1. Postanowienia ogólne

Uchwała Nr XXVI/132/09

Uchwała Nr XXXVII/259/2013 Rady Gminy Wierzbica dnia 27 września 2013 r.

Transkrypt:

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XXIX/266/2009 Rady Gminy Luzino z dnia 21 kwietnia 2009r. Regulamin refundacji kosztów związanych z odbiorem, transportem i utylizacją odpadów zawierających azbestu 1 1. Regulamin określa zasady refundacji kosztów przedsięwzięć polegających na odbiorze, transporcie i utylizacji pokryć dachowych zawierających azbest z budynków znajdujących się na terenie Gminy Luzino. 2. Środki na refundację pochodzić będą z Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej, zwanego dalej Funduszem. Środki na dofinansowanie mogą teŝ pochodzić z Powiatowego i Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej. 2 1. O jednorazową refundację moŝe ubiegać się osoba fizyczna, która posiada tytuł prawny do nieruchomości zabudowanej (budynkiem mieszkalnym, budynkami inwentarskim), połoŝonej na terenie Gminy Luzino, która poniosła koszty związane z wymianą, odbiorem, transportem i utylizacją pokrycia dachowego zawierającego azbest. 2. O refundację, o której mowa w ust.1 moŝe ubiegać się równieŝ wspólnota mieszkaniowa w części, w której właścicielami są osoby fizyczne. 3. Refundacja nie dotyczy nieruchomości w części wykorzystywanej do prowadzenia działalność gospodarczej. 3 1. Warunkiem koniecznym do ubiegania się o refundację przedsięwzięcia określonego w 1 ust.1 jest złoŝenie w Urzędzie Gminy: a) Informacji o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystania, o której mowa w Rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 października 2003 roku w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystania i oczyszczenia instalacji lub urządzeń, w których był lub jest azbest (Dz.U. Nr 192 poz.1876 z póź. zm.), stanowiącej załącznik nr 1, b) Oceny stanu i moŝliwości bezpiecznego uŝytkowania wyrobów zawierających azbest, o

której mowa w Rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 roku w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego uŝytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz.U. Nr 71 poz.649), stanowiący załącznik nr 2, c) Wniosku o refundację kosztów związanych z odbiorem, transportem i utylizacją pokryć dachowych zawierających azbest, stanowiącym załącznik nr 3, do którego załącza się kserokopię tytułu prawnego do nieruchomości, z której usunięte zostały elementy azbestowe. W przypadku nieruchomości, do której tytuł prawny posiada kilka osób, naleŝy dołączyć zgodę współwłaścicieli na wykonanie prac związanych z usuwaniem elementów zawierających azbest, a w przypadku wspólnoty mieszkaniowej uchwałę wspólnoty. 2. Wnioskodawca przed przystąpieniem do wymiany pokrycia dachowego jest zobowiązany do złoŝenia w Urzędzie Gminy kopii potwierdzenia zgłoszenia w starostwie Powiatowym w Wejherowie zamiaru usunięcia pokrycia dachowego z wyrobów zawierających azbest, dokonanym na 30 dni przed planowanym rozpoczęciem robót lub kopii pozwolenia na budowę wymaganego w przypadku rozbiórki lub zmiany obiektu. 3. Po realizacji zadania związanego z wymianą, odbiorem, transportem i utylizacją pokrycia dachowego z wyrobów zawierających azbest, Wnioskodawca, jest zobowiązany do powiadomienia pisemnego Urzędu Gminy o zakończeniu wykonania tych prac oraz do przedłoŝenia: a) Informacji o wyrobach zawierających azbest, których wykorzystanie zostało zakończone, o której mowa w Rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 października 2003 roku w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystania i oczyszczenia instalacji lub urządzeń, w których był lub jest azbest (Dz.U. Nr 192 poz.1876 z póź. zm.), stanowiącej załącznik nr 1, b) Protokół odbioru potwierdzający usuniecie wyrobów zawierających azbest wraz z oświadczeniem przedsiębiorcy usuwającego wyroby zawierające azbest o prawidłowości wykonania prac oraz o oczyszczeniu terenu z pyłu azbestowego, z zachowaniem właściwych przepisów technicznych i sanitarnych zgodnie z 8 ust.3 Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 roku w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego uŝytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz.U. Nr 71 poz.649) stanowiącego załącznik nr 4, c) kopii faktur VAT lub rachunków wystawionych przez przedsiębiorcę z dopiskiem za zgodność, za odbiór, transport i utylizację odpadów zawierających azbest, d) kartę przekazania odpadu na uprawnione wysypisko, e) oświadczenia wnioskodawcy, Ŝe nie skorzystał z dofinansowania na to samo zadanie z innych źródeł. 4 1. Wnioski o przyznanie refundacji moŝna składać przez cały rok. 2. Wnioski rozpatrywane są przez Urząd Gminy w kolejności wpływu. 4. Wnioski niezrealizowane w danym roku kalendarzowym z powodu braku środków finansowych będą realizowane w pierwszej kolejności w roku następnym. 5. O przyznaniu refundacji Wnioskodawca zostanie powiadomiony pisemnie.

5 1. Refundacja będzie przysługiwała do wartości poniesionych kosztów odbioru, transportu i utylizacji pokryć dachowych zawierających azbest, zgodnie z powierzchnią pokryć dachowych zadeklarowaną we wniosku. 2. Ustala się wysokość refundacji do 25,00 zł za 1 m 2 usuniętych wyrobów zawierających azbest, z tym Ŝe łączna wysokość przyznanej refundacji nie moŝe przekroczyć kwoty 2.500,00zł. 6 Prace związane z wymianą pokryć dachowych zawierających wyroby azbestowe mogą być wykonywane tylko przez wyspecjalizowane firmy, posiadające stosowne zezwolenia na wykonywanie tych prac. Wykaz przedsiębiorców stanowi załącznik nr 5. Aktualny wykaz przedsiębiorców będzie dostępny równieŝ w Urzędzie Gminy oraz na stronie internetowej gminy. Przewodniczący Rady Gminy (-) mgr Waldemar Kunz Załącznik Nr 1 INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA (opracowana na podstawie art. 163 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (Dz. U. Nr 62, poz. 627 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 października 2003 r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest (Dz.U. Nr 192, poz. 1876 zm. Dz.U. z 2008 r. Nr 200, poz. 1235) 1. Miejsce, adres...

... 2. Właściciel/zarządca/uŜytkownik *) : a) osoba prawna - nazwa, adres,...... b) osoba fizyczna - imię, nazwisko i adres...... 3. Tytuł własności...... 4. Nazwa, rodzaj wyrobu 2)...... 5. Ilość (m 2, tony) 3)... 6. Przydatność do dalszej eksploatacji 4)... 7. Przewidywany termin usunięcia wyrobu: a) okresowej wymiany z tytułu zuŝycia wyrobu 5)... b) całkowitego usunięcia niebezpiecznych materiałów i substancji...... 8. Inne istotne informacje o wyrobach 6)... Data...... (podpis) O b j aśni e n i a : *) Niepotrzebne skreślić. 1) Za wyrób zawierający azbest uwaŝa się kaŝdy wyrób o stęŝeniu równym lub wyŝszym od 0,1 % azbestu. 2) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest naleŝy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, - rury i złącza azbestowo-cementowe, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura. 3) Podać podstawę zapisu (np. dokumentacja techniczna, pomiar z natury).

4) Według "Oceny stanu i moŝliwości bezpiecznego uŝytkowania wyrobów zawierających azbest" - załącznik nr 1 do rozporządzenia ministra właściwego do spraw gospodarki w sprawie sposobów bezpiecznego uŝytkowania oraz warunków usuwania wyrobów zawierających azbest. 5) Na podstawie corocznego rozporządzenia ministra właściwego do spraw gospodarki w sprawie dopuszczenia wyrobów zawierających azbest do produkcji lub do wprowadzenia na polski obszar celny. 6) Np. informacja o oznaczeniu na planie sytuacyjnym terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest.

OCENA Załącznik Nr 2 stanu i moŝliwości bezpiecznego uŝytkowania wyrobów zawierających azbest Miejsce/ obiekt/ urządzenie budowlane /instalacja przemysłowa:... Adres miejsca/ obiektu/ urządzenia budowlanego/ instalacji przemysłowej:... Pomieszczenie:... Rodzaj/nazwa wyrobu 1)... Ilość wyrobów (m 2, tony) 2)... Grupa / Nr Wyrób - rodzaj Ocena Przyjęta punktacja I. Sposób zastosowania azbestu 1. Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret) 30 2. Tynk zawierający azbest 30 3. Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (cięŝar obj. < 1000 kg/m 3 ) 25 4. Pozostałe wyroby z azbestem 10 II. Rodzaj azbestu 5. Azbest chryzotylowy 5 6. Inny azbest (np. krokidolit) 15 III. Struktura powierzchni wyrobu z azbestem 7. Rozluźniona (naruszona) struktura włókien 30 8. Mocna struktura włókien, lecz bez albo z niewystarczającą powłoką farby 10 zewnętrznej 9. Pomalowana i nieuszkodzona powłoka zewnętrzna 0 IV. Stan zewnętrzny wyrobu z azbestem 10. DuŜe uszkodzenia 30 3) 11. Małe uszkodzenia 10 4) 12. Brak 0 V. MoŜliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem 13. Wyrób jest przedmiotem jakichś prac 15 14. Wyrób przez bezpośrednią dostępność naraŝony na uszkodzenia (do 10 wysokości 2 m) 15. Wyrób naraŝony na uszkodzenia mechaniczne 10 16. Wyrób naraŝony na wstrząsy i drgania 10 17. Wyrób naraŝony na działanie czynników atmosferycznych (na zewnątrz 10 obiektu) 18. Wyrób znajduje się w zasięgu silnych ruchów powietrza 10 19. Wyrób nie jest naraŝony na wpływy zewnętrzne 0

VI. Wykorzystanie pomieszczenia 20. Regularnie przez dzieci, młodzieŝ lub sportowców 35 21. Trwałe lub częste przebywanie w pomieszczeniach innych osób 30 22. Czasowo wykorzystywane pomieszczenie 20 23. Rzadko wykorzystywane pomieszczenie 10 VII. Usytuowanie wyrobu 24. Bezpośrednio w pomieszczeniu 30 25. Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem 25 26. W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) 25 27. Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym 10 Suma punktów oceny... Stopień pilności I (wymiana lub naprawa wymagana bezzwłocznie) Stopień pilności II (ponowna ocena wymagana w czasie do 1 roku) Stopień pilności III (ponowna ocena w terminie do 5 lat) 65 i więcej punktów powyŝej 35 do 60 punktów do 35 punktów UWAGA: podkreślić naleŝy tylko jedną pozycję w grupie, jeśli wystąpi więcej niŝ jedna, podkreślić naleŝy najwyŝszą punktację. Zsumować ilość punktów, ustalić ocenę końcową i stopień pilności....... Oceniający: nazwisko i imię Właściciel / Zarządca data...... Adres

1) Według klasyfikacji wyrobów przyjętych w sprawozdaniu rocznym - załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 października 2003r. w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest (Dz. U. Nr 192, poz. 1876). 2) Zgodnie z inwentaryzacją i sprawozdaniem rocznym - 7 wymienionego w odnośniku 1 rozporządzenia. 3) DuŜe uszkodzenia - widoczne pęknięcia lub ubytki na powierzchni równej lub większej niŝ 3 % powierzchni wyrobu. 4) Małe uszkodzenia - brak widocznych pęknięć, a ubytki na powierzchni mniejszej niŝ 3 % powierzchni wyrobu.

Załącznik Nr 3 WNIOSEK o refundację poniesionych kosztów w związku z odbiorem, transportem i utylizacją odpadów zawierających azbest 1. Wnioskodawca (właściciel nieruchomości): (imię i nazwisko) (adres, telefon kontaktowy) 2. Miejsce wytworzenia odpadów zawierających azbest:... nr dz.... 3. Rodzaj odpadów (płyty faliste/płaskie lub inny odpad zawierający azbest): 4. Ilość odpadów (m 2 ):... 5. Źródło powstania (określić skąd pochodzi odpad wymiana pokrycia dachowego/elewacji budynku) :... 6. Planowany termin wymiany... 7. Oświadczam, Ŝe zapoznałem(am) się z Regulaminem refundacji kosztów związanych z odbiorem, transportem, utylizacją odpadów zawierających azbest. 8. Oświadczam, Ŝe wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.... (data i podpis właściciela działki) Załączniki: Kserokopia aktualnego dokumentu potwierdzającego własność nieruchomości (w przypadku obiektu, do którego tytuł prawny posiada kilka osób naleŝy dołączyć zgodę współwłaścicieli, w przypadku wspólnoty mieszkaniowej uchwałę wspólnoty)

Załącznik Nr 4 PROTOKÓŁ ODBIORU (stwierdzenie usunięcia wyrobów zawierających azbest) 1. Wnioskodawca (właściciel nieruchomości): (imię i nazwisko) (adres) 2. Miejsce odbioru odpadów zawierających azbest:... nr dz.... 3. Rodzaj odpadów (płyty faliste/płaskie lub inny odpad zawierający azbest): 4. Ilość usuniętych odpadów (m 2 ):... 5. Informacja czy na nieruchomości znajdują się jeszcze wyroby zawierające azbest (jeśli tak podać szacunkowo ilość):... 6. Oświadczam, Ŝe prace związane z usunięciem wyrobów zawierających azbest zostały wykonane z zachowaniem właściwych przepisów technicznych i sanitarnych, a teren został prawidłowo oczyszczony z odpadów azbestowych....... (data i podpis właściciela działki) (data i podpis przedstawiciela wykonawcy)

Załącznik Nr 5 WYKAZ PRZEDSIĘBIORCÓW którzy uzyskali decyzję Starosty Wejherowskiego zatwierdzającą program gospodarki odpadami niebezpiecznymi Lp. Nazwa firmy Adres 1. PPU WAKRO Kwidzyn, ul. Słowackiego 16 2. Przedsiębiorstwo Budowlane RECON Sp. z o.o. Gdańsk, ul. Grzegorza z Sanoka 4 3. Przedsiębiorstwo Usługowe COM-BUD gm. Wejherowo, Zbychowo 71 4. Jerzy Bieńkowski Wejherowo, ul. Łęgowskiego 2 5. Firma KLINER Rumia, ul. Kochanowskiego 14A 6. Bogdan Engelbrecht gm. Linia, Linia, ul. Słoneczna 36 7. PPHU MARBUD Gdynia, ul. Morska 147 8. Przedsiębiorstwo Budowlane TEAM Wejherowo, ul. Obr. Poczty Gdańskiej 2 9. Usługi Blacharsko-Dekarskie DACHREM Wejherowo, ul. Sikorskiego 7 10. Zakład Blacharsko-Dekarski, Mariusz Rzepa gm. Linia, Pobłocie 15 11. PPU ARTEX Gdynia, ul. Wolności 1 12. Usługi Blacharsko-Dekarskie, Józef Sawicki Reda, ul. Parkowa 23 13. DEVICE Sp. z o.o. Gdańsk, ul. Matemblewska 2b 14. Zakład Robót Ogólnobudowlanych Stanisław Repiński Kościerzyna, ul. Fałata 10 15. PREiOB AKEL gm. Choczewo, Zwartowo 23/5 16. PUT OLTRANS Połchowo, ul. Lipowa 6 17. Przedsiębiorstwo WielobranŜowe OLMAR Gdańsk, ul. Leśna Góra 8/25 18. PHU POLDACH Jacek i Piotr Supińscy Starogard Gd., ul. Derdowskiego 14 19. ZUH MAXMED Rumia, ul. Źródlana 4 20. Zakład Remontowo-Budowlany HEMA Wejherowo, ul. Odrębna 16 21. Przedsiębiorstwo Budowlane BUDFUND Gdynia, ul. Architektów 8A 22. Usługi Budowlane Andrzej Bigus Kamienica Królewska 88 23. PERFEKT Monika Stolarz Tczew, Suchostrzygi Dworzec 4