DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Kraków, dnia 9 września 2016 r. Poz. 5178 UCHWAŁA NR XIX/180/2016 RADY POWIATU W BOCHNI z dnia 6 września 2016 roku w sprawie przyjęcia Powiatowego programu wspierania edukacji i uzdolnień sportowych oraz artystycznych uczniów szkół ponadgimnazjalnych i zespołów szkół ponadgimnazjalnych będących mieszkańcami powiatu bocheńskiego. Na podstawie art. 90t ust. 1 pkt 2, ust. 2 i 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2015 r., poz. 2156 z późn. zm.) oraz art. 12 pkt. 11 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz.U. z 2016 r., poz. 814), Rada Powiatu w Bochni uchwala, co następuje: 1. 1. Przyjmuje się Powiatowy program wspierania edukacji i uzdolnień sportowych oraz artystycznych uczniów szkół ponadgimnazjalnych i zespołów szkół ponadgimnazjalnych, będących mieszkańcami powiatu bocheńskiego, zwany dalej Programem. 2. Program skierowany jest do uzdolnionych uczniów osiągających sukcesy naukowe, sportowe i artystyczne, uczęszczających do szkół ponadgimnazjalnych. 3. Celem Programu jest: 1) promowanie szczególnie uzdolnionych uczniów osiągających sukcesy naukowe, sportowe i artystyczne, 2) stworzenie lokalnego systemu promowania, nagradzania uczniów osiągających bardzo dobre wyniki, 3) zachęcanie do reprezentowania i promocji powiatu bocheńskiego w konkursach, zawodach i olimpiadach na różnych szczeblach rywalizacji naukowej, sportowej i artystycznej, 4) wspieranie uczniów w rozwijaniu ich uzdolnień i zainteresowań. 4. Program realizowany jest corocznie poprzez przyznawanie przez Starostę Bocheńskiego świadczeń motywacyjnych: 1) Stypendium Starosty Bocheńskiego za wybitne osiągnięcia naukowe; 2) Stypendium Starosty Bocheńskiego za wybitne osiągnięcia artystyczne; 3) Nagrodę i Wyróżnienie Starosty Bocheńskiego z tytułu osiągnięć w dziedzinie sportu. 2. Szczegółowe warunki wspierania uczniów w ramach Programu, warunki i tryb przyznawania stypendiów, nagród i wyróżnień określa Regulamin stanowiący załącznik do niniejszej Uchwały. 3. Wielkość środków przeznaczonych na finansowanie realizacji Programu, o którym mowa w 1, ustalana jest corocznie w budżecie Powiatu Bocheńskiego. 4. Wykonanie uchwały powierza się Zarządowi Powiatu w Bochni. 5. Traci moc uchwała Nr XVII/149/2008 Rady Powiatu w Bochni z dnia 28 lutego 2008 roku w sprawie przyjęcia regulaminu przyznawania stypendiów Starosty Bocheńskiego za wyniki w nauce, artystyczne i osiągnięcia sportowe.
Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 2 Poz. 5178 6. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Małopolskiego. Przewodnicząca Rady Powiatu w Bochni Bernadetta Gąsiorek Załącznik do Uchwały Nr XIX/180/2016 Rady Powiatu w Bochni z dnia 6 września 2016 roku REGULAMIN WSPIERANIA UCZNIÓW W RAMACH POWIATOWEGO PROGRAMU WSPIERANIA EDUKACJI i UZDOLNIEŃ SPORTOWYCH ORAZ ARTYSTYCZNYCH UCZNIÓW SZKÓŁ PONADGIMNAZJALNYCH, BĘDĄCYCH MIESZKAŃCAMI POWIATU BOCHEŃSKIEGO Głównym celem Powiatowego programu wspierania edukacji i uzdolnień sportowych oraz artystycznych uczniów szkół ponadgimnazjalnych, będących mieszkańcami powiatu bocheńskiego, jest wspieranie i promowanie młodych ludzi, posiadających wybitne osiągnięcia naukowe, sportowe i artystyczne. 1. 1. Ilekroć w niniejszym dokumencie jest mowa o: 1) Programie należy przez to rozumieć Powiatowy program wspierania edukacji i uzdolnień sportowych oraz artystycznych uczniów szkół ponadgimnazjalnych, będących mieszkańcami powiatu bocheńskiego; 2) Szkole - należy przez to rozumieć szkoły ponadgimnazjalne i zespoły szkół ponadgimnazjalnych; 3) Uczniu - należy przez to rozumieć ucznia szkoły, zamieszkałego na terenie powiatu bocheńskiego; 4) Stypendium - należy przez to rozumieć Stypendium Starosty Bocheńskiego dla uczniów za wybitne osiągnięcia naukowe i artystyczne; 5) Nagrodzie należy przez to rozumieć nagrodę (lub wyróżnienie) za wybitne osiągnięcia sportowe; 6) Komisji - należy przez to rozumieć Komisję Stypendialną; 7) Regulaminie należy przez to rozumieć regulamin wpierania uczniów. II. Postanowienia ogólne 2. 1. W ramach Programu ustanowiono następujące formy wsparcia uczniów uzdolnionych, przyznawane przez Starostę Bocheńskiego: 1) Stypendium Starosty Bocheńskiego za wybitne osiągnięcia naukowe; 2) Stypendium Starosty Bocheńskiego za wybitne osiągnięcia artystyczne; 3) Nagrodę i Wyróżnienie Starosty Bocheńskiego z tytułu osiągnięć w dziedzinie sportu. 2. Stypendium, nagroda lub wyróżnienie o których mowa w ust.1 pkt.1 i pkt.2 mogą być przyznane uczniom, którzy spełniają kryteria określone w Regulaminie. 3. Stypendium przyznaje się na wniosek Dyrektora szkoły, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do Regulaminu.
Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 3 Poz. 5178 4. Podstawą przyznania stypendium są osiągnięcia uzyskane przez ucznia w poprzednim roku szkolnym od 1 września do 31 sierpnia. 5. Pierwsze stypendium może otrzymać uczeń po ukończeniu pierwszego roku nauki. 6. Do stypendium naukowego nie może być typowany uczeń otrzymujący stypendium Prezesa Rady Ministrów lub Ministra Edukacji Narodowej. 7. Stypendium stanowi wsparcie dla ucznia o charakterze motywacyjnym. 8. Stypendium może otrzymać również jeden uczeń wytypowany przez Radę Pedagogiczną szkoły, osiągający wysokie wyniki nauczania i zachowania, z pominięciem zasad określonych w 2 ust.2-6 oraz 5 Regulaminu, który wyróżnia się pozytywnie ocenianym dorobkiem w aspekcie społecznym i wychowawczym, postawą moralną, zaangażowaniem na rzecz społeczności szkolnej bądź środowiska lokalnego. 9. Stypendium o którym mowa w ust. 8 przyznawane jest na wniosek, którego wzór stanowi załącznik Nr 2 do Regulaminu. 10. Z wnioskiem o przyznanie Nagrody i Wyróżnienia mogą wystąpić: 1) dyrektorzy szkół ponadgimnazjalnych, do których uczęszczają uczniowie; 2) jednostki, których przedmiotem działalności statutowej jest sport i kultura fizyczna, mające siedziby na terenie Powiatu Bocheńskiego (związki sportowe, kluby sportowe); 3) organizacje pozarządowe, działające w zakresie kultury fizycznej, mające siedziby na terenie Powiatu Bocheńskiego lub działające na terenie Powiatu Bocheńskiego; 4) Komisja Stała Rady Powiatu w Bochni, właściwa ds. sportu. 11. Nagroda lub wyróżnienie mogą być przyznane również z inicjatywy Starosty Bocheńskiego. 12. Zgłoszenia do Nagrody lub Wyróżnienia dokonuje się poprzez złożenie wniosku będącego załącznikiem nr 3 do Regulaminu. 13. Wniosek,o których mowa w ust. 3, 9 i 12 należy złożyć w terminie do dnia 24 września każdego roku (w przypadku gdy dzień ten przypada na dzień wolny od pracy, złożenie wniosku następuje w pierwszym dniu roboczym po nim następującym), na dzienniku podawczym Starostwa Powiatowego w Bochni. Wnioski mogę być przesłane za pośrednictwem operatora pocztowego, w takim przypadku o zachowaniu terminu określonego Regulaminem decydować będzie data wpływu na dziennik podawczy Starostwa Powiatowego w Bochni. 14. W przypadku osiągnięcia przez ucznia wybitnego wyniku sportowego, którym jest medal igrzysk olimpijskich lub paraolimpijskich, medal w Mistrzostwach Świata, medal w Mistrzostwach Europy lub ustanowienie rekordu Świata lub Europy, podmiotom wymienionym w ust. 10 przysługuje prawo złożenia wniosku o Nagrodę lub Wyróżnienie z pominięciem terminu wskazanego w 13. III. Kryteria i tryb przyznania stypendium naukowego i artystycznego 3. 1. Stypendium za wybitne osiągnięcia naukowe może otrzymać uczeń, spełniający łącznie następujące wymogi/kryteria: 1) uzyskał w roku szkolnym poprzedzającym złożenie wniosku średnią ocen co najmniej 4,80 oraz uzyskał wzorową ocenę z zachowania, 2) spełnił co najmniej jeden z poniższych warunków:
Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 4 Poz. 5178 a) był uczestnikiem finału międzynarodowej lub krajowej olimpiady przedmiotowej, ogólnopolskiego konkursu wiedzy; b) był laureatem finału wojewódzkiej olimpiady przedmiotowej lub wojewódzkiego konkursu wiedzy; c) wykazał się szczególnymi uzdolnieniami w co najmniej jednej dziedzinie wiedzy uzyskując z niej celujące stopnie, a z pozostałych przedmiotów stopnie co najmniej dobre. 2. Jeżeli nominowany do stypendium naukowego jest finalistą lub laureatem olimpiad przedmiotowych szczebla centralnego, to warunkiem przyznania stypendium jest uzyskanie przez niego w roku szkolnym, poprzedzającym złożenie wniosku, średniej ocen co najmniej 4,50 oraz uzyskanie wzorowej oceny z zachowania, a ponadto spełnienie przez niego co najmniej jednego z warunków określonych w ust. 1 pkt 2. 3. Osiągnięcia uczniów, określone w ust. 1 pkt 2 lit. c, szkoła dokumentuje w zbiorczym zestawieniu, które podpisuje dyrektor szkoły, z adnotacją o zaopiniowaniu przez Radę Pedagogiczną szkoły. 4. Stypendium za wybitne osiągnięcia artystyczne może otrzymać uczeń, spełniający łącznie następujące wymogi: 1) uzyskał w roku szkolnym poprzedzającym złożenie wniosku średnią ocen co najmniej 4,50 oraz uzyskał wzorową ocenę z zachowania; 2) spełnił co najmniej jeden z poniższych warunków: a) był uczestnikiem finału ogólnopolskiego lub międzynarodowego konkursu artystycznego; b) był laureatem wojewódzkiego konkursu artystycznego; c) swoimi osiągnięciami promuje szkołę i Powiat Bocheński. IV. Kryteria przyznawania nagród i wyróżnień z tytułu osiągnięć w dziedzinie sportu 5. 1. Nagrody i Wyróżnienia mogą otrzymać uczniowie szkół ponadgimnazjalnych po zakończonym pierwszym roku nauki, reprezentujący szkołę, za osiągnięte wyniki sportowe w międzynarodowym lub krajowym współzawodnictwie sportowym. 2. Nagroda lub wyróżnienie za szczególne osiągnięcia sportowe może być przyznana uczniowi, spełniającemu łącznie następujące warunki; 1) jest uczniem szkoły ponadgimnazjalnej; 2) jest mieszkańcem powiatu bocheńskiego; 3) uzyskał w semestrze poprzedzającym złożenie wniosku średnią ocen co najmniej 3,50; 4) spełnił jedno z niżej wymienionych kryteriów poziomu sportowego, w okresie 12 miesięcy, poprzedzających złożenie wniosku: a) powołanie do reprezentacji Polski; b) zajęcie indywidualnie lub drużynowo miejsca od pierwszego do piątego włącznie w rozgrywkach o tytuł Mistrza Polski; c) zajęcie indywidualnie lub drużynowo miejsca od pierwszego do trzeciego włącznie w rozgrywkach o Puchar Polski; d) udział w imprezach o randze mistrzowskiej, organizowanych przez polskie związki sportowe i uzyskanie w nich pierwszego, drugiego lub trzeciego miejsca co najmniej w finałach wojewódzkich,
Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 5 Poz. 5178 e) uzyskanie pierwszego, drugiego lub trzeciego miejsca w finałach co najmniej szczebla wojewódzkiego zawodów sportowych, organizowanych w ramach Państwowego Systemu Sportu Młodzieżowego, których organizatorami są polskie związki sportowe lub wskazane przez nie związki sportowe lub stowarzyszenia kultury fizycznej; f) udział w imprezach sportowych o randze mistrzostw Świata, mistrzostw Europy, Pucharu Świata i Pucharu Europy. 3. W przypadku uzyskania wysokiego wyniku w międzynarodowym lub krajowym współzawodnictwie sportowym, mającego charakter szczególnego wyczynu sportowego Starosta Bocheński może przyznać Nagrodę lub Wyróżnienie także w przypadkach innych jak określone w ust. 2 pkt 4. 6. 1. Dla jednego ucznia może zostać złożony tylko jeden wniosek z tytułu osiągnięć artystycznych, naukowych lub sportowych. 2. Do wniosku o stypendium dołącza się: 1) oświadczenie kandydata wg wzoru określonego, w załączniku Nr 4 do Regulaminu, a w przypadku ucznia niepełnoletniego oświadczenia rodzica/opiekuna prawnego; 2) uwierzytelnione przez dyrektora szkoły kserokopie dokumentów potwierdzających spełnienie warunków i uzyskanie osiągnięć, o których mowa odpowiednio w 2, 3 i 4 Regulaminu. 3. Dołączone do wniosku dokumenty w języku obcym, potwierdzające osiągnięcia ucznia w innym kraju, winny być przetłumaczone na język polski z podpisem osoby dokonującej tłumaczenia. 4. Wniosek o przyznanie stypendium lub nagrody (jeżeli jest składany przez Dyrektora szkoły) wymaga uzyskania pozytywnej opinii rady pedagogicznej. 5. Wniosek dotyczący kandydata do Nagrody lub Wyróżnienia winien zawierać: 1) dane osobowe kandydata (imię, nazwisko, aktualny adres zamieszkania, datę i miejsce urodzenia, oraz telefon kontaktowy); 2) dane wnioskodawcy (nazwa, adres, nr KRS lub innej ewidencji - jeżeli dotyczy, telefon kontaktowy; fax; e- mail); 3) informacje o osiągnięciach sportowych (wynik),za które ma być przyznana Nagroda lub Wyróżnienie; 4) informacje o rodzaju współzawodnictwa, podczas którego został osiągnięty wysoki wynik sportowy (informacje o imprezie, podczas której został osiągnięty wynik); 5) dokumentację potwierdzającą informacje zawarte we wniosku (np. protokół zawodów, uwierzytelnione kopie dyplomów, wycinki prasowe, fotografie, wydruki ze stron internetowych, itd.); 6) oświadczenie kandydata zgodnie ze wzorem będącym załącznikiem nr 5 do Regulaminu, W przypadku gdy kandydatem jest osoba niepełnoletnia, oświadczenia składa rodzic/opiekun prawny; 7) oświadczenie wnioskodawcy, że wszystkie informacje w złożonym wniosku są aktualne i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym na dzień jego złożenia; 8) podpis wnioskodawcy i podpis kandydata do otrzymania Nagrody lub Wyróżnienia. W przypadku gdy kandydatem jest osoba niepełnoletnia, wniosek podpisuje rodzic/opiekun prawny.
Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 6 Poz. 5178 V. Komisja stypendialna 7. 1. Wnioski o przyznanie stypendium, nagród i wyróżnień są rozpatrywane przez Komisję, powoływaną corocznie Zarządzeniem Starosty Bocheńskiego, w następującym składzie: 1) Przewodniczący Komisji wyznaczony członek Zarządu Powiatu w Bochni; 2) Członkowie: a) Przewodniczący Komisji Stałej Rady Powiatu w Bochni, właściwej ds. oświaty; b) Dyrektor wydziału merytorycznego Starostwa Powiatowego w Bochni, właściwego ds. oświaty; c) Pracownik wydziału merytorycznego Starostwa Powiatowego w Bochni, właściwy ds. sportu; d) Dyrektor szkoły wytypowany przez ogół dyrektorów szkół. 2. Członkowie Komisji uczestniczą w jej pracach nieodpłatnie. 3. W pracach Komisji powinno brać udział co najmniej ¾ jej składu. 4. Komisja, o której mowa w ust. 1 pracuje w oparciu o niniejszy Regulamin. 5. Terminy posiedzeń Komisji ustala jej Przewodniczący i zwołuje posiedzenia Komisji. 6. Do zadań Komisji należy: 1) weryfikacja wniosków o przyznanie stypendium/nagrody/wyróżnienia pod kątem spełnienia przez uczniów warunków i kryteriów określonych w Regulaminie, 2) sporządzenie wykazu uczniów, którym Komisja proponuje przyznać stypendia/nagrody/wyróżnienia, 3) przygotowanie projektu wykazu stypendystów/nagrodzonych/wyróżnionych, z określeniem dla każdego proponowanej wysokości stypendium/nagrody lub wyróżnienia. 7. Z przebiegu posiedzenia Komisji sporządza się protokół, który podpisują biorący udział w posiedzeniu członkowie Komisji, a następnie Przewodniczący Komisji przekazuje go do zatwierdzenia Staroście Bocheńskiemu. 8. Wnioski niekompletne lub niespełniające kryteriów formalnych, określonych w Regulaminie oraz złożone po terminie, nie podlegają rozpatrywaniu przez Komisję. 9. Ustalenia Komisji są ostateczne i nie podlegają odwołaniu. 10. Przewodniczący Komisji informuje wnioskodawców o przyznanych stypendiach/nagrodach /wyróżnieniach oraz o wnioskach odrzuconych. 11. Wnioski odrzucone nie podlegają zwrotowi. 12. Obsługę administracyjną komisji sprawuje wydział merytoryczny Starostwa Powiatowego w Bochni, właściwy ds. oświaty VI. Wysokość i wypłata stypendiów 8. 1. Wysokość indywidualnego jednorazowego stypendium oraz nagrody wynosi od 300 zł do 3.000 zł. 2. Nagrodzeni oprócz nagrody pieniężnej otrzymują dyplom. 3. Wyróżnieniem za osiągnięcia sportowe jest statuetka lub dyplom.
Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 7 Poz. 5178 4. Stypendium i nagroda są wypłacane w postaci jednorazowego świadczenia pieniężnego przelewem na rachunek bankowy, wskazany w oświadczeniu przez pełnoletniego ucznia lub rodzica (opiekuna prawnego) ucznia niepełnoletniego. 5. Wysokość stypendium i nagród w danym roku uzależniona jest od ilości kandydatów spełniających kryteria Programu i ustalonej na ten cel kwoty w budżecie Powiatu Bocheńskiego. 6. O przyznaniu stypendium, nagrody lub wyróżnienia Starosta Bocheński informuje ucznia na piśmie. 7. Uczniowie, którym przyznano stypendium otrzymują pamiątkowe dyplomy, które Starosta Bocheński wręcza w sposób uroczysty. 8. O terminie i miejscu uroczystego wręczenia stypendium, nagród i wyróżnień uczniowie oraz wnioskodawcy zostają powiadomieni pisemnie, telefonicznie lub e-mailowo. 9. Starosta Bocheński informacje o uczniach którym przyznano stypendium, nagrodę lub wyróżnienie podaje do wiadomości publicznej poprzez umieszczenie na stronie internetowej Starostwa Powiatowego w Bochni. 9. 1. Ostateczna decyzja w o przyznaniu stypendium, nagrody lub wyróżnienia należy do Starosty Bocheńskiego i nie podlega procedurze odwoławczej. 2. Starosta Bocheński zastrzega sobie prawo nieprzyznania żadnej Nagrody lub Wyróżnienia bez podania przyczyny. 10. 1. Nagroda lub Wyróżnienie, które zostało przyznane a jeszcze nie przekazane, może być cofnięte na wniosek podmiotów występujących o przyznanie Nagrody lub Wyróżnienia lub z własnej inicjatywy Starosty Bocheńskiego, w sytuacji wykazania naruszenia w szczególności zasad etyki sportowej, zasad współzawodnictwa oraz przepisów antydopingowych. 2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 decyzję podejmuje Starosta Bocheński. 11. Zmiana treści niniejszego Programu wymaga zachowania formy jego uchwalenia. Przewodnicząca Rady Powiatu w Bochni Bernadetta Gąsiorek
Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 8 Poz. 5178. (mp.) Załącznik Nr 1 do Regulaminu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM STAROSTY BOCHEŃSKIEGO ZA WYBITNE OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE*/ARTYSTYCZNE* WNIOSKUJĄCY Dyrektor. (nazwa szkoły) 1. Imię i nazwisko ucznia/uczennicy: 2. Typ szkoły 3. Klasa 4. Nr PESEL 5. Średnia ocen na koniec roku szkolnego poprzedzającego złożenie wniosku 6. Ocena z zachowania na koniec roku szkolnego poprzedzającego złożenie wniosku 7. Uzasadnienie wniosku:......... 8. Opinia Rady Pedagogicznej...... 9. Wykaz załączonych dokumentów potwierdzających osiągnięcia naukowe*/artystyczne*, oraz potwierdzenie spełniania kryteriów (uwierzytelnione kserokopie składanych dokumentów):
Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 9 Poz. 5178 Dokument potwierdzający Podstawa prawna L.p. Kryterium/wymóg (załącznik) (np. 3 pkt 3 lit. b Programu) 1 2 3 4 1 2 3......... (miejscowość, data) (pieczątka wnioskodawcy) (pieczęć i podpis dyrektora) 9. Opinia Komisji Stypendialnej (wypełnia wydział merytoryczny ds. oświaty Starostwa Powiatowego w Bochni): Na podstawie protokołu Nr. z dnia. Komisja Stypendialna zaopiniowała wniosek pozytywnie/*negatywnie*. Uzasadnienie:....... (miejscowość, data) (pieczęć i podpis) *niewłaściwe skreślić Przewodnicząca Rady Powiatu w Bochni Bernadetta Gąsiorek
Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 10 Poz. 5178. (mp.) Załącznik Nr 2 do Regulaminu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM STAROSTY BOCHEŃSKIEGO WNIOSKUJĄCY Rada Pedagogiczna... (nazwa szkoły) Na podstawie 2 ust. 9 i 10 Powiatowegoprogram wspierania edukacji i uzdolnień sportowych oraz artystycznych uczniów szkół ponadgimnazjalnych, dla których organem prowadzącym jest Powiat Bocheński oraz studentów będących mieszkańcami powiatu bocheńskiego, typuję do przyznania stypendium Starosty Bocheńskiego ucznia/uczennicę: 1. Imię i nazwisko ucznia/uczennicy: 2. Typ szkoły 3. Klasa 4. Nr PESEL 5. Średnia ocen na koniec roku szkolnego poprzedzającego złożenie wniosku 6. Ocena z zachowania na koniec roku szkolnego poprzedzającego złożenie wniosku 7. Uzasadnienie typowania ucznia przez Radę Pedagogiczną:......... 8. Przedstawione dokumenty w załączeniu (wymienić):......... (miejscowość, data) (pieczątka wnioskodawcy) (pieczęć i podpis Przewodniczącego RP) Przewodnicząca Rady Powiatu w Bochni Bernadetta Gąsiorek
Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 11 Poz. 5178 Załącznik nr 3 do Regulaminu WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY / WYRÓŻNIENIA STAROSTY BOCHEŃSKIEGO ZA OSIĄGNIĘCIA W DZIEDZINIE SPORTU 1. Wnioskodawca:.. (Nazwa, nr KRS, lub innej ewidencji).... (Adres, telefon, fax, e-mail) 2. Dane dotyczące Kandydata: Imię i Nazwisko ucznia: Miejsce i data urodzenia oraz PESEL**: Adres zamieszkania, nr telefonu**:.. 3. Nazwa i adres szkoły ponadgimnazjalnej, której uczniem jest kandydat:...... 4. Działalność sportowa kandydata, należy podać od kiedy (rok), lub w jakich latach. 5. Nazwa banku i numer rachunku bankowego oraz imię i nazwisko właściciela rachunku, na który ma zostać przekazana nagroda finansowa:
Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 12 Poz. 5178 6....... 7. Osiągnięcia sportowe kandydata w roku szkolnym..., lub ostatnich 12 miesiącach (potwierdzone dokumentem w załączeniu) uzasadniające kandydowanie do Nagrody/Wyróżnienia Starosty Bocheńskiego: 8. W załączeniu przedkładam dokumenty potwierdzające wyżej wymienione osiągnięcia kandydata (wymienić): 8. W przypadku ucznia szkoły ponadgimnazjalnej należy przedstawić***: - średnią ocen w poprzednim roku szkolnym:.. - ocena z zachowania w poprzednim roku szkolnym: - opinię Rady Pedagogicznej szkoły:... Oświadczenie Oświadczam, że wszystkie informacje w złożonym wniosku są aktualne i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym na dzień jego złożenia.......... (miejscowość, data) (pieczęć wnioskodawcy) (podpis wnioskodawcy) *niepotrzebne skreślić ** w przypadku zespołów należy uwzględnić dane każdego członka zespołu na dodatkowym wykazie *** obowiązuje w stosunku do wnioskodawcy - dyrektora szkoły ponadgimnazjalnej, dla której organem prowadzącym jest Powiat Bocheński Przewodnicząca Rady Powiatu w Bochni Bernadetta Gąsiorek
Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 13 Poz. 5178 (Imię i nazwisko kandydata do stypendium) Załącznik Nr 4 do Regulaminu (nr PESEL) (Adres zamieszkania, telefon) W przypadku przyznania stypendium Starosty Bocheńskiego, proszę o przekazanie kwoty stypendium na rachunek bankowy numer:. w Banku:.. (nazwa banku) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29. sierpnia 1997 roku (t.j. Dz.U. z 2015 roku, poz. 2135 z późn. zm.), w zakresie wynikającym z Programu wspierania edukacji uzdolnionych uczniów szkół ponadgimnazjalnych, dla których organem prowadzącym jest Powiat Bocheński. Wyrażam zgodę na publikację mojego wizerunku w lokalnych mediach i portalu internetowym Starostwa Powiatowego w Bochni. (miejscowość i data) (czytelny podpis stypendysty)*... (czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego)* * w przypadku osób niepełnoletnich oświadczenie podpisują odpowiednio rodzic lub opiekun prawny. Przewodnicząca Rady Powiatu w Bochni Bernadetta Gąsiorek
Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego 14 Poz. 5178 (Imię i nazwisko) Załącznik nr 5 do Regulaminu (Adres zamieszkania) O Ś W I A D C Z E N I E Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29. sierpnia 1997 roku (t.j. Dz.U. z 2015 roku, poz. 2135 z późn. zm.), w zakresie wynikającym z procesu wnioskowania i ewentualnego przyznania NAGRODY/WYRÓŻNIENIA STAROSTY BOCHEŃSKIEGO ZA OSIĄGNIĘCIA W DZIEDZINIE SPORTU. Wyrażam zgodę na publikację mojego wizerunku w lokalnych mediach. (Miejscowość i data).. (Czytelny podpis osoby, której dotyczy wniosek)* * w przypadku osób niepełnoletnich oświadczenie podpisują odpowiednio rodzice lub opiekunowie prawni. Przewodnicząca Rady Powiatu w Bochni Bernadetta Gąsiorek