Recenzenci: prof. zw. dr hab. Marta Bogdanowicz prof. zw. dr hab. Danuta Kądzielawa prof. zw. dr hab. Maria Pąchalska Redaktor prowadząca Anna Raciborska Redakcja Magdalena Pluta Korekta Magdalena Pluta i Zespół Projekt okładki i stron tytułowych Tomasz Bogusławski by Małgorzata Lipowska by Wydawnictwo Naukowe Scholar Sp. z o.o., Warszawa 2011 ISBN 978-83-7383-561-0 Książka dotowana przez Uniwersytet Gdański Wydawnictwo Naukowe Scholar Spółka z o.o. ul. Krakowskie Przedmieście 62, 00-322 Warszawa tel./fax 22 826 59 21, 22 828 95 63, 22 828 93 91 dział handlowy: jak wyżej, w. 105, 108 e-mail: info@scholar.com.pl http://www.scholar.com.pl Wydanie pierwsze Skład i łamanie: WN Scholar (Elżbieta Giżyńska) Druk i oprawa: Wojskowa Drukarnia w Łodzi Sp. z o.o.
SPIS TREŚCI Wstęp...................................................................... 9 Rozdział 1 Specyfika zaburzeń rozwoju u dzieci.......................................... 13 1.1. Normatywna zmiana rozwojowa a zaburzenia rozwoju............................... 13 1.1.1. Zadania rozwojowe a zaburzenia rozwoju.................................... 15 1.1.2. Zaburzenia rozwoju z perspektywy odmiennych dyscyplin nauki................... 19 1.1.3. Problemy w zakresie terminologii i klasyfikacji zaburzeń rozwoju.................. 21 1.2. Zaburzenia rozwoju w klasyfikacjach medycznych.................................. 23 1.2.1. Zaburzenia rozwoju w klasyfikacji ICD..................................... 25 1.2.2. Zaburzenia rozwoju w klasyfikacjach DSM.................................. 29 1.2.3. Zaburzenia rozwoju w klasyfikacjach specyficznych dla dzieci.................... 33 1.2.3.1. Kryteria diagnostyczne dla dzieci w wieku przedszkolnym RDC-PA.......... 33 1.2.3.2. Klasyfikacja diagnostyczna DC: 0 3................................. 34 1.3. Teoria objawu w neuropsychologii rozwoju....................................... 35 1.3.1. Morfogeneza......................................................... 38 1.3.2. Parcelacja........................................................... 39 1.3.3. Heterochronia........................................................ 42 Rozdział 2 Dysleksja i ADHD jako zaburzenia rozwoju.................................... 43 2.1. Problemy definicyjne....................................................... 43 2.1.1. Dysleksja jako specyficzny problem uczenia się................................ 44 2.1.2. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi...................... 48 2.1.3. Klasyfikacje medyczne dysleksji i ADHD.................................... 49 2.2. Epidemiologia dysleksji i ADHD............................................... 53 2.3. Podłoże dysleksji i ADHD.................................................... 56 2.3.1. Występowanie rodzinne................................................. 57 2.3.2. Podłoże genetyczne.................................................... 58 2.3.3. Relacja genów i środowiska............................................. 62 2.3.4. Podłoże mózgowe..................................................... 64 2.3.5. Zaburzenia biochemiczne............................................... 67 2.3.6. Prenatalne i neonatalne podłoże deficytów................................... 69 5
2.4. Patomechanizm zaburzeń rozwoju.............................................. 70 2.4.1. Patomechanizm dysleksji rozwojowej....................................... 70 2.4.1.1. Koncepcja zaburzeń w układzie wzrokowym........................... 71 2.4.1.2. Model równowagi półkulowej...................................... 72 2.4.1.3. Koncepcja lingwistyczna.......................................... 73 2.4.1.4. Hipoteza móżdżkowa............................................ 75 2.4.2. Patomechanizm ADHD................................................. 77 2.4.2.1. Koncepcja deficytu hamowania reakcji................................ 77 2.4.2.2. Model energetyczno-poznawczy.................................... 81 2.4.2.3. Hipoteza behawioralnych systemów hamowania i aktywacji................ 82 2.4.2.4. Model awersji opóźnienia......................................... 83 Rozdział 3 Współwystępowanie zaburzeń rozwoju........................................ 85 3.1. Istota współwystępowania zaburzeń............................................. 85 3.2. Epidemiologia współwystępowania zaburzeń wśród dzieci............................ 87 3.3. Modele współwystępowania zaburzeń........................................... 90 3.4. Koncepcje współwystępowania dysleksji i ADHD.................................. 94 3.4.1. Koncepcja objawów fenotypowych......................................... 95 3.4.2. Koncepcja nielosowego doboru rodziców.................................... 96 3.4.3. Koncepcja poznawczego podtypu ADHD.................................... 98 3.4.4. Koncepcja zbliżonej etiologii............................................. 99 Rozdział 4 Pamięć w ujęciu neuropsychologicznym....................................... 105 4.1. Istota pamięci............................................................ 105 4.2. Neuroanatomiczne podstawy pamięci.......................................... 108 4.2.1. Badania lokalizacyjne a podstawowe rodzaje pamięci.......................... 110 4.2.2. Hipokamp oraz przenoszenie wspomnień z pamięci krótkotrwałej do długotrwałej..... 111 4.2.3. Płaty półkul mózgu................................................... 114 4.2.4. Badania czynnościowe a molekularne i neuronalne podstawy pamięci.............. 115 4.3. Wybrane modele pamięci w neuropsychologii..................................... 117 4.3.1. Strukturalne ujęcie pamięci roboczej...................................... 119 4.3.2. Modele hierarchiczne i rozproszone....................................... 121 4.3.3. Model mikrogenetyczny............................................... 122 4.3.3.1. Ogólne założenia modelu mikrogenetycznego.......................... 123 4.3.3.2. Pamięć w ujęciu teorii mikrogenetycznej............................. 123 6 Rozdział 5 Procesy pamięciowe w toku prawidłowego i zaburzonego rozwoju................. 125 5.1. Prawidłowości rozwoju pamięci u dzieci......................................... 125 5.1.1. Pamięć krótko- i długotrwała z perspektywy rozwojowej........................ 126 5.1.1.1. Strategie zwiększania zakresu pamięci roboczej........................ 127 5.1.1.2. Prawidłowości rozwoju pamięci długotrwałej.......................... 128 5.1.2. Badania pamięci deklaratywnej i proceduralnej u dzieci........................ 129 5.1.2.1. Zagadnienie świadomości a pamięć deklaratywna i proceduralna............ 130 5.1.3. Pamięć semantyczna i epizodyczna z perspektywy rozwojowej................... 131 5.1.3.1. Rozwój pamięci semantycznej..................................... 132 5.1.3.2. Rozwój pamięci epizodycznej..................................... 134 5.1.3.3. Różnicowanie pamięci epizodycznej i autobiograficznej................... 134
5.2. Relacje pamięci i uwagi z perspektywy rozwojowej................................ 136 5.3. Pamięć a funkcje wykonawcze w ontogenezie..................................... 140 5.4. Deficyty pamięci w zaburzeniach rozwoju....................................... 143 5.4.1. Zaburzenia pamięci jako objaw kryterialny.................................. 143 5.4.2. Niesymptomatyczne deficyty pamięci...................................... 145 Rozdział 6 Diagnoza pamięci w dysleksji i ADHD metodologia badań własnych............. 149 6.1. Problematyka badań, cel pracy, pytania i hipotezy.................................. 150 6.2. Badane zmienne.......................................................... 151 6.3. Charakterystyka badanych.................................................. 152 6.3.1. Wiek badanych...................................................... 153 6.3.2. Poziom inteligencji badanych............................................ 154 6.4. Metody badań........................................................... 155 6.4.1. Metody przesiewowe.................................................. 156 6.4.1.1. Analiza dokumentacji........................................... 156 6.4.1.2. Wywiad ontogenetyczno-kliniczny................................. 156 6.4.1.3. Kwestionariusz Ustrukturyzowanego Wywiadu Diagnostycznego w Kierunku Zespołu Nadpobudliwości Psychoruchowej........................ 157 6.4.1.4. Skala Inteligencji Wechslera dla Dzieci............................... 157 6.4.2. Metody badania pamięci............................................... 158 6.4.2.1. Bateria Badania Pamięci Wechslera WMS-III........................ 158 6.4.2.1.1. Pamięć Logiczna....................................... 159 6.4.2.1.2. Lista Słów............................................ 160 6.4.2.1.3. Pamięć Wzrokowo-Ruchowa.............................. 161 6.4.2.1.4. Powtarzanie Cyfr....................................... 161 6.4.2.2. Test Figury Złożonej Reya Osterrietha.............................. 162 6.4.3. Metody badania moderatorów pamięci..................................... 163 6.4.3.1. Test d2...................................................... 163 6.4.3.2. DIVA....................................................... 164 6.4.3.3. Test Interferencji Fonologiczno-Semantycznej......................... 165 6.4.3.4. Token Test 36................................................ 165 6.4.3.5. Test Płynności Słownej COWAT................................... 166 6.4.3.6. Komputerowy Test Interferencji z efektem Stroopa...................... 167 6.4.3.7. Test Sortowania Kart z Wisconsin.................................. 168 6.4.3.8. Test Porównywania Znanych Kształtów.............................. 169 6.5. Procedura badań.......................................................... 170 Rozdział 7 Zaburzenia pamięci w dysleksji i ADHD analiza wyników badań własnych....... 171 7.1. Obraz deficytów pamięci werbalnej............................................ 171 7.2. Problemy z pamięcią wzrokową i wzrokowo-przestrzenną............................ 182 7.3. Płeć badanych a zaburzenia pamięci............................................ 190 Rozdział 8 Poznawcze moderatory deficytów pamięci w dysleksji i ADHD................... 193 8.1. Uwaga jako moderator procesów pamięciowych................................... 193 8.2. Język a procesy pamięci.................................................... 205 8.3. Funkcje wykonawcze jako moderator pamięci.................................... 217 8.4. Preferowany styl poznawczy a procesy pamięci................................... 228 7
Rozdział 9 Neuropsychologiczna analiza zaburzeń pamięci u dzieci ze współwystępowaniem dysleksji i ADHD: próba ujęcia modelowego............. 235 9.1. Podsumowanie wyników uzyskanych w testach badania pamięci przez dzieci z poszczególnych grup klinicznych................................... 235 9.2. Rola poznawczych moderatorów procesów pamięciowych wśród dzieci z grup klinicznych............................................... 241 9.3. Mikrogenetyczny model deficytów pamięci u dzieci ze współwystępowaniem dysleksji i ADHD......................................................... 248 Rozdział 10 Wnioski i kierunki dalszych badań.......................................... 257 Bibliografia............................................................... 263 Summary Dyslexia and ADHD comorbidity of developmental disorders................... 305
WSTĘP W monografii pt. Dysleksja i ADHD współwystępujące zaburzenia rozwoju. Neuropsychologiczna analiza defi cytów pamięci znajdzie Czytelnik zarówno rozważania teoretyczne, jak i wyniki badań naukowych dotyczących problematyki pamięci u dzieci z łączną diagnozą dysleksji i ADHD. Ponieważ brak jest tego typu opracowań na polskim rynku wydawniczym, książka obejmuje szerokie spektrum zagadnień zaliczanych do tematyki z zakresu psychologii i neuropsychologii rozwoju. W części pierwszej zaprezentowano współczesne poglądy teoretyczne dotyczące specyfiki zjawiska podwójnej diagnozy zaburzeń rozwoju u dzieci, jakimi są dysleksja i ADHD, oraz ogólne modele współwystępowania zaburzeń. Kolejno omówiono procesy i modele pamięci z perspektywy neuropsychologicznej ze szczególnym uwzględnieniem teorii mikrogenetycznej. W części drugiej zaprezentowano badania własne dotyczące deficytów pamięci, a także ich poznawczych moderatorów, do których należą: uwaga, język, funkcje wykonawcze oraz styl poznawczy, wśród dzieci z dysleksją i ADHD. Monografię zamyka podsumowanie wyników badań, które pozwoliło na weryfikację mikrogenetycznej teorii formowania się objawu oraz opracowanie własnego neuropsychologicznego modelu zaburzeń pamięci u dzieci z podwójną diagnozą na podstawie tej teorii, a także wyznaczyło kierunki dalszych badań. Mikrogenetyczna interpretacja współwystępowania zaburzeń dysleksji i ADHD jest pierwszą tego typu próbą nie tylko w Polsce, lecz także na świecie. Inspiracją do zajęcia się tematyką współwystępowania dysleksji i ADHD było moje doświadczenie kliniczne. Jako psycholog kliniczny od lat działający w Polskim Towarzystwie Dysleksji zwróciłam po raz pierwszy uwagę, jak wiele dzieci ze specyficznymi trudnościami w nauce boryka się również z nadpobudliwością psychoruchową. Moje obserwacje kliniczne potwierdziłam analizą literatury światowej, wskazującą, że dysleksja rozwojowa i ADHD to najczęściej diagnozowane zaburzenia rozwojowe wśród dzieci w wieku szkolnym (Willcutt, Pennington, Olson i wsp., 2005). Dane dotyczące częstości występowania obu tych zaburzeń świadczą o tym, że ponad 10% uczniów dotkniętych jest przynajmniej jednym z nich, a 25 40% osób z ADHD ma również symptomy dysleksji, natomiast 15 40% osób z dysleksją rozwojową przejawia zachowania diagnostyczne dla nadpobudliwości psychoruchowej (Pennington, McGrath i wsp., 2009). Zjawisko współwystępowania zaburzeń jest niemal powszechne i obserwowane od wieków. Mimo to nadal wyjaśniają je specjaliści różnych dyscyplin naukowych. 9
WSTĘP 10 Wprowadzenie w XX wieku medycznych systemów klasyfikacji oraz kryteriów diagnostycznych rozpoznawania zaburzeń psychicznych (ICD, DSM) przyczyniło się do częstego rozpoznawania współwystępowania kilku zaburzeń psychicznych czy zaburzeń rozwoju u tej samej osoby (Żechowski i wsp., 2007). Wynika to z faktu, że klasyfikacje te opierają się na podejściu kategorialnym, które zakłada jakościową różnicę pomiędzy zachowaniami zaburzonymi i prawidłowymi. Tworzenie klas zaburzeń wymaga arbitralnego określenia, które zachowania i przy jakim nasileniu uznaje się za objawy. Efektem jest tworzenie niezależnych list objawów dla poszczególnych zaburzeń, jednakże jeden i ten sam symptom może znaleźć się na kilku takich listach (Cierpiałkowska i Sęk, 2005). Szczególnie częste jest to w wypadku klasyfikacji dotyczących problemów dzieci i młodzieży, ze względu na rozwojową zmienność zachowań. Przykładem służą tu zachowania impulsywne cechujące zarówno zespoły nadpobudliwości psychoruchowej, jak i zaburzenia zachowania. Problemy są jednak bardziej nasilone. Mimo że najnowsze edycje klasyfikacji medycznych, czyli ICD-10 (WHO, 1992) oraz DSM-IV-TR (APA, 2000), są zbliżone, to różnią się istotnie w sposobie postrzegania prawidłowości współwystępowania nadpobudliwości i zachowań agresywnych. Zgodnie z podejściem prezentowanym w DSM-IV-TR zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) i zaburzenia opozycyjno -buntownicze lub zaburzenia zachowania (ODD/CD) to niezależne, choć często współwystępujące jednostki nozologiczne. Z kolei w ICD-10 opisana jest niezależna jednostka hiperkinetyczne zaburzenia zachowania łącząca symptomy obu jednostek, tworząc nową jakość. Taka relatywność kryteriów diagnostycznych powoduje, że problem realności samego zjawiska współwystępowania powraca niemal za każdym razem, gdy omawiane są definicje poszczególnych zaburzeń psychicznych czy zaburzeń rozwoju lub gdy próbuje się nakreślić ramy i wyraźne granice oddzielające funkcjonowanie prawidłowe od zaburzonego. Pomimo trwających dyskusji na temat podłoża i zakresu współwystępowania jest ono udokumentowane zarówno empirycznie, jak i epidemiologicznie. Przeprowadzona przez Światową Organizację Zdrowia (WHO, 2000) analiza danych ze świata wskazała, że blisko jedna trzecia osób, u których kiedykolwiek zdiagnozowano problemy psychiczne, cierpiała z powodu kilku jednostek chorobowych. W odniesieniu do dzieci i młodzieży jest to zjawisko na tyle powszechne, że uznaje się, iż współwystępowanie zaburzeń rozwoju stanowi raczej zasadę niż wyjątek (Nottelmann i Jensen, 1995). Prawidłowość ta jest bardzo wyraźnie zaznaczona w przypadku dysleksji i ADHD (Pennington, McGrath i wsp., 2009). Oba te zaburzenia cechuje szerokie spektrum objawów, których podłożem jest specyficzna ścieżka rozwoju ośrodkowego układu nerwowego, związana z pierwotnymi, genetycznymi czy organicznymi uwarunkowaniami, która skutkuje deficytami w zakresie poszczególnych procesów poznawczych. Związek problemów poznawczych dziecka z jego funkcjonowaniem w środowisku nie tylko szkolnym, lecz także rodzinnym i rówieśniczym spowodował, że zagadnieniem tym zainteresowali się specjaliści zarówno z zakresu psychologii wychowawczej i klinicznej, jak i psychopatologii, psychiatrii dziecięcej oraz neuropsychologii rozwoju. Właśnie perspektywa neuropsychologiczna została przyjęta jako wiodąca w mojej pracy. Taki rodzaj podejścia metodologicznego związany jest ze szczególnym uwzględnianiem roli dynamiki zmian
WSTĘP rozwojowych dotyczących układu nerwowego dzieci oraz plastyczności mózgu na wczesnych etapach ontogenezy (Borkowska, 2006c). Osiowym zagadnieniem pracy jest poszukiwanie specyfiki funkcjonowania pamięci wśród dzieci ze współwystępowaniem dysleksji i ADHD. Jako model teoretyczny przyjmuję podejście mikrogenetyczne, ze szczególnym uwzględnieniem teorii objawu (Pąchalska, 2008). Jest to podejście ewolucyjne i procesowe do funkcjonowania mózgu i umysłu, dzięki któremu lepiej można zrozumieć dynamikę kształtowania się symptomów zaburzeń neurorozwojowych (Brown i Pąchalska, 2003; Brown, 2004). W związku z faktem, że współwystępowanie wiąże się z sumowaniem czy wręcz nakładaniem na siebie objawów dwóch lub więcej zaburzeń, wybrana przeze mnie teoria mikrogenetyczna wydaje się modelem teoretycznym, który uwzględnia zmienność symptomów wraz z wiekiem dziecka, ale także pozwala zrozumieć specyficzną ścieżkę rozwoju dzieci z podwójną diagnozą. Do tej pory teoria ta wykorzystywana była głównie do interpretacji problemów neuropsychologicznych osób dorosłych (por. Brown, 2000, 2004, 2010; Schweiger, 2003; Pąchalska, 2007, 2008; Bachmann, 2008b; Olszewski, 2008; Grochmal-Bach i Pąchalska, 2004; Grochmal-Bach i wsp., 2009; Thomas i Germine, 2010). Zaczęto też używać jej do interpretacji zaburzeń występujących u dzieci (por. Pąchalska i MacQueen, 2002; Markiewicz i Pąchalska, 2007; Pąchalska, Lipowska i Łukaszewska, 2007; Pąchalska, Kropotow i Miller 2011; Lipowska i wsp., 2011). W mojej pracy jednak teoria mikrogenetyczna zostanie zastosowana po raz pierwszy na świecie w procesie objaśniania współwystępowania zaburzeń dysleksji i ADHD. Fakt ten podkreśla zatem nowatorski charakter tej monografii. Monografię tworzy dziesięć wzajemnie powiązanych ze sobą rozdziałów. Przyjmując perspektywę neuropsychologii rozwoju, wywód rozpoczyna się od rozważań dotyczących zmiany normatywnej i jej przekształcania się w zaburzenia rozwoju. Dokładnie przedstawiona jest w tym miejscu mikrogenetyczna koncepcja formowania się objawu. Ze względu na uwypuklone w tytule pracy zainteresowanie dysleksją i ADHD te właś nie zaburzenia rozwojowe omawiam szczegółowo w rozdziale 2. W rozdziale 3 Czytelnik, po raz pierwszy w literaturze polskiej, może się zapoznać z konkurencyjnymi, hipotetycznymi modelami tłumaczącymi współwystępowanie zaburzeń rozwoju, ze specjalnym uwzględnieniem współczesnych koncepcji współwystępowania dysleksji i ADHD. W rozdziałach 4 i 5 po omówieniu neuropsychologicznego podejścia do zagadnienia pamięci przybliżam specyfikę procesów pamięciowych w toku prawidłowego i zaburzonego rozwoju dziecka. W części empirycznej prezentuję analizę obrazu deficytów pamięci werbalnej i niewerbalnej w czterech badanych grupach: u dzieci z dysleksją, ADHD, oboma tymi zaburzeniami łącznie, na tle dzieci bez zaburzeń. Zrozumienie specyfiki funkcjonowania pamięci u dzieci z podwójną diagnozą wymaga ustalenia poznawczych moderatorów procesów pamięci. Możliwe jest to dzięki przebadaniu dużej grupy obejmującej 240 dzieci z klas IV VI szkoły podstawowej zaklasyfikowanych do poszczególnych grup badanych za pomocą zestawu precyzyjnie dobranych testów neuropsychologicznych. Poszukując różnic i podobieństw, relacji i związków, starając się odnaleźć specyfikę problemów pamięciowych wśród dzieci ze współwystępowaniem dysleksji i ADHD, podjęłam próbę nakreślenia neuropsychologicznego modelu zaburzeń pamięci u dzieci z grupy kryterialnej na bazie mikrogenetycznej teorii objawu. 11
WSTĘP Praca adresowana jest do studentów oraz profesjonalistów z zakresu psychologii klinicznej, neuropsychologii, medycyny, ale także do rodziców, opiekunów i terapeutów dzieci ze współwystępowaniem dysleksji i ADHD. W tym miejscu chciałabym serdecznie podziękować osobom, które istotnie wspierały mnie w czasie realizacji projektu badawczego. Szczególne podziękowania składam Pani Profesor Marcie Bogdanowicz, która zaszczepiła we mnie zainteresowanie tematyką dysleksji i wskazała na zjawisko współwystępowania zaburzeń. Wyrazy wdzięczności kieruję do Pani Profesor Marii Pąchalskiej za wielogodzinne, merytoryczne dyskusje nad problematyką mojej pracy oraz za umożliwienie mi zgłębienia teorii mikrogenetycznej. Serdecznie dziękuję Pani Profesor Danucie Kądzielawie za bezcenne uwagi podczas korekty pracy. Profesor Izabeli Herman-Sucharskiej z Pracowni MRI Collegium Medicum UJ pragnę wyrazić wdzięczność za pomoc w analizie wyników MRI wykorzystanych jako kryterium włączające uczestników do badań, co umożliwiło staranny dobór dzieci do grup klinicznych. Dotarcie do tak dużej grupy badanych nie byłoby możliwe bez współpracy osób zaangażowanych w działalność Polskiego Towarzystwa Dysleksji, Polskiego Towarzystwa ADHD, Stowarzyszenia Pomocy Dzieciom z Nadpobudliwością Psychoruchową i Ich Rodzinom «Pomost» oraz bez indywidualnego zaangażowania moich studentów z Uniwersytetu Gdańskiego i z Ateneum Szkoły Wyższej w Gdańsku. Dziękuję także członkom Polskiego Towarzystwa Neuropsychologicznego za konsultacje w doborze neuropsychologicznych metod oceny funkcji poznawczych. Specjalne podziękowania składam wszystkim dzieciom i ich rodzicom, którzy odnieśli się ze zrozumieniem do moich planów badawczych i zgodzili się wziąć udział w badaniu. Dziękuję mojemu Mężowi za wsparcie oraz pomoc w zakresie aspektów statystycznych i graficznych pracy, mojemu Tacie za korektę językową, a moim Dzieciom za cierpliwość.
ROZDZIAŁ 1 SPECYFIKA ZABURZEŃ ROZWOJU U DZIECI Dziecko, jego rozwój i zmienianie się wraz z wiekiem, ale także problemy zdrowotne i wychowawcze były od wieków przedmiotem zainteresowania opiekunów, a następnie badań specjalistów różnych dyscyplin naukowych. Już w średniowieczu powstawały opracowania natury filozoficznej czy pedagogicznej, które dotyczyły głównie podstaw pielęgnacji i wychowywania dzieci, z zaznaczeniem ich uczuć i potrzeb (Przetacznik-Gierowska, 1996a). Jednakże dopiero XX wiek przyniósł poszukiwania specyfiki zaburzeń rozwoju charakterystycznych dla dzieci (Dulcan, 2010). Mnogość problemów natury psychicznej u dzieci uświadomiła uczonym konieczność nakreślenia zasad prawidłowej opieki nad dzieckiem, sposobów wspierania jego rozwoju czy też pomocy w sytuacji występowania problemów lub zaburzeń. Stopniowo określano prawidłowości i normy dotyczące poszczególnych etapów życia. Współcześnie wiadomo, że jedynie odwołanie się do normy umożliwia zrozumienie zaburzeń rozwoju. Dokonana przez Dorothy Bishop (2010) metaanaliza opracowań naukowych obejmująca 35 zaburzeń neurorozwojowych, w tym dysleksję i ADHD, w ciągu ostatnich 30 lat (1989 2009), wykazuje z jednej strony szerokie spektrum zainteresowania problematyką zaburzeń rozwoju, z drugiej zaś brak jednoznacznej systematyki problemów natury psychicznej dziecka. Autorka podkreśla także, że jednak brak jest syntetycznego spojrzenia analizującego specyfikę zaburzeń rozwoju u dzieci. 1.1. NORMATYWNA ZMIANA ROZWOJOWA A ZABURZENIA ROZWOJU Istnieje wiele definicji rozwoju w zależności od przyjętej koncepcji podkreślającej jego kierunkowość, progresywność, stadialność lub, wręcz odwrotnie, przypisującej rozwojowi zmiany nieukierunkowane, cechujące się ciągłością oraz przeplataniem się elementów wzrostu i regresu (por. Trempała, 2000a). Warto zauważyć, o czym będzie jeszcze mowa, że wszystkie modele są zgodne co do tego, że rozwój oznacza zmianę danego obiektu lub procesu w czasie (Trempała, 2000b). Nie każda jednak zmiana klasyfikowana jest jako rozwojowa. Aby została za taką uznana, musi spełniać kilka warunków: nie jest nagła, lecz cechuje ją względna długotrwałość; nie może być pojedyncza, lecz jest to ciąg, który nie ma cech regularnie powtarzającego się cyklu, czyli ciąg o charakterze jednokierunkowym; 13
ROZDZIAŁ 1. SPECYFIKA ZABURZEŃ ROZWOJU U DZIECI 14 obejmuje różnicowanie całej struktury, a nie pojedynczych elementów; jest względnie nieodwracalna; nie jest wywołana wyłącznie czynnikami zewnętrznymi, lecz u jej podłoża leżą czynniki wewnętrzne, tkwiące w samym układzie, jest więc spontaniczna (Brzezińska, 2000a). Zmiany rozwojowe rozpatrywać można ze względu na ich zakres, naturę oraz czas występowania. Analizując zakres zmian, wyróżnia się zmiany uniwersalne, dotyczące każdego człowieka w konkretnym wieku. Związane są one z funkcjonowaniem tzw. zegara biologicznego opartego na procesach biologicznego dojrzewania organizmu, oraz zegara społecznego dotyczącego uniwersalnych doświadczeń społecznych (Bee, 2004). Zmiany uniwersalne stanowią podstawę do wyznaczania tzw. norm rozwojowych pozwalających na określenie wartości poszczególnych cech organizmu człowieka, które są uznawane za prawidłowe w danej populacji dla osobnika określonej płci i wieku. Norma rozwojowa dotyczy także osiągnięć w zakresie poszczególnych funkcji psychomotorycznych, które stwierdza się u większości dzieci w danym wieku. Odnotowanie niewielkich odchyleń od normy rozwoju określane jest jako różnica indywidualna między dziećmi, jednakże w przypadkach głębszego stopnia odchyleń używa się terminu zaburzenie rozwoju (Kościelska, 2000b). Zmiany dotykające jedynie określonej grupy ludzi nazywane są wspólnymi. Ich ograniczony zasięg wynika z odmiennych pod względem doświadczenia kohort wiekowych, socjoekonomicznych, narodowościowych czy klinicznych (Bee, 2004). Z kolei unikalne zmiany dotyczące danej jednostki to zmiany indywidualne, które stanowią zwykle konsekwencję pozanormatywnych zdarzeń losowych, takich jak wypadek (Trempała, 2000b). Oczywiście zakresy tych zmian zachodzą na siebie; doskonałym przykładem przekształcania zmiany indywidualnej we wspólną jest tworzenie grup wsparcia przez rodziców dzieci dotkniętych rzadkimi schorzeniami, czy portale internetowe, pozwalające na wymienianie się doświadczeniami z innymi rodzinami, które borykają się z podobnym problemem. Poczucie, że nie jest się osamotnionym, że się należy do grupy, ma wielkie znaczenie terapeutyczne i pomaga przezwyciężać codzienne trudności w opiece nad chorym dzieckiem. Zasady i prawidłowości wyodrębnione przez psychologię rozwoju stanowią podstawę wnioskowania w psychiatrii, psychologii klinicznej i psychopatologii. Nie można diagnozować jakichkolwiek zaburzeń rozwoju bez odwoływania się do norm rozwojowych uwzględniających prawidłowości danego wieku. Ujmując rozwój z perspektywy czasu, wyróżnia się zmiany rozwojowe filogenetyczne, antropogenetyczne, ontogenetyczne oraz mikrogenetyczne (Pąchalska, 2008). Filogeneza oznacza drogę rozwoju i zmiany ewolucyjne gatunków. Antropogeneza, czyli filogeneza człowieka, to procesy zmian ewolucyjnych prowadzące do powstania homo sapiens. Ontogeneza odnosi się do całokształtu zmian zachodzących w psychice i zachowaniu człowieka w ciągu życia, mikrogeneza zaś to proces powstawania nowych czynności, funkcji czy cech w psychice i zachowaniu człowieka w danym momencie, czyli w krótkim okresie. Psychologia rozwoju koncentruje się na zmianach onto- i mikrogenetycznych (por. Tyszkowa, 1996). Natura zmian rozwojowych rozpatrywana jest najczęściej w aspektach: stadialności i kierunkowości (Trempała, 2000b). Koncepcje zakładające występowanie stadiów roz-
1.1. NORMATYWNA ZMIANA ROZWOJOWA A ZABURZENIA ROZWOJU wojowych zwykle podkreślają skokowy charakter zmian związany z przechodzeniem z jednego etapu na kolejny. Przyjęcie założenia o ukierunkowaniu rozwoju związane jest najczęściej z uwypuklaniem jakościowego aspektu zmian rozwojowych mających określony porządek i prowadzących do osiągnięcia określonych standardów danej sekwencji rozwojowej. Wyodrębnianie poszczególnych etapów rozwojowych jest nie tylko związane z uznawaniem konkretnej koncepcji teoretycznej, lecz także ma znaczenie praktyczne ze względu na konieczność uporządkowania wiedzy o rozwoju człowieka i ujęcia jej w ramy faz rozwojowych. Dokonując porównań różnych koncepcji podziału życia ludzkiego na etapy, łatwo zauważyć, że w najwcześniejszych latach ontogenezy wyodrębnia się ich najwięcej i trwają one stosunkowo krótko (Brzezińska, 2000b). Ponadto zmiany rozwojowe cechujące okres dzieciństwa mają charakter konieczny i w dużej mierze uwarunkowane są biologicznymi prawami sterującymi procesem dojrzewania. Ogromną rolę odgrywają tu także wpływy społeczne, które modyfikują parametry rozwoju dziecka, często bez względu na jego intencje czy wolę. Wraz z wychodzeniem z okresu dzieciństwa wola i aktywność własna jednostki odgrywa coraz istotniejszą rolę w procesie rozwoju (Kielar-Turska, 2000). Przy wyodrębnianiu poszczególnych stadiów konieczne jest określenie dominujących procesów biologicznych, wydarzeń społecznych oraz osiągnięć rozwojowych o charakterze normatywnym dla konkretnego etapu. 1.1.1. ZADANIA ROZWOJOWE A ZABURZENIA ROZWOJU Pomimo wielości koncepcji periodyzacji rozwoju (por. Tyszkowa i Przetacznik-Gierowska, 1996; Kielar-Turska, 2000) w niemal wszystkich można wyróżnić trzy etapy życia człowieka: dzieciństwo, dorastanie i dorosłość. W zależności od przyjętego modelu etapy te różnią się między sobą czasem trwania, momentem rozpoczęcia i zakończenia oraz kryterium podziału, jednakże odnotować można zbieżne ujęcie sensu przemian rozwojowych w kierunku wzrastającej niezależności osoby od otoczenia w różnych aspektach jej funkcjonowania (Brzezińska, 2000b). Okres dzieciństwa, mimo że trwa zaledwie 10 12 lat, zwykle dzielony jest na krótsze etapy, ze względu na tempo zachodzących wówczas zmian, ich liczbę, ale i jakościową różnorodność. Nawet osoba zupełnie niezainteresowana zagadnieniem periodyzacji ludzkiego życia bez problemu odróżni niemowlę od przedszkolaka i nie podważa celowości wyodrębnienia tych stadiów rozwojowych. Przechodzenie z jednego stadium do następnego związane jest z osiąganiem pewnych sprawności i kompetencji oraz realizowaniem charakterystycznych zadań rozwojowych (Przetacznik-Gierowska, 1996b). Termin zadanie rozwojowe, wprowadzony przez Havighursta (1981), oznacza zadanie, które wyłania się na konkretnym etapie życia i jest dla niego charakterystyczne. Relacja poszczególnych zadań i okresów, w których się pojawiają, wiąże się z okresami sensytywnymi, czyli momentami największej podatności na dany typ bodźców czy wpływów biologicznych lub społecznych. Zarazem brak specyficznej formy doświadczenia w konkretnej fazie rozwoju wywiera na jednostkę szczególnie niekorzystny wpływ (Brzezińska, 2000b). Zgodnie z koncepcją Havighursta wypełnienie zadań rozwojowych warunkuje nie tylko samopoczucie jednostki, lecz także stopień akceptacji przez innych. W sześciu wyodrębnionych przez autora stadiach, 15
ROZDZIAŁ 1. SPECYFIKA ZABURZEŃ ROZWOJU U DZIECI obejmujących okresy od niemowlęctwa po późną dojrzałość, zrealizować należy zadania dotyczące zarówno stosunku do siebie i do wszechświata oraz rozwoju systemu poznawczego, jak i uczenia się psychospołecznych i biologicznych ról płciowych. Zadania te wyznaczane są przez presję z jednej strony zegara biologicznego, z drugiej społecznego. Istotną cechą tego podejścia jest podkreślanie czasu psychologicznego, a nie chronologicznego, co oznacza, że przejście z jednego stadium do następnego nie jest wyznaczane czasem biologicznym, lecz staje się możliwe dopiero, gdy zajdą określone wydarzenia psychologiczne (Brzezińska, 2000b). Realizacja zadań w stadium późniejszym wymaga wykorzystania wcześniejszych osiągnięć rozwojowych. Poziom realizacji tych zadań uzależniony jest do kompetencji i zasobów ukształtowanych na wcześniejszych etapach, ale też od wyzwań stawianych przez otoczenie i wsparcia udzielanego przez osoby znaczące. Interesujące z perspektywy nie tylko poszukiwania prawidłowości rozwoju, lecz także tłumaczenia zaburzeń rozwoju u dzieci jest ujęcie zadań rozwojowych zaproponowane przez Erika Eriksona (1997). Koncepcja ta należy do nurtu neopsychoanalitycznego i opiera się na trzech złożeniach: o podmiotowym charakterze rozwoju; o wpływach kulturowych; o odpowiedzialności jednostki za własny rozwój. Model rozwoju według Eriksona obejmuje osiem stadiów rozwojowych, w których wskazane są określone zadania rozwojowe. Poszczególne etapy cechuje także kryzys psychospołeczn y konieczny do rozwiązania. Sposób rozwiązania kryzysów określony jest na kontinuum pomiędzy przeciwnymi biegunami, z których jeden wyznacza pożądany kierunek rozwoju, drugi zaś możliwe jego zaburzenie. Rozwój człowieka w ujęciu Eriksona polega na przechodzeniu przez kolejne stadia w wyniku poradzenia sobie z cechującym dany etap problemem. Problemy i zadania rozwojowe pojawiają się w stałej kolejności zgodnej z zasadą epigenezy, która szczegółowo określa plan rozwoju jednostki do momentu ukształtowania się sprawnie funkcjonującego organizmu (Sęk, 2001). Wyznaczenie konkretnych zadań do zrealizowania na poszczególnych etapach życia pozwala nie tylko na stwarzanie optymalnych warunków dla rozwoju przez udzielanie wsparcia i stymulowanie rozwoju, lecz także na przewidywanie jego ewentualnych perturbacji i zaburzeń (tab. 1.1). Tabela 1.1. Zadania rozwojowe i kryzysy psychospołeczne w dzieciństwie według E. Eriksona a zaburzenia rozwoju najczęściej diagnozowane w poszczególnych stadiach rozwoju Faza życia Zadania rozwojowe Kryzys psychospołeczny Charakterystyczne zaburzenia rozwoju 16 Niemowlęctwo 0 1. rż. 1) społeczne przywiązanie 2) inteligencja sensoryczna i prymitywna przyczynowość 3) stałość przedmiotu 4) dojrzewanie funkcji sensorycznych i motorycznych 5) rozwój emocjonalny bazalne zaufanie vs. brak ufności zaburzenia lękowe zaburzenia karmienia zaburzenia więzi autyzm
1.1. NORMATYWNA ZMIANA ROZWOJOWA A ZABURZENIA ROZWOJU Tab. 1.1. cd. Faza życia Okres poniemowlęcy 1. 3. rż. Okres przedszkolny 3. 5./6. rż. Młodszy wiek szkolny 5./6. 10./12. rż. Wczesna adolescencja 10./12. 16./18. rż. Zadania rozwojowe 6) rozwój lokomocji 7) rozwój języka 8) fantazja i zabawa 9) samokontrola Kryzys psychospołeczny autonomia vs. wstyd i zwątpienie 10) identyfikacja z płcią 11) operacje konkretne 12) wczesny rozwój moralny 13) zabawa grupowa inicjatywa vs. poczucie winy 14) kooperacja społeczna 15) kształtowanie samooceny 16) nabywanie sprawności szkolnych 17) zabawa zespołowa 18) dojrzewanie fizyczne 19) operacje formalne 20) rozwój emocjonalny 21) uczestniczenie w grupach rówieśniczych 22) związki heteroseksualne produktywność vs. poczucie niższości tożsamość grupowa vs. alienacja Źródło: opracowanie własne na bazie Erikson, 1997; Brzezińska, 2000b; DSM-IV-TR, 2000. Charakterystyczne zaburzenia rozwoju separacyjne zaburzenia lękowe zaburzenie umiejętności ruchowych zaburzenia więzi upośledzenie umysłowe autyzm dysharmonie rozwoju zaburzenia komunikacji zaburzenia lękowe i separacyjne mutyzm selektywny upośledzenie umysłowe zaburzenia wydalania zaburzenie opozycyjno- -buntownicze zaburzenia uczenia się ADHD zaburzenia zachowania depresja otępienie dziecięce zespół Tourette a zaburzenia odżywiania zaburzenia identyfikacji depresja Na najwcześniejszych etapach ontogenezy procesy dojrzewania stanowią główny czynnik rozwoju, w pierwszej kolejności diagnozowane są więc zaburzenia rozwoju wynikające bezpośrednio z problemów neurologicznych czy uwarunkowane schorzeniami o podłożu genetycznym. Biologiczne dyspozycje dziecka, mogące utrudniać osiąganie przez nie kluczowych kompetencji rozwojowych, to obciążenia dziedziczne, uszkodzenia układu nerwowego i stan zdrowia (Obuchowska, 2005). Przykładowo dziecko z zespołem Downa ze względu na ograniczenia wynikające z funkcjonowania układu nerwowego będzie miało ograniczone możliwości w procesie kształtowania inteligencji sensoryczno-motorycznej czy w nabywaniu mowy. W takiej sytuacji można mówić o biologicznym podłożu utrudnienia w realizacji zadań rozwojowych. Jednakże na realizację zadań wpływ mają także naciski społeczne. Dziecko rozwijające się prawidłowo, bez biologicznych obciążeń rozwojowych, w sytuacji częstej ekspozycji społecznej wynikającej z ambicji rodziców, aby występowało na scenie, może ujawniać problemy natury lękowej. Negatywne doświadczenia dziecka w połączeniu 17
ROZDZIAŁ 1. SPECYFIKA ZABURZEŃ ROZWOJU U DZIECI 18 z brakiem całościowego, realistycznego poglądu na świat, nieustalonym poczuciem tożsamości czy też niepełnym zrozumieniem sytuacji powodują, że dzieciom znacznie trudniej niż dorosłym poradzić sobie z sytuacją trudną i wypracować sposoby radzenia sobie ze stresem (Carson i wsp., 2003). Za okresy szczególnej podatności na wystąpienie zaburzeń uznaje się 2. rok życia oraz adolescencję (Obuchowska, 2005). Naciski biologiczne i społeczne pozostają w interakcji i w zależności od etapu rola jednego z nich jest dominująca. Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że nie diagnozuje się zaburzeń, dopóki nie pojawią się konkretne zadania rozwojowe. Doskonałym przykładem służy tu dysleksja rozwojowa, czyli specyficzne trudności w nauce czytania i pisania. Jest to zaburzenie spowodowane dysfunkcjami ośrodkowego układu nerwowego o podłożu genetycznym, co powoduje utrudnione nabywanie umiejętności szkolnych (Bogdanowicz, 2001). Pomimo biologicznego podłoża trudności nie ujawniają się one w sposób ewidentny przed pojawieniem się nacisków społecznych o charakterze edukacyjnym. Dysleksję rozwojową diagnozujemy dopiero, gdy dziecko uczy się czytać i pisać, mimo że pewne symptomy wskazujące na zagrożenie dysleksją i określane przez Martę Bogdanowicz (2002) jako ryzyko dysleksji mogą pojawić się wcześniej. Podobnie w przypadku ADHD, czyli zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, diagnoza stawiana jest najczęściej w młodszym wieku szkolnym, między 6. a 9. rokiem życia dziecka (Wolańczyk i Pisula, 2005). Jako że to zaburzenie cechuje się trudnościami w trzech aspektach: koncentracji uwagi, nadruchliwości i impulsywności, jego obraz kliniczny zmienia się bardzo wraz z wiekiem. Jako pierwsza w rozwoju dziecka dostrzegalna jest nadruchliwość, czyli nadmierna (w porównaniu z innymi dziećmi na tym samym poziomie rozwoju) aktywność ruchowa. W okresie przedszkolnym i wczesnoszkolnym zauważane przez otoczenie są zachowania impulsywne. Impulsywność wynika przede wszystkim z deficytów hamowania reakcji. Hamowanie zachowania pozwala na podjęcie decyzji o odpowiedzi na pojawiający się bodziec czy sytuację, zamiast reagowania natychmiastowego, często automatycznego i nieadekwatnego (Borkowska, 2008). Impulsywność objawia się więc niemożnością powstrzymania się przed działaniem i odczekania do momentu, kiedy wykonanie czynności będzie łatwiejsze lub akceptowane przez otoczenie. W tym okresie nadruchliwość i zachowania impulsywne przede wszystkim utrudniają dziecku jakże istotną kooperację społeczną i realizowanie m.in. zadania zabawa grupowa. Dzieci nadmiernie impulsywne są konfliktowe łatwo się obrażają, trudno im przystosować się do nowych sytuacji, bywają drażliwe, przez co często są odrzucane przez rówieśników. Wraz z rozpoczęciem edukacji szkolnej na plan pierwszy wysuwają się problemy z koncentracją uwagi, czyli słabsza zdolność do skupienia się na wykonywanym zadaniu. W przypadku ADHD trwałość uwagi jest niewielka, a przerzutność nadmierna. Skutkuje to obniżoną zdolnością do koncentracji na jednym zjawisku przez dłuższy czas (Borkowska i Tomaszewski, 2008). Nie można postawić pełnej diagnozy ADHD w okresie przedszkolnym pomimo ewidentnej nadruchliwości czy impulsywności dziecka, ponieważ uwaga dowolna nie jest jeszcze wtedy wystarczająco ukształtowana. ADHD nie stanowi zaburzenia uczenia się, ale wszystkie jego komponenty, a przede wszystkim nieuwaga, mogą utrudniać realizację przypisanego okresowi szkolnemu zadania rozwojowego, jakim jest nabywanie sprawności szkolnych.
1.1. NORMATYWNA ZMIANA ROZWOJOWA A ZABURZENIA ROZWOJU Trudności w realizacji zadań rozwojowych mogą skutkować niekorzystnym rozwiązaniem charakterystycznego dla danego okresu kryzysu psychospołecznego. W młodszym wieku szkolnym Erikson (1997) zwrócił uwagę na kryzys produktywność vs. poczucie niższości. Bardzo wiele badań wskazuje na niższy poziom akceptacji społecznej uczniów z dysleksją rozwojową (por. Gindrich, 2004), z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej (por. Dudek, 2009; Lipowska i Dykalska-Bieck, 2010). Niepowodzenia w nauce wpływają na relację nauczyciel uczeń, która w tym okresie należy do kluczowych czynników modyfikujących kształtowanie się samooceny dziecka. W młodszym wieku szkolnym centralnym procesem wpływającym na rozwój ja jest edukacja (Erikson, 1997), dlatego też ja-uczeń stanowi w tym okresie najbardziej dynamicznie zmieniający się element ja. Niepowodzenie w nauce w znacznym stopniu decyduje o zachowaniu społecznym ucznia i jego niepowodzeniu w tym zakresie. Wyrazem niepowodzenia społecznego jest bycie nielubianym, niepopularność, co z kolei obniża aktywność społeczną, wyzwala uczucie niechęci do przebywania we wspólnej grupie, wskutek czego zmniejsza motywację do nauki szkolnej i w konsekwencji wpływa także na obniżenie zarówno samooceny, jak i wyników w nauce (Obuchowska, 1996). W taki sposób trudności edukacyjne komplikują realizację zadań rozwojowych, takich jak kooperacja społeczna, kształtowanie samooceny czy nabywanie sprawności szkolnych, zwiększając prawdopodobieństwo ukształtowania się poczucia niższości u dziecka, czyli niekorzystnego rozwiązania kryzysu psychospołecznego. Niepowodzenia w rozwiązywaniu kryzysu psychospołecznego w danym okresie rzutują na późniejsze sposoby radzenia sobie z trudnościami i pojawianie się problemów natury psychicznej (Sęk, 2001). Występowanie zaburzeń rozwoju u dziecka może uniemożliwiać bądź utrudniać realizację zadań rozwojowych, ale nie musi być czynnikiem powodującym niekorzystne rozwiązanie kryzysu psychospołecznego. Oddziaływanie rodziców, opiekunów i nauczycieli przez wspieranie rozwoju może odegrać rolę czynnika ochronnego i umożliwić dziecku prawidłowe rozwiązanie kryzysu (Radziwiłłowicz, 2010). Należy jednak podkreślić, że stymulowanie rozwoju to tworzenie warunków do ujawniania się możliwości dziecka poprzez zachęcanie i pobudzanie do działania, a nie przyspieszanie, które może prowadzić do pojawiania się wtórnych problemów emocjonalnych w postaci napięć czy lęków (Kielar-Turska, 2003). 1.1.2. ZABURZENIA ROZWOJU Z PERSPEKTYWY ODMIENNYCH DYSCYPLIN NAUKI Historia badań naukowych nad zaburzeniami rozwoju u dzieci jest stosunkowo krótka, mimo że zjawiska o charakterze patologicznym w zachowaniu dziecka, np. niedorozwój umysłowy, głuchota, niemota, ślepota, porażenie kończyn, drgawki, brak kontaktu, dziwactwa zachowania, opisywane były już w starożytności (Kościelska, 2000b). Wynikało to m.in. z przyjęcia poglądu, że dzieci są małymi dorosłymi i nie ma potrzeby zajmować się nimi osobno (Kendall, 2004). Początki specjalistycznego i indywidualnego traktowania problemów wiążą się z rehabilitacją dzieci z niepełnosprawnością intelektualną, niesłyszących czy sprawiających trudności wychowawcze (Bogdanowicz, 1991). Obecnie dane epidemiologiczne wskazują, że ponad 14% dzieci i młodzieży przejawia co najmniej jeden problem z obszaru zdrowia psychicznego (Namysłowska, 2009). 19
ROZDZIAŁ 1. SPECYFIKA ZABURZEŃ ROZWOJU U DZIECI 20 Zagadnienia funkcjonowania psychicznego dzieci pozostają przede wszystkim w obszarze zainteresowania psychologii klinicznej dziecka, psychiatrii dziecięcej, neuropsychologii rozwoju i psychopatologii rozwoju (Kądzielawa, 2000). Każda z tych dziedzin nauki w specyficzny dla siebie sposób podchodzi do zagadnienia zaburzeń rozwoju i zachowania u dzieci, choć bardzo trudne lub wręcz niemożliwe jest ostre nakreślenie granic między nimi. Stosunkowo najłatwiej wyróżnić można psychiatrię dziecięcą, która jest subdyscyp liną medycyny zajmującą się badaniem i leczeniem zaburzeń psychicznych u dzieci oraz zapobieganiem im (Orwid, 2007). Nauka ta wyodrębniła się z psychiatrii dorosłych, pediatrii i neurologii, czerpiąc zarazem z psychologii i psychopatologii rozwoju (Orwid i Pietruszewski, 1993). Z perspektywy psychologa zaburzeniami rozwoju i zachowania zajmuje się psychologia kliniczna dziecka, która jest działem psychologii klinicznej, ta zaś stanowi gałąź psychologii stosowanej (Bogdanowicz, 1991). Jest to bardzo szeroka dziedzina nauki bezpośrednio odwołująca się do psychologii wychowawczej oraz psychiatrii. Od strony teoretycznej nauką podstawową dla psychologii klinicznej dziecka, ze względu na etap ontogenezy, którego dotyczą zaburzenia, jest psychologia rozwoju. Jednakże szeroki zakres problemów, na których się ona koncentruje, wymaga także odwoływania się do psychologii osobowości, psychologii społecznej, pedagogiki i wielu innych dziedzin nauki (Obuchowska, 2005). Psychologia kliniczna dziecka integruje wiedzę interdyscyplinarną i stara się znaleźć odpowiedzi na pytania o istotę i przejawy zaburzeń rozwoju psychiki dziecka, poszukuje przyczyn i mechanizmów ich powstawania oraz sposobów zabiegania zaburzeniom, jak również minimalizowania ich negatywnego wpływu na życie dzieci i ich rodzin (Kościelska, 2000b). Warto podkreślić, że o ile psychologia kliniczna dziecka koncentruje się na szerokim spektrum zaburzeń psychicznych, zaburzeń zachowania oraz problemów psychosomatycznych, o tyle psychopatologia rozwoju stara się wyjaśnić dynamiczne procesy relacji pomiędzy ścieżkami normatywnego rozwoju i rozwojem psychopatologicznym (Radziwiłłowicz, 2010). Niektóre ujęcia utożsamiają wręcz obie te dziedziny, lecz zdaniem wielu autorów, mimo wydatnego ich zazębiania się, psychologia kliniczna eksploruje obszary takie, jak rehabilitacja czy psychosomatyka, które pozostają poza zainteresowaniem psychopatologii (Cierpiałkowska i Sęk, 2005). Wraz z dynamicznym rozwojem wiedzy na temat struktury i funkcjonowania układu nerwowego i jego udziału w etiologii zaburzeń rozwoju coraz większą rolę w procesie rozumienia i terapii zaburzeń rozwoju u dzieci odgrywa neuropsychologia rozwoju. Ten dział nauki stojący na pograniczu psychologii klinicznej i neurologii rozwija się obecnie niezwykle intensywnie, gdyż m.in. dzięki osiągnięciom neonatologii udaje się utrzymać przy życiu coraz młodsze dzieci przedwcześnie urodzone o często wysokim stopniu niedokształcenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Odmienny sposób dojrzewania układu nerwowego staje się więc podstawą do pojawiania się odchyleń od normy rozwojowej i opóźnionego trybu realizowania zadań rozwojowych (Borkowska, 2006c). Ponadto coraz większa grupa dzieci zostaje poszkodowana w wypadkach komunikacyjnych bądź doznaje urazów neurologicznych i wymaga wsparcia nie tylko medycznego, lecz także neuropsychologicznego. Pomimo różnic między obszarami zainteresowań opisanych dziedzin nauki wszystkie one skupiają się na zaburzeniach rozwoju dzieci, jakkolwiek z odmiennej perspektywy.
1.1. NORMATYWNA ZMIANA ROZWOJOWA A ZABURZENIA ROZWOJU Można się o tym przekonać, choćby sięgając po podręczniki z psychiatrii dzieci (Namysłowska, 2007), psychologii klinicznej dziecka (Kościelska, 1988; Bogdanowicz, 1991), neuropsychologii rozwoju (Borkowska i Domańska, 2006) czy psychopatologii rozwojowej (Kendall, 2004). W każdym z nich znajdziemy analizę takich problemów dotyczących najwcześniejszych okresów życia, jak: ADHD, dysleksja czy zaburzenia rozwoju mowy, ale analizowane z różnych punktów widzenia. Psychologia kliniczna koncentruje się na diagnozie, terapii i profilaktyce zaburzeń (Bogdanowicz, 1991), neuropsychologia rozwoju uwydatnia neurologiczne podłoże problemu (Borkowska, 2006c), psychopatologia rozwoju, odnosząc trudności dziecka do prawidłowego przebiegu rozwoju, podkreśla czynniki ryzyka i czynniki ochronne w wypadku każdego z nich (Radziwiłłowicz, 2010), psychiatria wskazuje także na farmakoterapię, czym nie zajmują się podejścia psychologiczne (Rajewski, 2007). Mnogość podejść do zaburzeń rozwoju generuje jednak wiele niespójności w zakresie terminologii, diagnostyki i klasyfikacji. 1.1.3. PROBLEMY W ZAKRESIE TERMINOLOGII I KLASYFIKACJI ZABURZEŃ ROZWOJU Termin zaburzenia rozwoju w literaturze przedmiotu jest definiowany rozmaicie; często ma niejasne granice i zasięg treściowy. Wielu autorów zwraca uwagę na to, że konieczne jest rozróżnienie zaburzeń zachowania i zaburzeń rozwoju (Kaplan i Sadock 1990; Obuchowska, 2005; Dulcan, 2010). Zdaniem Obuchowskiej (2005, s. 26) zaburzenia zachowania lub zaburzenia intrapsychiczne ujawniają się wówczas, gdy dziecko sygnalizuje, że nie zaspokaja swoich potrzeb i/lub nie spełnia oczekiwań, jakie w stosunku do niego mają dorośli. Problemy dotyczące poszczególnych sfer psychiki często mają podłoże środowiskowe czy sytuacyjne i bywa, że przemijają oraz są stosunkowo podatne na oddziaływania terapeutyczne. Najwięcej problemów definicyjnych wynika jednak z nieujednoliconego tłumaczenia terminów anglojęzycznych służących określaniu zaburzeń w klasyfikacjach medycznych. Przytoczona wyżej definicja zaburzeń zachowania (behavior disorder), dotycząca całej klasy zaburzeń przejawiających się we wszelkich sferach rozwoju, np. emocjonalnej czy językowej, mylnie utożsamiana bywa z pojedynczą jednostką nozologiczną zaburzenia zachowania (conduct disorder) według ICD-10 (WHO, 1992) oraz DSM-IV-TR (APA, 2000), a oznaczającą jedynie uporczywy i powtarzający się wzorzec charakteryzujący się zachowaniem aspołecznym i buntowniczym. Taka nieprecyzyjność powoduje problemy w aspekcie terapeutycznym, zupełnie inaczej bowiem należy traktować dziecko z zaburzeniami zachowania (behavior disorder) pod postacią zaburzeń lękowych niż dziecko agresywne, łamiące normy społeczne, u którego zdiagnozowano zaburzenia zachowania (conduct disorder). Zaburzenia rozwoju dotyczą zwykle kilku sfer równocześnie, np. sfery poznawczej i społecznej, i są znacznie trwalsze niż zaburzenia zachowania (Obuchowska, 2005). Najczęściej zaburzenia rozwoju mają podłoże biologiczne czy wręcz neurologiczne, w związku z tym znacznie oporniej poddają się procesowi terapii (Borkowska, 2006c). Również w przypadku zaburzeń rozwoju rozumianych jako kategoria problemów zdarza się, że termin ten stosowany jest do określania całościowych zaburzeń rozwoju, czyli zaburzeń ze spektrum autyzmu (Pisula, 2005). Problemy terminologiczne, a także co się z tym często wiąże trudności diagnostyczne wynikają m.in. z faktu, że psychologia kliniczna dziecka, neuropsychologia 21