Żywienie dzieci zdrowych i ocena stanu odżywienia KONSPEKT ZAJĘĆ Prowadzący - mgr Monika Paluchowska Pierwsze 3 lata życia dziecka Rozwój fizyczny - Podwojenie długości ciała - Zwiększenie obwodu głowy o 1/3 - Potrojenie masy ciała Rozwój psychiczny - Okazywania emocji - Mówienie - Rozwój mózgu Wyrobienie właściwych nawyków żywieniowych Programowanie żywieniowe we wczesnym okresie życia Okres krytyczny okres życia płodowego oraz wczesnego dzieciństwa organizm wrażliwy na nadmiar lub niedobór składników odżywczych Żywienie ma wpływ na programowanie procesów metabolicznych i hormonalnych oraz procesów fizjologicznych odpowiedzialnych między innymi za regulację bilansu energetycznego i kontrolę łaknienia. Prawidłowe żywienie zapewnia odpowiednie przyrosty masy ciała i optymalny stan odżywienia oraz wpływa na odlegle tzw. długofalowe efekty: prawidłowe funkcjonowanie układu nerwowego, prawidłowy rozwój układu kostnego, zmniejszenie ryzyka chorób układu krążenia, zmniejszenie ryzyka nowotworów, zmniejszenie ryzyka otyłości. Ocena sposobu żywienia niemowląt w wieku 6 i 12 m. ż. w populacji polskiej, w odniesieniu do zaleceń Schematu Żywienia Niemowląt z 2007r. Najczęstsze błędy w żywieniu: - Zbyt duża liczba posiłków w ciągu dnia - Nieprawidłowe rozcieńczanie mieszanek
- Zbyt duża podaż soków w diecie - Za mało urozmaicona dieta - Zbyt wczesne lub zbyt późne wprowadzenie pokarmów uzupełniających - Traktowanie jedzenia w ketegorii nagrody lub kary - Za dużo soli w pokarmach - Brak suplementacji wit. D Zapotrzebowanie na składniki odżywcze Energia - chłopcy - 0,45 MJ (109 kcal)/kg w 1 m.ż. ; 0,33 MJ (79 kcal)/kg w 11-12 m.ż. dziewczynki - 0,43 MJ (103 kcal)/kg w 1 m.ż.; 0,32 MJ (77 kcal)/kg w 11-12 m.ż. Białko - 1,77 g/kg/dobę w 1-2 m.ż.; 1,14 g/kg/dobę w 11-12 m.ż. Tłuszcze - chłopcy - 21 g/dobę w 1 m.ż; 34 g/dobę w 5.-6. m.ż., dziewczynki - 19 g/dobę w 1 m.ż, 32 g/dobę w 5-6 m.ż. Węglowodany - stanowią 40-45% energii w pierwszym półroczu życia oraz 45-55% energii w drugim półroczu życia. W pokarmie kobiecym głównym węglowodanem jest laktoza (7 g/100 g mleka). Zalecenia ekspertów Pierwsze 6 miesięcy życia = Wyłączne karmienie piersią (minimum 4 miesiące) niemowlę otrzymuje jedynie mleko matki nie należy podawać innych płynów: wody, soków, mlek modyfikowanych, herbatek dla dzieci Kiedy powinno nastąpić zakończenie karmienia piersią?? Nie ma jasno i naukowo określonego czasu, kiedy należy całkowicie zakończyć karmienie piersią. Korzystne jest utrzymanie karmienia naturalnego do końca 1. r. ż. dziecka, przy stopniowym wprowadzaniu żywienia uzupełniającego. Po 12. m. ż. karmienie piersią powinno być kontynuowane tak długo, jak będzie to pożądane przez matkę i dziecko. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), Komitet ds. Żywienia, Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN), Amerykańska Akademia Pediatryczna (AAP)
Pokarm kobiecy Zmienia się wraz z rozwojem dziecka oraz w ciągu jednego karmienia i jest to zależne od: okresu laktacji (siara, mleko przejściowe i mleko dojrzale), fazy pojedynczego karmienia (faza wodna i faza tłuszczowa), pory karmienia, długości przerw między karmieniami, czasu trwania ciąży, odstępów między ciążami, stanu odżywienia kobiety karmiącej, klimatu. Pokarm kobiecy Białka zawierają wszystkie niezbędne aminokwasy; przeważają w nich białka serwatkowe (łatwo trawione i w całości wykorzystywane przez organizm). Długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe DHA oraz AA wpływają na rozwój układu nerwowego, mózgu oraz wzroku (zawartość w mleku kobiecym jest zależna od diety matki) Czynniki wspomagające układ odpornościowy (wydzielinicze SIgA, leukocyty, oligosacharydy, lizozym, laktoferryna, interferon gamma, nukleotydy, cytokiny). Enzymy, prebiotyki, hormony oraz czynniki wzrostu, które mają pozytywny wpływ na rozwój dziecka. Zalety karmienia piersią Dla dziecka: pełnowartościowy pokarm, prawidłowy rozwój układu nerwowego rozwój mózgu i narządu wzroku oraz umiejętności poznawczych, mniejsze ryzyko nadwagi i otyłości, pobudza jego układ immunologiczny i zmniejsza ryzyko wystąpienia biegunki, infekcji dróg oddechowych i dróg moczowych, zapalenia ucha środkowego, alergii pokarmowych, a w przyszłości wielu przewlekłych chorób, zaspokajanie potrzeb emocjonalnych. Dla matki: wygoda, szybszy powrót do masy ciała sprzed ciąży, zapobieganie chorobom (niższe ryzyko zachorowania na raka piersi im dłużej dziecko karmione jest piersią, tym mniejsze jest ryzyko rozwoju raka piersi u matki),
przyspiesza inwolucję macicy, zmniejsza krwawienie z dróg rodnych, co obniża ryzyko wystąpienia niedokrwistości, korzystnie wpływa na więź emocjonalną między matką a dzieckiem. Przeciwwskazania do karmienia piersią Ze strony dziecka Względne: ciężki stan dziecka, rozległy rozczep wargi, podniebienia utrudniający ssanie, wyniszczenie, niektóre wady serca, dzieci urodzone przedwcześnie słaby odruch ssania. niedobór laktazy Bezwzględne: galaktozemia Przeciwwskazania do karmienia piersią Ze strony matki czynna, nieleczona gruźlica (karmienie możliwe po 2 tygodniach leczenia), zakażenie wirusem HIV (kraje europejskie) (w krajach rozwijających się karmienie jest dopuszczalne zgodnie ze specjalnymi protokołami postępowania), uzależnienie od narkotyków, zakażenie wirusem HTLV-1 i HTLV-2 (wirus ludzkiej białaczki z komórek T), konieczność leczenia matki wybranymi lekami. chemioterapia, leki antymetaboliczne, leki onkologiczne (czasowe), podawanie izotopu radioaktywnego lub kontakt z materiałami radioaktywnymi (czasowe), opryszczka brodawki lub otoczki sutka (czasowe). Nie stanowią przeciwwskazania do karmienia piersią ostra choroba infekcyjna u matki wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu A, typu B u matki (dziecku należy podać hiperimmunizowaną γ-globulinę oraz wykonać pierwsze szczepienie przeciwko WZW typu B); WZW typu C u matki (jeżeli nie ma dodatkowych zakażeń, np. HIV) zakażenie wirusami CMV, HSV, EBV
zapalenie gruczołów piersiowych popękane brodawki lub ból brodawek podczas karmienia żółtaczka związana z karmieniem piersią (zarówno wczesna, jak i późna) poród przez cięcie cesarskie silikonowe implanty piersi fenyloketonuria Efektywność karmienia piersią - ocena Dziecko spokojnie ssie pierś przez około 10 minut, miarowo połyka. Karmienie odbywa się min. 8 razy w ciągu doby. Karmiąca, matka czuje ubywanie piersi Dziecko przesypia spokojnie min. 3 godziny. Od 3. doby moczy przynajmniej 6 pieluch na dobę. Następuje 3-4 lub więcej wypróżnień w ciągu doby (od 5). Od 6. tygodnia wypróżnienia mogą pojawiać się raz na kilka dni (nie rzadziej niż raz na 10 dni). Około 2. tygodnia życia, po początkowym naturalnym zmniejszeniu masy ciała, dziecko wraca do tej, którą miało tuż po narodzinach. Produkty zastępujące mleko kobiece powinny: Mieć możliwie zbliżony skład do pokarmu kobiecego sprawiać, że tempo wzrastania oraz wskaźniki przemiany materii u niemowląt były maksymalnie zbliżone do obserwowanych u niemowląt karmionych naturalnie, NIEMOŻLIWE wierne odtworzenie składu mleka kobiecego ze względu na jego zmienny skład Wytwarzane są głównie z białek mleka krowiego, poddanego niezbędnym zmianom ilościowym jak i jakościowym. 1. Preparaty / mleko modyfikowane / mieszanka mleczna do początkowego żywienia niemowląt = mleko początkowe 1 W całości zaspokajają zapotrzebowanie na wszystkie niezbędne składniki odżywcze w pierwszym półroczu życia. Zalecane w żywieniu niemowląt od pierwszego do szóstego miesiąca życia. Może być wykorzystywane przez cały pierwszy rok życia. 2. Preparaty / mleko modyfikowane / mieszanki mleczne do dalszego żywienia niemowląt = mleko następne 2
Zaspokaja potrzeby żywieniowe dzieci, w okresie, w którym wprowadza się pokarmy uzupełniające. 3. Mleka typu junior > 12. mc życia 3, 4, 5 (najlepiej do końca 3 roku życia) Modyfikacje składu produktów zastępujących mleko kobiece Skład i wartość odżywcza produktów dla niemowląt w krajach Unii Europejskiej reguluje Dyrektywa Komisji Europejskiej z 2006 r. Możliwe są modyfikacje dodawanie przez producentów nowych składników (pod warunkiem udokumentowania w badaniach bezpieczeństwa takiej suplementacji) Dodatkowe ulepszenia: Probiotyki, prebiotyki, nukleotydy, cholesterol, selen, olej palmowy brak jednoznacznych korzyści płynących z suplementacji Długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe LCPUFA (m.in. DHA) potencjalnie może mieć wpływ na rozwój fizyczny i psychoruchowy oraz rozwój narządu wzroku Substancje zagęszczające w mleku modyfikowanym AR Mączka z ziaren chlebowca świętojańskiego Skrobia ryżowa Skrobia ziemniaczana Skrobia kukurydziana Guma skrobiowa z nasion fasoli Zmniejszają liczbę regurgitacji u dziecka bez wpływu na zmniejszenie liczby epizodów kwaśnego refluksu U niemowląt z chorobą refluksową z towarzyszącymi zaburzeniami wzrastania spowodowanymi stratami energetycznymi (pod nadzorem lekarza) Nie powinny być stosowane rutynowo u zdrowych niemowląt u których występują tylko ulewania (dodatkowym źródłem zbędnych kalorii, stwarza ryzyko rozwoju otyłości) Przygotowanie mieszanki dla dziecka produkt przygotowujemy zgodnie z zaleceniami producenta w przypadku korzystania z produktu w proszku świeżą porcję mleka należy przygotować bezpośrednio przed każdym karmieniem pozostałości po każdym karmieniu należy wyrzucić i nie wykorzystywać podczas następnego karmienia
mieszanek nie należy przetrzymywać w termosach lub podgrzewaczach do butelek; alternatywnym rozwiązaniem jest przechowanie podgrzanej wody w termosie i dodanie do niej proszku bezpośrednio przed karmieniem Wprowadzanie pokarmów uzupełniających Kiedy? Po ukończeniu przez dziecko 17. tygodnia życia ale nie później niż w 26. tygodniu życia Cel: Dostarczenie dodatkowej ilości energii, białka, żelaza, cynku, witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E) oraz pierwiastków śladowych Przygotowanie niemowlęcia do bardziej urozmaiconej diety w późniejszym okresie życia Należy: nie wprowadzamy kilku nowych produktów jednocześnie nowe produkty wprowadzamy stopniowo, w małych ilościach ( 3-4 łyżeczki ) i obserwujemy reakcję dziecka początkowo wprowadzamy typowe pokarmy uzupełniające (np. kaszki ryżowe lub zbożowe), warzywa (marchew), owoce (jabłka, gruszki, banany). Odpowiednie karmienie Dopasowujemy ilość i częstotliwość podawanego pokarmu do indywidualnych potrzeb dziecka Uczenie się odczytywania objawów głodu i sytości Wprowadzanie pokarmów uzupełniających podając je łyżeczką. Około 6 m. ż. należy rozpocząć naukę picia płynów bez użycia smoczka Po ukończeniu pierwszego roku życia nie należy podawać dziecku pokarmów ani płynów przez butelkę ze smoczkiem Zachowanie odpowiedniej konsystencji posiłków (w ciągu 1. roku życia rozwija się umiejętność gryzienia i kształtuje się do końca 24. m. ż.) Wprowadzać pokarmy stałe już w 6-7 m. ż. Najpierw warzywa później owoce Informacje na temat wybranych produktów w żywieniu niemowląt Pokarm potencjalnie alergizujący Nie ma dowodów naukowych uzasadniających eliminację lub opóźnione wprowadzanie pokarmów potencjalnie alergizujących (mleko krowie, jaja, orzechy, ryby, owoce morza) zarówno u dzieci zdrowych, jak i z rodzin obciążonych ryzykiem wystąpienia choroby alergicznej. (najlepiej pierwszy raz podawać w domu ) Stanowisko ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition)
Gluten Należy unikać zbyt wczesnego (< 4. m. ż.), jak i zbyt późnego (> 7 m. ż.) wprowadzania glutenu do diety Należy wprowadzać stopniowo ( ekspozycja na gluten ), w niewielkiej ilości dodanej do mleka kobiecego, mleka modyfikowanego lub przecieru jarzynowego. Wciąż prowadzi się badania na temat roli glutenu w diecie niemowląt Mleko krowie (pełne) Nie należy stosować jako głównego napoju przed ukończeniem 1r.ż. Po 1 r.ż. dzienne spożycie nie powinno przekraczać 0,5 l Mleko kozie lub owcze Bardzo wysokie stężenie soli mineralnych, mała zawartość kwasu foliowego i witamin (zwłaszcza B 12) Nie należy stosować u niemowląt < 1 r.ż. Mleko typu junior Nie powinno się podawać dzieciom < 1. r. ż. Nie są niezbędne do prawidłowego oraz nie mają przewagi nad innymi produktami zawartymi w diecie Masło, margaryna Stosować jako dodatek do produktów uzupełniających Margaryny tylko z niewielką <1% zawartością tłuszczy trans Jajo Można wprowadzać całe jajo w tym samym czasie co inne pokarmy uzupełniające Nie podawać w formie surowej Sól, cukier Nie należy dodawać soli do przygotowywanych pokarmów uzupełniających i posiłków Nie należy dodawać cukru i syropów owocowych na bazie cukru do pokarmów, wody i herbaty Miód Nie należy wprowadzać miodu do diety dziecka przed ukończeniem 12. m. ż. (przetrwalniki Clostridium botulinum botulizm dziecięcy) Woda Pokarm matki zapewnia dostateczną podaż płynu zdrowemu niemowlęciu do 6.m.ż. Do picia woda źródlana lub mineralna niskozmineralizowana (< 500 mg/l), niskosodowa niskosiarczanowa Dzieci powyżej 3 roku życia mogą pić wodę o średnim stopniu mineralizacji (500-1500 mg/ 1 litr)
Do gotowania posiłków nie należy stosować wody średnio i wysokozmineralizowanej Soki owocowe Nie służą do ugaszania pragnienia ( urozmaicają dietę ) Mogą być wprowadzane od 7. m. ż. u niemowląt karmionych piersią i od 5. m. ż. u niemowląt karmionych sztucznie Ilość soku nie powinna przekraczać 150 ml / dzień i powinna być wliczona do ogólnej ilości spożytych owoców w ciągu dnia. Mięso Jest przede wszystkim źródłem żelaza nie ma danych wskazujących na określoną kolejność wprowadzania poszczególnych gatunków mięs pewne pochodzenie Początkowo 10g gotowanego mięsa na dzień do 20g gotowanego mięsa pod koniec 1. r.ż. Podroby nie są zalecane w diecie dzieci do 3. r.ż. Ryby Są przede wszystkim źródłem wielonienasyconych kwasów tłuszczowych DHA Tłuste ryby morskie: śledź, łosoś, szprot, halibut, sola, mintaja, morszczuka, a także gatunki słodkowodne: pstrąg, karp, leszcz, okoń, sandacz, sum, sielawa, sieja 1-2 x w tygodniu Nie zaleca się podawania ryb drapieżnych: miecznik, rekin, makrela królewska, tuńczyk, płytecznik Suplementacja Niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe DHA dokozaheksaenowy, ARA - arachidonowy U niemowląt karmionych piersią nie jest konieczna dodatkowa suplementacja U niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym oraz u niemowląt powyżej 6. m. ż. suplementacja może być korzystna, gdy spożycie DHA z pokarmem jest poniżej 100 mg/dobę Witamina K Wszystkie noworodki zdrowe i donoszone 0,5 mg domięśniowo lub 2 mg doustnie Niemowlęta karmione mlekiem matki od 2. tygodnia życia do ukończenia 3. m. ż. w dawce 25 µg/dobę (niemowlęta z przewleklą biegunką, przedłużającą się żółtaczką do czasu ustąpienia objawów do 50 µg/ dobę) U niemowląt karmionych preparatami zastępującymi mleko kobiece nie jest konieczna dodatkowa suplementacja Żelazo Nie ma potrzeby suplementacji zdrowych, urodzonych o czasie niemowląt
Profilaktyczna suplementacja u niemowląt z grupy ryzyka Od 6. m. ż. niemowlęta powinny otrzymywać pokarmy uzupełniające zawierające żelazo i/lub produkty wzbogacane żelazem Witamina D Nie należy stosować mleka krowiego jako głównego napoju przed ukończeniem 12. m. ż. Dzieci przedwcześnie urodzone 400 800 IU/dobę od pierwszej doby życia Od pierwszych dni życia, niezależnie od sposobu karmienia dziecka (w sposób naturalny i/lub sztuczny) w dawce: 400 IU/dobę w pierwszych 6. m. ż. 600 IU/ dobę pomiędzy 6. a 12. m. ż. w zależności od dziennego spożycia wraz z dietą Od 1. do 18. r. ż. 600 1000 IU/dobę młodzież z otyłością 1200 2000 IU/dobę (od września do kwietnia lub przez cały rok, jeśli nie ma zapewnionej w okresie letnim wystarczającej skórnej syntezy witaminy D) (Wytyczne suplementacji witaminą D dla Europy Środkowej - rekomendowane dawki witaminy D dla populacji zdrowej oraz dla grup ryzyka deficytu witaminy D 2013) Ocena stanu odżywienia dziecka Aktualny stan organizmu pod względem strukturalnym, czynnościowym i biochemicznym, będący wykładnikiem określonego sposobu żywienia (spożycie, trawienie, wchłanianie, wykorzystanie składników odżywczych). Ocena stanu odżywienia dziecka Pomiar: Statyczny jednorazowa ocena wskaźników wyrywkowa, określająca czy aktualny stopień rozwoju dziecka jest prawidłowy Dynamiczny, długofalowy wielokrotne pomiary w odstępach czasowych ocena spójności rozwoju i oddziaływania różnych czynników na organizm (np. choroby przewlekłe, diety eliminacyjne, leczenie) Wywiad ogólny. Badanie podmiotowe i przedmiotowe. Wywiad żywieniowy ocena sposobu żywienia i stylu życia Jakość spożywanych pokarmów Liczba posiłków w ciągu dnia oraz ich regularność Nawyki żywieniowe rodziny Preferencje dziecka do różnych pokarmów
Nietolerancje pokarmowe, alergie Stosowanie specjalnych diet Tryb życia dziecka: aktywność na zajęciach wychowania fizycznego, zajęcia pozalekcyjne, formy wypoczynku Ocena pomiarów antropometrycznych Przeprowadzenie pomiarów antropometrycznych wysokość / długość ciała masa ciała obwód głowy, klatki piersiowej, talii, bioder fałdy skórno-tłuszczowe Porównanie uzyskanych wyników z normami Wyniki pomiarów danej cechy porównuje się z normami dla danej populacji przedstawionymi w postaci tabel lub siatek centylowych. Interpretacja uzyskanych wyników w stosunku do norm: Należy wziąć pod uwagę: płeć grupę etniczną tydzień ciąży w momencie porodu przy ocenie dzieci do 3 roku życia i urodzonych przedwcześnie wzajemną korelację parametrów np. wysokości i masy ciała wady genetyczne np. zespół Downa Wskaźniki wagowo-wzrostowe Wskaźnik masy ciała (BMI body mass index) BMI = masa ciała (kg) / (wysokość ciała (m) ) 2 U dzieci oceniamy korzystając z siatek centylowych: < 3 percentyl ciężkie niedożywienie < 10 percentyl umiarkowane niedożywienie 10 90 percentyl norma > 90 percentyl nadwaga > 97 percentyl otyłość Wynik standaryzowany (znormalizowany) SDS dla BMI
z uwzględnieniem średniej i odchylenia standardowego (SD) uzyskując w ten sposób dane znormalizowane w SDS (Standard Deviation Score) SDS dla BMI = (BMI BMI średnie) / SD < (-) 2 SD znaczny niedobór masy ciała; > (+) 2 SD otyłości Współczynnik masy ciała WMC WMC = masa ciała (kg) 1,425 x 71,84 / wysokość ciała (cm) 1,275 Wartości referencyjne WMC opracowano dla dzieci od 3. do 18. roku życia (tabela). Wartość mniejsza od zakresu normy świadczy o niedoborze masy ciała, a większa o nadwadze Wskaźnik Cole`a Wskaźnik Cole`a = (BMI aktualny / BMI standardowy) x 100% > 120 % - otyłość > 100% - nadmierne odżywienie (nadwaga) 90 100 % - norma 85 90 % - łagodne upośledzenie stanu odżywienia (nieznaczne niedożywienie) 75 85 % - umiarkowane upośledzenie stanu odżywienia (niedożywienie) < 75 % - ciężkie upośledzenie stanu odżywienia (wyniszczenie) Wskaźniki dystrybucji tkanki tłuszczowej Obwód pasa (WC waist circumference) Wskaźnik talia-biodra (WHR waist to hip ratio) Wskaźnik obwód pasa wysokość ciała ( WHtR weist height ratio) WHtR = obwód pasa (cm) / wysokość ciała (cm) WHtR >/= 0,5 kryterium otyłości brzusznej Ocena wskaźników biochemicznych Albuminy Prealbuminy Transferyna Białko wiążące retinol Pierwiastki śladowe np. żelazo, cynk, jod Witaminy z grupy B i rozpuszczalne w tłuszczach Liczba limfocytów Insulinozależny czynnik wzrostu IGF-1