INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

Załącznik nr 2 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na usługę ubezpieczenia Powiatowego Centrum Zdrowia Sp. z o.o. w Opolu Lubelskim Znak sprawy 22/2014/OC_M_KOM/NO/K/BU Informacje do oceny ryzyka INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Dane Zamawiającego: Pełna nazwa Powiatowe Centrum Zdrowia Sp. Z O.O. Adres siedziby Ul. Przemysłowa 4 A; 24-300 Opole Lubelskie NIP 7171830083 REGON 431019069 PKD 8610Z KRS 0000487468 Rodzaj Zamawiającego Spółka Z Ograniczoną Odpowiedzialnością Nr Księgi Rejestrowej 0000 0000 2936 Data wpisu do księgi rejestrowej 18-02-1993 Data rozpoczęcia działalności 18-02-1993 / jako Spółka od 22.11.2013 r. Organ Założycielski Kod podmiotu tworzącego Fax. 81 827 22 78 Adres strony internetowej www.pczol.pl Miejsca (lokalizacje) w których prowadzona jest działalność: 1. Ul. Fabryczna 18; 24-320 Poniatowa (Szpital, Przychodnia Nr 3) 2. Ul. Szpitalna 9; 24-300 Opole Lubelskie (Szpital, Przychodnia Nr 2) ) 3. Ul. Przemysłowa 4b ; 24-300 Opole Lubelskie (Przychodnia Nr1) 4. Ul. Fabryczna 24; 24-300 Opole Lubelskie ( Por. gin.- położn.) 5. Ul. Młodzieżowa 3; 24-320 Poniatowa (Punkt Pobrań) Dane finansowe Lp. Obroty w PLN za rok 2013 w PLN za rok 2014 wg stanu na dzień 31.10.2014 1. Łącznie 29 589 745,09 29 308 913,92 2. z działalności medycznej finansowanej z NFZ za rok (wartość kontraktu z NFZ) 28 601 660,01 23 094 408,51 3. ze świadczeń medycznych nie finansowanych ze środków NFZ w tym: 802 743,49 690 974,39 a) Medycyna Pracy 255 554,00 180 481,00 b) ZOL 183 382,06 158 791,50 Strona 1 z 42

c) laboratorium i inne badania 261 026,31 298 702,92 d) poradnie 35 372,58 29 558,39 e) inne (np. izba oddziały) 67 408,54 23 440,58 4. z działalności niemedycznej w tym: 185 341,59 148 123,42 a) Przychody z najmu, refaktury za media, inne 185 341,59 148 123,42 5. Planowane na rok 2014 5 375 407,60 Wartość kontraktu z NFZ w PLN za rok 2013 28 465 326,22 za rok 2014 28 301 996,55 Liczba pacjentów przyjętych w roku 2013 przyjętych w roku 2014 wg stanu na dzień 31.10.2014 Lecznictwo otwarte 66061 47093 Lecznictwo zamknięte 9706 5062 Łącznie 75767 52155 Liczba lekarzy Liczba lekarzy ogółem w tym: 103 Zatrudnionych na umowę o pracę 6 Zatrudnionych w ramach umów cywilno- prawnych, tzw. kontraktowi 85 Zatrudnionych w ramach umowy zlecenia lub umowy o dzieło 12 Liczba lekarzy na danym oddziale Liczba lekarzy Lp. Oddział I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji Bez specjalizacji 1. Oddział Chorób Wewnętrznych 5 2. Oddział Otolaryngologii i Laryngologii Onkologicznej 6 3. Oddział Dziecięcy 2 3 2 4. Oddział Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu 2 30 1 5. Oddział Chirurgiczny z Poddziałem Ginekologii Operacyjnej 1 7 1 6. Oddział Medycyny Paliatywnej 2 Liczba pozostałego personelu Lp. Nazwa Liczba 1. Pielęgniarki 126 2. Położne 12 3. Pozostały personel medyczny 92 4. Pozostali pracownicy 90 Łączna liczba pracowników 320 Czy w podmiocie leczniczym są zatrudniani stażyści, praktykanci, wolontariusze? tak Strona 2 z 42

Wykaz oddziałów Lp. Nazwa Liczba łóżek 1. Oddział Chorób Wewnętrznych 69 2. Oddział Otolaryngologii i Laryngologii Onkologicznej 18 3. Oddział Dziecięcy 20 4. Oddział Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu 18 5. Oddział Chirurgiczny z Poddziałem Ginekologii Operacyjnej 24 6. Oddział Medycyny Paliatywnej 20 Wykaz poradni specjalistycznych 1. Poradnia Kardiologiczna 2. Poradnia Neurologiczna 3. Poradnia Ginekologiczno-Położnicza 4. Poradnia Okulistyczna 5. Poradnia Gastroenterologiczna 6. Poradnia Onkologiczna 7. Poradnia Alergologiczna 8. Poradnia Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu 9. Poradnia Reumatologiczna 10. Poradnia Endokrynologiczna 11. Poradnia Chirurgiczna 12. Poradnia Urologiczna Wykaz pracowni 1. Pracownia Endoskopowa 2. Pracownia Tomografii Komputerowej Zakres świadczonych usług TAK NIE 1. Lecznictwo zamknięte x 2. Lecznictwo otwarte x 3. Pogotowie ratunkowe (tzn. ratownictwo medyczne) x 4. Poradnie specjalistyczne X 5. Zakład pielęgnacyjno opiekuńczy X 6. Diagnostyka specjalistyczna X 7. Apteka szpitalna X 8. Podstawowa opieka medyczna X 9. Fizykoterapia X 10. Stacja dializ X 11. Stacja krwiodawstwa X 12. Transport chorych X 13. Transport organów ludzkich X 14. Zespoły wyjazdowe X 2 15. Higiena szkolna X 16. Wyjazdowa opieka lekarska i pielęgniarska X 17. Nocna i świąteczna opieka ambulatoryjna x 18. Szkoła Rodzenia X Czy podmiot leczniczy TAK NIE 1. posiada laboratorium diagnostyczne? X Strona 3 z 42

2. posiada laboratorium mikrobiologiczne? X 3. posiada pracownię histopatologiczną? X 4. posiada tomograf komputerowy? X 5. posiada jądrowy rezonans magnetyczny? x 6. posiada tomografię pozytonową? X 7. prowadzi eksperymentalne metody leczenia? X 8. prowadzi badania kliniczne? X 9. wykonuje procedury wysokospecjalistyczne? X 10. wynajmuje pomieszczenia własne innym podmiotom gospodarczym? X 11. prowadzi działalność w pomieszczeniach najmowanych od innych podmiotów? X 12. przygotowuje w aptece szpitalnej leki robione? X 13. prowadzi działalność dydaktyczną? X 14. prowadzi działalność w zakresie doskonalenia zawodowego kadr lekarskich, pielęgniarskich itp.? X 15. wykonuje zabiegi chirurgii plastycznej? X 16. świadczy usługi sterylizacji dla podmiotów zewnętrznych? X 17. prowadzi bank krwi pępowinowej i bank komórek macierzystych? X 18. posiada komisję bioetyczną? 19. przygotowuje posiłki dla pacjentów (we własnym zakresie)? X 20. sprzątanie prowadzi firma zewnętrzna? X 21. posiada płatny parking? x 22. posiada pojazdy wolnobieżne? x Lista podwykonawców, którym Szpital powierza wykonanie czynności oraz zabiegów diagnostycznych i/lub medycznych Lp. Nazwa podwykonawcy Zakres usług 1. LUXMED-UZDROWISKO NAŁĘCZÓW, Badania USG stawów Al..Kasztanowa 6, 24-150 Nałęczów 2. P.H.U "ZBYSZKO" Zbigniew Wacławski, ul. Wróblewkiego, 24-120 Puławy Badania Dopplerowskie 3. 4. 5. 6. 7. 8. SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 4 W LUBLINIE, ul. Jaczewskiego 8, 20-954 Lublin WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY im. STEFANA KARDYNAŁA WYSZYŃSKIEGO, Al..Kraśnickie 100, 20-718 Lublin ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MSWiA, ul. Grenadirów 3, 20-074 Lublin SYNEVO POLSKA SP. Z O.O, ul. Chodźki 2, 20-093 Lublin SAMODZIELNE PUBLICZNE SANATORIUM GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC, ul. Fabryczna 6, 24-320 Poniatowa CENTRUM MEDYCZNE ENEL-MED. S.A., ul. Jaczewskiego 2, 20-954 Lublin Badania Arteriograficzne, Badania Diagnostyki Endoskopowej Badania Elektrofizjologiczne Badania MR Laboratorium Epidemiologiczne Badania Gazometryczne Badania CT Strona 4 z 42

Lista podwykonawców, którym Szpital powierza wykonanie czynności oraz zabiegów diagnostycznych i/lub medycznych Lp. Nazwa podwykonawcy Zakres usług 9. ALAB LABORATORIA SP. Z O.O., ul. Jaczewskiego 8, 20-954 Lublin Badania Laboratoryjne 10. SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 1 W LUBLINIE, ul. Kapilaroskopia Staszica 16, 20-081 Lublin 11. CENTRUM LUXMED, ul. Radziwiłłowska 5, 20-080 Lublin Mammografia, EEG 12. NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ; ZAKŁAD PATOMORFOLOGII "ALFAMED" W Biopsje ZAMOŚCIU, Aleja Jana Pawła II 10, 22-400 Zamość 13. INDYWIDUALNA SPECJALISTYCZNA PRAKRYKA LEKARSKA BEATA BARTKIEWICZ, ul. Przemysłowa 4B, 24-300 Opole Lubelskie Dermatoskopia Certyfikaty i udział w programach jakości Rodzaj TAK/NIE 1. ISO 9001 2008 TAK 2. Certyfikat akredytacyjny nie 3. Inne: SZPITAL PRZYJAZNY PACJENTOM TAK INFORMACJE NA TEMAT OCENY RYZKA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH W PODMIOCIE LECZNICZYM W ZAKRESIE LECZNICTWA ZAMKNIĘTEGO Czy podmiocie leczniczym opracowane są procedury postępowania? TAK NIE 1. mycia i dezynfekcji rąk x 2. podczas dezynfekcji x 3. podczas sterylizacji x 4. w czasie pobierania krwi x 5. przy wykonywaniu iniekcji x 6. ze skażonym mat. Biologicznym x 7. ze sprzętem endoskopowym x 8. z zużytym sprzętem jednorazowym x Czy podmiot leczniczy posiada myjnię do endoskopów? TAK NIE 1. półautomatyczną x 2. automatyczną x 3. sterylizator x Czy w podmiocie leczniczym rejestrowane są zakażenia szpitalne? TAK NIE 1. wszystkie x 2. wybiórczo x Liczba stwierdzanych rocznie zakażeń szpitalnych w podmiocie leczniczym: 1. gronkowca 0 2. krwiopochodnych 0 Strona 5 z 42

(tzn. WZW B, WZW C, HIV) 3. innych 2 Czy podmiot leczniczy zgłasza do Sanepidu zakażenia szpitalne/choroby zakaźne? TAK NIE 1. krwiopochodne X 2. wszystkie X Czy w podmiocie leczniczym do mycia rąk używane jest mydło? TAK NIE 1. w kostkach X 2. w dozownikach X Dodatkowe pytania na temat podmiotu leczniczego: TAK NIE Czy w podmiocie leczniczym do dezynfekcji rąk używany jest środek dezynfekcyjny w dozownikach? x Czy w podmiocie leczniczym przestrzeganie procedur jest systematycznie kontrolowane? x Czy w podmiocie leczniczym możliwa jest izolacja pacjentów chorych zakaźnie? x Czy cały personel, który jest narażony na zakażenie WZW jest zaszczepiony przeciwko żółtaczce typu B x (na podstawie dokumentacji w Zakładzie Leczniczym)? Czy w podmiocie leczniczym działa Zespół d/s. Zakażeń Szpitalnych? x Czy podmiot leczniczy posiada centralną sterylizatornię? x Czy w podmiocie leczniczym używane są sterylizatory narzędzi na suche, gorące powietrze? x Czy w podmiocie leczniczym prowadzona jest wewnętrzna kontrola procesów sterylizacji? x Czy w podmiocie leczniczym używane są puszki Schimmelbuscha jako opakowania do sterylizacji? x Czy w podmiocie leczniczym do kontroli procesów sterylizacji i pracy sterylizatorów używane są? TAK NIE 1. testy paskowe x 2. testy zintegrowane x 3. testy biologiczne x 4. wskaźniki fizyczne x 5. wydruk komputerowy x 6. testy Bowie-Dicka x Informacje na temat innych opakowań używanych do sterylizacji w podmiocie leczniczym: TAK NIE 1. rękawy papierowo foliowe X 2. puszki kontenerowe X 3. inne X Czy cały personel poddawany jest szkoleniom z zakresu zapobiegania infekcjom? TAK NIE 1. systematycznie X 2. szkolenie tylko przy przyjęciu do pracy X 1. 2. Dodatkowe pytania na temat podmiotu leczniczego: TAK NIE Czy sprzęt elektroniczny znajduje się poniżej poziomu gruntu? X(DOT. BUD. ADM.) Czy pracownie znajdują się w pomieszczeniach poniżej poziomu gruntu? X Strona 6 z 42

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Dodatkowe pytania na temat podmiotu leczniczego: TAK NIE Czy podmiot leczniczy planuje realizować w okresie ubezpieczenia nowe inwestycje? X Czy podmiot leczniczy planuje otwarcie nowych lokalizacji w okresie ubezpieczenia? X Czy przedmiotem ubezpieczenia mienia są budynki wyłączone z eksploatacji przez okres dłuższy niż 30 dni? Czy mienie będące przedmiotem ubezpieczenia lub pozostające w związku z ubezpieczeniem odpowiedzialności cywilnej jest zabezpieczone w sposób przewidziany obowiązującymi przepisami aktów prawnych w zakresie ochrony przeciwpożarowej, w szczególności: a) ustawą o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2009 r. Nr 178 poz. 1380 z późn. zm.); b) ustawą w sprawie warunków technicznych, jakimi powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (Dz. U. z 2002 r. Nr 75 poz. 690 z późn. zm.); c) rozporządzeniem w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i terenów (Dz. U. z 2010 r. Nr 109 poz. 719 z późn. zm.)? Obiekty budowlane są użytkowane i utrzymywane zgodnie z przepisami prawa budowlanego (Dz. U. z 2010 r. Nr 243 poz. 1623) Tekst jednolity ustawy Prawo Budowlane? Czy stanowiska pracy spełniają wymagania dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy w środowisku pracy, w szczególności zapisane w: a) ustawie w sprawie minimalnych wymagań, dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy, związanych z możliwością wystąpienia w miejscu pracy atmosfery wybuchowej (Dz. U. z 2010 r. Nr 138 poz. 931)? Czy obiekty budowlane oraz wykorzystywane instalacje techniczne podlegają regularnym przeglądom okresowym stanu technicznego i/lub dozorowi technicznemu, wykonywanym przez uprawnione podmioty. W protokołach z dokonanych przeglądów nie stwierdzono zastrzeżeń warunkujących ich użytkowanie. W szczególności przeglądy okresowe dotyczą: a) przydatności do użytkowania obiektu budowlanego, estetyki obiektu budowlanego oraz jego otoczenia; b) sprzętu przeciwpożarowego; c) instalacji elektrycznej i odgromowej; d) instalacji gazowej; e) przewodów kominowych (dymowe, spalinowe, wentylacyjne); f) instalacji gazów medycznych; g) instalacji wodociągowa przeciwpożarowa; h) instalacji ciśnieniowych; i) urządzeń dźwigowych. X X X X TAK Strona 7 z 42

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 1 / budynek 2 / budynek 3 / budynek 4 / budynek 5 / 1. Adresy lokalizacji Budynek chirurgiczny/24-300 Opole Lub, ul. Szpitalna 9 Budynek internistycznokardiologiczny/24-300 Opole Lub, ul. Szpitalna 9 Budynek zakładu opiekuńczoleczniczego i oddziału medycyny paliatywnej/24-300 Opole Lub, ul. Szpitalna 9 Budynek agregatornii i hydrofornii/24-300 Opole Lub, ul. Szpitalna 9 Budynek wypisu pacjentów/24-300 Opole Lub, ul. Szpitalna 9 2. Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości dzierżawa dzierżawa dzierżawa dzierżawa dzierżawa 3. Rok budowy budynku 1969 1964 1900/1964 1980 r 1964 4. Czy obiekt posiada końcowy odbiór techniczny? Czy w obiekcie dokonywane były remonty lub 5. modernizacje? Jeśli tak proszę wymienić wykonane prace. 6. Szacowany w procentach stopień zużycia technicznego obiektu. 7. nie nie nie nie nie Modernizacja kotłowni, Remont pomieszczeń 2,5% m-c 2,5% m-c Remont Remont Naprawa dachu Remont 2,5% m-c 2,5% m-c 2,5% m-c Kondygnacja ilość / która? 3 4 1 1 1 8. Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu w m 2 1261,70m2 1389,00m2 449,41m2 151,40 m2 25,38 m2 9. MEDIA: a) Ogrzewanie Gazowo-olejowe Gazowo-olejowe Gazowo-olejowe elektryczne elektryczne b) Kotłownia Strona 1 z 42

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 1 / budynek 2 / budynek 3 / budynek 4 / budynek 5 / - czy jest w oddzielnym budynku? nie tak tak - - - czy jest instalacja gazowa? tak nie nie nie nie - czy są założone czujki gazu? tak nie nie nie nie c) Zaopatrzenie w wodę Miejskie/własne Miejskie/własne Miejskie/własne Miejskie/własne Miejskie/własne d) Instalacje elektryczne jednofazowe lub trój fazowe Jednofazowe/trójfa zowe Jednofazowe/trójf azowe Jednofazowe Jednofazowe/trójf azowe Jednofazowe e) Data ostatniej kontroli instalacji elektrycznej i izolacji odgromowej 2010 r 2010 r 2010 r 2010 r 2010 r 10 ŚCIANY ZEWNĘTRZNE: a) konstrukcja stalowa osłonięta blachą i ocieplona b) elementy drewniane c) murowane (cegła/pustak) Cegła/pustak Cegła/pustak Cegła/pustak Cegła/pustak Cegła/pustak d) zabudowane blachą bez ocieplenia 11 STROPY: a) betonowe/ żelbetowe żelbetowe żelbetowe żelbetowe żelbetowe b) murowane (cegła/pustak) murowane (cegła/pustak) Strona 2 z 42

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 1 / budynek 2 / budynek 3 / budynek 4 / budynek 5 / c) stalowe d) elementy drewniane 12 DACH: a) Konstrukcja dachu żelbetowa żelbetowa żelbetowa żelbetowe b) Konstrukcja dachu drewniana lub z elementami z drewna drewniana drewniana c) Konstrukcja dachu stalowa d) Pokrycie dachówką ceramiczną lub cementową e) Pokrycie papą papą papą papą f) Pokrycie blachą blachą blachą blachą g) Izolacja dachu Papa termozgrzewalna styropian polepa gliniana, trociny, wapno styropian styropian 13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO Strona 3 z 42

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 1 / budynek 2 / budynek 3 / budynek 4 / budynek 5 / a) b) c) czy w1997r. i później w wymienionych lokalizacjach wystąpiła powódź lub podtopienia? Odległość budynków od najbliższej rzeki lub zbiornika wodnego w km Czy istnieje zagrożenie pożarem lub eksplozją ze strony podmiotów gospodarczych zlokalizowanych w sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o podanie profilu działalności i rodzaju zagrożenia nie nie nie nie nie 0,1 km 0,1 km 0,1 km 0,1 km O,1 km nie nie nie nie nie Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe budynek 1 budynek 2 budynek 3 budynek 4 budynek 5 1 Hydranty zewnętrzne podziemne lub nadziemne - proszę napisać TAK (i podać ilość) lub NIE TAK 2 szt. nadziemne TAK 1 szt. nadziemny TAK 2 szt. nadziemne NIE TAK 1 szt. nadziemny 2 Hydranty wewnętrzne - proszę napisać TAK (i podać ilość) lub NIE TAK 4 szt. TAK 2 szt. NIE NIE NIE 3 GAŚNICE: a) ilość 6 14 2 4 1 b) rodzaj GP-4 GP-4, GS-5 GP-4 GP-4, GS-5 GP-4 c) data ostatniej kontroli Czerwiec 2014 Czerwiec 2014 Czerwiec 2014 Czerwiec 2014 Czerwiec 2014 Inne źródła wody: staw, zbiornik 4 przeciwpożarowy 5 Detektory (czujniki) dymu. Budynki / miejsca, w których są zainstalowane. TAK NIE NIE NIE NIE Strona 4 z 42

Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe budynek 1 budynek 2 budynek 3 budynek 4 budynek 5 6 Czujniki temperatury. Budynki / miejsca, w których są zainstalowane. Instalacja tryskaczowa. 7 Budynki / miejsca, w których jest zainstalowana 8 PAŃSTWOWA STRAŻ POŻARNA a) odległość od najbliższej jednostki 1,6 km 1,6 km 1,6 km 1,6 km 1,6 km b) szacunkowy czas dojazdu 3 minuty 3 minuty 3 minuty 3 minuty 3 minuty 9 PALENIE TYTONIU: a) czy w wymienionych lokalizacjach obowiązuje zakaz palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE TAK TAK TAK TAK TAK b) czy są wydzielone miejsca do palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE NIE NIE NIE NIE NIE Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 1 budynek 2 budynek 3 budynek 4 budynek 5 1 2 3 Wszystkie drzwi i okna są w należytym stanie technicznym uniemożliwiającym włamanie i wyważenie bez użycia siły i narzędzi Wszystkie drzwi są zamknięte na dwa zamki wielozastawkowe lub jeden zamek antywłamaniowy Wszystkie drzwi są zamknięte na jeden zamek wielozastawkowy lub jeden zamek antywłamaniowy 4 Drzwi antywłamaniowe TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK Strona 5 z 42

Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 1 budynek 2 budynek 3 budynek 4 budynek 5 5 6 Okna (zaznaczyć parter, piętro, inne) zabezpieczone są (właściwe wskazać): kratami stalowymi, roletami, kratami żaluzjowymi, szybami klasy P2, P3 lub większej Dozór pośredni lokalu (agencja ochrony po drugiej stronie ulicy) 7 STAŁY DOZÓR ubezpieczonej lokalizacji: a) miejsce dozorowania wewnątrz/ zewnątrz? b) całodobowy TAK/ NIE? 8 SYSTEMY ANTYWŁAMANIOWE: a) b) c) czujki ruchu - PROSZĘ PODAĆ miejsca objęte detekcją ruchu sygnalizacja alarmu - PROSZĘ PODAĆ akustyczna, optyczna dalsze przekazanie sygnału - PROSZĘ PODAĆ do kogo: agencja ochrony, na policję, do osób trzecich d) czas dojazdu załogi interwencyjnej e) kontrola otwarcia drzwi, okien - styki magnetyczne, czujki rozbicia szkła, inne 10 Ogrodzenie całego terenu Strona 6 z 42

Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 1 budynek 2 budynek 3 budynek 4 budynek 5 11 Oświetlenie całego terenu 12 SPOSÓB PRZECHOWYWANIA WARTOŚCI PIENIĘŻNYCH a) Kasa pancerna przytwierdzona do podłoża b) Kasa pancerna nieprzytwierdzona do podłoża c) sejf d) Inny (podać jaki) 13 TRANSPORT GOTÓWKI a) Ilość transportów gotówki b) Rodzaj używanego środka transportu c) Rodzaj ochrony/ilość konwojentów Strona 7 z 42

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 6/ budynek 7/ budynek 8/ budynek 9/ budynek 10/ Budynek Budynek magazynowogarażowy portierni/24-300 garażu/24-300 Adresy lokalizacji /24-300 Opole zerowego/24-300 Budynek Budynek Budynek kostnicy magazynu 10. /24-300 Opole Opole Lub, ul. Opole Lub, ul. Lub, ul. Szpitalna 9 Opole Lub, ul. Lub, ul. Szpitalna Szpitalna 9 Szpitalna 9 Szpitalna 9 9 dzierżawa dzierżawa dzierżawa dzierżawa dzierżawa 11. Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości 12. Rok budowy budynku 1964 1967 1985 1965 1960 13. Czy obiekt posiada końcowy odbiór techniczny? Czy w obiekcie dokonywane były remonty lub 14. modernizacje? Jeśli tak proszę wymienić wykonane prace. 15. Szacowany w procentach stopień zużycia technicznego obiektu. nie nie nie nie nie Tak /remont kapitalny Remont dachu Remont wnętrz 2,5% m-c 2,5% m-c 2,5% m-c 2,5% m-c 2,5% m-c 16. Kondygnacja ilość / która? 1 1 1 1 1 17. Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu w m 2 38,30 m2 148,76 m2 27,20 m2 26,58m 2 235,17 m2 18. MEDIA: a) Ogrzewanie b) Kotłownia - czy jest w oddzielnym budynku? - czy jest instalacja gazowa? Strona 8 z 42

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 6/ budynek 7/ budynek 8/ budynek 9/ budynek 10/ - czy są założone czujki gazu? c) Zaopatrzenie w wodę Miejskie/własne Miejskie/własne Miejskie/własne d) e) Instalacje elektryczne jednofazowe lub trój fazowe Data ostatniej kontroli instalacji elektrycznej i izolacji odgromowej jednofazowe jednofazowe jednofazowe 2010 r 2010 r 2010 r 10 ŚCIANY ZEWNĘTRZNE: a) konstrukcja stalowa osłonięta blachą i ocieplona b) elementy drewniane Konstrukcja stalowa plus płyty PW8 ( polieuretan ) c) murowane (cegła/pustak) Cegła/pustak Cegła/pustak Cegła/pustak Cegła/pustak d) zabudowane blachą bez ocieplenia 11 STROPY: a) betonowe/ żelbetowe żelbetowe żelbetowe b) murowane (cegła/pustak) cegła Cegła/pustak Strona 9 z 42

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 6/ budynek 7/ budynek 8/ budynek 9/ budynek 10/ c) stalowe Konstrukcja stalowa plus płyty PW8 ( polieuretan ) d) elementy drewniane 12 DACH: a) Konstrukcja dachu żelbetowa żelbetowa b) Konstrukcja dachu drewniana lub z elementami z drewna c) Konstrukcja dachu stalowa drewniana drewniana drewniana Konstrukcja stalowa plus płyty PW8 ( polieuretan ) d) Pokrycie dachówką ceramiczną lub cementową eternit e) Pokrycie papą papą papą f) Pokrycie blachą blachą Blacha falista g) Izolacja dachu styropian 13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO Strona 10 z 42

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 6/ budynek 7/ budynek 8/ budynek 9/ budynek 10/ a) b) c) czy w1997r. i później w wymienionych lokalizacjach wystąpiła powódź lub podtopienia? Odległość budynków od najbliższej rzeki lub zbiornika wodnego w km Czy istnieje zagrożenie pożarem lub eksplozją ze strony podmiotów gospodarczych zlokalizowanych w sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o podanie profilu działalności i rodzaju zagrożenia nie nie nie nie nie 0,05km 0,08 km 0,10 km 0,08 km nie nie nie Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe budynek 6 budynek 7 budynek 8 budynek 9 budynek 10 1 Hydranty zewnętrzne podziemne lub nadziemne - proszę napisać TAK (i podać ilość) lub NIE TAK 1 szt. nadziemny TAK 1 szt. nadziemny TAK 1 szt. nadziemny TAK 1 szt. nadziemny TAK 1 szt. nadziemny 2 Hydranty wewnętrzne - proszę napisać TAK (i podać ilość) lub NIE NIE NIE NIE NIE NIE 3 GAŚNICE: a) ilość - - 1 - - b) rodzaj - - GP-4 - - c) data ostatniej kontroli - - Czerwiec 2014 - - Inne źródła wody: staw, zbiornik 4 przeciwpożarowy Strona 11 z 42

Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe budynek 6 budynek 7 budynek 8 budynek 9 budynek 10 5 6 Detektory (czujniki) dymu. Budynki / miejsca, w których są zainstalowane. Czujniki temperatury. Budynki / miejsca, w których są zainstalowane. Instalacja tryskaczowa. 7 Budynki / miejsca, w których jest zainstalowana 8 PAŃSTWOWA STRAŻ POŻARNA a) odległość od najbliższej jednostki 1,6 km 1,6 km 1,6 km 1,6 km 1,6 km b) szacunkowy czas dojazdu 3 minuty 3 minuty 3 minuty 3 minuty 3 minuty 9 PALENIE TYTONIU: czy w wymienionych lokalizacjach obowiązuje a) zakaz palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE TAK TAK TAK TAK TAK b) czy są wydzielone miejsca do palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE NIE NIE NIE NIE NIE Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 6 budynek 7 budynek 8 budynek 9 budynek 10 1 Wszystkie drzwi i okna są w należytym stanie technicznym uniemożliwiającym włamanie i wyważenie bez użycia siły i narzędzi Strona 12 z 42

Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 6 budynek 7 budynek 8 budynek 9 budynek 10 2 3 Wszystkie drzwi są zamknięte na dwa zamki wielozastawkowe lub jeden zamek antywłamaniowy Wszystkie drzwi są zamknięte na jeden zamek wielozastawkowy lub jeden zamek antywłamaniowy 4 Drzwi antywłamaniowe 5 6 Okna (zaznaczyć parter, piętro, inne) zabezpieczone są (właściwe wskazać): kratami stalowymi, roletami, kratami żaluzjowymi, szybami klasy P2, P3 lub większej Dozór pośredni lokalu (agencja ochrony po drugiej stronie ulicy) 7 STAŁY DOZÓR ubezpieczonej lokalizacji: a) miejsce dozorowania wewnątrz/ zewnątrz? b) całodobowy TAK/ NIE? 8 SYSTEMY ANTYWŁAMANIOWE: a) b) c) czujki ruchu - PROSZĘ PODAĆ miejsca objęte detekcją ruchu sygnalizacja alarmu - PROSZĘ PODAĆ akustyczna, optyczna dalsze przekazanie sygnału - PROSZĘ PODAĆ do kogo: agencja ochrony, na policję, do osób trzecich Strona 13 z 42

Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 6 budynek 7 budynek 8 budynek 9 budynek 10 d) czas dojazdu załogi interwencyjnej e) kontrola otwarcia drzwi, okien - styki magnetyczne, czujki rozbicia szkła, inne 10 Ogrodzenie całego terenu 11 Oświetlenie całego terenu 12 SPOSÓB PRZECHOWYWANIA WARTOŚCI PIENIĘŻNYCH a) Kasa pancerna przytwierdzona do podłoża b) Kasa pancerna nieprzytwierdzona do podłoża c) sejf d) Inny (podać jaki) 13 TRANSPORT GOTÓWKI a) Ilość transportów gotówki b) Rodzaj używanego środka transportu Strona 14 z 42

Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 6 budynek 7 budynek 8 budynek 9 budynek 10 c) Rodzaj ochrony/ilość konwojentów Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 11 / budynek 12 / budynek 13 / budynek 14 / budynek 15 / Budynek główny oddziałów 19. Adresy lokalizacji szpitalnych /24-320 Poniatowa, ul. Fabryczna 18 Budynek pogotowia i administracji /24-320 Poniatowa, ul. Fabryczna 18 Budynek kotłowni i kuchni /24-320 Poniatowa, ul. Fabryczna 18 Budynek portierni/24-320 Poniatowa, ul. Fabryczna 18 Budynek kostnicy/24-320 Poniatowa, ul. Fabryczna 18 20. Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości własność własność własność własność własność 21. Rok budowy budynku 1952 1952 1952 1952 1952 22. Czy obiekt posiada końcowy odbiór techniczny? Czy w obiekcie dokonywane były remonty lub 23. modernizacje? Jeśli tak proszę wymienić wykonane prace. 24. Szacowany w procentach stopień zużycia technicznego obiektu. nie nie nie nie nie Tak/ termomodernizacja Remont dachu Remont kapitalny Remont 2,5% m-c 2,5% m-c 2,5% m-c 2,5% m-c 2,5% m-c 25. Kondygnacja ilość / która? 3 1 2 1 1 26. Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu w m 2 4256,00 m2 265,00 m2 686,70 m2 17,00m 2 28,20 m2 Strona 15 z 42

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 11 / budynek 12 / budynek 13 / budynek 14 / budynek 15 / 27. MEDIA: a) Ogrzewanie Gazowo-olejowe Gazowo-olejowe Gazowo-olejowe Gazowo-olejowe b) Kotłownia - czy jest w oddzielnym budynku? tak tak nie tak - czy jest instalacja gazowa? nie nie tak nie - czy są założone czujki gazu? nie nie tak nie c) Zaopatrzenie w wodę Miejskie Miejskie Miejskie Miejskie Miejskie d) Instalacje elektryczne jednofazowe lub trój fazowe Jednofazowe i trójfazowe jednofazowe Jednofazowe, trójfazowe jednofazowe jednofazowe e) Data ostatniej kontroli instalacji elektrycznej i izolacji odgromowej 2010 r 2010 r 2010 r 2010 r 2010 r 10 ŚCIANY ZEWNĘTRZNE: a) konstrukcja stalowa osłonięta blachą i ocieplona Styropian gr. 12m przykryty tynkiem b) elementy drewniane c) murowane (cegła/pustak) Cegła/pustak Cegła/pustak Cegła/pustak Cegła/pustak Cegła/pustak d) zabudowane blachą bez ocieplenia Strona 16 z 42

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 11 / budynek 12 / budynek 13 / budynek 14 / budynek 15 / 11 STROPY: a) betonowe/ żelbetowe żelbetowe żelbetowe żelbetowe żelbetowe b) murowane (cegła/pustak) Cegła/pustak c) stalowe d) elementy drewniane 12 DACH: a) Konstrukcja dachu żelbetowa żelbetowa żelbetowa żelbetowa żelbetowa żelbetowa b) Konstrukcja dachu drewniana lub z elementami z drewna c) Konstrukcja dachu stalowa d) Pokrycie dachówką ceramiczną lub cementową e) Pokrycie papą Papa termozgrzewalna papą Papa termozgrzewalna papą Papą termozgrzewalną Strona 17 z 42

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 11 / budynek 12 / budynek 13 / budynek 14 / budynek 15 / f) Pokrycie blachą g) Izolacja dachu Wełna mineralna Wełna mineralna styropian styropian 13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO a) b) c) czy w1997r. i później w wymienionych lokalizacjach wystąpiła powódź lub podtopienia? Odległość budynków od najbliższej rzeki lub zbiornika wodnego w km Czy istnieje zagrożenie pożarem lub eksplozją ze strony podmiotów gospodarczych zlokalizowanych w sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o podanie profilu działalności i rodzaju zagrożenia nie nie nie nie nie 1,0km 1,0 km 1,0 km 1,0 km 1,0 km nie nie nie Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe budynek 11 budynek 12 budynek 13 budynek 14 budynek 15 1 Hydranty zewnętrzne podziemne lub nadziemne - proszę napisać TAK (i podać ilość) lub NIE TAK 1 szt. podziemny TAK 1 szt. podziemny NIE NIE NIE 2 Hydranty wewnętrzne - proszę napisać TAK (i podać ilość) lub NIE TAK 10 szt. NIE TAK 1 szt. NIE NIE 3 GAŚNICE: Strona 18 z 42

Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe budynek 11 budynek 12 budynek 13 budynek 14 budynek 15 a) ilość 26 2 3 1 - b) rodzaj GP-2,GP-4, GP-6, GS-5 GP-4 GP-4 GP-4 - c) data ostatniej kontroli Czerwiec 2014 Czerwiec 2014 Czerwiec 2014 Czerwiec 2014 - Inne źródła wody: staw, zbiornik 4 przeciwpożarowy 5 6 Detektory (czujniki) dymu. Budynki / miejsca, w których są zainstalowane. Czujniki temperatury. Budynki / miejsca, w których są zainstalowane. TAK NIE NIE NIE - Instalacja tryskaczowa. 7 Budynki / miejsca, w których jest zainstalowana 8 PAŃSTWOWA STRAŻ POŻARNA a) odległość od najbliższej jednostki 1,8 km 1,8 km 1,8 km 1,8 km 1,8 km b) szacunkowy czas dojazdu 3 minuty 3 minuty 3 minuty 3 minuty 3 minuty 9 PALENIE TYTONIU: czy w wymienionych lokalizacjach obowiązuje a) zakaz palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE TAK TAK TAK TAK TAK b) czy są wydzielone miejsca do palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE NIE NIE NIE NIE NIE Strona 19 z 42

Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 11 budynek 12 budynek 13 budynek 14 budynek 15 1 2 3 Wszystkie drzwi i okna są w należytym stanie technicznym uniemożliwiającym włamanie i wyważenie bez użycia siły i narzędzi Wszystkie drzwi są zamknięte na dwa zamki wielozastawkowe lub jeden zamek antywłamaniowy Wszystkie drzwi są zamknięte na jeden zamek wielozastawkowy lub jeden zamek antywłamaniowy 4 Drzwi antywłamaniowe 5 6 Okna (zaznaczyć parter, piętro, inne) zabezpieczone są (właściwe wskazać): kratami stalowymi, roletami, kratami żaluzjowymi, szybami klasy P2, P3 lub większej Dozór pośredni lokalu (agencja ochrony po drugiej stronie ulicy) 7 STAŁY DOZÓR ubezpieczonej lokalizacji: a) miejsce dozorowania wewnątrz/ zewnątrz? b) całodobowy TAK/ NIE? 8 SYSTEMY ANTYWŁAMANIOWE: a) b) czujki ruchu - PROSZĘ PODAĆ miejsca objęte detekcją ruchu sygnalizacja alarmu - PROSZĘ PODAĆ akustyczna, optyczna Strona 20 z 42

Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 11 budynek 12 budynek 13 budynek 14 budynek 15 c) dalsze przekazanie sygnału - PROSZĘ PODAĆ do kogo: agencja ochrony, na policję, do osób trzecich d) czas dojazdu załogi interwencyjnej e) kontrola otwarcia drzwi, okien - styki magnetyczne, czujki rozbicia szkła, inne 10 Ogrodzenie całego terenu 11 Oświetlenie całego terenu 12 SPOSÓB PRZECHOWYWANIA WARTOŚCI PIENIĘŻNYCH a) Kasa pancerna przytwierdzona do podłoża b) Kasa pancerna nieprzytwierdzona do podłoża c) sejf d) Inny (podać jaki) 13 TRANSPORT GOTÓWKI a) Ilość transportów gotówki Strona 21 z 42

Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 11 budynek 12 budynek 13 budynek 14 budynek 15 b) Rodzaj używanego środka transportu c) Rodzaj ochrony/ilość konwojentów Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 16 / budynek 17 / budynek 18 / budynek 19 / budynek 20/ Budynek Budynek garażu Budynek Budynek magazynu Budynek kiosku agregatorni gospodarczy magazynu niskiego 28. wysokiego spożywczego / 24- Adresy lokalizacji / 24-320 /24-320 /24-320 / 24-320 320 Poniatowa, ul. Poniatowa, ul. Poniatowa, ul. Poniatowa, ul. Poniatowa, Fabryczna 18 Fabryczna 18 Fabryczna 18 Fabryczna 18 ul. Fabryczna 18 dzierżawa dzierżawa dzierżawa dzierżawa dzierżawa 29. Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości 30. Rok budowy budynku 1952 1952 1953 1952 1970 31. Czy obiekt posiada końcowy odbiór techniczny? Czy w obiekcie dokonywane były remonty lub 32. modernizacje? Jeśli tak proszę wymienić wykonane prace. 33. Szacowany w procentach stopień zużycia technicznego obiektu. nie nie nie nie nie nie Remont pokrycia Remont Remont 2,5% m-c 2,5% m-c 2,5% m-c 2,5% m-c 2,5% m-c 34. Kondygnacja ilość / która? 3 1 2 1 1 Strona 22 z 42

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 16 / budynek 17 / budynek 18 / budynek 19 / budynek 20/ 35. Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu w m 2 89,10 m2 81,90 m2 448,00 m2 439,20m 2 20,90 m2 36. MEDIA: a) Ogrzewanie Gazowo-olejowe b) Kotłownia - czy jest w oddzielnym budynku? tak - czy jest instalacja gazowa? nie - czy są założone czujki gazu? nie c) Zaopatrzenie w wodę Miejskie Miejskie Miejskie Miejskie d) Instalacje elektryczne jednofazowe lub trój fazowe Jednofazowe i trójfazowe Jednofazowe i trójfazowe Jednofazowe jednofazowe jednofazowe e) Data ostatniej kontroli instalacji elektrycznej i izolacji odgromowej 2010 r 2010 r 2010 r 2010 r 2010 r 10 ŚCIANY ZEWNĘTRZNE: a) konstrukcja stalowa osłonięta blachą i ocieplona b) elementy drewniane c) murowane (cegła/pustak) Cegła/pustak Cegła/pustak Cegła/pustak Cegła/pustak Ramy drewniane obite tarcicą wypełnione wełną Strona 23 z 42

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 16 / budynek 17 / budynek 18 / budynek 19 / budynek 20/ d) zabudowane blachą bez ocieplenia 11 STROPY: a) betonowe/ żelbetowe żelbetowe żelbetowe żelbetowe żelbetowe b) murowane (cegła/pustak) Cegła/pustak c) stalowe d) elementy drewniane Konstrukcja drewniana 12 DACH: a) Konstrukcja dachu żelbetowa żelbetowa żelbetowa żelbetowa żelbetowa żelbetowa b) Konstrukcja dachu drewniana lub z elementami z drewna drewniana c) Konstrukcja dachu stalowa d) Pokrycie dachówką ceramiczną lub cementową e) Pokrycie papą Papa papą Papa papą eternitem Strona 24 z 42

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 16 / budynek 17 / budynek 18 / budynek 19 / budynek 20/ f) Pokrycie blachą g) Izolacja dachu Wełna Wełna wełna wełna 13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO a) b) c) czy w1997r. i później w wymienionych lokalizacjach wystąpiła powódź lub podtopienia? Odległość budynków od najbliższej rzeki lub zbiornika wodnego w km Czy istnieje zagrożenie pożarem lub eksplozją ze strony podmiotów gospodarczych zlokalizowanych w sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o podanie profilu działalności i rodzaju zagrożenia nie nie nie nie nie 1,0km 1,0 km 1,0 km 1,0 km 1,0 km nie nie nie Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe budynek 16 budynek 17 budynek 18 budynek 19 budynek 20 1 2 Hydranty zewnętrzne podziemne lub nadziemne - proszę napisać TAK (i podać ilość) lub NIE Hydranty wewnętrzne - proszę napisać TAK (i podać ilość) lub NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE NIE 3 GAŚNICE: Strona 25 z 42

Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe budynek 16 budynek 17 budynek 18 budynek 19 budynek 20 a) ilość 1-2 1 - b) rodzaj GP-4 - GP-4 GP-4 - c) data ostatniej kontroli Czerwiec 2014 - Czerwiec 2014 Czerwiec 2014-4 Inne źródła wody: staw, zbiornik przeciwpożarowy 5 6 Detektory (czujniki) dymu. Budynki / miejsca, w których są zainstalowane. Czujniki temperatury. Budynki / miejsca, w których są zainstalowane. NIE - NIE NIE - Instalacja tryskaczowa. 7 Budynki / miejsca, w których jest zainstalowana 8 PAŃSTWOWA STRAŻ POŻARNA a) odległość od najbliższej jednostki 1,8 km 1,8 km 1,8 km 1,8 km 1,8 km b) szacunkowy czas dojazdu 3 minuty 3 minuty 3 minuty 3 minuty 3 minuty 9 PALENIE TYTONIU: czy w wymienionych lokalizacjach obowiązuje a) zakaz palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE TAK TAK TAK TAK TAK b) czy są wydzielone miejsca do palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE NIE NIE NIE NIE NIE Strona 26 z 42

Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 16 budynek 17 budynek 18 budynek 19 budynek 20 1 2 3 Wszystkie drzwi i okna są w należytym stanie technicznym uniemożliwiającym włamanie i wyważenie bez użycia siły i narzędzi Wszystkie drzwi są zamknięte na dwa zamki wielozastawkowe lub jeden zamek antywłamaniowy Wszystkie drzwi są zamknięte na jeden zamek wielozastawkowy lub jeden zamek antywłamaniowy 4 Drzwi antywłamaniowe 5 6 Okna (zaznaczyć parter, piętro, inne) zabezpieczone są (właściwe wskazać): kratami stalowymi, roletami, kratami żaluzjowymi, szybami klasy P2, P3 lub większej Dozór pośredni lokalu (agencja ochrony po drugiej stronie ulicy) 7 STAŁY DOZÓR ubezpieczonej lokalizacji: a) miejsce dozorowania wewnątrz/ zewnątrz? b) całodobowy TAK/ NIE? 8 SYSTEMY ANTYWŁAMANIOWE: a) b) czujki ruchu - PROSZĘ PODAĆ miejsca objęte detekcją ruchu sygnalizacja alarmu - PROSZĘ PODAĆ akustyczna, optyczna Strona 27 z 42

Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 16 budynek 17 budynek 18 budynek 19 budynek 20 c) dalsze przekazanie sygnału - PROSZĘ PODAĆ do kogo: agencja ochrony, na policję, do osób trzecich d) czas dojazdu załogi interwencyjnej e) kontrola otwarcia drzwi, okien - styki magnetyczne, czujki rozbicia szkła, inne 10 Ogrodzenie całego terenu 11 Oświetlenie całego terenu 12 SPOSÓB PRZECHOWYWANIA WARTOŚCI PIENIĘŻNYCH a) Kasa pancerna przytwierdzona do podłoża b) Kasa pancerna nieprzytwierdzona do podłoża c) sejf d) Inny (podać jaki) 13 TRANSPORT GOTÓWKI a) Ilość transportów gotówki Strona 28 z 42

Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 16 budynek 17 budynek 18 budynek 19 budynek 20 b) Rodzaj używanego środka transportu c) Rodzaj ochrony/ilość konwojentów Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie 1Adresy lokalizacji budynek 21 / Budynek Przychodni, Administracji PCZ Opole Lub. Starostwa, / 24-300 Opole Lub, ul. Przemysłowa 4A 2. Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości 3. Rok budowy budynku 1995 4. Czy obiekt posiada końcowy odbiór techniczny? nie 5. 6. Czy w obiekcie dokonywane były remonty lub modernizacje? Jeśli tak proszę wymienić wykonane prace. Szacowany w procentach stopień zużycia technicznego obiektu. tak 2,5 % m-c 7. Kondygnacja ilość / która? 3 8. Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu w m 2 1680,70 m2 9. MEDIA: Strona 29 z 42

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 21 / a) Ogrzewanie Gazowo b) Kotłownia - czy jest w oddzielnym budynku? nie - czy jest instalacja gazowa? tak - czy są założone czujki gazu? nie c) Zaopatrzenie w wodę Miejskie d) Instalacje elektryczne jednofazowe lub trój fazowe Jednofazowe i trójfazowe e) Data ostatniej kontroli instalacji elektrycznej i izolacji odgromowej 2010 r 10 ŚCIANY ZEWNĘTRZNE: a) konstrukcja stalowa osłonięta blachą i ocieplona b) elementy drewniane c) murowane (cegła/pustak) Cegła/pustak d) zabudowane blachą bez ocieplenia 11 STROPY: Strona 30 z 42

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 21 / a) betonowe/ żelbetowe żelbetowe b) murowane (cegła/pustak) c) stalowe d) elementy drewniane 12 DACH: a) Konstrukcja dachu żelbetowa b) Konstrukcja dachu drewniana lub z elementami z drewna drewniana c) Konstrukcja dachu stalowa d) Pokrycie dachówką ceramiczną lub cementową e) Pokrycie papą f) Pokrycie blachą blacha Strona 31 z 42

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 21 / g) Izolacja dachu Wełna 13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO a) b) c) czy w1997r. i później w wymienionych lokalizacjach wystąpiła powódź lub podtopienia? Odległość budynków od najbliższej rzeki lub zbiornika wodnego w km Czy istnieje zagrożenie pożarem lub eksplozją ze strony podmiotów gospodarczych zlokalizowanych w sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o podanie profilu działalności i rodzaju zagrożenia nie 1,0km nie Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe budynek 21 1 2 Hydranty zewnętrzne podziemne lub nadziemne - proszę napisać TAK (i podać ilość) lub NIE Hydranty wewnętrzne - proszę napisać TAK (i podać ilość) lub NIE TAK 1 szt. podziemny TAK 2 szt. 3 GAŚNICE: a) ilość 10 b) rodzaj GS-5, GP-4, GP-2 c) data ostatniej kontroli Czerwiec 2014 Strona 32 z 42

Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe budynek 21 4 Inne źródła wody: staw, zbiornik przeciwpożarowy - 5 6 7 Detektory (czujniki) dymu. Budynki / miejsca, w których są zainstalowane. Czujniki temperatury. Budynki / miejsca, w których są zainstalowane. Instalacja tryskaczowa. Budynki / miejsca, w których jest zainstalowana - - - 8 PAŃSTWOWA STRAŻ POŻARNA a) odległość od najbliższej jednostki 0,5 km b) szacunkowy czas dojazdu 2 min 9 PALENIE TYTONIU: a) czy w wymienionych lokalizacjach obowiązuje zakaz palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE TAK b) czy są wydzielone miejsca do palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE NIE Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 21 1 Wszystkie drzwi i okna są w należytym stanie technicznym uniemożliwiającym włamanie i wyważenie bez użycia siły i narzędzi 2 Wszystkie drzwi są zamknięte na dwa zamki wielozastawkowe lub jeden zamek antywłamaniowy Strona 33 z 42

Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 21 3 Wszystkie drzwi są zamknięte na jeden zamek wielozastawkowy lub jeden zamek antywłamaniowy 4 Drzwi antywłamaniowe 5 Okna (zaznaczyć parter, piętro, inne) zabezpieczone są (właściwe wskazać): kratami stalowymi, roletami, kratami żaluzjowymi, szybami klasy P2, P3 lub większej 6 Dozór pośredni lokalu (agencja ochrony po drugiej stronie ulicy) 7 STAŁY DOZÓR ubezpieczonej lokalizacji: a) miejsce dozorowania wewnątrz/ zewnątrz? b) całodobowy TAK/ NIE? 8 SYSTEMY ANTYWŁAMANIOWE: a) b) c) czujki ruchu - PROSZĘ PODAĆ miejsca objęte detekcją ruchu sygnalizacja alarmu - PROSZĘ PODAĆ akustyczna, optyczna dalsze przekazanie sygnału - PROSZĘ PODAĆ do kogo: agencja ochrony, na policję, do osób trzecich d) czas dojazdu załogi interwencyjnej e) kontrola otwarcia drzwi, okien - styki magnetyczne, czujki rozbicia szkła, inne 10 Ogrodzenie całego terenu 11 Oświetlenie całego terenu Strona 34 z 42

12 SPOSÓB PRZECHOWYWANIA WARTOŚCI PIENIĘŻNYCH a) Kasa pancerna przytwierdzona do podłoża - b) Kasa pancerna nieprzytwierdzona do podłoża TAK c) sejf - d) Inny (podać jaki) - 13 TRANSPORT GOTÓWKI a) Ilość transportów gotówki NIE b) Rodzaj używanego środka transportu NIE c) Rodzaj ochrony/ilość konwojentów NIE Strona 35 z 42