DZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE

R E G U L A M I N projektu pn. Demontaż i bezpieczne składowanie wyrobów zawierających azbest z obszaru województwa małopolskiego 1 DZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 Regulamin dotyczy przystąpienia do projektu, uczestnictwa w nim, a także realizacji merytorycznych działań ze szczególnym uwzględnieniem obowiązków osób i instytucji na poszczególnych etapach prac. Określa relacje Beneficjent Ostateczny / gmina oraz Beneficjent Pośredni / Instytucja Realizująca. Rozdział 1 Definicje 2 Zastosowane w Regulaminie terminy oznaczają: 1. Projekt przedsięwzięcie pod nazwą: Demontaż i bezpieczne składowanie wyrobów zawierających azbest z obszaru województwa małopolskiego, które otrzymało dofinansowanie ze środków Szwajcarsko Polskiego Programu Współpracy (S-PPW). Realizatorzy projektu: partnerstwo (61podmiotów) w układzie: Instytucja Realizująca (Instytucja Realizująca jest jednocześnie Gminą em) oraz 60 Gmin. Projekt będzie realizowany w okresie 2012-2016. Jego celem jest poprawa stanu środowiska naturalnego Małopolski oraz zmniejszenie różnic społeczno-gospodarczych między regionami przez wyeliminowanie pokryć dachowych oraz elementów elewacji wykonanych z materiałów zawierających azbest oraz innych odpadów zawierających azbest. W ramach Projektu przewidziane są trzy podstawowe działania tj.: - demontaż pokryć dachowych oraz elementów elewacji wykonanych z materiałów zawierających azbest, - transport zdemontowanych pokryć na składowisko, - składowanie odpadów na odpowiednio przygotowanych składowiskach. A także: - usunięcie odpadów zgromadzonych na posesjach przed wejściem w życie przepisów rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 z późn. zm.) 1 Z wyjątkiem działań informacyjnych i promocyjnych a także administracyjnych projektu tj. przepływów finansowych i rozliczeń, monitoringu oraz sprawozdawczości. Strona 1

Działaniem uzupełniającym będzie wsparcie najuboższych mieszkańców z terenów objętych projektem poprzez zakup i przekazanie nowych pokryć dachowych (Dział V 11). 2. Regulamin Regulamin projektu pn. Demontaż i bezpieczne składowanie wyrobów zawierających azbest z obszaru województwa małopolskiego 3. Instytucja Realizująca Gmina Szczucin - gmina odpowiedzialna za realizację projektu (odpowiadająca za całość działań w projekcie), a równocześnie Projektu. 4. zy podmioty uczestniczące w projekcie (na podstawie podpisanej w dniu 29.11.2011 Umowy stwa) i odpowiadające za wykonanie poszczególnych zadań 61 Gmin z Małopolski, zgodnie z wykazem Załącznik 1 do niniejszego Regulaminu oraz Załącznik nr 2. 5. Beneficjent Ostateczny osoba fizyczna, która złożyła deklarację udziału w projekcie na etapie wstępnej inwentaryzacji, 6. Beneficjent Pośredni - szczególny rodzaj beneficjenta. Jest nim jednostka samorządu terytorialnego gmina równocześnie będąca em projektu - dysponent nieruchomości, na terenie których nastąpi zbiórka odpadów azbestowych 2. 7. Dokumentacja Beneficjenta komplet dokumentów składanych przez Beneficjenta Ostatecznego lub Beneficjenta Pośredniego. 8. Jednostka Samorządu Terytorialnego = gmina - projektu zabezpieczający środki finansowe na pokrycie wydatków w projekcie za Beneficjentów Ostatecznych, których nieruchomości zlokalizowane są na jej terenie. 9. Azbest - to wyroby oraz materiały zawierające azbest zgodnie z definicją przepisów ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 2004 r. Nr 3, poz. 20 z późn. zm.). 10. Dofinansowanie to zabezpieczenie środków finansowych przez jednostkę samorządu terytorialnego, (na swoim terenie) w związku z realizacją zadań u Beneficjenta Ostatecznego, bez konieczności angażowania jego wkładu własnego 11. Wykonawca przedsiębiorca (konsorcjum przedsiębiorców) wybrany w drodze postępowania o udzielnie zamówienia publicznego zgodnie z ustawą Prawo Zamówień Publicznych, posiadający uprawnienia zgodnie z ustawą z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach (Dz.U. z 2007 r. Nr 39, poz. 251 z późn. zm.). 12. Komitet Sterujący Projektu ciało opiniujące i konsultujące działania w projekcie. Decydujące o istotnych kwestiach regulaminowych, proceduralnych i innych. Składa się 2 Gminy w projekcie będą występowały w dwóch rolach jako zapewniający pokrycie kosztów realizacji projektu (także w zakresie Beneficjentów Ostatecznych tj. osób fizycznych) odpowiednio do przyjętego podziału w strukturze partnerskiej, występujący na równi z pozostałymi partnerami, aktywnie uczestniczący w zarządzaniu projektem poprzez Komitet Sterujący. Z drugiej strony gmina będzie występowała jako Beneficjent Pośredni ze względu na fakt, iż także na jej nieruchomościach prowadzone będą działania zbiórki i eliminacji szkodliwych odpadów. W przypadku Beneficjenta Pośredniego nastąpi modyfikacja przebiegu procedury składania wniosku przewidzianego w projekcie w stosunku do Beneficjenta Ostatecznego osoby fizycznej. Strona 2

z przedstawicieli wszystkich ów Projektu (61 osób) oraz z przedstawiciela Zarządu Województwa Małopolskiego i sekretarza-protokolanta (bez prawa głosu). 13. Koszty kwalifikowane koszty, które mogą być dofinansowane w przypadku Beneficjenta Ostatecznego oraz refundowane w przypadku Beneficjenta Pośredniego. 14. Koszty niekwalifikowane koszty które nie kwalifikują się do dofinansowania (refundacji). Koszty te pokrywane są ze środków własnych odpowiednio Beneficjenta Ostatecznego oraz Beneficjenta Pośredniego. Rozdział 2 Warunki ogólne 3 1. Projekt jest realizowany w okresie od 06.2012 roku do 06.2016 roku. Instytucją odpowiedzialną za realizację projektu Instytucją Realizującą jest Gmina SZCZUCIN na podstawie umowy o dofinansowanie URP/SPPW/2.1.1/KIK/71 z dnia 12.07.2012 r., Obszar Priorytetowy: 2.Środowisko i infrastruktura, Obszar Tematyczny: Odbudowa, remont, przebudowa i rozbudowa podstawowej infrastruktury oraz poprawa stanu środowiska, Cel.1 Poprawa usług z zakresu infrastruktury miejskiej w celu podniesienia standardu życia i promowania rozwoju gospodarczego. Projekt realizowany w zakresie redukcji zagrożenia azbestem. - Szwajcarsko-Polski Program Współpracy. 2. W projekcie mogą uczestniczyć: 2.1. osoba fizyczna, (dysponująca nieruchomością na terenie gmin ów projektu), która przystąpiła do Projektu na etapie wstępnej inwentaryzacji (z zastrzeżeniem 9 pkt.7), nie ponosząca żadnych kosztów udziału w projekcie za wyjątkiem kosztów niekwalifikowanych (tj. ze szczególnym uwzględnieniem 6, pkt.3) Spełniająca następujące kryteria dostępu: 2.1.1. osoba fizyczna (Beneficjent Ostateczny) - nie jest przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2007 r. Nr 155, poz. 1095 z późn. zm), 2.1.2. osoba fizyczna (Beneficjent Ostateczny) - posiada tytuł prawny do dysponowania nieruchomością - miejsca realizacji projektu (tj. miejsca, na którym znajduje się azbest), w innym przypadku (np. współwłasności małżeńskiej, dzierżawy itp.) posiada zgodę wszystkich współwłaścicieli nieruchomości do planowanych w projekcie działań. Usuwanie wyrobów zawierających azbest dotyczy następujących rodzajów nieruchomości: - budynki mieszkalne jednorodzinne i wielorodzinne, - budynki gospodarcze i garażowe, - budynki rekreacji indywidualnej - tymczasowe obiekty budowlane, - obiekty małej architektury służące utrzymaniu porządku 2.2. jednostka samorządu terytorialnego (Beneficjent Pośredni) - działająca na podstawie ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 z późn. zm.), będąca dysponentem nieruchomości - miejsca realizacji projektu. W przypadku jednostki samorządu terytorialnego wniosek będzie zawierał Strona 3

projekt własny, na którego realizację konieczne jest zabezpieczenie środków pochodzących z budżetu gminy zgodnie z jej klasyfikacją budżetową. 3. Projekt przewiduje realizację i dofinansowanie następującego pakietu zadań 3.1. W przypadku Beneficjentów Ostatecznych i Beneficjentów Pośrednich: 3.1.1. demontaż pokryć dachowych oraz elementów elewacji wykonanych z materiałów zawierających azbest w tym koszty kwalifikowane: demontaż pokrycia dachowego i jego zabezpieczenie, transport wraz z załadunkiem i rozładunkiem oraz unieszkodliwienie na składowisku. 3.1.2. usunięcie / odbiór odpadów zgromadzonych na posesjach: - zgromadzonych przed wejściem w życie przepisów rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649), - zgromadzonych po wejściu w życie przepisów rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649), lecz usuniętych przez uprawnionego przedsiębiorcę i potwierdzone przez Beneficjenta stosownym oświadczeniem stanowiącym załącznik nr 14, - powstałych wskutek następstw nieszczęśliwych wypadków lub klęsk żywiołowych, w takich przypadkach kosztem kwalifikowanym będzie fizyczny odbiór odpadu przez Wykonawcę, transport wraz z załadunkiem i rozładunkiem oraz unieszkodliwienie na składowisku. 3.2. W przypadku Beneficjentów Ostatecznych osób fizycznych znajdujących się w najtrudniejszym położeniu, do dofinansowania kwalifikują się także koszty związane z zakupem blachy standardowej w ilości do 200 m 2 przy uwzględnieniu kryteriów i warunków zawartych w 11. DZIAŁ II Przystępujący do projektu Rozdział 1 Beneficjenci Pośredni 4 1. W projekcie uczestniczą wyłącznie zy projektu tj. gminy sygnatariusze Umowy stwa, które: zaakceptowały wszystkie zapisy Regulaminu, posiadają inwentaryzację azbestu eliminowanego w ramach projektu, znajdującego się na terenie nieruchomości będących w ich dyspozycji, przygotują komplet niezbędnej Dokumentacji Beneficjenta oraz zabezpieczą środki na pokrycie 100% kosztów wykonania procesu o którym mowa w Dziale I, Rozdział 2, 3, pkt.3 Strona 4

2. Równocześnie nie uczestniczą w realizacji innego projektu finansującego ten sam zakres prac oraz nie korzystały w ostatnich 7-u latach z dofinansowania na rzecz wymiany tego samego pokrycia dachowego. Rozdział 2 Beneficjenci Ostateczni 5 1. Do Projektu mogą przystąpić z uwzględnieniem Działu I, Rozdział 2, 3, pkt. 2 tylko te osoby fizyczne, które: 1.1. Posiadają wiedzę na temat ilości i miejsca lokalizacji azbestu na swojej nieruchomości. 1.2. Złożą we właściwej miejscowo jednostce samorządu terytorialnego Dokumentację Beneficjenta i zaakceptują wszystkie warunki Regulaminu. 1.3. Równocześnie nie uczestniczą w realizacji innego projektu finansującego ten sam zakres prac oraz nie korzystały w ostatnich 7-u latach z dofinansowania na rzecz wymiany tego samego pokrycia dachowego. DZIAŁ III Warunki realizacji projektu Rozdziała 1 Dodatkowe warunki bezwzględne udziału w projekcie 6 1. Osoby fizyczne spełniające warunki udziału w projekcie zgodnie z 5 otrzymują pokrycie do 100% kosztów procesu o którym mowa określonych 3 pkt. 3 Regulaminu. 2. Beneficjenci Pośredni pokrywają 100% kosztów realizacji działań na swoim terenie. Zgodnie z warunkami programu wartość nakładów na realizację zadań będzie refundowana w wysokości max. 85% faktycznie poniesionych kosztów kwalifikowanych, także w zakresie pokrycia wydatków związanych procesem dotyczącym pozostałych Beneficjentów Ostatecznych z terenu Gminy. 3. W przypadku nieruchomości, częściowo wykorzystywanych do prowadzenia działalności gospodarczej dofinansowanie można uzyskać wyłącznie na część przeznaczoną na funkcje mieszkalne (w przypadku Beneficjentów Pośrednich mowa tutaj odpowiednio o funkcjach usług publicznych), przy równoczesnym złożeniu oświadczenia (Załącznik nr 3) o sfinansowaniu pozostałej części kosztów niekwalifikowanych ze środków własnych. 4. Realizacja działań na terenie Beneficjenta Ostatecznego będzie prowadzona dopiero po podpisaniu umowy wykonawczej Beneficjenta Ostatecznego z jednostką samorządu terytorialnego (zapis ten nie dotyczy Beneficjentów Pośrednich). Strona 5

Rozdział 2 Warunki realizacji działań w projekcie. 7 1. Działania, o których mowa w 3 pkt. 3 Regulaminu będą przebiegały w następujący sposób: 1.1. Zgłoszenie robot budowlanych wg. właściwości organów architektonicznobudowalnych 1.2. Przedłożenie Dokumentacji Beneficjenta (Ostatecznego) do jednostki samorządu terytorialnego. W przypadku Beneficjentów Pośrednich do Instytucji Realizującej. 1.3. W sytuacji odbioru azbestu składowanego etap opisany w pkt. 1.1 jest pomijany. 1.4. Podpisanie umowy Beneficjenta Ostatecznego z jednostką samorządu terytorialnego (z wyłączeniem przypadku Beneficjenta Pośredniego). 1.5. Przekazanie przez gminę (Instytucję Realizująca) i rozdystrybuowanie u Beneficjenta Ostatecznego (Beneficjenta Pośredniego) pakietu informacji o przebiegu procesu zbiórki i zasadach BHP obowiązujących mieszkańców/lokatorów/ użytkowników miejsca realizacji projektu. 1.6. Przekazanie Beneficjentowi Pośredniemu informacji o Wykonawcy działań wybranemu zgodnie z PZP. 1.7. Ustalenie terminu wykonania prac bezpośrednio na drodze Beneficjent (Ostateczny lub Pośredni) - Wykonawca. 1.8. Przekazanie przez Wykonawcę ostatecznego harmonogramu prac do Jednostki Samorządu Terytorialnego, na terenie której działania będą się odbywać. 1.9. Realizacja działań przez Wykonawcę. 1.10. Potwierdzenie wykonania prac u Beneficjenta Ostatecznego (Beneficjenta Pośredniego). 1.11. Złożenie dokumentacji po realizacyjnej przez Wykonawcę w zlecającej wykonanie zadań Instytucji Realizującej. Rozdział 3 Procedura składania i weryfikacji Dokumentacji Beneficjenta. 8 Beneficjenci Pośredni 1. Beneficjenci Pośredni składają następujący pakiet Dokumentacji Beneficjenta: 1.1. Wniosek w brzmieniu załącznika 4 do Regulaminu 1.2. Dokumentacja zgłoszenia robót budowlanych (opcjonalnie) 1.3. Potwierdzenie prawa do dysponowania nieruchomością miejscem / miejscami realizacji projektu załącznik nr 15 Strona 6

1.4. Dokumenty potwierdzające zabezpieczenie środków na realizację działań. 1.5. Zestawienie zadań cząstkowych (kwartalnych) wraz z krótkim opisem. 1.6. Inne ważne dokumenty 2. Beneficjenci Pośredni przygotowują dokumentację zbiorczo dla wszystkich przedsięwzięć realizowanych w ciągu roku kalendarzowego. 3. Miejscem składania i weryfikacji dokumentacji jest biuro projektu w Instytucji Realizującej. 4. Ocena projektu następuje poprzez formułę 0/1 na formularzu oceny formalnej Załącznik nr 5 wraz ze sprawdzeniem działań z harmonogramem i założeniami projektu oraz dostępnym budżetem. W sytuacji spełnienia wszystkich warunków projekt jest przekazywany do realizacji tj. Instytucja realizująca zezwala na kolejne etapy zgodnie z 7 przez pismo z zawartym w nim wynikiem oceny. Beneficjenci Ostateczni 5. Beneficjenci Ostateczni - osoby fizyczne składają następujący pakiet dokumentacji: 5.1. Wniosek w brzmieniu załącznika 6 do Regulaminu 5.2. Dokumentacja zgłoszenia robót budowlanych (opcjonalnie) 5.3. Potwierdzenie prawa do dysponowania nieruchomością miejscem realizacji projektu 5.4. Inne ważne dokumenty (np. oświadczenie o pokryciu kosztów niekwalifikowanych w przypadku budynków przeznaczonych także na działalność gospodarczą, zgoda współwłaścicieli). 6. Miejscem składania i weryfikacji dokumentacji jest jednostka samorządu terytorialnego Projektu, na którego terenie znajduje się nieruchomość, który z dokumentów jednostkowych tworzy zestawienie realizacji projektu w całej gminie (załącznik nr 8). 7. Ocena projektu następuje poprzez formułę 0/1 na formularzu oceny formalnej (załącznik 7) wraz ze sprawdzeniem działań z harmonogramem i założeniami projektu oraz budżetem. W sytuacji spełnienia wszystkich warunków projekt jest przekazywany do realizacji tj. Beneficjent Ostateczny otrzymuje pismo z informacją o przyjęciu projektu do realizacji i projektem umowy, o której mowa 7 pkt. 1.4, po potwierdzeniu decyzji a przez Instytucję Realizującą biuro projektu. 1. Sprawdzający wniosek dokonują wnikliwej analizy potwierdzenia prawa do dysponowania nieruchomością przez Beneficjenta Ostatecznego, Beneficjenta Pośredniego. Jakiekolwiek wątpliwości będą skutkowały odrzuceniem wniosku lub zwróceniem go do poprawy formalnej. 2. Dokładny termin przyjmowania wniosków od Beneficjentów Ostatecznych i Beneficjentów Pośrednich zostaje określony rocznie i podany do wiadomości na stronie internetowej projektu a także w siedzibach ów projektu. 9 Strona 7

3. Złożenie wniosku nie jest żadnym zobowiązaniem zarówno dla Beneficjenta (Ostatecznego i Pośredniego), jak i jednostki samorządu terytorialnego. Podstawą do roszczeń jest dopiero podpisana umowa. 4. Ocenie będą podlega wyłącznie wnioski sporządzone na właściwym formularzu, wypełnione czytelnie i podpisane przez uprawnionych Beneficjentów Pośrednich / Beneficjentów Ostatecznych (np. wszystkich współwłaścicieli nieruchomości). Wnioski zawierające braki zostaną przekazane do uzupełnienia formalnego. 5. Biura przyjmujące wnioski w jednostce samorządu terytorialnego i Instytucji Realizującej mają prawo do żądania dodatkowych wyjaśnień, dokumentów a także do kontroli budynku i terenu na miejscu planowanej realizacji projektu na każdym jego etapie oraz po zakończeniu. 6. Podpis pod dokumentacją wniosku ma wagę oświadczenia, a poświadczenie w nim nieprawdy może skutkować sankcjami prawnymi, jak również może stanowić podstawę do wykluczenia Beneficjenta (Ostatecznego lub Pośredniego) z możliwości ubiegania się o dofinansowanie jego działań z tych lub innych, pokrewnych źródeł pomocowych. 7. W przypadku rezygnacji Beneficjenta /Beneficjentów Ostatecznych z realizacji projektu Instytucja Realizująca może podjąć decyzję o dodatkowym naborze odnoszącym się do powstałych oszczędności, poprzez dołączenie do grupy Beneficjentów Ostatecznych osób nie uczestniczących w procesie wstępnej inwentaryzacji. 8. Na podstawie zbiorczych zestawień ów projektu (załącznik nr 8) Biuro Projektu działające w ramach Instytucji Realizującej przygotowuje zestawienie działań łącznych, które to stanowi podstawę do ogłoszenia przetargu na realizację zamówienia wspólnego tj. jednego zamówienia publicznego dla wszystkich partnerów projektu obejmujące półtora roku jego realizacji. 9. Każdemu kolejnemu naborowi towarzyszy aktualizacja Regulaminu, harmonogramu i kryteriów szczegółowych oraz instrukcji do przygotowania formularza wniosku i załączników. Dokumentacja ta jest podana do publicznej wiadomości w odpowiednim wyprzedzeniem umożliwiającym przygotowanie skutecznej Dokumentacji Beneficjenta, tj. na ok. 3 miesiące przed ostatecznym terminem składnia wniosków (za wyjątkiem I roku realizacji projektu). 10. Beneficjent Ostateczny i Beneficjent Pośredni jest zobowiązany do natychmiastowego poinformowania jednostki samorządu terytorialnego lub Biura projektu w sytuacji okoliczności mogących mieć wpływ na jego realizacje a szczególnie zmiany stanu prawnego nieruchomości. Rozdział 4 Rozliczenie finansowe 10 1. Rozliczenie finansowe w przypadku Beneficjentów Ostatecznych i Beneficjentów Pośrednich. 1.1. Beneficjenci Ostateczni osoby fizyczne nie partycypują w kosztach realizacji działań zapisanych w 3, pkt. 3. Z wyjątkiem sytuacji, gdy w grę wchodzą koszty niekwalifikowane (ze szczególnym uwzględnieniem 6 pkt. 3). Strona 8

1.2. Za realizację prac wykonanych na terenie i na rzecz Beneficjentów Ostatecznych odpowiada jednostka samorządu terytorialnego na podstawie umowy podpisanej z Beneficjentem Ostatecznym (łącznie na cały zakres prac przypadających na Beneficjentów Ostatecznych i Beneficjentów Pośrednich), także w zakresie zobowiązań finansowych z zastrzeżeniem pkt.1.1. 1.3. Warunkiem niezbędnym do dokonania rozliczenia finansowego z Wykonawcą jest: 1.3.1. przedłożenie przez Wykonawcę harmonogramu prac (załącznik 9) do jednostki samorządu terytorialnego na terenie której prowadzone będą działania oraz Instytucji Realizującej. 1.3.2. wykonanie prac, których mowa 3 pkt.3 Regulaminu, potwierdzone Dokumentacją Wykonawcy zawierającą wymagane prawem załączniki odnoszące się do procesu unieszkodliwienia azbestu oraz dodatkowe załączniki porządkujące o numerach od 10 do 12. 1.3.2.przedłożenie przez Wykonawcę Dokumentacji Wykonawcy w jednostce samorządu terytorialnego w terminie do 14 dni od daty zakończenia działań lub innym zgodnym z umową. DZIAŁ V Zakup blachy standardowej w przypadku osób najuboższych. zy projektu zgodnie stwierdzają, że najważniejszym jego elementem jest właściwe i przejrzyste wsparcie dla najuboższych mieszkańców gmin, wyrażających wolę pozbycia się niebezpiecznych odpadów i pokryć azbestowych. 11 1. Projekt zakłada możliwość uzyskania nowego pokrycia dachowego z ilości do 200 m 2 blachy stalowej standardowej na wykonanie pokrycia dachowego w przypadku osób znajdujących się w najtrudniejszej sytuacji materialnej, po podpisaniu aneksu do umowy o której mowa w 7 pkt. 1.4. 2. Dostarczenia stosownej ilości blachy standardowej dokona firma Wykonawcza wybrana w drodze PZP przez Instytucję Realizującą, w uzgodnionym z Beneficjentem Ostatecznym czasie. Beneficjent Ostateczny nie ma prawa do decydowania o rodzaju pokrycia. Będzie ono standardowe dla wszystkich wspieranych w ramach projektu. 3. Beneficjent Ostateczny podpisze oświadczenie, w treści załącznika 13, potwierdzające zachowanie pokrycia przez okres trwałości projektu tj. 5 lat po zakończeniu projektu i jego rozliczeniu końcowym. W przeciwnym razie będzie musiał dokonać zwrotu środków przeznaczonych na jego wykonanie w wysokości 150% wartości usługi zgodnie z aneksem do umowy przywołanym w pkt 1. 4. Maksymalny limit środków projektu przeznaczonych na zakup blachy standardowej nie przekroczy 20%. 5. Lista Beneficjentów Ostatecznych mogących podlegać dodatkowej pomocy na otrzymanie blachy standardowej zostanie przygotowana w następujący sposób: 5.1. Lista inwentaryzacyjna tworzona przez Koordynatorów Gminnych zostanie poddana analizie ośrodków pomocy społecznej działających na terenach ów projektu, ze względu na następujące kryteria: Strona 9

5.1.1. wysokość miesięcznej wartości dochodu przypadająca na członka rodziny średnio w ostatnim roku, 5.1.2. dotychczasowa realizacja zaleceń ośrodka pomocy społecznej, 5.1.3. nałogi członków rodziny stanowiących wspólne gospodarstwo domowe, 5.1.4. inne dodatkowe (uzgodnione przez Komitet Sterujący Projektu). 5.2. Lista będzie rankingowana w przypadku każdej z gmin. 5.3. Wybór ostateczny osób zostanie dokonany decyzją Komitetu Sterującego. DZIAŁ V Postanowienia porządkujące 12 1. Postanowienia regulaminu mogą ulec zmianie ze względu na zmianę wytycznych, warunków prawnych, strategicznych, technologicznych a także postanowień Komitetu Sterującego Projektu i innych. 2. Każdorazowo po dokonanej zmianie informacja o niej wraz z jednolitym tekstem Regulaminu zostanie podana do wiadomości na stronie internetowej projektu oraz w siedzibach partnerów na tablicy ogłoszeń. 13 Instytucja Realizująca jest władna do wyrażania ostatecznych i wiążących opinii o interpretacji zapisów niniejszego Regulaminu 14 Regulamin wchodzi w życie z dniem 6 września 2012 r. i obowiązuje przez cały okres realizacji Projektu. Strona 10

Załącznik nr 1 Wykaz partnerów projektu łącznie 61 ów SZCZUCIN Instytucja Realizująca 1. ANDRYCHÓW 2. CHARSZNICA 3. CIĘŻKOWICE 4. DOBRA 5. DRWINIA 6. GOŁCZA 7. GRĘBOSZÓW 8. JABŁONKA 9. JERZMANOWICE- PRZEGINIA 10. JODŁOWNIK 11. KĘTY 12. KOSZYCE 13. KSIĄŻ WIELKI 14. LASKOWA 15. MIECHÓW 16. NOWE BRZESKO 17. OLESNO 18. PCIM 19. RYGLICE 20. SKRZYSZÓW 21. TOKARNIA 22. WIŚNIOWA 23. ZABIERZÓW 24. ZAKLICZYN 25. ZIELONKI 26. ŻEGOCINA 27. RACIECHOWICE 28. KRZESZOWICE 29. WOLBROM 30. BOLESŁAW 31.DĄBROWA TARNOWSKA 32. WIEPRZ 33.NOWY TARG 34. RABA WYŻNA 35. RZEPIENNIK STRZYŻEWSKI 36. SKAŁA Strona 11

SZCZUCIN 37. MĘDRZECHÓW 38. RADŁÓW 39. IGOŁOMIA WAWRZEŃCZYCE 40. BOBOWA 41. BUKOWINA TATRZAŃSKA 42. LIPNICA WIELKA 43. ŁAPANÓW 44. ŁUŻNA 45. MSZANA DOLNA 46. TRZCIANA 47. WIELKA WIEŚ 48. BRZESZCZE 49. BUKOWNO 50. CHEŁMIEC 51. KAMIONKA WIELKA 52. LUBIEŃ 53. ŁAPSZE NIŻNE 54. MOGILANY 55. MOSZCZENICA 56. NIEDŹWIEDŹ 57. ROPA 58. SĘKOWA 59. STARY SĄCZ 60. ZAWOJA Instytucja Realizująca Strona 12

1. Skrócony system relacji w Projekcie Załącznik 2 Instytucja Realizująca Gmina Szczucin zy Projektu Gminy Wnioskodawcy Wnioskodawcy Wykonawca Strona 13

1. Układ zarządzania strategicznego w Projekcie Komitet Sterujący będzie składał się z przedstawicieli każdego z ów. Dla zaznaczenia swojej szczególnej opieki nad projektem w jego skład wejdzie także przedstawiciel Zarządu Województwa Małopolskiego. 3.1. Przebieg procesu realizacji zadań unieszkodliwiania odpadu azbestowego etap - I poziom Gminy Strona 14

3.2. Przebieg procesu realizacji zadań unieszkodliwiania odpadu azbestowego etap - II poziom Instytucji Realizującej 3.3. Przebieg procesu realizacji zadań unieszkodliwiania odpadu azbestowego etap - III poziom Wykonawca - Beneficjent Strona 15

Załącznik nr 3 Imię i nazwisko /lub nazwa gminy PESEL/lub odpowiednio NIP adres Miejscowość, data Oświadczenie Ja, niżej podpisana/podpisany.., upoważniona/y do reprezentowania Beneficjenta (skreślić w przypadku osób fizycznych) dysponująca/cy nieruchomością zlokalizowaną w.. oświadczam, że w ramach nieruchomości przeznaczonej do zdjęcia pokrycia zawierającego azbest część mieszkalna odnosi się do % wartości projektu. Pozostałe % kosztów zobowiązuję się do pokrycia ze środków własnych.. (podpis) Strona 16

Załącznik nr 4 WNIOSEK BENEFICJENTA POŚREDNIEGO o udzielenie dofinansowania na pokrycie kosztów związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest w Projekcie pn.: Demontaż i bezpieczne składowanie wyrobów zawierających azbest z obszaru województwa małopolskiego finansowanym w 85% ze środków Szwajcarsko Polskiego Programu Współpracy (S-PPW) w 15% z budżetu gmin działających w partnerstwie. Nazwa gminy... ROK... Dane rejestracyjne wypełnia Instytucja Realizująca: Data wpływu Nr Wniosku... Podpis przyjmującego.. Strona 17

I. Dane Beneficjenta Pośredniego Nazwa Gminy.. Imię i Nazwisko osoby upoważnionej do podpisania dokumentacji Adres siedziby gminy: Ulica... Nr domu. Telefon kontaktowy NIP.. Miejscowość. REGON. Kod pocztowy Inne.. W przypadku różnych lokalizacji miejsc podlegających projektowi (miejsc lokalizacji azbestu) tabele II i III należy powtórzyć odpowiednio dla każdej lokalizacji II. Miejsce lokalizacji azbestu: Nazwa dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości. Współwłaściciele: Adres lokalizacji Ulica... Numer działki ewidencyjnej. Obręb. Nr domu. Kod pocztowy Miejscowość. Inne informacje: III. Opis: Budynek: Mieszkalny / Usługowy Rodzaj Płyty azbestowo - pokrycia cementowe płaskie dachowego: Płyty azbestowo - cementowe faliste kg/ Mg lub m 2 Gospodarczy kg/mg lub m 2.. Płyty azbestowo cementowe. płaskie Płyty azbestowo cementowe faliste.. Inne pokrycia dachów i elewacji. Ilość pokrycia dachowego zdemontowanego przed 2004 r. i zgromadzonego na działce gruntowej Ilość pokrycia dachowego zdemontowanego po 2004 r. i zgromadzonego na działce gruntowej (załączyć Oświadczenie o usunięciu wyrobów zawierających azbest po dniu 06.05.2004 r. zał 14) Inne pokrycia dachów i elewacji. kg/mg lub m 2. kg/mg lub m 2 Szacowana Ilość odpadów azbestowych w danej lokalizacji kg lub m 2 Strona 18

Planowany termin realizacji. Inne ważne informacje, przewidywane problemy:.. (data i podpis Beneficjenta Pośredniego) Wykaz załączników do Wniosku: 1. Kserokopia dokumentacji związanej ze zgłoszeniem robot budowlanych (nie dotyczy sytuacji wyłącznego odbioru odpadu już zdjętego). 2. Kserokopia aktualnego dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości. 3. Oświadczenie o pokryciu kosztów niekwalifikowanych (w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej w budynku objętym projektem). 4. Dokument potwierdzający zabezpieczenie środków na realizację zadań 5. Zestawienie zadań cząstkowych wraz z krótkim opisem. 6... (data i podpis Beneficjenta Pośredniego) Strona 19

Załącznik 1 do Wniosku Beneficjenta Pośredniego Gmina Adres Miejscowość, data Oświadczenie Ja, niżej podpisana/podpisany.., upoważniona/y do reprezentowania Beneficjenta Pośredniego oświadczam, że : 1. Zapoznaliśmy się z treścią Regulaminu projektu pn. Demontaż i bezpieczne składowanie wyrobów zawierających azbest z obszaru województwa małopolskiego, akceptujemy wszystkie warunki uczestnictwa w nim zawarte. 2. Gmina nie uczestniczy i nie uczestniczyła w żadnym innym projekcie dofinansowującym koszty demontażu, transportu i składowania odpadu azbestowego odnośnie wnioskowanych lokalizacji (w zakresie tych samych kosztów kwalifikowanych). 3. Zgłoszona/ne powyżej lokalizacja/je zostanie/ną udostępniona/e do prowadzenia działań objętych dofinansowaniem w ustalonym z Wykonawcą terminie. 4. Gmina podda się kontroli sprawowanej przez Instytucję Realizująca zgodnie z zapisami Regulaminu. 5. Jestem świadomy odpowiedzialności prawnej w przypadku podania nieprawdziwych danych we wniosku. 6. Jestem świadomy konsekwencji rezygnacji z udziału w projekcie. 7. Gmina zobowiązuję się do pokrycia kosztów poniesionych na skutek odstąpienia od realizacji projektu w trakcie prac tj. pokrycia kosztów poniesiony do momentu rezygnacji wraz karą umowną w wysokości do 150 % wartość całości usługi. Ponadto zobowiązuję się do informowania Instytucji Realizującej o każdej okoliczności ważnej z punktu widzenia realizacji prac, także harmonogramu przyjętego przez mnie oraz o zmianie stanu prawnego nieruchomości. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). (podpis) Strona 20

Załącznik 5 Formularz oceny formalnej WNIOSKU Beneficjenta Pośredniego nr wniosku o udzielenie dofinansowania na pokrycie kosztów związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest w Projekcie pn.: Demontaż i bezpieczne składowanie wyrobów zawierających azbest z obszaru województwa małopolskiego Zespół Oceniający w składzie:......... Kwalifikacja wniosku: przyjęty do realizacji / odrzucony / skierowany do poprawy formalnej(niepotrzebne skreślić).. (miejscowość, data) Podpisy......... Strona 21

Szczegółowy protokół oceny wniosku nr.. LP Kryterium Ocena 0/1 1. Czy wniosek został złożony we właściwej instytucji? 2. Czy wniosek został złożony z uwzględnieniem terminu konkursu? 3. Czy wniosek jest złożony na właściwym formularzu? 4. Czy wniosek jest wypełniony czytelnie? 5. Czy wniosek jest kompletny tzn. zawiera poza formularzem wykaz załączników i podpisane oświadczenie? 6. Czy wniosek został podpisany przez osoby uprawnione? 7. Czy wniosek jest odpowiedzią na ogłoszony konkurs? 8. Czy do wniosku załączono dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością? 9. Czy do wniosku dołączono oświadczenie w przypadku kosztów niekwalifikowanych? 10. Czy do wniosku dołączono kopie zgłoszenia robót budowlanych 11. Czy do wniosku dołączono dokumenty potwierdzające zabezpieczenie środków na realizację działań? 12. Czy do wniosku dołączono zestawienie zadań cząstkowych wraz z krótkim opisem? 13. Inne? Strona 22

14. Ocena Horyzontalna 15. Czy wniosek jest zgodny z założeniami projektu? 16. Czy wniosek jest zgodny z harmonogramem projektu? 17. Czy wniosek jest zgodny z budżetem projektu? Data złożenia wniosku. Podpisy Komisji dokonującej oceny:......... Strona 23

Załącznik nr 6 WNIOSEK WNIOSKODAWCY Osoby fizycznej- Beneficjenta Ostatecznego o udzielenie dofinansowania na pokrycie kosztów związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z posesji osób fizycznych w Projekcie pn.: Demontaż i bezpieczne składowanie wyrobów zawierających azbest z obszaru województwa małopolskiego finansowanym w 85% ze środków Szwajcarsko Polskiego Programu Współpracy (S-PPW) w 15% z budżetu gmin działających w partnerstwie. Nazwa gminy... ROK... Dane rejestracyjne wypełnia Gmina: Data wpływu Nr Wniosku... Podpis przyjmującego.. Strona 24

I. Dane Beneficjenta Ostatecznego Imię i nazwisko Adres zameldowania: Ulica... Telefon kontaktowy Nr dowodu osobistego Miejscowość. PESEL. Nr domu. Nr lokalu. Kod pocztowy Inne. W przypadku różnych lokalizacji miejsc podlegających projektowi (miejsc lokalizacji azbestu) tabele II i III należy powtórzyć odpowiednio dla każdej lokalizacji II. Miejsce lokalizacji azbestu: Nazwa dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości. Współwłaściciele: Nazwa Gminy.. Ulica... Nr domu. Numer działki ewidencyjnej. Miejscowość. Kod pocztowy Obręb Inne informacje:. III. Opis: Budynek: Rodzaj pokrycia dachowego: Mieszkalny kg/mg lub m 2 Gospodarczy kg/mg lub m 2 Płyty azbestowo -.. Płyty azbestowo-cementowe. cementowe płaskie płaskie Płyty azbestowo - cementowe faliste Płyty azbestowo-cementowe faliste.. Inne pokrycia dachów i elewacji. Inne pokrycia dachów i elewacji Ilość pokrycia dachowego zdemontowanego przed 2004 r. i zgromadzonego na działce gruntowej. kg/ Mg lub m 2 Ilość pokrycia dachowego zdemontowanego po 2004 r. i zgromadzonego na działce gruntowej (załączyć Oświadczenie o usunięciu wyrobów zawierających azbest po dniu 06.05.2004 r. zał 14). kg/mg lub m 2 Szacowana Ilość odpadów azbestowych w danej lokalizacji kg/ Mg lub m 2 Planowany termin realizacji. Strona 25

Inne ważne informacje, przewidywane problemy:.. (data i podpis Beneficjenta/ów Ostatecznego/ych) Wykaz załączników do Wniosku: 1. Kserokopia dokumentacji związanej ze zgłoszeniem robot budowlanych (nie dotyczy sytuacji wyłącznego odbioru odpadu już zdjętego). 2. Kserokopia aktualnego dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości. 3. Oświadczenie o pokryciu kosztów niekwalifikowanych (w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej w budynku objętym projektem). 4... (data i podpis Beneficjenta/ów Ostatecznego/ych) Strona 26

Załącznik 1 do Wniosku Beneficjenta Ostatecznego Imię i nazwisko PESEL/ NIP adres Oświadczenie Miejscowość, data Ja, niżej podpisana/podpisany.., oświadczam, że : 1. Zapoznałem/am się z treścią Regulaminu projektu pn. Demontaż i bezpieczne składowanie wyrobów zawierających azbest z obszaru województwa małopolskiego, akceptuję wszystkie warunki uczestnictwa w nim zawarte. 2. Nie jestem przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2007 r. Nr 155, poz. 1095 z póź. zm.) 3. Nie uczestniczę i nie uczestniczyłem/łam w żadnym innym projekcie dofinansowującym koszty demontażu, transportu i składowania odpadu azbestowego odnośnie wnioskowanych lokalizacji. 4. Nie prowadzę działań zapisanych w 3 pkt. 3 Regulaminu we własnym zakresie. 5. Zgłoszona powyżej lokalizacja zostanie udostępniona do prowadzenia działań objętych dofinansowaniem w ustalonym z Wykonawcą terminie. 6. Poddam się kontroli sprawowanej przez Gminę oraz Instytucję Realizująca zgodnie z zapisami Regulaminu 7. Jestem świadomy odpowiedzialności prawnej w przypadku podania nieprawdziwych danych we wniosku 8. Jestem świadomy konieczności konsekwencji rezygnacji z udziału w projekcie 9. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów poniesionych na skutek odstąpienia przeze mnie od realizacji projektu w trakcie prac tj. pokrycia kosztów poniesiony do momentu rezygnacji wraz karą umowną w wysokości do 150% wartość całości usługi. Ponadto zobowiązuję się do informowania Gminy o każdej okoliczności ważnej z punktu widzenia realizacji prac także harmonogramu przyjętego przez mnie oraz o zmianie stanu prawnego. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). (podpis) Strona 27

Formularz oceny formalnej WNIOSKU BENEFICJENTA OSTATECZNEGO nr wniosku Osoby fizycznej Załącznik 7 o udzielenie dofinansowania na pokrycie kosztów związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z posesji osób fizycznych w Projekcie pn.: Demontaż i bezpieczne składowanie wyrobów zawierających azbest z obszaru województwa małopolskiego Zespół Oceniający w składzie:......... Kwalifikacja wniosku: przyjęty do realizacji / odrzucony / skierowany do poprawy formalnej(niepotrzebne skreślić).. (miejscowość, data) Podpisy......... Strona 28

Szczegółowy protokół oceny wniosku nr.. LP Kryterium Ocena 0/1 1. Czy wniosek został złożony we właściwej Gminie? 2. Czy wniosek został złożony z uwzględnieniem terminu konkursu? 3. Czy wniosek jest złożony na właściwym formularzu? 4. Czy wniosek jest wypełniony czytelnie? 5. Czy wniosek jest kompletny tzn. zawiera poza formularzem wykaz załączników i podpisane oświadczenie? 6. Czy wniosek został podpisany przez osoby uprawnione? 7. Czy wniosek jest odpowiedzią na ogłoszony konkurs? 8. Czy do wniosku załączono dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością 9. Czy do wniosku dołączono oświadczenie w przypadku kosztów niekwalifikowanych? 10. Czy do wniosku dołączono kopie zgłoszenia robót budowlanych 11. Inne? Strona 29

12. Ocena Horyzontalna 13. Czy wniosek jest zgodny z założeniami projektu? 14. Czy wniosek jest zgodny z harmonogramem projektu? 15. Czy wniosek jest zgodny z budżetem projektu? Data złożenia wniosku. Podpisy Komisji dokonującej oceny:......... Strona 30

Załącznik 8 Nazwa Gminy. Zestawienie planu realizacji projektu w całej gminie za okres Lp. Adres Demontaż 3 w m 2 z Demontaż Odbiór azbestu Powierzchnia Planowany Termin bud. mieszkal. w m 2 składowanego na dachów demontażu i z bud. pozost. posesji odtworzonych w m 2 odbioru kg lub Mg 1 2 3 Łącznie. (pieczęć i podpis) 3 W każdym przypadku kategoria demontaż lub kategoria odbiór odpadu traktowana jest jako kompleksowa usługa zawierająca także zabezpieczenie, załadunek, rozładunek oraz unieszkodliwienie. Strona 31

Załącznik 9... Miejsce, data.. (pieczęć Wykonawcy) Zbiorczy Harmonogram Prac Wykonawcy Za okres Nazwa gminy. Zestawienie rzeczowe LP Rodzaj prac Wielkość usługi Okres Realizacji 1. Demontaż w z budynków mieszkalnych /m 2 2. Demontaż z budynków pozostałych /m 2 3. Odbiór azbestu składowanego na posesjach/kg lub Mg 4. Przekazana blacha standardowa na odtworzenie dachów/m 2 Zestawienie lokalizacyjne Lp. Adres Demontaż 4 Demontaż Odbiór Ilość m2 Uzgodniony Podpis w m 2 z bud. w m 2 azbestu przekazanej Termin dysponenta mieszkal. z bud. składowanego blachy demontażu i pozost. na posesji standardowej odbioru kg lub Mg (max 150 m2) na odtworzenie dachów 1 2 3 Łącznie... (pieczęć i podpis osób uprawnionych do reprezentacji Wykonawcy lub osoby upoważnionej) 4 W każdym przypadku kategoria demontaż lub kategoria odbiór odpadu traktowana jest jako kompleksowa usługa zawierająca także zabezpieczenie, załadunek, rozładunek oraz unieszkodliwienie. Strona 32

Zamawiający.. Protokół końcowego odbioru robót w gminie. Zgodnie z umową nr. Wykonawca. Załącznik nr 10 Okres realizacji zadań Data sporządzenia.. Rodzaj wykonanych zadań zgodnie z umową: Odbioru prac dokonała Komisja w składzie: 1. Za zamawiającego 2. Za zamawiającego 3. Za wykonawcę.. 4.Za wykonawcę.. 5. Obserwator - reprezentujący Instytucję Realizującą Wykaz załączonych dokumentów: 1. Protokoły częściowe realizacji zadań 2. Wykaz faktur 3. Oświadczenia wykonawcy o prawidłowości wykonania prac 4. Karty przekazania odpadu 5. Zbiorcze zestawienie wykonanych zadań 6. Wykaz rozbieżności i uwag mieszkańców oraz użytkowników (opcjonalnie) 7. Zestawienie wyników kontroli (opcjonalnie) 8. Inne. Protokół został sporządzony w. jednobrzmiących egzemplarzach po.dla każdej ze Stron. Wykonawca - Przekazujący: (podpis) (podpis) Gmina- Odbierający:.. (podpis).. (podpis) Obserwator: (podpis) Strona 33

Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 11 Zbiorcze zestawienie wykonanych zadań 5 Faktyczna realizacja rzeczowa w Gminie. Okres realizacji. I. Zbiorcze zestawienie wykonanych zadań w wartościach dotyczących poszczególnych nieruchomości Lp. Adres Demontaż 6 w Demontaż Odbiór Ilość m2 Uzgodniony Podpis m 2 z bud. w m 2 azbestu przekazanej Termin dysponenta mieszkal. z bud. składowanego blachy demontażu i pozost. na posesji standardowej odbioru kg lub Mg (max 150 m2) na odtworzenie dachów 1 2 3 Łącznie II. Zbiorcze zestawienie wykonanych zadań w wartościach łącznych w porównaniu do wartości zakładanych LP Rodzaj prac Planowana wielkość Realizacja 1. Demontaż w z budynków mieszkalnych /m 2 2. Demontaż z budynków pozostałych /m 2 3. Odbiór azbestu składowanego na posesjach/kg lub Mg 4. Przekazana blacha standardowa na odtworzenie dachów/m 2 5 Jako element cząstkowy sprawozdania z realizacji zamówienia publicznego. 6 W każdym przypadku kategoria demontaż lub kategoria odbiór odpadu traktowana jest jako kompleksowa usługa zawierająca także zabezpieczenie, załadunek, rozładunek oraz unieszkodliwienie. Strona 34

Załącznik 12 Pieczęć Wykonawcy W Gminie. Wykaz zadań niezrealizowanych 7 Okres realizacji. LP Rodzaj prac Zadania niezrealizowane Powody braku realizacji 1. Demontaż w z budynków mieszkalnych /m 2 2. Demontaż z budynków pozostałych /m 2 3. Odbiór azbestu składowanego na posesjach/kg lub Mg 4. Przekazana blacha standardowa na odtworzenie dachów/m 2 Informacja uzupełniająca... (pieczęć i podpis osób uprawnionych do reprezentacji Wykonawcy lub osoby upoważnionej) 7 Jako element cząstkowy sprawozdania z realizacji zamówienia publicznego. Strona 35

Załącznik nr 13 Imię i nazwisko PESEL/ NIP adres Miejscowość, data Oświadczenie Ja, niżej podpisana/podpisany.., upoważniona/y do reprezentowania Beneficjenta Ostatecznego (ew. skreślić) dysponująca/cy nieruchomością zlokalizowaną w.. oświadczam, że zobowiązuję się do zachowania wykonanego pokrycia dachowego w stanie niezmienionym w okresie 5 lat od zakończenia projektu pn. Demontaż i bezpieczne składowanie wyrobów zawierających azbest z obszaru województwa małopolskiego Warunek ten nie obowiązuje w przypadku działania sił wyższych, niesprzyjających warunków atmosferycznych oraz błędów wykonawcy. Jestem świadomy konsekwencji związanych z niedotrzymaniem powyższego warunku tj. konieczności zwrotu środków w wysokości do 150% wartości wykonania usługi.. (podpis) Strona 36

Załącznik nr 14 Imię i nazwisko PESEL/ NIP adres Miejscowość, data Oświadczenie o usunięciu wyrobów zawierających azbest po dniu 06.05.2004 r. Oświadczam, że odpady zawierające azbest zalegające na terenie nieruchomości zlokalizowanej w...powstały przez usunięcie wyrobów budowlanych zawierających azbest po dniu 06.05.2004 r. tj. po dniu wejścia w życie przepisów rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649). W/w odpady zostały usunięte i zabezpieczone przez uprawnionego przedsiębiorcę tj. przedsiębiorcę posiadającego obowiązującą decyzję zatwierdzającą program gospodarki odpadami, zezwalającą na wytwarzanie odpadów zawierających azbest, wydaną przez marszałka województwa właściwego ze względu na miejsce siedziby lub zamieszkania przedsiębiorcy. Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.. (podpis) Strona 37

Załącznik nr 15 OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOANIA NIERUCHOMOŚCIĄ Ja niżej podpisany(a) (imię i nazwisko osoby ubiegającej się o demontaż i usunięcie wyrobów zawierających azbest z posesji. Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczanie oraz ich dane) legitymujący(a) się :.. ( numer dowodu osobistego i nazwa organu wydającego) urodzony(a): (data i miejsce) zamieszkały (a):. (adres) oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka nr w obrębach ewidencyjnych.., w jednostce ewidencyjnej.. wynikające z tytułu: 1) Władania i własności. 2) Współwłasności.... (wskazanie współwłaścicieli oraz ich adresów) oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na demontaż dachu i usunięcie wyrobów zawierających azbest z posesji. 3) Użytkownika wieczystego. 4) Trwałego zarządu. (należy wskazać właściciela nieruchomości) 5) Ograniczonego prawa rzeczowego.. (należy wskazać właściciela nieruchomości) Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 kk, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. (miejscowość, data) (podpis) Strona 38