... ( pieczątka firmowa Wykonawcy ) Załącznik Nr a do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia ZP/ 07 / 203..., dnia...203 r. ( miejscowość ) międzynarodowa handlowa i dawka miary ilość opak.netto VAT 2 3 4 5 6 7 8 9 0 Zadanie Środki do iniekcji Epinephrinum Adrenalina inj. mg/ml 0 amp. 5 2 Epinephrinum Adrenalina inj. 300mcg/0,3ml amp-strz 20 3 Aqua pro inject. inj. 0ml 00 amp 50 4 Atropinum sulf. inj. 0,5mg/ml 0 amp. 20 5 Atropinum sulf. inj. mg/ml 0 amp. 20 6 Betaloc inj. mg/ml 5 amp. 0 7 Clemastinum inj. 2 mg/2 ml 5 amp. 40 8 Clonazepamum inj. mg/ml 0 amp. 20 9 Cordarone inj. 50mg/ml 6 amp. 50 0 Corhydron inj. 00mg/ml 5 fiol. 300 Corhydron inj. 25mg/ml 5 fiol. 60 2 Cyclonamine inj. 250mg/2 ml 5 amp. 60 3 Dexaven inj. 4mg/ml 0 amp. 0 4 Dexaven inj. 8mg/ml 0 amp. 60 5 Diclac inj. 75 mg/3 ml 0 amp. 00 6 Dopaminum hydrochloricum inj. 40 mg/ml 0 amp. 40 7 Acidum tranexamicum Exacyl inj. 00mg/ml 5 amp. 50 8 Fenactil inj. 25mg/ml 0 amp. 30 9 Fenactil inj. 5mg/ml 5 amp. 30
20 Furosemidum inj. 20mg/2ml 5 amp. 20 2 Glucosum inj. 200mg/ml 0 amp. 50 22 Glucosum inj. 400mg/ml 0 amp. 50 23 Inj.Natr.Chlor.isot. inj. 5 ml 00 amp. 80 24 Kalium chloratum5% 0ml/20 meq k+ /cl 20amp. 50 25 Ketonal inj. 00mg/2ml 0 amp. 00 26 Lignocainum hydrochloricum 2% inj. 2ml 0 amp. 0 27 Metoclopramid 0,5% inj. 0 mg/2ml 5 amp. 40 28 Natrium bicarb. 8.4% inj. 20 ml 0 amp 30 29 Drotaverine hydrochloride No-Spa inj. 40mg/2ml 5 amp. 50 30 Papaverinum Papaverinum H/Chlor. inj. 40mg/2ml 0 amp. 30 3 Aritazdinum Phenazolinum inj. 00mg/2ml 0 amp. 200 32 Tramadol Poltram inj. 50mg/ml 5 amp. 30 33 Noraminophenazonum Pyralgin inj.000mg/2ml 5 amp. 50 34 Noraminophenazonum Pyralgin inj. 2500mg/5ml 5 amp. 80 35 Salbutamol inj. 05mg/ml 0amp. 5 36 Spasmalgon inj. inj. 5ml 0 amp. 50 37 Theophyllinum Theospirex inj. 20mg/ml 5 amp. 40 RAZEM: ------- - --- międzynarodowa handlowa i dawka miary ilość opak.netto VAT 2 3 4 5 6 7 8 9 0 Zadanie 2 - Narkotyki Morphini Morphine sulphate Sulfas inj. 0mg/ml 0 amp. 5 RAZEM: ------- - --- międzynarodowa handlowa i dawka miary ilość opak.netto VAT 2 3 4 5 6 7 8 9 0 Zadanie 3 - Tabletki Paracetamolum Apap tab. 500mg 50 tabl.. 0
2 Captopril tab. 2,5mg 30 tabl. 00 3 Captopril tab. 25mg 30 tabl. 00 4 Carbo medicinalis tab. 300 mg 20tabl. 40 5 Ibuprofen tab. 400mg 48 tabl.draż. 5 6 Loperamid tab. 2mg 30 tabl. 0 7 Nifuroksazyd tab. 00mg 24 tabl.powl 50 8 Polopiryna S tab. 300mg 20 tabl. 30 9 Propranolol tab. 0mg 50 tabl. 45 0 Diazotan izosorbidu Sorbonit tab. 0mg 60 tabl. 50 RAZEM: ------- - --- międzynarodowa handlowa i dawka miary ilość opak.netto VAT 2 3 4 5 6 7 8 9 0 Zadanie 4 Leki psychotropowe Hydroxyzinum tab. 25mg 30 tab. 30 2 Hydroxyzinum tab. 0mg 30 tab. 30 3 Hydroxyzinum inj. 50mg/ml 5 amp. 80 4 Hydroxyzinum syr. 2mg/ml op. 200ml 80 5 Diazepam Relanium inj. 5mg/ml 5 amp. 60 6 Diazepam Relanium tab. 5mg 20 tab. 0 7 Luminalum czopek 5mg 0 czop. 5 8 Promazine Promazin tab. 25mg 60 tab. 5 9 Relsed wlew.doodb. 0mg/2,5m 5 flakon. 3 0 Relsed wlew.doodb. 5mg/2,5m 5 flakon. 3 Haloperidol 0,2% 2mg/ml 0 ml krople 30 RAZEM: ------- - --- międzynarodowa handlowa i dawka miary ilość opak.netto VAT 2 3 4 5 6 7 8 9 0 Zadanie 5 Preparaty galenowe Alantan ung 30 g tuba 5 2 Aluminii acetotartras Altacet 0mg/g 75g tuba 0
3 Preparat złożony Aphtin płyn do j. ustnej flakon 0g flakon 40 4 Silver sulfathiazole Argosulfan ung. 20 mg/g tuba 20 5 Czopki glicerynowe czop. 2g 0 czopków 50 6 Enema płyn doodbyt. flakon 50 ml flakon 55 7 Feminum żel nawilżający flakon 40 ml flakon 50 8 Fenactil 4% 40mg/g krople doustne 20 9 Lactulose syr. 000 ml flakon flakon 0 0 Lignocainum A Lidocainum żel 20mg/g tuba 0 2 Lidocainum Lignocainum U żel 20mg/g tuba 50 3 Preparat złożony Linomag maść 30g 200 mg/g tuba 20 4 Naproxen żel 00mg/g tuba 0 5 Nitromint aer.podj. 0,4 mg/dawkę op. 200 dóz 40 6 Panthenol spray but./ 30 ml op. 30 7 Paracetamol 250mg/czopek 0 czop. 30 8 Ethacridini lactas Rivel żel 30 g 5mg/g tuba 50 9 Preparat złożony Rp. Aqua purificata litr op. 0 20 Ricini oleum virginale 30g płyn op. 0 2 Diosmectite Smecta 3,76g /proszek do zawiesiny 30 torebek 0 22 Spirytus salicylowy 2% 20 mg/ g 800 g/op. 20 23 Woda utleniona 3% 00 g/flakon flakon 5 RAZEM: ------- - --- międzynarodowa handlowa i dawka miary ilość opak.netto VAT 2 3 4 5 6 7 8 9 0 Zadanie 6 Leki i środki p/cukrzycowe GlucaGen mg Hypokit inj. Strzykawka z zestaw 50
rozpuszczalnikiem 2 Insulina Gensulin N Inj. 00j/ml fiolka 20 3 Insulina Gensulin R inj.00j/ml fiolka 20 4 Accu-Chek Active Testy paskowe 50 szt./op. 50 5 Contour TS Testy paskowe 50 szt./op. 50 6 Glucosense Testy paskowe 50 szt./op. 50 7 Optium XIDO Testy paskowe 50 szt./op. 50 8 ixell TD-433 Testy paskowe 50 szt./op. 50 RAZEM: ------- - ---