FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1) 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 1) NaleŜy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). 1
5. Forma prawna 2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) 6. Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) 2) : 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niŝ wskazane w pkt 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm,) 8. Data utworzenia 2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 2
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyŝsza 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyŝsza 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyŝsza 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyŝsza 25 % wysokości tego kapitału? dotyczy dotyczy 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 4) 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niŝ twierdzące w pkt 1-4, naleŝy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele pomocy de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyŝki produkcji 5)? e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłuŝenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej? 3) 4) 5) Wysokość strat naleŝy obliczać w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). Dotyczy wyłącz producentów. 3
6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca naleŝy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, naleŝy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? dotyczy b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? dotyczy c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwycięŝone przez grupę? dotyczy 4
C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6)? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 7)? 5) w sektorze transportu drogowego 8)?, jeśli to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? 6) Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 7) Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn.zm.; Dz. Urz.UE Polskie wyda specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 8) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). 5
D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 9) Lp. 1. Dzień udzielenia pomocy Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna udzielenia pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej Forma pomocy Wartość otrzymanej pomocy nominalna brutto Przeznacze pomocy 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7 2. 3. 4. 5. 9 NaleŜy wypełnić zgod z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis". 6
JeŜeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niŝ pomoc de minimis, naleŝy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniŝej: 1) opis przedsięwzięcia: 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje: 3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy: 4) intensywność pomocy juŝ udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2: 5) lokalizacja przedsięwzięcia: 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia: 7) etapy realizacji przedsięwzięcia: 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia: Dane osoby upowaŝnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko słuŝbowe 7
INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA TABELI W CZĘŚCI D FORMULARZA INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS NaleŜy podać informacje o dotychczas otrzymanej pomocy, w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których udzielana będzie pomoc de minimis. Na przykład, jeŝeli podmiot ubiegający o pomoc de minimis otrzymał w przeszłości pomoc w związku z realizacją inwestycji, naleŝy wykazać jedy pomoc przeznaczoną na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być udzielona pomoc de minimis. 1. Dzień udzielenia pomocy (kol.1) naleŝy podać dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. 2. Podmiot udzielający pomocy (kol. 2) - naleŝy podać pełną nazwę i adres podmiotu, który udzielił pomocy. W przypadku gdy podmiot uzyskał pomoc na podstawie aktu normatywnego, który uzaleŝnia nabycie prawa do otrzymania pomocy wyłącz od spełnia przesłanek w nim określonych, bez koczności wydania decyzji albo zawarcia umowy, naleŝy pozostawić to miejsce wypełnione. 3. Podstawa prawna udzielenia pomocy (kol.3) Uwaga: istją następujące moŝliwości łączenia elementów tworzących podstawę prawną udzielenia pomocy, które naleŝy wpisać w poszczególnych kolumnach tabeli w sposób przedstawiony poniŝej. Podstawa prawna informacje podstawowe Podstawa prawna informacje szczegółowe 3a 3b 3c 3d 3e ustawa przepis ustawy - - - ustawa przepis ustawy akt wykonawczy przepis aktu wykonawczego - ustawa przepis ustawy akt wykonawczy przepis aktu wykonawczego decyzja/uchwała/umowa ustawa przepis ustawy - - decyzja/uchwała/umowa Kol. 3a Podstawa prawna informacje podstawowe jeŝeli pomoc została udzielona na podstawie ustawy, naleŝy podać w następującej kolejności: datę aktu i tytuł aktu oraz oznacze roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany. Kol. 3b Podstawa prawna- informacje podstawowe- naleŝy podać oznacze przepisu będącego podstawą udzielenia pomocy ( w kolejności: artykuł, ustawy, ustęp, punkt, litera, tiret). Kol. 3c - Podstawa prawna informacje szczegółowe jeŝeli podstawą udzielenia pomocy był akt wykonawczy do ustawy, naleŝy podać w następującej kolejności: nazwę organu wydającego akt, datę aktu i tytuł aktu oraz oznacze roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany. Kol. 3d - Podstawa prawna informacje szczegółowe naleŝy podać oznacze przepisu aktu wykonawczego będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: paragraf, ustęp, punkt, litera, tiret). Kol. 3e - Podstawa prawna informacje szczegółowe jeŝeli podstawą udzielenia pomocy była decyzja, uchwala lub umowa, naleŝy podać symbol określający ten akt; w przypadku decyzji numer decyzji, w przypadku uchwały numer uchwały, w przypadku umowy numer, przedmiot oraz strony umowy. 4. Numer programu pomocowego/pomocy indywidualnej (kol. 4) w przypadku gdy pomoc publiczna była udzielona w ramach programu pomocowego, naleŝy podać numer programu pomocowego nadany przez Komisję Europejską, a w przypadku pomocy indywidualnej naleŝy podać numer pomocy indywidualnej nadany przez Komisję Europejską (numery programów pomocowych oraz pomocy indywidualnej zamieszczone są na stro internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów). W przypadku pomocy de minimis kolumny nr 4 wypełnia się. 5. Forma pomocy (kol. 5) naleŝy podać formę otrzymanej pomocy (np. dotacja, refundacja, ulga podatkowa). 6. Wartość otrzymanej pomocy (kol.6) naleŝy podać: a) wartość nominalną pomocy (jako całkowitą wielkość środków finansowanych będących podstawą do obliczania wielkości udzielonej pomocy, np. kwota udzielonej poŝyczki lub kwota odroczonego podatku) oraz 8
b) wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w róŝnych formach ( Dz. U. Nr 194, poz. 1983, z późn. zm.). 7. Przeznacze pomocy (kol. 7) naleŝy podać kod wskazujący przeznacze otrzymanej pomocy według poniŝszej tabeli. Wyszczegól Kod 1 2 A. POMOC HORYZONTALNA Pomoc na działalność badawczą, rozwojową i innowacyjną. Pomoc na projekty badawczo rozwojowe a1.1 Pomoc dla młodych innowacyjnych przedsiębiorstw a1.2 Pomoc na techniczne studia wykonalności a1.3 Pomoc na innowację w obrębie procesów i innowację organizacyjne w sektorze usług a1.4 Pomoc na usługi doradcze w zakresie innowacji i usługi wsparcia innowacji a1.5 Pomoc na tymczasowe zatrud wysoko wykwalifikowanego personelu a1.6 Pomoc na klastry innowacyjne a1.7 Pomoc na pokrycie kosztów praw własności przemysłowej dla małych i średnich przedsiębiorstw a1.8 Pomoc na ochronę środowiska Pomoc inwestycyjna umoŝliwiająca przedsiębiorstwom dostosowa do norm wspólnotowych (zgod z załącznikiem XII Traktatu o przystąpieniu Rzeczypospolitej Polskiej do Unii Europejskiej), zastosowa norm surowszych niŝ normy wspólnotowe w zakresie ochrony a2.1 środowiska lub podsie poziomu ochrony środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych Pomoc na nabycie nowych środków transportu spełniających normy surowsze niŝ normy wspólnotowe lub podnoszących poziom ochrony środowiska w przypadku braku norm a2.2 wspólnotowych Pomoc na szybkie przystosowa małych i średnich przedsiębiorstw do przyszłych norm wspólnotowych a2.3 Pomoc w obszarze ochrony środowiska na inwestycje zwiększające oszczędność energii a2.4 Pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na układy kogeneracji o wysokiej sprawności a2.5 Pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na propagowa energii ze źródeł odnawialnych a2.6 Pomoc na badania środowiska a2.7 Pomoc na ochronę środowiska w formie ulg podatkowych a2.8 Pomoc na efektywne energetycz ciepłownictwo komunalne a2.9 Pomoc na gospodarowa odpadami a2.10 Pomoc na rekultywację zaczyszczonych terenów a2.11 Pomoc na relokację przedsiębiorstw a2.12 Pomoc dotyczącą programów handlu uprawniami a2.13 Pomoc inwestycyjna i na zatrud dla małych i średnich przedsiębiorstw Pomoc inwestycyjna a3 Pomoc na zatrud a4 Pomoc na usługi doradcze dla małych i średnich przedsiębiorstw oraz udział małych i średnich przedsiębiorstw w targach Pomoc usługi doradcze a5 Pomoc na udział w targach a6 Pomoc na rzecz małych przedsiębiorstw nowo utworzonych przez kobiety a24 Pomoc dla pracowników znajdujących się w szczegól korzystnej sytuacji oraz pracowników pełnosprawnych Pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w a11 szczegól korzystnej sytuacji Pomoc w formie subsydiów płacowych na zatrud pracowników pełnosprawnych a12 Pomoc na rekompensatę dodatkowych kosztów związanych z zatrudniam pracowników a13 pełnosprawnych Pomoc szkoleniowa a14 Pomoc na ratowa a15 9
Pomoc na restrukturyzację a16 Pomoc udzielana na naprawie szkód wyrządzonych przez klęski Ŝywiołowe lub inne a17 nadzwyczajne zdarzenia Pomoc udzielana na zapobieŝe lub likwidację powaŝnych zakłóceń a18 w gospodarce o charakterze ponadsektorowym Pomoc udzielana na wsparcie krajowych przedsiębiorców działających a19 w ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim Pomoc na wspiera kultury i zachowa dziedzictwa kulturowego a20 Pomoc o charakterze socjalnym dla indywidualnych konsumentów a21 Pomoc w formie kapitału podwyŝszonego ryzyka a22 Pomoc przeznaczona na ułatwia rozwoju których działań gospodarczych lub których a23 regionów gospodarczych, o ile zmienia warunków wymiany handlowej w zakresie sprzecznym z rynkiem wewnętrznym B. POMOC REGIONALNA Pomoc inwestycyjna b1 Pomoc na zatrud b2 Regionalna pomoc inwestycyjna na duŝe projekty inwestycyjne b3 Pomoc operacyjna b4 Pomoc dla nowo utworzonych małych przedsiębiorstw b5 C. INNE PRZEZNACZENIE Pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym c5 Pomoc de minimis e1 D. POMOC W SEKTORACH przeznaczenia szczególne SEKTOR GÓRNICTWA WĘGLA Pomoc na pokrycie kosztów nadzwyczajnych d3.1 Pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieŝącej dla jednostek objętych planem likwidacji d3.2 Pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieŝącej dla jednostek objętych planem dostępu do zasobów węgla d3.3 Pomoc na inwestycje poczatkowe d3.4 SEKTOR TRANSPORTU śegluga MORSKA Pomoc inwestycyjna d4.1 Pomoc na poprawę konkurencyjności d4.2 Pomoc na repatriację marynarzy d4.3 Pomoc na wsparcie Ŝeglugi bliskiego zasięgu d3.4 LOTNICTWO Pomoc na budowę infrastruktury portu lotniczego d5.1 Pomoc na usługi portu lotniczego d5.2 Pomoc dla przewoźników na rozpoczęcie działalności d5.3 SEKTOR KOLEJOWY Pomoc regionalna w celu zakupu lub modernizacji taboru d6.1 Pomoc w celu anulowania długów d6.2 Pomoc na koordynację transportu d6.3 TRANSPORT MULTIMODALNY I INTERMODALNY d7 INNA POMOC W SEKTORZE TRANSPORTU t SEKTOR ENERGETYKI Pomoc na pokrycie kosztów powstałych u wytwórców w związku z przedterminowym rozwiązam umów długoterminowych sprzedaŝy mocy i energii elektrycznej d8 SEKTOR KINEMATOGRAFI Pomoc dotycząca kinematografii i innych przedsięwzięć audiowizualnych d9 SEKTOR TELEKOMUNIKACYJNY d10 10