Wzór " Karty Ewidencji Odpadu"

ZAŁĄCZNIK NR 1 Wzór " Karty Ewidencji Odpadu" KARTA EWIDENCJI ODPADU Nr karty Rok ewidencji Kod odpadu Rodzaj odpadu Procentowa zawartość azbestu w odpadzie a Posiadacz odpadów b Adres c Nr REGON Telefon/fax Działalność w zakresie d W W Zb Tr Od Un Miesiąc Masa wytworzo - nych odpadów [Mg] e Masa przyjętych odpadó w [Mg] e Nr karty przekazania odpadu Gospodarowanie odpadami We własnym zakresie Odpady przekazane innemu posiadaczowi odpadów Masa [Mg] e Metoda odzysku R f Metoda Unieszkodliwiania D g Masa [Mg] Nr karty Przekazania odpadu Podpis osoby sporządzającej a Dotyczy działalności w zakresie unieszkodliwiania azbestu. b Imię i nazwisko lub nazwa posiadacza odpadów. c Adres zamieszkania lub siedziba posiadacza odpadów. d Zaznaczyć symbolem X odpowiednią odpowiedź: W wytwarzanie odpadów, Zb zbieranie odpadów, Tr transport odpadów, Od odzysk odpadów, Un unieszkodliwianie odpadów. e Z dokładnością do 1 miejsca po przecinku dla odpadów innych niż niebezpieczne, do 3 miejsca po przecinku dla odpadów niebezpiecznych. f Symbole R określają działania polegające na wykorzystaniu odpadów w całości lub w części lub prowadzące do odzyskania z odpadów substancji lub materiałów, lub energii, wraz z ich wykorzystaniem według załącznika nr 5 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. o odpadach. g Symbole D określają procesy unieszkodliwiania według załącznika nr 6 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 roku o odpadach. 1

ZAŁĄCZNIK NR 2 Wzór "Karty Przekazania Odpadu" odpadów, który KARTA PRZEKAZANIA ODPADU Nr karty Rok ewidencji Posiadacz odpadów, który Posiadacz przejmuje odpad a) przekazuje odpad a Adres b Adres b Telefon/fax Nr REGON Kod odpadu Potwierdzam przekazanie odpadu Data, pieczęć i podpis Data/miesiąc c Telefon/fax Nr REGON Rodzaj odpadu Potwierdzam przyjęcie odpadu Data, pieczęć i podpis Masa przekazanych odpadów [Mg] d Numer rejestracyjny pojazdu, Przyczepy lub naczepy e a Imię i nazwisko lub nazwa posiadacza odpadów. b Adres zamieszkania lub siedziby posiadacza odpadów. c Karta może być stosowana jako jednorazowa karta przekazania odpadu lub jako zbiorcza karta przekazania odpadu, obejmująca odpad danego rodzaju przekazywany łącznie w czasie jednego miesiąca kalendarzowego temu samemu posiadaczowi odpadów. d Z dokładnością do 1 miejsca po przecinku dla odpadów innych niebezpieczne do 3 miejsca po przecinku dla odpadów niebezpiecznych. e Dotyczy odpadów niebezpiecznych. 2

ZAŁĄCZNIK NR 3 Wzór Informacji o wyrobach zawierających azbest 1) i miejscu ich wykorzystania 1. Miejsce, adres... 2. Właściciel, zarządca, użytkownik*... a) osoba prawna nazwa, adres... b) osoba fizyczna nazwisko, imię, adres... 3. Tytuł własności... 4. Nazwa/rodzaj wyrobu 2)... 5. Ilość (m 2, tony) 3)... 6. Przydatność do dalszej eksploatacji 4)... 7. Przewidywany termin usunięcia wyrobu... a) okresowej wymiany z tytułu zużycia 5)... b) całkowitego usunięcia... 8. Inne, istotne informacje o wyrobach 6).... Data...... Podpis Wyjaśnienia: *- niepotrzebne skreślić 1) Za wyrób zawierający azbest, uważa się każdy wyrób o stężeniu równym lub wyższym od 0,1% azbestu. 2) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następująca klasyfikację: płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, rury i złącza azbestowo-cementowe, izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, szczeliwa azbestowe, taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, papier i tektura, inne wyroby zwierające azbest, oddzielnie niewymienione. 3) Podać podstawę zapisu (np. dokumentacja techniczna, spis z natury). 4) Według Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest załącznik 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 14 sierpnia 1998 (Dz. U. Nr 138, poz. 895). 5) Na podstawie corocznego rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej w sprawie dopuszczenia wyrobów zawierających azbest do produkcji lub wprowadzania na polski obszar celny. 6) Np. informacje o oznaczenie na planie sytuacyjnym terenu. 3

ZAŁĄCZNIK NR 4 Wzór Informacji o wyrobach zawierających azbest, 1) których wykorzystywanie zostało zakończone 1. Miejsce, adres...... 2. Właściciel, zarządca *... a) osoba prawna nazwa, adres... b) osoba fizyczna nazwisko, imię, adres...... 3. Tytuł własności... 4. Nazwa, rodzaj wyrobu 2)... 5. Ilość (m 2, tony) 3)... 6. Rok zaprzestania wykorzystania wyrobów... 7. Planowane usunięcie wyrobów... a) sposób...... b) przez kogo... a) termin... 8. Inne, istotne informacje 4)... Data...... Podpis Wyjaśnienia: *- niepotrzebne skreślić 1) Za wyrób zawierający azbest, uważa się każdy wyrób o stężeniu równym lub wyższym od 0,1% azbestu. 2) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następująca klasyfikację: płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, rury i złącza azbestowo-cementowe, izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, szczeliwa azbestowe, taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, inne wyroby zwierające azbest, oddzielnie niewymienione. 3) Podać podstawę zapisu (np. dokumentacja techniczna, spis z natury). 4) Np. informacje o oznaczeniu na planie sytuacyjnym. 4

ZAŁĄCZNIK NR 5 Tabela Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest (na podstawie Azbest-informator) Miejsce, obiekt, urządzenie budowlane, instalacja przemysłowa... Adres miejsca, obiektu, urządzenia budowlanego, instalacji przemysłowej... Pomieszczenie:... Rodzaj, nazwa wyrobu 1)... Ilość wyrobów (m 2, tony) 2) Grupa, Nr Wyrób rodzaj Ocena Przyjęta Punktacja I Sposób zastosowania azbestu 1. Powierzchnia pokryta masą natryskową Z azbestem (torkret)...30 2. Tynk zawierający azbest...30 3. Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (ciężar obj. <1000kg/m 3 )...25 4. Pozostałe wyroby z azbestem...10 II Rodzaj azbestu 5. Azbest chryzotylowy... 5 6. Inny azbest (np. krokidolit)...15 III Struktura powierzchni wyrobu z azbestem 7. Rozluźniona (naruszona) struktura włókien... 30 8. Mocna struktura włókien, lecz bez albo z niewystarczającą powłoką farby zewnętrznej... 10 9. Pomalowana, i nieuszkodzona powłoka zewnętrzna...0 IV Stan zewnętrzny wyrobu z azbestem 10. Duże uszkodzenia..3)...30 11. Małe uszkodzenia.. 4)...10 12. Brak.....0 5

V Możliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem 13. Wyrób jest przedmiotem jakiś prac...15 14. Wyrób przez bezpośrednią dostępność narażony na uszkodzenia (do wysokości 2 m)... 10 15. Wyrób narażony na uszkodzenia mechaniczne...10 16. Wyrób narażony na wstrząsy i drgania...10 17. Wyrób narażony na działanie czynników atmosferycznych (na zewnątrz obiektu)...10 18. Wyrób znajduje się w zasięgu silnych ruchów powietrza...10 19. Wyrób nie jest narażony na wpływy zewnętrzne...0 VI Wykorzystanie pomieszczenia 20. Regularnie przez dzieci, młodzież lub sportowców...35 21. Trwałe lub częste przebywanie w pomieszczeniach innych osób...30 22. Czasowo wykorzystywane pomieszczenie...... 20 23. Rzadko wykorzystywane pomieszczenie.... 10 VII Usytuowanie wyrobu 24. Bezpośrednio w pomieszczeniu...30 25. Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem...25 26. W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne)...25 27. Za zawieszonym szczelnym sufitem, lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem wentylacyjnym...10 A. Suma punktów oceny... B. Stopień pilności I (wymiana lub naprawa wymagana bezzwłocznie) punktów 65 i więcej C. Stopień pilności II (ponowna ocena wymagana w czasie 1 roku) powyżej 35 do 60 punktów 6

D. Stopień pilności III (ponowna ocena w terminie do 5 lat) do 35 punktów 3) duże uszkodzenia widoczne pęknięcia lub ubytki na powierzchni większej niż 3% powierzchni wyrobu, 4) małe uszkodzenia brak widocznych pęknięć, a ubytki na powierzchni mniejszej niż 3% powierzchni wyrobu. UWAGA: podkreślić należy tylko jedną pozycje w grupie, jeśli wystąpi więcej niż jedna, podkreślić należy najwyższą punktację. Podsumować ilość punktów, ustalić ocenę końcową i stopień pilności. 7

ZAŁĄCZNIK NR 6 Wzór oznakowania dla miejsc zawierających azbest lub wyroby zawierające azbest (na podstawie Azbest-informator) h 1 = 40% H H h 2 = 60% H Oznakowanie wzorowane jest na postanowieniu Unii Europejskiej (załącznik II do Dyrektywy 83/478/EWG). Wszystkie wyroby zawierające azbest oraz odpady lub miejsca ich występowania powinny być oznakowane w następujący sposób: a) oznakowanie zgodne z podanym wzorem, powinno posiadać wymiary co najmniej 5 cm wysokość (H) i 3 cm szerokość, b) oznakowanie powinno się składać z dwóch części: części górnej (h 1 = 40% H) zawierającej literę a w białym kolorze na czarnym tle, części dolnej (h 2 =60% H), zawierającej standardowy napis w białym i/lub czarnym kolorze na czerwonym tle i powinien być wyraźnie czytelny, c) jeżeli wyrób zawiera krokidolit, standardowo stosowany zwrot zawiera azbest" powinien być zastąpiony zwrotem zawiera krokidolit-azbest niebieski. 8

ZAŁĄCZNIK NR 7 Wykaz specjalistycznych firm zajmujących się usuwaniem bądź naprawą wyrobów zawierających azbest posiadające konceje wydane przez Starostę Średzkiego. L.p. Nazwa i adres firmy Telefon Nr decyzji 1 Przedsiębiorstwo WOJAN Andrzej Wojciechowski 061 28516 79 Murzynówko 10, 63-023 Sulęcinek OS-7645/24/2001 2 Zakład Blacharsko Dekarski Marek Sentfleben Ul. Hallera 12A, 63-000 Środa Wlkp. 061 285 60 33 OS-7645/14/2004 3 Zakład Produkcyjno-Handlowo-Usługowy Marek Kajdasz Ul. Piłsudskiego 6a, 63-000 Środa Wlkp. 4 Firma DACH POL Maciej Lipski Polesie 7A, 63-020 Zaniemyśl 5 Zakład Usług Wielobranżowych ATM Jarosław Szaroleta Ul. 15 Września 5, 63-000 Środa Wlkp. 6 Firma KOFEL JÓZEF Warsztat Blacharsko-Dekarski Os. Jagiellońskie 30/7, 63-000 Środa Wlkp. 7 Zakład Remontowo Budowlany Stanisław Karolczak Ul. Przełajowa 10/56, 94-044 Łódź 8 Przedsiębiorstwo Robót Termoizolacyjnych i Antykorozyjnych TERMOEXPORT Ul. Żurawia 24/7, 00-515 Warszawa 9 KASTOR Tomasz Janiszewski Ul. Kolonia 19B/2, 67-321 Leszno Górne 10 Centrum Gospodarki Odpadami, Azbestu i Recyklingu CARO Ul. Zamoyskiego 51, 22-400 Zamość 11 AM TRANS PROGRES Sp. z o.o. Ul. Sarmacka 7, 61-616 Poznań 12 Przedsiębiorstwo Budownictwa Lądowego MJ Sp. z o.o. Ul. Graniczna 6 Reguły, 05-816 Michałowice 13 Firma E-PIK Usługi Ekologiczne Sp. z o.o. Ul. Grunwaldzka 269/1, 60-179 Poznań 14 Zakład Usług Kotlarskich i Budowlanych Jerzy Gruszczyński Ul. Kunickiego 12, 61-418 Poznań 15 Zakład Blacharstwo-Dekarstwo Prace Remontowo-Budowlane, Ogólne Stefan Rzepka Ul. Boszkowska 7, Bucz, 64-234 Przemęt 061 285 64 22 061 285 25 76 OS-7645/15/2005 606 130 736 602 631 412 OS-7645/27/2005 042 686 67 37 022 821 34067 068 376 65 93 OS-7645/73/2005 OS.7645-34/2006 OS-7645/11/2003 OS-7645/25/2003 OS-7645/49/2003 084 627 30 13 OS-7645/60/2003 061 656 97 37 OS-7645/11/2004 OS-7645/21/2004 OS-7645/41/2004 OS-7645/61/2004 OS-7645/67/2004 9

16 Firma SPE-BAU Sp. z o.o. Ul. Mielecka 21/1, 53-401 Wrocław 17 P.P.H.U. EKO-MIX Ul. Grabiszyńska 163, 50-950 Wrocław 18 Przedsiębiorstwo Handlowo-Usługowe Roman Warsiński Ul. Promienista 34, 62-200 Gniezno 19 Firma Produkcyjno-Handlowo-Usługowa Karol Gramała Ul. Boch. Monte Cassino 6, 62-300 Września 20 Firma Dekarstwo, Murarstwo, Inne Usługi Budowlane, Roman Hajdysz Wyszki 87, 63-220 Kotlin 21 Firma Remontowo-Budowlana Jarosław Dutkiewicz Zalesie 30, 63-233 Jaraczewo 22 PPHU ABBA-EKOMED Sp. z o.o. Ul. Moniuszki 11/13, 87-100 Toruń 23 Firma R&M Plettac Sp. z o.o. Ul. Kościuszki 19, 63-500 Ostrzeszów 24 Firma ALBEKO Sieger Sp.J 87-510 Kotowy, gm. Skrwilno 25 PPUH ANFRA Franciszek Antczak Ul. Dożynkowa 34, 63-400 Ostrów Wlkp. 071 362 44 79 OS-7645/20/2005 071 332 45 00 071 332 41 61 OS-7645/23/2005 061 436 14 90 061 437 74 52 605 274 149 062 740 17 34 062 740 95 85 OS-7645/42/2005 OS-7645/43/2005 OS.7645/44/2005 OS-7645/47/2005 056 651 44 25 056 654 86 70 OS-7645/49/2005 062 587 01 00 054 280 02 88 OS-7645/50/2005 OS-7645/52/2005 062 735 62 40 062 735 84 53 OS-7645/54/2005 26 Firma Transport-Metalurgia Sp. z o.o. 044 685 41 35 Ul. Reymonta 62, 97-500 Radomsko OS-7645/56/2005 27 Firma ALGADER HOFMAN Sp. z o.o. Ul. Wólczyńska 133 bud 11B, 01-919 W-wa OS-7645/60/2005 28 Firma GAJAWI PPHU Gabriel Rogut Ul. Odyńca 24, 93-150 Łódź OS-7645/63/2005 29 Firma Buhck-Recycling Sp. z o.o. Ul. Romana Maya 1, 61-371 Poznań OS-7645/74/2005 30 Firma EKOLOG Systems Sp. z o.o. Ul. Książęca 1, 61-371 Poznań OS-7645/83/2005 31 Przedsiębiorstwo Handlowo-Usługowe JUKO Jerzy Szczukocki OS.7645-3/2006 Ul. 1 Maja 25, 97-300 Piotrków Tryb. 32 Firma Hydrogeotechnika Sp. z o.o. OS.7645-7/2006 Ul. Ściegiennego 262 A, 25-116 Kielce 33 Firma JAN-AZ Joanna Misiak Bielawy Pogorzelskie 1/1 63-860 Pogorzela OS.7645-11/2006 34 PPHU CARBON 2 Os. Piastowskie 14a/9, 62-200 Gniezno OS.7645-13/2006 35 Firma CARISTA Zakład Usług Paramedycznych Ochrony Środowiska Lech Knopczyk OS.7645-262006 Ul. Jarochowskiego 8 lok. 8, 60-235 Poznań 36 FPPU TEMIPOL Sp. z o.o. Ul. Konduktorska 42, 40-155 Katowice OS.7645-28/2006 37 Firma ECO-CARS Sp. z o.o. Ul. Forteczna 14 a, 61-362 Poznań OS.7645-35/2006 10

ZAŁĄCZNIK NR 8 Wzór " Wniosku o dofinansowanie utylizacji odpadów zawierających azbest WNIOSEK o dofinansowanie utylizacji odpadów zawierających azbest 1. Właściciel odpadów zawierających azbest: Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania... Adres do korespondencji... Telefon.. 2. Tytuł prawny do nieruchomości 3. Miejsce zdeponowania odpadów zawierających azbest: Ulica i numer domu, miejscowość gdzie znajdują się odpady zawierające azbest Numer ewidencyjny działki... 4. Nazwa, rodzaj odpadów (płyty eternitowe, płaskie/faliste, płyty karo, inne odpady) 5. Ilość odpadów (m 2, tony) Oświadczam, że dane zawarte w powyższym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Data i podpis wnioskodawcy Adnotacje urzędowe...... Wniosek należy złożyć w Urzędzie Gminy w Dominowie, ul. Centralna 7. 11

ZAŁĄCZNIK NR 9 Urząd Gminy w Dominowie ul. Cntralna 7, 63-012 Dominowo tel. 061 28 59 213 fax. 061 28 59 108 ANKIETA Informacyjna w sprawie wyrobów zawierających azbest i miejscu ich wykorzystania Adres ( ulica, nr domu):... Właściciel/użytkownik: a) osoba fizyczna imię i nazwisko:... b) osoba prawna nazwa:...... Nr ewidencyjny działki :... Miejsce występowania azbestu i ilość (np: dach, ściany) a) budynek mieszkalny:.m 2 b) budynek inwentarski:.m 2 c) budynek gospodarczy, garaż: m 2 d) budynek związany z produkcją przemysłową: m 2 e) inne: m 2 Razem ilość wyrobów zawierających azbest:..m 2 Orientacyjny czas założenia wyrobu zawierającego azbest ( podać rok): Data: Podpis wypełniającego ankietę:. Wypełnioną ankietę prosimy przekazać Sołtysowi lub przesłać na adres Urzędu Gminy w Dominowie Dziękujemy! 12

Szanowni Państwo! Urząd Gminy w Dominowie zwraca się z apelem o rzetelne wypełnienie ankiety informacyjnej w sprawie wyrobów zawierających azbest i miejscu ich wykorzystania. Dane te niezbędne są do opracowania Programu usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest z terenu gminy Dominowo Właściwie podane informacje będą w przyszłości podstawą do uzyskania pomocy finasowej dla osób fizycznych jak i instytucji podczas usuwania wyrobów zawierających azbest z miejsca występowania. Najczęściej stosowane wyroby zawierające azbest jakie mogą występować na Państwa posesjach to: płyty faliste azbestowo cementowe dla budownictwa (popularny eternit ), płyty azbestowo cementowe dla budownictwa (popularne karo ), rury i złącza azbestowo cementowe, taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, wyroby cierne azbestowo kauczukowe, przędza specjalna w tym włókna azbestowe obrobione (np.; koce gaśnicze), pozostałe wyroby zwierające azbest, nie wymienione oddzielnie. Jednocześnie informujemy, że rozbiórką, pakowaniem i transportem wyrobów zawierających azbest mogą zajmować się tylko firmy posiadające odpowiednie koncesje. Wykaz tych firm dostępny jest w siedzibie Urzędu Gminy w Dominowie. Samodzielne, prowadzone bez odpowiedniego zabezpieczenia prace demontażowe przy wyrobach zawierających azbest mogą doprowadzić do poważnych powikłań zdrowotnych, najczęściej występujące rak płuc! 13