RADA GMINY GNIEWINO uchwala, co następuje:



Podobne dokumenty
W N I O S E K o dofinansowanie demontaŝu materiałów zawierających azbest, transportu, utylizacji odpadów zawierających azbest*

WNIOSEK. Prezydent Miasta Starachowice ul. Radomska Starachowice

UCHWAŁA NR XXIII /176 /2012 RADY GMINY GNIEWINO

WNIOSEK. ... ( miejscowość, data) ( podpis)

Załącznik nr 1 do Regulaminu W N I O S E K

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) 1. Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres 2) :......

WNIOSEK. tel. kontaktowy Lokalizacja planowanych prac:...

... (imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa wspólnoty mieszkaniowej, spółdzielni mieszkaniowej)......

... (Imię i Nazwisko wnioskodawcy )... ( Adres )... Wójt Gminy Gzy

Szacowany koszt zadania...zł Wnioskowana kwota dotacji...zł Środki własne...zł

płyty azbestowo - cementowe faliste na budynkach mieszkalnych/gospodarczych*

Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

Wójt Gminy Nowe Miasto

Wójt Gminy Tczew Wniosek o dofinansowanie usunięcia wyrobów zawierających azbest

Charakter prac związanych z usunięciem azbestu: demontaż płyt dachowych / transport odpadów / utylizacja odpadów *

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

z dnia 30 stycznia 2014 w sprawie zasad, trybu udzielania oraz rozliczania dotacji celowej ZIELONE CZEKI

WNIOSEK. o udzielenie dofinansowania na zadania związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy Opatów w 2018 r.

Wniosek o dofinansowanie kosztów inwestycji związanych z demontażem, transportem, i unieszkodliwieniem elementów zawierających azbest

Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania dofinansowania. Wójt Gminy Sońsk

Wójt Gminy Pielgrzymka

5. Waga:... kg (przyjąć, że 1 m 2 powierzchni płyt azbestowo-cementowych waży 0,0135 Mg (13,5 kg))

Załącznik do Uchwały Rady Gminy Gniewino nr XL/322/2009 z dnia 26 marca 2009r.

WNIOSEK. a. Nazwisko i imię właściciela.. b. Adres zamieszkania / do korespondencji... c. Nr telefonu... d. Nazwisko i imię współwłaściciela...

Wójt Gminy Murów ul. Dworcowa Murów

1. Wnioskodawca:... (imię i nazwisko) Adres zamieszkania:... (kod pocztowy, nazwa miejscowości, nr domu) numer telefonu:...

Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

8. Dokumenty wymagane w formie odrębnych załączników do niniejszego wniosku: 1) mapa terenu z zaznaczeniem obiektu będącego przedmiotem wniosku,

Wniosek o dofinansowanie usunięcia i unieszkodliwienia wyrobów zawierających azbest

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE OSOBOM FIZYCZNYM PRZEDSIĘWZIĘCIA ZWIĄZANEGO Z OCHRONĄ ŚRODOWISKA: USUWANIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST

Burmistrz Miasta Lęborka. Wniosek o dofinansowanie do usunięcia wyrobów zawierających azbest

WNIOSEK o dofinansowanie na usuwanie wyrobów zawierających azbest pochodzących z obiektów budowlanych położonych na terenie Gminy Miejskiej Koło

Burmistrz Miasta Pionki

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Murów

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

Prezydent Miasta Mielca

Urząd Gminy Sierakowice, Sierakowice, ul. Lęborska 30

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

a) Imię i nazwisko:... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego adres:...

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Opatów z dnia r.

Załącznik do uchwały Nr Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

WNIOSEK. 1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy (właściciela budynku/działki) Imię... Nazwisko Imię i Nazwisko współwłaściciela/i budynku/działki...

Gdańsk, dnia 20 lutego 2015 r. Poz. 542 UCHWAŁA NR IV/29//2015 RADY GMINY GNIEWINO. z dnia 26 stycznia 2015 r.

WNIOSEK. 2) PESEL:...nr dowodu osobistego:... 3) adres zamieszkania: ) telefon kontaktowy:...

Zgłoszenie lokalizacji

Wniosek o dofinansowanie w zakresie usunięcia wyrobów zawierających azbest

W N I O S E K. Wnioskodawca

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE NA USUWANIE AZBESTU Z BUDYNKÓW MIESZKALNYCH I GOSPODARCZYCH NA TERENIE GMINY SZYDŁOWIEC

W N I O S E K o dofinansowanie demontażu/odbioru, transportu i unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest

... Oswiadczam, ze wszystkie dane zawarte w powyzszym wniosku wypelnilem(am) zgodnie z prawda.

Uchwała Nr XXIII/136/08 Rady Miejskiej w Tyczynie z dnia 26 sierpnia 2008 r.

Gdańsk, dnia 19 czerwca 2019 r. Poz UCHWAŁA NR VII/57/2019 RADY GMINY GNIEWINO. z dnia 31 maja 2019 r.

Załącznik do Uchwały Nr... Rady Gminy... z dnia... REGULAMIN PRZYZNAWANIA DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW GMINNEGO FUNDUSZU OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST 1) I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania kosztów związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest w 2018 roku.

UCHWAŁA NR X/37/2015 RADY GMINY GRĘBOCICE. z dnia 21 maja 2015 r.

Regulamin udzielania dofinansowania do poniesionych kosztów usuwania azbestu

WNIOSEK o udzielenie dotacji na zadanie polegające na usuwaniu wyrobów zawierających azbest z nieruchomości położonych na terenie Gminy Tułowice

Załącznik do uchwały Rady Gminy Cedry Wielkie nr... Rady Gminy Cedry Wielkie z dnia.

Wniosek. osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej. osoba reprezentująca wspólnotę mieszkaniową

wniosek o dofinansowanie Załącznik nr 1 usuwania płyt eternitu... data 1.Wnioskodawca:...

WNIOSEK o usunięcie i unieszkodliwienie elementów i materiałów zawierających azbest z obiektów budowlanych z terenu miasta Koszalina w 2016 roku

Wniosek o dofinansowanie do kosztów inwestycji związanych z demontażem, usuwaniem i unieszkodliwianiem elementów zawierających azbest

Informacja dla właścicieli obiektów budowlanych zawierających wyroby azbestowe nie prowadzących działalności gospodarczej

Regulamin realizacji zadań z zakresu usuwania odpadów zawierających azbest z budynków na terenie gminy Milówka

Wójt Gminy Osielsko ul. Szosa Gdańska 55A Osielsko W N I O S E K

UCHWAŁA NR XXI/150/2012 RADY GMINY MIEDŹNA. z dnia 26 czerwca 2012 r.

UCHWAŁA Nr 392/2009 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 25 lutego 2009 r.

Wójt Gminy Stare Pole ul. Marynarki Wojennej Stare Pole 1. Wnioskodawca :... ( imię i nazwisko/nazwa właściciela nieruchomości) ...

Zarządzenie NR RBPPiZN.0151/0044/2010 Wójta Gminy Kobierzyce z dnia 11 marca 2010 r.

Zarządzenie Nr 15 /2017 Wójta Gminy Masłów z dnia 27 stycznia 2017 r.

b) adres zamieszkania: miejscowość.kod pocztowy... ulica..nr domu.. telefon kontaktowy c) adres realizacji zadania: numer ewid. działki.obręb..

UCHWAŁA NR VIII/63/11 RADY GMINY GIERAŁTOWICE. z dnia 19 maja 2011 r.

Zgłoszenie należy złożyć we właściwym (ze względu na lokalizację eternitu) Urzędzie Gminy lub przesłać pocztą na adres Urzędu Gminy

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

1. Miejsce, adres Właściciel/zarządca *) : a) osoba prawna - nazwa, adres b) osoba fizyczna - imię, nazwisko i

Zarządzenie nr OA r. Burmistrz Miasta Koła z dnia 22 czerwca 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 98/2012 WÓJTA GMINY SIEMIATYCZE. z dnia 6 listopada 2012 r.

WNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...

WNIOSEK ... b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego. adres:...

2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Rozdział I POSTANOWIENIA OGÓLNE

Niniejszym deklaruję chęć usunięcia odpadów zawierających azbest oraz uzyskanie dofinansowania na ten cel.

Wójt Gminy Będzino. ... Imię nazwisko /nazwa wnioskodawcy / Adres zamieszkania.../siedziby wnioskodawcy. /nr telefonu/

PROGRAMU USUWANIA AZBESTU I WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST Z TERENU MIASTA KOŚCIERZYNA NA LATA

Załącznik do Uchwały Nr XXIII/113/2016

Załącznik nr 2 do Programu usuwania azbestu i wyrobów zwierających azbest dla miasta i gminy Woźniki

UCHWAŁA NR XLI/228/14 RADY GMINY KWIDZYN. z dnia 28 marca 2014 r.

Wykonanie zarządzenia powierza się Naczelnikowi Wydziału Infrastruktury i Rozwoju Urzędu Miasta Jawora. 3

Zarządzenie nr W -7/2012 Wójta Gminy Nowa Wieś Lęborska z dnia 27 lutego 2012 roku

Regulamin udzielania dofinansowania osobom fizycznym usługi usuwania wyrobów zawierających azbest z posesji połoŝonych na terenie Gminy Grabowiec

Gdańsk, dnia czwartek, 23 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/187/2017 RADY GMINY GARDEJA. z dnia 25 października 2017 r.

Uchwała Nr XXVI/132/09

... (adres posesji, nr ew. działki) (mieszkalny/gospodarczy/inny) (płyty azbestowo- cementowe płaskie/ płyty azbestowo-cementowe faliste /inne)

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

IN DOFINANSOWANIA KOSZTÓW USUWANIA WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST, POCHODZĄCYCH Z OBIEKTÓW BUDOWLANYCH NA GMINY LUBSKO.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XXIX/302/09 RADY GMINY SIERAKOWICE z dnia 2 czerwca 2009 r.

Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Gminy Kozienice. Traci moc uchwała Nr XVII/222/2008 Rady Miejskiej w Kozienicach z dnia 7 lutego 2008r.

Wniosek o usunięcie wyrobów zawierających azbest

Transkrypt:

UCHWAŁA NR VI/47/2011 RADY GMINY GNIEWINO z dnia 09 marca 2011 r. w sprawie zasad, trybu udzielania oraz rozliczania dotacji celowej z budŝetu Gminy Gniewino na dofinansowanie w ramach projektu ZIELONE CZEKI EKOLOGICZNE Na podstawie art. 221 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240 z późn. zm.) w związku z art. 403 ust. 2 i 5 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony środowiska (tekst jedn. Dz. U. z 2008 r., Nr 25, poz. 150, z późn. zm.) oraz art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. Nr 142, poz. 1591 z 2001 r. z późniejszymi zmianami RADA GMINY GNIEWINO uchwala, co następuje: 1 Ustala się zasady udzielania oraz rozliczania dotacji celowej na finansowanie zadań z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej z budŝetu Gminy Gniewino w ramach projektu ZIELONE CZEKI EKOLOGICZNE w formie Regulaminu stanowiącego załącznik Nr 1 do niniejszej Uchwały. 2 Prawo do dotacji przysługuje: 1. podmiotom niezaliczonym do sektora finansów publicznych, w szczególności: a) osobom fizycznym, b) wspólnotom mieszkaniowym, c) osobom prawnym, d) przedsiębiorcom; 2. jednostkom sektora finansów publicznych będących gminnymi lub powiatowymi osobami prawnymi. 3 Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy. 4 Uchwała wchodzi w Ŝycie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Pomorskiego. Przewodniczący Rady Gminy (-) Dietrich Krzebietke

Załącznik do Uchwały Rady Gminy Gniewino nr VI/47/2011 z dnia 09 marca 2011r. REGULAMIN PRZYZNAWANIA DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW Z BUDśETU GMINY NA ZASADZIE DOTACJI CELOWEJ ZIELONE CZEKI EKOLOGICZNE 1 1. Regulamin określa zasady przyznawania dotacji celowych na realizację przedsięwzięć polegających na: a) wymianie lub likwidacji pokryć dachowych i elewacji zawierających azbest na budynkach mieszkalnych w Gminie Gniewino, b) odbiór odpadów składowanych zawierających azbest, c) ocieplenie pokryć dachowych i elewacji na budynkach mieszkalnych z terenu Gminy Gniewino, którego celem jest osiągnięcia redukcji zanieczyszczeń w porównaniu do wartości zanieczyszczeń emitowanych przed modernizacją, d) wykorzystanie odnawialnych źródeł energii słonecznych poprzez inwestowanie w kolektory słoneczne. 2. Kryteria wyboru wniosków: W pierwszej kolejności dotacje przyznaje się osobom fizycznym, bądź wspólnotom mieszkaniowym: a) zamieszkałym/mających siedzibę na terenie gminy Gniewino, b) będącymi właścicielami budynku, którego dotyczy wniosek, znajdującego się na terenie gminy Gniewino w okresie od złoŝenia wniosku do jego realizacji, c) mającym uregulowane zobowiązania podatkowe od posiadanych w gminie Gniewino nieruchomości. 3. Dofinansowanie przekazywane będzie w formie dotacji celowej na realizację zadań zawartych w ust. 1. 2 1. Osoby ubiegające się o uzyskanie dotacji na realizację zadania określonego w 1 winny złoŝyć stosowny wniosek (w zamkniętej kopercie, z dopiskiem ZIELONE CZEKI EKOLOGICZNE ) do Urzędu Gminy Gniewino (druk Załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu) w terminie określonym w ogłoszeniu o konkursie. 2. Do wniosku, o którym mowa w 2 ust. 1 naleŝy dołączyć: - kserokopię aktualnego dokumentu potwierdzającego własność budynku/działki. W przypadku budynku/działki, do którego tytuł prawny posiada kilka osób naleŝy dołączyć zgodę współwłaścicieli. - w przypadku zadania, o którym mowa w 1 ust. 1 pkt. a) dodatkowo ocenę stanu i moŝliwości bezpiecznego uŝytkowania wyrobów zawierających azbest (druk Zał. Nr 2 do Wniosku o dofinansowanie) zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego uŝytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest 3. Komisja w ciągu 15 dni od końcowego terminu naboru wniosków, na podstawie dokumentów wymienionych w ust. 1 i 2 oraz oględzin budynku, rozpatruje wniosek i

kwalifikuje go do realizacji, powiadamiając o tym pisemnie wnioskodawcę. 4. Po zakwalifikowaniu danego wniosku do projektu, wnioskodawca zobowiązuje się do przedłoŝenia w Urzędzie Gminy Gniewino następujących dokumentów: 1.) kopii potwierdzenia zgłoszenia w Powiatowym Inspektoracie Nadzoru Budowlanego w Wejherowie zamiaru usunięcia wyrobów zawierających azbest z budynku, dokonanym na 30 dni przed planowanym rozpoczęciem robót lub kopii pozwolenia na budowę wymaganego w przypadku rozbiórki budynku lub zmiany wyglądu obiektu. 2.) kopii umowy na wykonanie prac zawartej z firmą która zgodnie z decyzją Starosty jest uprawniona do usuwania wyrobów azbestowych. Wykaz firm udostępniony jest w Urzędzie Gminy Gniewino. 5. Po przedstawieniu dokumentów zostanie zawarta umowa pomiędzy wnioskodawcą a Gminą Gniewino. 6. Wnioskodawca jest obowiązany do powiadomienia Urzędu Gminy o zakończeniu prac oraz do przedłoŝenia w Urzędzie Gminy kopii rachunku lub faktury VAT z roku, w którym ubiegał się o dotację (oryginał do wglądu) w terminie nie przekraczającym 15 listopada danego roku a w przypadku zadania, o którym mowa w 1 ust. 1 pkt. a) i b) dodatkowo: - kopii oświadczenia przedsiębiorcy usuwającego wyroby zawierające azbest o prawidłowości wykonania prac oraz o oczyszczeniu terenu z pyłu azbestowego, z zachowaniem właściwych przepisów technicznych i sanitarnych /zgodnie z 8, ust. 3 Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego uŝytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649), zawierającego dodatkowo informację o łącznej powierzchni płyt azbestowo-cementowych usuniętych z obiektów budowlanych i przetransportowanych na miejsce utylizacji. 7. Komisja potwierdza na podstawie wizji w terenie wykonanie prac w zakresie określonym we wniosku. 8. Zatwierdzona przez Wójta Gminy kwota dofinansowania wpłacana będzie na wskazany rachunek bankowy osoby ubiegającej się o dotację, po przedłoŝeniu rachunku lub faktury VAT i pozytywnej wizji lokalnej w terminie 14 dni po złoŝeniu rachunku. 9. Druki wniosków o przyznanie dotacji wydawane będą do pobrania ze strony internetowej Gminy Gniewino jak równieŝ w budynku Urzędzie Gminy Gniewino przy ul. Pomorskiej 8 lub przy ul. Pomorskiej 20/4, 10. Dokumenty składa się w jednym egzemplarzu, w przypadku kserokopii dokumentów wymagane jest przedłoŝenie do wglądu oryginału dokumentów, dla stwierdzenia zgodności kserokopii z oryginałem. 11. Wnioski niekompletne nie będą rozpatrywane. 3 1. Dotacja obejmuje dofinansowanie: a) Rozbiórki, transportu i utylizacji wyrobów zawierających azbest pozyskanych w trakcie wymiany pokryć dachowych lub elementów elewacji, b) Utylizacje składowanych wyrobów zawierających azbest, c) Koszt usługi ocieplenia budynku oraz zakupu materiałów dociepleniowych w tym: - izolacja termiczna (styropian, wełna mineralna), - kleje do klejenia izolacji termicznej, - elementy mocujące,

- warstwa zbrojąca, - wyprawy tynkarskie, - farby elewacyjne. d) Zakup, transport, montaŝ urządzeń wykorzystujący energie odnawialną: kolektory słoneczne 2. Jeden wnioskodawca moŝe ubiegać się o dofinansowanie tylko jednego przedsięwzięcia wymienionego w 1 ust. 1. Nie ma moŝliwości występowanie o dofinansowanie do kaŝdego rodzaju inwestycji dotyczących tego samego budynku mieszkalnego. 3. Dotacja na dofinansowanie zadania opisanego w 1 ust. 1 lit. a) nie pokrywa kosztów związanych z zakupem i montaŝem nowych pokryć dachowych. 4. Dotacja obejmuje maksymalnie: - 90% kosztów realizacji zadań w przypadku rozbiórki, transportu i utylizacji wyrobów zawierających azbest, - 50% w przypadku ocieplenia jednorodzinnych budynków mieszkalnych, - 50% w przypadku zakupu kolektorów słonecznych. 5. Wysokość dotacji oblicza się na podstawie przedłoŝonych rachunków lub faktur VAT jednak nie więcej niŝ: a. 5 000,00 (słownie: pięć tysięcy złotych 00/100) w przypadku rozbiórki, transportu i utylizacji wyrobów zawierających azbest, b. zł (słownie: jeden tysiąc złotych 00/100) w przypadku tylko odbioru, transportu i utylizacji wyrobów zawierających azbest, c. 5.000,00 zł (słownie: pięć tysięcy złotych 00/100) w przypadku ocieplenia jednorodzinnego budynku mieszkalnego, d. 30.000,00 zł (słownie: trzydzieści pięć tysięcy złotych 00/100) w przypadku wspólnot mieszkaniowych, w których wyodrębniono mieszkania więcej niŝ jednego właściciela, jednak nie więcej niŝ 5.000,00 zł (słownie: pięć tysięcy złotych 00/100) na jeden lokal mieszkalny e. 3.000,00 zł (słownie: trzy tysiące złotych 00/100) na inwestycje ekologiczne w postacie kolektorów słonecznych. 6. Przez budynek jednorodzinny rozumie się budynek mieszkalny, w którym nie wyodrębniono własności lokalu. 4 1. Dotacje będą wypłacane do wyczerpania środków finansowych przewidzianych w budŝecie gminy w ramach dotacji celowej. 2. W pierwszej kolejności będą brane pod uwagę przedsięwzięcia polegające na wymianie lub likwidacji pokryć dachowych i elewacji zawierających azbest na budynkach mieszkalnych w Gminie Gniewino, które posiadają najwyŝszy stopień pilności. 3. W następnej kolejności dofinansowane zostaną przedsięwzięcia polegające na termomodernizacji i inwestowaniu w kolektory słoneczne. 5 Wójt powołuje Komisję ds. rozpatrywania złoŝonych wniosków oraz określa daty rozpoczęcia i zakończenia przyjmowania wniosków. Zadaniem Komisji jest: a) sprawdzanie zgodności złoŝonych wniosków z wymaganiami niniejszego regulaminu. b) wnioskowanie do Wójta Gminy Gniewino o wydanie zgody w sprawie przyznania dofinansowania.

6 Dofinansowanie nie obejmuje wykonania dokumentacji technicznej. Dofinansowanie nie obejmuje ocieplenia budynków mieszkalnych nowobudowanych (nie posiadających odbioru Powiatowego Nadzoru Budowlanego) oraz tych, których odbiór nastąpił w okresie 5 lat przed datą złoŝenia Wniosku o dofinansowanie. Dofinansowanie nie obejmuje tych osób fizycznych, które we własnym zakresie wywiozły odpady azbestowe pochodzące z wymiany pokryć dachowych lub elewacji budynków, których są właścicielami. WNIOSEK Załącznik nr 1 do Regulaminu o dofinansowanie wykonania prac związanych z ze środków z budŝetu Gminy Gniewinie. (wniosek prosimy wypełnić drukiem) 1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy (właściciela budynku/działki) Imię Nazwisko NIP PESEL 2. Adres zameldowania wnioskodawcy ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy miejscowość Adres do korespondencji, jeŝeli jest inny od adresu zameldowania ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy miejscowość tel. kontaktowy 3. Lokalizacja planowanych prac 4. Obręb i nr działki 5. Data odbioru budynku 6. Charakterystyka prac (opisać planowane prace) 7. Dla zadań polegających na utylizacji materiałów zawierających azbest - planowana ilość wytworzonych wyrobów zawierających azbest [m 2 lub kg] : 8. Planowany termin realizacji prac:

W przypadku zmiany w/w informacji, zobowiązuję się do bezzwłocznego powiadomienia Urzędu Gminy Gniewino o zakresie zmian. data i podpis wnioskodawcy

Załącznik Nr 2 do Wniosku o dofinansowanie OCENA stanu i moŝliwości bezpiecznego uŝytkowania wyrobów zawierających azbest Nazwa miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej:... Adres miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/instalacji przemysłowej:... Rodzaj zabudowy 1) :... Numer działki ewidencyjnej 2) :... Numer obrębu ewidencyjnego 2) :... Nazwa, rodzaj wyrobu 3) :... Ilość wyrobów 4) :... Data sporządzenia poprzedniej oceny 5) :... Grupa /Nr Wyrób - rodzaj Przyjęta punktacja Ocena I. Sposób zastosowania azbestu 1. Powierzchnia pokryta masą natryskową z azbestem (torkret) 30 2. Tynk zawierający azbest 30 3. Lekkie płyty izolacyjne z azbestem (cięŝar obj. < 1.000 kg/m3) 25 4. Pozostałe wyroby z azbestem (np. pokrycia dachowe, elewacyjne) 10 II. Struktura powierzchni wyrobu z azbestem 5. DuŜe uszkodzenia powierzchni, naruszona struktura włókien 60 6. 7. Niewielkie uszkodzenia powierzchni (rysy, odpryski, załamania), naruszona struktura włókien Ścisła struktura włókien przy braku warstwy zabezpieczającej lub jej duŝych ubytków 8. Warstwa zabezpieczająca bez uszkodzeń 0 III. MoŜliwość uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem 9. Wyrób jest przedmiotem jakichś prac 30 30 15

10. Wyrób przez bezpośrednią dostępność (do wysokości 2 m) 15 11. Wyrób naraŝony na uszkodzenia mechaniczne 10 12. Wyrób naraŝony na wstrząsy i drgania lub czynników atmosferycznych 10 13. Wyrób nie jest naraŝony na wpływy zewnętrzne 0 IV. Miejsce usytuowania wyrobów w stosunku do pomieszczeń uŝytkowych 14. Bezpośrednio w pomieszczeniu 30 15. Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem 25 16. W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanały wentylacyjne) 25 17. Na zewnątrz obiektu (np. tynk) 20 18. Elementy obiektu (np. osłony balkonowe, filarki międzyokienne) 10 19. Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyłoszczelną powierzchnią lub poza szczelnym kanałem 5 wentylacyjnym 20. Bez kontaktu z pomieszczeniem (np. na dachu odizolwanym od pomieszczeń mieszkalnych) 0 V. Wykorzystanie miejsca/obiektu/urządzenia budowlanego/ instalacji przemysłowej 21. Regularnie przez dzieci, młodzieŝ lub sportowców 40 22. Stałe lub częste (np. zamieszkanie, miejsce pracy) 30 23. Czasowo (np. domki rekreacyjne) 15 24. Rzadko (np. strychy, piwnice, komórki) 5 25 NieuŜytkowanie (np. opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie, wyłączone z uŝytkowani obiekty lub instalacje) SUMA PUNKTÓW OCENY STOPIEŃ PILNOŚCI UWAGA: W kaŝdej z pięciu grup arkusza naleŝy wskazać co najmniej jedną pozycję. Jeśli w rupie zostanie wskazana więcej niŝ jedna pozycja, sumując punkty z poszczególnych grup, nalezy uwzględnić tylko pozycję o najwyŝszej punktacji w danej grupie. Sumaryczna liczba punktów pozwala określić stopień pilności: 0 Stopień pilności I Stopień pilności II od 120 punktów od 95 do 120 punktów wymagane pilne usunięcie (wymiana na wyrób bezazbestowy) lub zabezpieczenie ponowna ocena wymagana w czasie do 1 roku Stopień pilności III do 90 punktów ponowna ocena w terminie do 5 lat...... Oceniający Właściciel / Zarządca

(Nazwisko i imię) (podpis) data... miejscowość...... Adres Objaśnienia: 1) NaleŜy podać rodzaje zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, inny. 2) NaleŜy podać numer obrębu ewidencyjnego i numer działki ewidencyjnej faktycznego miejsca występowania azbestu. 3) Przy określeniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest naleŝy stosować następującą klasyfikację: - płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, - płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, - rury i złącza płyty azbestowo-cementowe, - izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, - wyroby cierne azbestowe-kauczukowe, - przędza specjalne, w tym włókna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, - papier, tektura, - inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione. 4) Ilość wyrobów azbestowych podana w jednostkach masy (Mg) oraz w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (m2, m3, mb). 5) NaleŜy podać datę przeprowadzenia poprzedniej oceny; jeśli jest to pierwsza ocena, naleŝy wpisać pierwsza ocena.