USA INSTRUKCJA PROSIMY O UWAŻNE PRZECZYTANIE

USA INSTRUKCJA PROSIMY O UWAŻNE PRZECZYTANIE Szanowny Kliencie, komplet dokumentów, który otrzymałeś powinien zawierać: 1. POLSKI FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY dokładnie wypełnij i podpisz; 2. BLANKIET WPŁATY dokonaj płatności na nasze konto bankowe w tytule wpisując: Prowizja za rozliczenie podatku z USA. 3. DWIE UMOWY - koniecznie podpisz (jeden egzemplarz jest przeznaczony dla Ciebie, drugi dla Euro-Tax.Pl Aby prawidłowo przeprowadzić procedurę odzyskania nadpłaconego podatku przygotuj również: 1. Oryginał KARTY PODATKOWEJ W-2; 2. Kserokopię PASZPORTU WRAZ Z PODPISEM na każdy rozliczany rok podatkowy; 3. Kserokopię DOWODU OSOBISTEGO; 4. Kserokopię WIZY oraz SOCIAL SECURITY NUMBER; Na obcojęzycznych formach JEDYNIE ZŁÓŻ PODPISY w miejscach oznaczonych krzyżykami (X). Odeślij do nas WSZYSTKIE DOKUMENTY na adres: Euro-Tax.Pl Zwrot Podatku S.A., Skr. pocz. nr 1188, 53-675 Wrocław. UWAGA! KOMPLETNIE I PRAWIDŁOWO WYPEŁNIONY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY ZAPEWNI SPRAWNIEJSZE UZYSKANIE TWOJEGO ZWROTU PODATKU! JEŻELI NAPOTKASZ JAKIEKOLWIEK TRUDNOŚCI W WYPEŁNIANIU I KOMPLETOWANIU DOKUMENTÓW SKONTAKTUJ SIĘ Z NAMI POD NUMEREM INFOLINII: 71 799 0 600. ZADZWOŃ JUŻ TERAZ I UMÓW SIĘ NA BEZPŁATNY ODBIÓR PRZESYŁKI PRZEZ KURIERA! Euro-Tax.pl

DANE OSOBOWE FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY USA Imię i nazwisko E-mail Telefon kontaktowy Miejsce urodzenia Data urodzenia Social Securit Numer Narodowość Rodzaj wizy Dodatkowy telefon/ e-mail kontaktowy Adres zamieszkania w Polsce Adres zamieszkania w USA Czy kiedykolwiek odzyskiwałeś podatek w USA? TAK / NIE Jeżeli tak, to za który rok podatkowy PROSIMY PODAĆ WSZYSTKIE DATY PRZYBYCIA I WYJAZDU Z AMERYKI PÓŁNOCNEJ Data przybycia do Ameryki Północnej Data wyjazdu (lub planowego wyjazdu) z Ameryki Północnej HISTORIA ZATRUDNIENIA W USA (Prosimy podać dane oraz okresy pracy u wszystkich pracodawców w USA) Data rozpoczęcia pracy Data zakończenia pracy Dane pracodawcy (nazwa, adres, telefon, e-mail) Inne dane WYPEŁNIJ DOKŁADNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI Przelew na konto PLN PLN Nazwa banku Adres banku Właściciel konta bankowego Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją zwrotu podatku oraz celów marketingowych. DATA I PODPIS Euro-Tax.pl

UMOWA ZLECENIE Zawarta w dniu pomiędzy zamieszkałym(ą) w przy ul. zwanym(ą) w treści umowy Zleceniodawcą", a Euro-tax.pl Zwrot Podatku S.A. z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Sikorskiego 2-8,, wpisana w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabrycznej we Wrocławiu, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000374951,, REGON: 142746896, kapitał zakładowy w wysokości 12 861 000,00 zł w całości opłacony, reprezentowaną przez Tomasza Jamrozy - Prezesa Zarządu oraz Adama Powiertowskiego - Wiceprezesa Zarządu, zwanym dalej w treści umowy "Zleceniobiorcą". Przedmiotem niniejszej umowy jest świadczenie przez Zleceniobiorcę na rzecz Zleceniodawcy usług w postaci przygotowania i przesłania do właściwego Urzędu Skarbowego deklaracji podatkowej, w celu rozliczenia podatku w związku z wykonywaną pracą zarobkową poza granicami RP. Niniejsza umowa czyniąca zadość przepisom Kodeksu Cywilnego, będzie miała zastosowanie do procedury rozliczenia podatku zapłaconego USA. 1 Zleceniodawca upoważnia Zleceniobiorcę do podejmowania w swoim imieniu działań w celu rozliczenia Zleceniodawcy z podatku dochodowego w USA. 2 1. Zleceniodawca zleca, a Zleceniobiorca przyjmuje do wykonania usługę przygotowania i przesłania do właściwego urzędu deklaracji podatkowej z tytułu wykonywanej poza granicami RP pracy zarobkowej. 2. Po realizacji zlecenia Zleceniobiorca nie dokonuje w urzędzie zmian wprowadzonych w trakcie wykonywania niniejszej umowy na podstawie udzielonego przez Zleceniodawcę pełnomocnictwa. 3 Zleceniobiorca zobowiązuje się: 3.1. Wypełnić na podstawie wymaganych dokumentów dostarczonych przez Zleceniodawcę deklarację podatkową, zgodnie z obowiązującymi w USA przepisami w tym zakresie. 3.2. Przesłać na swój koszt wypełnioną deklarację łącznie z w/w dokumentami do odpowiedniego organu podatkowego w USA. 3.3. Dołożyć należytej staranności przy wykonywaniu zleconej usługi. 3.4. Zleceniobiorca założy tymczasowe konto techniczne do obsługi zwrotu nadpłaty podatku Zleceniodawcy. Po rozliczeniu konto zostanie zamknięte. Konto jest wolne od opłat. Dotyczy wyłącznie rozliczeń z niemieckim US. 4 Zleceniodawca zobowiązuje się : 4.1. Dostarczyć Zleceniobiorcy dokumenty niezbędne do prawidłowego wykonania przedmiotu usługi w terminach umożliwiających jej rzetelne wykonanie. 4.2. Przedstawić Zleceniobiorcy wszelkie informacje mogące mieć związek z przedmiotem umowy, w szczególności do rzetelnego i zgodnego z prawdą wypełnienia Formularza Aplikacyjnego. 4.3. Niezwłocznie poinformować Zleceniobiorcę o wszelkiej korespondencji dotyczącej rozliczanego podatku otrzymanej z USA. 4.4. Nie występować samodzielnie lub za pośrednictwem osób trzecich, w okresie trwania umowy, przed organem podatkowym państwa, z którym ma nastąpić rozliczenie podatku. 4.5. Zleceniodawca oświadcza, że zawarł w Formularzu Aplikacyjnym dane i informacje na temat wszystkich swoich pracodawców w USA oraz nie zataił żadnych informacji mogących mieć znaczenie w sprawie, w szczególności informacji na temat pracodawców oraz wcześniej podejmowanych prób odzyskania nadpłaconego podatku. 5 5.1. Zleceniobiorca nie ponosi odpowiedzialności za wszelkie konsekwencje, w szczególności wydłużenie terminu załatwiania sprawy lub zmiany kwoty zwrotu/ dopłaty, wynikające z niewywiązania sie Zleceniodawcy ze zobowiązań określonych w 4, w szczególności z udzielenia niepełnej, błędnej lub nieprawdziwej informacji na temat swoich pracodawców i pobytu w USA. 5.2. Zleceniobiorca zastrzega sobie prawo do odstąpienia od niniejszej umowy, w przypadku gdy opracowanie deklaracji podatkowych wykracza poza jego kompetencje lub umiejętności. Zleceniobiorca nie podejmuje się rozliczenia podatnika w przypadku braku danych, o których mowa w 4.5, o czym powiadomi Zleceniodawcę. 6 6.1. Warunkiem rozpoczęcia procedury opracowania deklaracji podatkowych Klienta jest podpisanie przez Klienta Umowy, dostarczenie niezbędnych dokumentów i wpłacenie jednorazowej opłaty za świadczone usługi w wysokości 199 PLN (słownie: sto dziewięćdziesiąt dziewięć złotych). 6.2. Zleceniodawca zobowiązuje się uregulować płatność należności przelewem na rachunek Zleceniobiorcy nr: 37 1060 0076 0000 3280 0004 9237. Procedura odzyskania podatku rozpoczyna się w dniu uregulowania należności przez Zleceniodawcę. 6. 3. Wszelkie odwołania, zasięganie informacji o sytuacji podatnika, wyjaśnienie zagubionych dokumentów, błędów w naliczonym podatku itp., odbywają się za dodatkową opłatą ustalona indywidualnie z podatnikiem. 6.4. Usługa nie obejmuje realizacji czeku. 7 W przypadku rezygnacji Zleceniobiorcy z usługi Rozliczenia podatku, odbiór dokumentów przekazanych uprzednio Zleceniobiorcy, następuje osobiście w biurze Zleceniobiorcy lub dokumenty zostają przesłane do Zleceniodawcy pocztą. 8 W przypadku niemożności przeprowadzenia usługi zwrotu podatku, Zleceniobiorca Zwraca Zleceniodawcy będące w jego posiadaniu oryginały dostarczonych przez niego dokumentów, a formularze i podpisane przez Zleceniodawcę formy ulegną zniszczeniu zgodnie z wewnętrznymi procedurami spółki. 9 Zleceniobiorca w ramach niniejszej umowy udostępnia Zleceniodawcy dostęp do panelu klienta pod adresem e-migrant.pl. W ramach portalu Zleceniodawca będzie mógł śledzić podstępy swojej sprawy, komunikować się ze Zleceniobiorcą oraz korzystać z dodatkowych usług i funkcjonalności. Login oraz hasło do systemu zostaną wysłane drogą mailową na adres wskazany w formularzu zgłoszeniowym. 10 9.1 W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu cywilnego. 9.2 Zmiana niniejszej umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. 9.3 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron. Klauzula dotycząca danych osobowych Zleceniodawcy: Podpisując niniejszą umowę Zleceniodawca wyraża zgodę na przetwarzanie przez Eurotax.pl Zwrot Podatku S.A.. z siedzibą: ul. Sikorskiego 2-8, 53-659, Wrocław, Polska, jako Administratora danych, jego danych osobowych, przekazanych przy zawarciu i w toku wykonania w/w umowy, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883), w związku i w celu jej wykonania. Oświadcza też, iż został poinformowany zgodnie z art. 24 ust.1 z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych, że dane będą przechowywane i przetwarzane na podstawie wyrażonej przez niego dobrowolnie zgody, w siedzibie Administratora, lub podmiotu przetwarzającego dane na jego zlecenie, w związku z wykonaniem postanowień niniejszej umowy, a także o przysługującym mu prawie wglądu do danych i ich poprawiania. Wyraża także zgodę na przetwarzanie jego danych w powyższym zakresie przez podmioty, współpracujące z Administratorem - Euro-tax.pl Zwrot Podatku S.A. z siedzibą: ul. Sikorskiego 2-8, 53-659, Wrocław, Polska, w związku z wykonaniem niniejszej umowy i w celu jej wykonania, w tym w szczególności na ich przekazywanie właściwym do rozpatrzenia sprawy Zleceniodawcy w zakresie zwrotu podatku, organom skarbowym. Ponadto Zleceniodawca wyraża niniejszym dobrowolną zgodę na*: x przetwarzanie danych przez Euro-tax.pl Zwrot Podatku S.A. w celach marketingowych, x otrzymywanie od Euro-tax.pl Zwrot Podatku S.A. i spółek z grupy kapitałowej, do której należy Euro-tax.pl Zwrot Podatku S.A. informacji handlowych i doręczanie ich na wskazane wyżej jego dane adresowe, x przekazywanie danych, x zgoda niniejsza obejmuje przetwarzanie jego danych w przyszłości. *oznaczenie pola pustego znakiem X oznacza brak zgody na treść klauzuli. Data Zleceniobiorca (Euro-Tax.pl) Podpis Zleceniodawcy Euro-Tax.pl Zwrot Podatku S.A.

UMOWA ZLECENIE Zawarta w dniu pomiędzy zamieszkałym(ą) w przy ul. zwanym(ą) w treści umowy Zleceniodawcą", a Euro-tax.pl Zwrot Podatku S.A. z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Sikorskiego 2-8,, wpisana w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabrycznej we Wrocławiu, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000374951,, REGON: 142746896, kapitał zakładowy w wysokości 12 861 000,00 zł w całości opłacony, reprezentowaną przez Tomasza Jamrozy - Prezesa Zarządu oraz Adama Powiertowskiego - Wiceprezesa Zarządu, zwanym dalej w treści umowy "Zleceniobiorcą". Przedmiotem niniejszej umowy jest świadczenie przez Zleceniobiorcę na rzecz Zleceniodawcy usług w postaci przygotowania i przesłania do właściwego Urzędu Skarbowego deklaracji podatkowej, w celu rozliczenia podatku w związku z wykonywaną pracą zarobkową poza granicami RP. Niniejsza umowa czyniąca zadość przepisom Kodeksu Cywilnego, będzie miała zastosowanie do procedury rozliczenia podatku zapłaconego USA. 1 Zleceniodawca upoważnia Zleceniobiorcę do podejmowania w swoim imieniu działań w celu rozliczenia Zleceniodawcy z podatku dochodowego w USA. 2 1. Zleceniodawca zleca, a Zleceniobiorca przyjmuje do wykonania usługę przygotowania i przesłania do właściwego urzędu deklaracji podatkowej z tytułu wykonywanej poza granicami RP pracy zarobkowej. 2. Po realizacji zlecenia Zleceniobiorca nie dokonuje w urzędzie zmian wprowadzonych w trakcie wykonywania niniejszej umowy na podstawie udzielonego przez Zleceniodawcę pełnomocnictwa. 3 Zleceniobiorca zobowiązuje się: 3.1. Wypełnić na podstawie wymaganych dokumentów dostarczonych przez Zleceniodawcę deklarację podatkową, zgodnie z obowiązującymi w USA przepisami w tym zakresie. 3.2. Przesłać na swój koszt wypełnioną deklarację łącznie z w/w dokumentami do odpowiedniego organu podatkowego w USA. 3.3. Dołożyć należytej staranności przy wykonywaniu zleconej usługi. 3.4. Zleceniobiorca założy tymczasowe konto techniczne do obsługi zwrotu nadpłaty podatku Zleceniodawcy. Po rozliczeniu konto zostanie zamknięte. Konto jest wolne od opłat. Dotyczy wyłącznie rozliczeń z niemieckim US. 4 Zleceniodawca zobowiązuje się : 4.1. Dostarczyć Zleceniobiorcy dokumenty niezbędne do prawidłowego wykonania przedmiotu usługi w terminach umożliwiających jej rzetelne wykonanie. 4.2. Przedstawić Zleceniobiorcy wszelkie informacje mogące mieć związek z przedmiotem umowy, w szczególności do rzetelnego i zgodnego z prawdą wypełnienia Formularza Aplikacyjnego. 4.3. Niezwłocznie poinformować Zleceniobiorcę o wszelkiej korespondencji dotyczącej rozliczanego podatku otrzymanej z USA. 4.4. Nie występować samodzielnie lub za pośrednictwem osób trzecich, w okresie trwania umowy, przed organem podatkowym państwa, z którym ma nastąpić rozliczenie podatku. 4.5. Zleceniodawca oświadcza, że zawarł w Formularzu Aplikacyjnym dane i informacje na temat wszystkich swoich pracodawców w USA oraz nie zataił żadnych informacji mogących mieć znaczenie w sprawie, w szczególności informacji na temat pracodawców oraz wcześniej podejmowanych prób odzyskania nadpłaconego podatku. 5 5.1. Zleceniobiorca nie ponosi odpowiedzialności za wszelkie konsekwencje, w szczególności wydłużenie terminu załatwiania sprawy lub zmiany kwoty zwrotu/ dopłaty, wynikające z niewywiązania sie Zleceniodawcy ze zobowiązań określonych w 4, w szczególności z udzielenia niepełnej, błędnej lub nieprawdziwej informacji na temat swoich pracodawców i pobytu w USA. 5.2. Zleceniobiorca zastrzega sobie prawo do odstąpienia od niniejszej umowy, w przypadku gdy opracowanie deklaracji podatkowych wykracza poza jego kompetencje lub umiejętności. Zleceniobiorca nie podejmuje się rozliczenia podatnika w przypadku braku danych, o których mowa w 4.5, o czym powiadomi Zleceniodawcę. 6 6.1. Warunkiem rozpoczęcia procedury opracowania deklaracji podatkowych Klienta jest podpisanie przez Klienta Umowy, dostarczenie niezbędnych dokumentów i wpłacenie jednorazowej opłaty za świadczone usługi w wysokości 199 PLN (słownie: sto dziewięćdziesiąt dziewięć złotych). 6.2. Zleceniodawca zobowiązuje się uregulować płatność należności przelewem na rachunek Zleceniobiorcy nr: 37 1060 0076 0000 3280 0004 9237. Procedura odzyskania podatku rozpoczyna się w dniu uregulowania należności przez Zleceniodawcę. 6. 3. Wszelkie odwołania, zasięganie informacji o sytuacji podatnika, wyjaśnienie zagubionych dokumentów, błędów w naliczonym podatku itp., odbywają się za dodatkową opłatą ustalona indywidualnie z podatnikiem. 6.4. Usługa nie obejmuje realizacji czeku. 7 W przypadku rezygnacji Zleceniobiorcy z usługi Rozliczenia podatku, odbiór dokumentów przekazanych uprzednio Zleceniobiorcy, następuje osobiście w biurze Zleceniobiorcy lub dokumenty zostają przesłane do Zleceniodawcy pocztą. 8 W przypadku niemożności przeprowadzenia usługi zwrotu podatku, Zleceniobiorca Zwraca Zleceniodawcy będące w jego posiadaniu oryginały dostarczonych przez niego dokumentów, a formularze i podpisane przez Zleceniodawcę formy ulegną zniszczeniu zgodnie z wewnętrznymi procedurami spółki. 9 Zleceniobiorca w ramach niniejszej umowy udostępnia Zleceniodawcy dostęp do panelu klienta pod adresem e-migrant.pl. W ramach portalu Zleceniodawca będzie mógł śledzić podstępy swojej sprawy, komunikować się ze Zleceniobiorcą oraz korzystać z dodatkowych usług i funkcjonalności. Login oraz hasło do systemu zostaną wysłane drogą mailową na adres wskazany w formularzu zgłoszeniowym. 10 9.1 W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu cywilnego. 9.2 Zmiana niniejszej umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. 9.3 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron. Klauzula dotycząca danych osobowych Zleceniodawcy: Podpisując niniejszą umowę Zleceniodawca wyraża zgodę na przetwarzanie przez Eurotax.pl Zwrot Podatku S.A.. z siedzibą: ul. Sikorskiego 2-8, 53-659, Wrocław, Polska, jako Administratora danych, jego danych osobowych, przekazanych przy zawarciu i w toku wykonania w/w umowy, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883), w związku i w celu jej wykonania. Oświadcza też, iż został poinformowany zgodnie z art. 24 ust.1 z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych, że dane będą przechowywane i przetwarzane na podstawie wyrażonej przez niego dobrowolnie zgody, w siedzibie Administratora, lub podmiotu przetwarzającego dane na jego zlecenie, w związku z wykonaniem postanowień niniejszej umowy, a także o przysługującym mu prawie wglądu do danych i ich poprawiania. Wyraża także zgodę na przetwarzanie jego danych w powyższym zakresie przez podmioty, współpracujące z Administratorem - Euro-tax.pl Zwrot Podatku S.A. z siedzibą: ul. Sikorskiego 2-8, 53-659, Wrocław, Polska, w związku z wykonaniem niniejszej umowy i w celu jej wykonania, w tym w szczególności na ich przekazywanie właściwym do rozpatrzenia sprawy Zleceniodawcy w zakresie zwrotu podatku, organom skarbowym. Ponadto Zleceniodawca wyraża niniejszym dobrowolną zgodę na*: x przetwarzanie danych przez Euro-tax.pl Zwrot Podatku S.A. w celach marketingowych, x otrzymywanie od Euro-tax.pl Zwrot Podatku S.A. i spółek z grupy kapitałowej, do której należy Euro-tax.pl Zwrot Podatku S.A. informacji handlowych i doręczanie ich na wskazane wyżej jego dane adresowe, x przekazywanie danych, x zgoda niniejsza obejmuje przetwarzanie jego danych w przyszłości. *oznaczenie pola pustego znakiem X oznacza brak zgody na treść klauzuli. Data Zleceniobiorca (Euro-Tax.pl) Podpis Zleceniodawcy Euro-Tax.pl Zwrot Podatku S.A.

Form 1040EZ Department of the Treasury Internal Revenue Service Income Tax Return for Single and Joint Filers With No Dependents (99) 2013 OMB No. 1545-0074 Your first name and initial Last name Your social security number If a joint return, spouse s first name and initial Last name Spouse s social security number Home address (number and street). If you have a P.O. box, see instructions. Apt. no. Make sure the SSN(s) above are correct. City, town or post office, state, and ZIP code. If you have a foreign address, also complete spaces below (see instructions). Presidential Election Campaign Foreign country name Foreign province/state/county Foreign postal code Check here if you, or your spouse if filing jointly, want $3 to go to this fund. Checking a box below will not change your tax or refund. You Spouse Income 1 Wages, salaries, and tips. This should be shown in box 1 of your Form(s) W-2. Attach your Form(s) W-2. Attach 1 Form(s) W-2 here. 2 Taxable interest. If the total is over $1,500, you cannot use Form 1040EZ. 2 Enclose, but do not attach, any payment. Payments, Credits, and Tax Refund Have it directly deposited! See instructions and fill in 11b, 11c, and 11d or Form 8888. Amount You Owe Third Party Designee Sign Here Joint return? See instructions. Keep a copy for your records. Paid Preparer Use Only 3 Unemployment compensation and Alaska Permanent Fund dividends (see instructions). 3 4 Add lines 1, 2, and 3. This is your adjusted gross income. 4 5 If someone can claim you (or your spouse if a joint return) as a dependent, check the applicable box(es) below and enter the amount from the worksheet on back. You Spouse If no one can claim you (or your spouse if a joint return), enter $10,000 if single; $20,000 if married filing jointly. See back for explanation. 5 6 Subtract line 5 from line 4. If line 5 is larger than line 4, enter -0-. This is your taxable income. 6 7 Federal income tax withheld from Form(s) W-2 and 1099. 7 8a Earned income credit (EIC) (see instructions). 8a b Nontaxable combat pay election. 8b 9 Add lines 7 and 8a. These are your total payments and credits. 9 10 Tax. Use the amount on line 6 above to find your tax in the tax table in the instructions. Then, enter the tax from the table on this line. 10 11a If line 9 is larger than line 10, subtract line 10 from line 9. This is your refund. If Form 8888 is attached, check here 11a b Routing number c Type: Checking Savings d Account number 12 If line 10 is larger than line 9, subtract line 9 from line 10. This is the amount you owe. For details on how to pay, see instructions. 12 Do you want to allow another person to discuss this return with the IRS (see instructions)? Yes. Complete below. No Designee s name Phone no. Personal identification number (PIN) Under penalties of perjury, I declare that I have examined this return and, to the best of my knowledge and belief, it is true, correct, and accurately lists all amounts and sources of income I received during the tax year. Declaration of preparer (other than the taxpayer) is based on all information of which the preparer has any knowledge. Your signature Date Your occupation Daytime phone number Spouse s signature. If a joint return, both must sign. Date Spouse s occupation If the IRS sent you an Identity Protection PIN, enter it here (see inst.) Print/Type preparer s name Preparer s signature Date Check if PTIN self-employed Firm s name Firm's EIN Firm s address Phone no. For Disclosure, Privacy Act, and Paperwork Reduction Act Notice, see instructions. Cat. No. 11329W Form 1040EZ (2013)

Form 1040EZ (2013) Page 2 Use this form if Your filing status is single or married filing jointly. If you are not sure about your filing status, see instructions. You (and your spouse if married filing jointly) were under age 65 and not blind at the end of 2013. If you were born on January 1, 1949, you are considered to be age 65 at the end of 2013. You do not claim any dependents. For information on dependents, see Pub. 501. Your taxable income (line 6) is less than $100,000. You do not claim any adjustments to income. For information on adjustments to income, use the TeleTax topics listed under Adjustments to Income at www.irs.gov/taxtopics (see instructions). The only tax credit you can claim is the earned income credit (EIC). The credit may give you a refund even if you do not owe any tax. You do not need a qualifying child to claim the EIC. For information on credits, use the TeleTax topics listed under Tax Credits at www.irs.gov/taxtopics (see instructions). If you received a Form 1098-T or paid higher education expenses, you may be eligible for a tax credit or deduction that you must claim on Form 1040A or Form 1040. For more information on tax benefits for education, see Pub. 970. You had only wages, salaries, tips, taxable scholarship or fellowship grants, unemployment compensation, or Alaska Permanent Fund dividends, and your taxable interest was not over $1,500. But if you earned tips, including allocated tips, that are not included in box 5 and box 7 of your Form W-2, you may not be able to use Form 1040EZ (see instructions). If you are planning to use Form 1040EZ for a child who received Alaska Permanent Fund dividends, see instructions. Filling in your return If you received a scholarship or fellowship grant or tax-exempt interest income, such as on municipal bonds, see the instructions before filling in the form. Also, see the instructions if you received a Form 1099-INT showing federal income tax withheld or if federal income tax was withheld from your unemployment compensation or Alaska Permanent Fund dividends. For tips on how to avoid common mistakes, see instructions. Remember, you must report all wages, salaries, and tips even if you do not get a Form W-2 from your employer. You must also report all your taxable interest, including interest from banks, savings and loans, credit unions, etc., even if you do not get a Form 1099-INT. Worksheet for Line 5 Dependents Who Checked One or Both Boxes (keep a copy for your records) Mailing Return Use this worksheet to figure the amount to enter on line 5 if someone can claim you (or your spouse if married filing jointly) as a dependent, even if that person chooses not to do so. To find out if someone can claim you as a dependent, see Pub. 501. A. Amount, if any, from line 1 on front...... + 350.00 Enter total A. B. Minimum standard deduction..................... B. C. Enter the larger of line A or line B here.................. C. D. Maximum standard deduction. If single, enter $6,100; if married filing jointly, enter $12,200. D. E. Enter the smaller of line C or line D here. This is your standard deduction........ E. F. Exemption amount. If single, enter -0-. If married filing jointly and }F. both you and your spouse can be claimed as dependents, enter -0-. only one of you can be claimed as a dependent, enter $3,900. G. Add lines E and F. Enter the total here and on line 5 on the front.......... G. If you did not check any boxes on line 5, enter on line 5 the amount shown below that applies to you. Single, enter $10,000. This is the total of your standard deduction ($6,100) and your exemption ($3,900). Married filing jointly, enter $20,000. This is the total of your standard deduction ($12,200), your exemption ($3,900), and your spouse's exemption ($3,900). Mail your return by April 15, 2014. Mail it to the address shown on the last page of the instructions. Form 1040EZ (2013)