FORMULARZ HISTORII NIEPŁODNOŚCI TEN DOKUMENT JEST POUFNY - WYŁĄCZNIE DO WIEDZY LEKARZA WAŻNE: Proszę wypełnić formularz i przynieść go ze sobą na umówioną wizytę. Dane będą wykorzystane wyłącznie w celach medycznych. Formularz ten został stworzony celem pomocy lekarzowi i pacjentom w uzyskaniu kompletnej historii niepłodności. Składa się z trzech części: Część I: Informacje ogólne Część II: Informacje medyczne o pacjentce Część III: Informacje medyczne o partnerze CZĘŚĆ I: INFORMACJE OGÓLNE Imię i Nazwisko:... PESEL lub data urodzenia:... Zawód:... Adres:... Telefon kontaktowy:... Stan cywilny:... Dane partnera: nie zgadzam się na podanie danych partnera Imię i Nazwisko:... PESEL lub data urodzenia:... Zawód:... Adres:... Telefon kontaktowy:... Stan cywilny:... Kto Panią kieruje do naszego ośrodka? nie zgadzam się na podanie danych osoby polecającej Lekarz:... Były pacjent/znajoma/znajomy:... Informacja z otoczenia (prasa, internet, itp):... Ubezpieczenie (nazwa ubezpieczyciela):... Kto jest Pani lekarzem rodzinnym? Imię i nazwisko:... Adres:... Do użytku wewnętrznego Nr 1-1.0.03-02-PL wyd. 20-08-2012 (Zastępuje Nr 1-1.0.03-PL wyd. 25-02-2012) Strona 1 Centrum Ginekologii i Leczenia Niepłodności VitroLive al. Wojska Polskiego 103, 70-483 Szczecin, rejestracja: 91 48 64 345, 91 88 69 260, fax 91 88 69 138 VitroLive Sp. z o.o., NIP 8512959483, RG 320166514, KRS 0000252423, Nr księgi 000000021325 e-mail: info@vitrolive.pl, www.vitrolive.pl
CZĘŚĆ II: INFORMACJA MEDYCZNA O PACJENTCE Na jakie pytania chce Pani uzyskać odpowiedzi w trakcie tej wizyty?... Czy ma Pani jakiś wątpliwości natury osobistej, etycznej lub religijnej dotyczące badań lub metod leczenia takich jak: inseminacje, zapłodnienie in vitro, dawca komórek jajowych, dawca nasienia, masturbacja celem oddania próbki nasienia, etc.? Nie Tak Jak długo współżyje Pani bez stosowania antykoncepcji?... Przebyte ciąże: Całkowita liczba ciąż:... Liczba poronień (utrat ciąż przed 22 tygodniem):... Liczba ciąż pozamacicznych:... Liczba porodów w terminie:... Zakończonych urodzeniem żywego dziecka:... Zakończonych porodem martwego dziecka:... Liczba porodów przedwczesnych (przed 37 tygodniem ciąży):... Zakończonych urodzeniem żywego dziecka:... Zakończonych porodem martwego dziecka:... Czy stwierdzono wady wrodzone u dziecka/dzieci? Nie Tak. Jakie?... Data poronienia lub porodu Czas trwania ciąży Droga porodu (naturalny lub cięcie cesarskie) Powikłania Aktualny partner (tak/nie) Miesiączki Typ cyklu miesiączkowego Regularne miesiączki Nieregularne miesiączki... Plamienie przed miesiączką Brak miesiączki Obfite miesiączki Łagodne miesiączki Krwawienie pomiędzy miesiączkami Liczba dni cyklu:... Jak długo trwa krwawienie?... Daty pierwszego dnia krwawienia dwóch ostatnich Pani miesiączek:... Wiek, w którym wystąpiła u Pani pierwsza miesiączka:... Czy stosuje Pani leki w celu wywołania miesiączki? Nie Tak. Jakie?... Jeśli nie ma Pani miesiączek, to w jakim wieku przestały się pojawiać?... Nr 1-1.0.03-02-PL wyd. 20-08-2012 (Zastępuje Nr 1-1.0.03-PL wyd. 25-02-2012) Strona 2
Czy ma Pani jakieś dolegliwości (np. ból brzucha) w czasie trwania okresu? Zawsze Czasami Ostatnio W przeszłości Nie Antykoncepcja Czy stosowała Pani metody zapobiegania ciąży? Nigdy Prezerwatywy Krążki dopochwowe Wkładka wewnątrzmaciczna (IUD) - od kiedy do kiedy? Tabletki antykoncepcyjne czas stosowania i powikłania:... Nigdy nie używałam tabletek antykoncepcyjnych Kremy i pianki dopochwowe Iniekcje hormonalne zapobiegające ciąży czas stosowania i powikłania:... Plastry antykoncepcyjne czas stosowania i powikłania:... Sterylizacja poprzez podwiązanie jajowodów:... Operacja przywracająca drożność jajowodów... Pożycie seksualne Jak często współżyje Pani? Przeciętnie... razy/raz w tygodniu Wcale Odmawiam odpowiedzi na pytanie Czy stosuje Pani metodę identyfikacji owulacji i jednoczesnych stosunków w tym czasie? Tak Nie Czy współżycie powoduje dolegliwości bólowe? Tak Nie Czy przeszła Pani niżej wymienione choroby, które mogą być przenoszone drogą płciową? Zapalenie przydatków kiedy?... Opryszczka narządów płciowych kiedy?... Kłykciny/HPV (wirus brodawczaka ludzkiego) kiedy?... Kiła kiedy?... Infekcja HIV/AIDS kiedy?... Zapalenie wątroby typu B lub C kiedy?... kiedy?... Badania cytologiczne Kiedy ostatnio pobierano u Pani wymaz cytologiczny?... Jaki był wynik ostatniego badania cytologicznego? Prawidłowy Nieprawidłowy Czy w związku z nieprawidłowym wynikiem badania cytologicznego byłą Pani leczona? Tak Nie Jeśli tak, to w jaki sposób? Kolposkopia elektrokoagulacja (wypalanka) Krioterapia Laseroterapia konizacja elektrokonizacja Inaczej:... Czy miała Pani nadżerkę na szyjce macicy? Tak Nie Jeśli tak, to jak była ona leczona? Kolposkopia elektrokoagulacja (wypalanka) Krioterapia Laseroterapia konizacja elektrokonizacja Inaczej:... Badanie piersi Czy wykonuje Pani regularnie samokontrolę piersi? Tak Nie Czy miała Pani kiedykolwiek wykonane badanie USG piersi? Nie Tak kiedy?... Jaki był wynik badania: Prawidłowy Nieprawidłowy proszę podać opis:...... Nr 1-1.0.03-02-PL wyd. 20-08-2012 (Zastępuje Nr 1-1.0.03-PL wyd. 25-02-2012) Strona 3
Czy miała Pani kiedykolwiek wykonywaną mammografię? Nie Tak kiedy?... Jaki był wynik badania: Prawidłowy Nieprawidłowy proszę podać opis:... Ogólna historia medyczna Czy jest Pani uczulona na leki? Nie Tak - proszę wymienić i opisać reakcje... Czy jest Pani uczulona na pokarmy (orzechy, jajka, itp)? Nie Tak - proszę wymienić i opisać reakcje... Lista leków, które Pani obecnie przyjmuje - włączając podstawowe leki przeciwzapalne i przeciwbólowe kupowane bez recepty:... Czy przyjmuje Pani tzw. leki homeopatyczne?... Czy ma Pani problemy natury medycznej? Nie Tak - proszę podać jakie, od kiedy i jak są, lub były leczone):... Na które schorzenia wieku dziecięcego chorowała Pani?... Ospa wietrzna Różyczka Nie wiem :... Czy była Pani kiedykolwiek napromieniowana innymi promieniami niż te, które są stosowane podczas rutynowych zdjęć rentgenowskich?... Szczepienia Ospa wietrzna... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Świnka... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Różyczka... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Odra... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Gruźlica (BCG)... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Zapalenie wątroby typu B... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Polio... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Zapalenie wątroby typu A... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Tężec... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Grypa... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Używki i nawyki Ile wypija Pani dziennie kaw, herbat, napojów gazowanych?... W ogóle Czy Pani pali? Nie Tak Ile papierosów dziennie?... Od ilu lat?... Czy w przeszłości paliła Pani? Nie Tak kiedy rzuciła Pani palenie?... Czy pije Pani alkohol? Nie Tak Piwo (tygodniowo)... Wino (tygodniowo)... Alkohol wysokoprocentowy (tygodniowo)... Czy jest Pani aktywna fizycznie (ćwiczenia, codzienna gimnastyka )? Nie Tak- w jaki sposób?... Nr 1-1.0.03-02-PL wyd. 20-08-2012 (Zastępuje Nr 1-1.0.03-PL wyd. 25-02-2012) Strona 4
Przebyte operacje Czym miała Pani jakieś operacje? Nie Tak podaj listę operacji w porządku chronologicznym: Rok... Powód i rodzaj operacji: Czy w czasie znieczulenia wystąpiły problemy anestezjologiczne? Nie Tak podaj ich opis:... Objawy chorobowe Ogólne Ostatnio wzrost lub ubytek masy ciała Anoreksja/bulimia Osłabienie energii Gorączka/oziębienie Głowa, oczy, uszy nos i gardło Zawroty głowy Bóle głowy Zaburzenia widzenia Osłabienie słuchu/głuchota Utrata węchu Dzwonienie w uszach Przewlekły zastój wydzieliny nosie Układ oddechowy Skrócenie oddechu Astma oskrzelowa Zapalenie płuc Uporczywy kaszel Zapalenie oskrzeli Gruźlica Endokrynologiczne (hormonalne) Cukrzyca Utrata włosów Problemy z tarczycą Nagły wzrost masy ciała lub utrata Nadmierny głód /pragnienie Upośledzona tolerancja temperatury Uderzenie gorąca lub uczucie zimna Piersi Wydzielina ( surowicza? krwista? mleczna?) Guzki Ból Rak Powiększenie piersi/implanty ( silikonowe? z solą fizjologiczną?) Problemy neurologiczne Osłabienie/zaburzenia równowagi Drżenia/padaczka Drętwienia Bóle głowy Migrenowe bóle głowy Osłabienie pamięci Zaburzenia żołądkowo-jelitowe Nudności/wymioty Wrzody Zapalenie wątroby Krew w stolcu Biegunka Zaparcia Zespół jelita drażliwego Choroba Leśniowskiego-Crohna/wrzodziejące zapalenie jelita kkgrubego Zaburzenie płciowo-moczowe Infekcje pęcherza moczowego Infekcje nerek Krew w moczu Infekcje pochwy Częste oddawanie moczu Oddawanie moczu w małych ilościach Opryszczka narządów moczowo-płciowych Nr 1-1.0.03-02-PL wyd. 20-08-2012 (Zastępuje Nr 1-1.0.03-PL wyd. 25-02-2012) Strona 5
Zaburzenia skórne Niewyjaśniona wysypka Trądzik Rak skóry Znamiona na skórze Oparzenie Nadmierny wzrost włosów Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego Niespodziewane osłabienie siły mięśniowej Obniżenie energii Reumatoidalne zapalenie stawów Rumień guzowaty Zaburzenia hematologiczne Zaburzenia krzepnięcia Anemia sierpowata Zapalenie żył Łatwe siniaczenie Powiększone ślinianki lub węzły chłonne Zaburzenia sercowo-naczyniowe Kołatanie serca/wypadanie tętna Ból w klatce piersiowej Nadciśnienie tętnicze Zawał serca Szmery serca Gorączka reumatyczna Wypadanie płatka zastawki mitralnej Problemy psychiczne Depresja Pobudzenie/euforia Schizofrenia Historia rodzinna Zaznacz poniżej czy żyje. Ewentualnie powód śmierci i wiek zgonu. Matka... Tak Nie... Ojciec... Tak Nie... Brat/bracia... Tak Nie...... Tak Nie...... Tak Nie... Siostra/siostry... Tak Nie...... Tak Nie...... Tak Nie... Ojciec matki... Tak Nie... Matka matki... Tak Nie... Matka ojca... Tak Nie... Ojciec ojca... Tak Nie... Choroby w Pani rodzinie... Jeśli Tak to u kogo? Rak piersi... Tak... Nie Nie wiem Rak jajnika... Tak... Nie Nie wiem Rak jelita grubego... Tak... Nie Nie wiem raki... Tak... Nie Nie wiem Cukrzyca... Tak... Nie Nie wiem Zaburzenia tarczycy... Tak... Nie Nie wiem Choroby serca... Tak... Nie Nie wiem Coroba zakrzepowo-zatorowa... Tak... Nie Nie wiem Otyłość... Tak... Nie Nie wiem Problemy psychiczne... Tak... Nie Nie wiem Nr 1-1.0.03-02-PL wyd. 20-08-2012 (Zastępuje Nr 1-1.0.03-PL wyd. 25-02-2012 Strona 6
Gruźlica... Tak... Nie Nie wiem Endometrioza... Tak... Nie Nie wiem Niepłodność... Tak... Nie Nie wiem Menopauza przed 40 r.ż.... Tak... Nie Nie wiem Wady wrodzone... Tak... Nie Nie wiem Mukowiscydoza... Tak... Nie Nie wiem Choroba Tay-Sachs... Tak... Nie Nie wiem Zespół Blooma... Tak... Nie Nie wiem Choroba Gaucher a... Tak... Nie Nie wiem Choroba Niemann-pick a... Tak... Nie Nie wiem Anemia Fanconiego... Tak... Nie Nie wiem Dystrofia mięśniowa... Tak... Nie Nie wiem Neurologiczne... Tak... Nie Nie wiem Zaburzenia nerwowe... Tak... Nie Nie wiem Zaburzenia kości/szkieletu... Tak... Nie Nie wiem Karłowatość... Tak... Nie Nie wiem Opóźnienie rozwoju... Tak... Nie Nie wiem Problemy w nauce... Tak... Nie Nie wiem Torbielowatość nerek... Tak... Nie Nie wiem Wady wrodzone serca... Tak... Nie Nie wiem Zespół Downa... Tak... Nie Nie wiem zaburzenia chromosomów... Tak... Nie Nie wiem Zespół Marfana... Tak... Nie Nie wiem Hemofilia... Tak... Nie Nie wiem Anemia sierpowata... Tak... Nie Nie wiem Talasemia... Tak... Nie Nie wiem Galaktozemia... Tak... Nie Nie wiem Głuchota/ślepota... Tak... Nie Nie wiem Zaburzenia widzenia kolorów... Tak... Nie Nie wiem Hemochromatoza... Tak... Nie Nie wiem z powyższych... Tak... Tak Jakie?......... Wcześniejsze badania i leczenie niepłodności Czy była Pani wcześniej leczona gdzie indziej? Tak Nie Wcześniejsze wyniki badań: Wykres podstawowej temperatury ciała Monitorowanie jajeczkowania:... HSG (hysterosalpingografia)... Testy tarczycowe: TSH:... FT4:... FT3... rok:... FSH w 3 d.c.:... rok:... Prolaktyna:... rok:... Progesteron w 20-24 d.c.... rok:... Laparoskopia:... Hysteroskopia... Nr 1-1.0.03-02-PL wyd. 20-08-2012 (Zastępuje Nr 1-1.0.03-PL wyd. 25-02-2012 Strona 7
Zastosowane leczenie Procedura Inseminacja domaciczna Ilość cykli Rok WYNIK LECZENIA Clostilbegyt ze współżyciem max. ile tabl. dziennie? Clostilbegyt z inseminacją max. ile tabl. dziennie? Gonadotropiny z inseminacją max. ile IU dziennie? Kompletny cykl(e) in vitro 1. # O # ET # Krio 2. # O # ET # Krio 3. # O # ET # Krio 4. # O # ET # Krio 5. # O # ET # Krio Transfey Krio 1. # ET 2. # ET 3. # ET 4. # ET 5. # ET Odstąpienie od zapłodnienia in vitro procedury związane z wcześniejszym leczeniem: Nr 1-1.0.03-02-PL wyd. 20-08-2012 (Zastępuje Nr 1-1.0.03-PL wyd. 25-02-2012 Strona 8
# O - liczba (ilość) oocytów (komórek jajowych), # ET liczba transferowanych zarodków # Krio liczba zamrożonych (kriokonserwanaych) zarodków Informacje dodatkowe/komplikacje:... Ocena stanu emocjonalnego W skali 1-10 (10 najgorzej) oceń poziom stresu, jaki Pani czuje w związku z niepłodnością i inną presją:... Lista leków antydepresyjnych (antylękowych), które Pani ostatnio przyjmowała:... Opisz jakiekolwiek problemy emocjonalne, małżeńskie lub seksualne spowodowane przez bezdzietność:... k k... (podpis Pacjentki) Nr 1-1.0.03-02-PL wyd. 20-08-2012 (Zastępuje Nr 1-1.0.03-PL wyd. 25-02-2012 Strona 9
CZĘŚĆ III: INFORMACJA MEDYCZNA O PARTNERZE Wypełnij razem z partnerem Czy był Pan badany przez urologa? Tak Nie Czy ma Pan dziecko z inną kobietą? Nie Tak: Liczba dzieci:... Czy badał Pan swoje nasienie? Tak Nie Czy ma Pan wsteczną ejakulację (wytrysk nasienia do pęcherza moczowego)? Tak Nie Czy przeszedł Pan niżej wymienione choroby, które mogą być przenoszone drogą płciową? Zapalenie narządów płciowych (cewki moczowej, najądrzy, jąder) kiedy?... Opryszczka narządów płciowych kiedy?... Kłykciny/HPV (wirus brodawczaka ludzkiego) kiedy?... Kiła kiedy?... Infekcja HIV/AIDS kiedy?... Zapalenie wątroby typu B lub C kiedy?... kiedy?... Czy miał Pan problem w dzieciństwie z zstąpieniem jąder? Tak jedno czy dwustronnie?... Nie Czy ma Pan dolegliwości bólowe moszny lub jąder? Tak Nie Czy chorował Pan na świnkę przed okresem dojrzewania płciowego? Tak Nie Czy miał Pan wcześniej uraz jąder wymagający hospitalizacji? Tak Nie Czy był Pan diagnozowany w kierunku następujących chorób? Cukrzyca Stwardnienie rozsiane Rak Infekcje prostaty Infekcje dróg moczowych Nadciśnienie tętnicze problemy neurologiczne Jeśli tak, to jakie przyjmuje Pan leki?... Czy gorączkował Pan w ciągu ostatnich 3 miesięcy? Tak Nie Czy miał Pan operację żylaków powrózka nasiennego? Tak Nie Jeśli tak, to czy miał Pan powtórną operację żylaków powrózka nasiennego? Tak Nie Czy miał Pan operację przepukliny worka mosznowego? Tak Nie Czy miał pan operację innej przepukliny? Tak Nie Czy przeszedł Pan jakąś operację pęcherza moczowego lub prącia w dzieciństwie? Tak Nie Czy jest pan narażony na długotrwałe przebywanie w podwyższonej temperaturze w miejscu pracy? Tak Nie Czy jest Pan narażony na promieniowanie lub szkodliwe substancje chemiczne w miejscu pracy? Tak Nie Czy miał Pan chemioterapię z powodu raka? Tak Nie... Czy jest Pan uczulony na jakieś leki? Nie Tak - proszę wymienić i opisać reakcje: Lista leków aktualnie przyjmowanych:... Lista aktualnych problemów medycznych:... Ile wypija Pan dziennie napojów zawierających kofeinę?... W ogóle Czy Pan pali? Nie Tak Ile papierosów dziennie?... Od ilu lat?... Czy w przeszłości palił Pan? Nie Tak kiedy rzucił Pan palenie?... Czy pije Pan alkohol? Nie Tak Piwo (tygodniowo)... Wino (tygodniowo)... Alkohol wysokoprocentowy (tygodniowo)... Nr 1-1.0.03-02-PL wyd. 20-08-2012 (Zastępuje Nr 1-1.0.03-PL wyd. 25-02-2012 Strona 10
Czy był Pan narażony na jakiekolwiek promieniowanie lub środki toksyczne? Tak Nie Czy zażywa Pan regularnie gorących kąpieli? Tak Nie Czy Pana matka przyjmowała jakieś leki podtrzymujące ciążę? Tak Nie Nie wiem Czy ktoś z Pana bliskiej rodziny ma problem z zajściem w ciążę? Tak Nie. Jeśli tak, to proszę opisać... Choroby w Pana rodzinie... Jeśli Tak to u kogo? Mukowiscydoza... Tak Nie Nie wiem Cukrzyca... Tak Nie Nie wiem Zaburzenia tarczycy... Tak Nie Nie wiem Choroby serca... Tak Nie Nie wiem Choroba zakrzepowo-zatorowa... Tak Nie Nie wiem Otyłość... Tak Nie Nie wiem Problemy psychiczne... Tak Nie Nie wiem Gruźlica... Tak Nie Nie wiem Niepłodność... Tak Nie Nie wiem Wady wrodzone... Tak Nie Nie wiem Choroba Tay-Sachs... Tak Nie Nie wiem Zespół Blooma... Tak Nie Nie wiem Choroba Gaucher a... Tak Nie Nie wiem Choroba Niemann-pick a... Tak Nie Nie wiem Anemia Fanconiego... Tak Nie Nie wiem Dystrofia mięśniowa... Tak Nie Nie wiem Neurologiczne... Tak Nie Nie wiem Zaburzenia kości/szkieletu... Tak Nie Nie wiem Karłowatość... Tak Nie Nie wiem Opóźnienie rozwoju... Tak Nie Nie wiem Problemy w nauce... Tak Nie Nie wiem Torbielowatość nerek... Tak Nie Nie wiem Wady wrodzone serca... Tak Nie Nie wiem Zespół Downa... Tak Nie Nie wiem zaburzenia chromosomów.. Tak Nie Nie wiem Zespół Marfana... Tak Nie Nie wiem Hemofilia... Tak Nie Nie wiem Anemia sierpowata... Tak Nie Nie wiem Talasemia... Tak Nie Nie wiem Galaktozemia... Tak Nie Nie wiem Głuchota/ślepota... Tak Nie Nie wiem Zaburzenia widzenia kolorów... Tak Nie Nie wiem Hemochromatoza... Tak Nie Nie wiem z powyższych... Tak... Tak Jakie?... k k... (podpis Pacjenta) Nr 1-1.0.03-02-PL wyd. 20-08-2012 (Zastępuje Nr 1-1.0.03-PL wyd. 25-02-2012 Strona 11