KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU (zgodna z Załącznikiem nr 3 do Rozporządzenia MEN w sprawie warunków, jakie muszą spełniać organizatorzy wypoczynku dla dzieci i młodzieży szkolnej, a także zasad jego organizowania i nadzorowania ze zmianami wynikającymi z Rozporządzenia MEN z dn. 9 grudnia 2009 r.; Dz.U. 2009 nr 218 poz. 1696) I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU. 1. Forma wypoczynku: harcerski biwak zimowy w szkole. 2. Miejsce: Zespół Kształcenia i Wychowania w Szymbarku, ul. Szkolna 1. 3. Czas trwania: od 13 do 18 lutego 2016 r. Gdynia, 12 listopada 2015 r.... (podpis organizatora wypoczynku) PROSZĘ WYPEŁNIĆ PUNKTY OD II DO V ORAZ WNIOSEK / ZGŁOSZENIE II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK. 1. Imię i nazwisko dziecka:.... 2. Data, miejsce urodzenia:...; PESEL:.... 3. Adres zamieszkania:... ; telefon:.... 4. Nazwa i adres szkoły:......; klasa:.... 5. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka na wypoczynku:... ; telefon:.... Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości 200 zł, słownie: dwieście złotych, bezpośrednio dowódcy jednostki (drużynowej lub drużynowemu), do której należy dziecko, do 9 stycznia 2016 r. (podpis ojca, matki lub opiekuna) Do 9 stycznia 2016 r., poza uiszczeniem wpłaty w w/w wysokości, należy również przekazać dowódcy jednostki, w ramach której działa dziecko, niniejszą, prawidłowo uzupełnioną kartę kwalifikacyjną uczestnika wypoczynku. W razie niedotrzymania terminu, dziecko nie będzie rozpatrywane jako uczestnik biwaku.
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA. 1. Dolegliwości i objawy, które występują u dziecka: częste bóle brzucha częste bóle głowy przewlekły kaszel moczenie nocne krwotoki z nosa ataki duszności częste wymioty bóle stawów zaburzenia równowagi szybkie męczenie się lęki nocne drgawki z utratą przytomności omdlenia cukrzyca padaczka 2. Inne dolegliwości:... 3. Czy dziecko ma uczulenia: nie / tak na co:. 4. Jak dziecko znosi podróż samochodem: dobrze / źle? 5. Czy dziecko nosi okulary: nie / tak, aparat ortodontyczny: nie / tak? 6. Czy dziecko przyjmuje stale lekarstwa: nie / tak, jakie, dawki oraz inne uwagi o stanie dziecka: Stwierdzam, że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki dziecku w czasie trwania wypoczynku. Oświadczam, że w razie zagrożenia życia mojego dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne i operacje. (podpis ojca, matki lub opiekuna)
IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH. Szczepienia ochronne (musi być podany rok nie wystarczy adnotacja zgodnie z kalendarzem szczepień!): tężec:... dur:... błonica:... (podpis lekarza, pielęgniarki, ojca, matki lub opiekuna) V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy, wypełnia rodzic lub opiekun). (podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna) VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA. Postanawia się: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w harcerskim biwaku zimowym za odpłatnością w wysokości:... zł, słownie....... 2. Odmówić skierowania dziecka na harcerski biwak zimowy, ze względu na:.......... (podpis organizatora wypoczynku) VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU. Dziecko przebywało na harcerskim biwaku zimowym w Zespole Kształcenia i Wychowania w Szymbarku od dnia... do dnia...... r. (czytelny podpis kierownika wypoczynku)
VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.). (podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę medyczną podczas wypoczynku) IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU. (podpis wychowawcy-instruktora) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, V i VI karty kwalifikacyjnej oraz we wniosku / zgłoszeniu w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka. (podpis ojca, matki lub opiekuna)
WNIOSEK / ZGŁOSZENIE Zgłaszamy... (imię i nazwisko dziecka, numer PESEL i miejsce urodzenia) ucznia... (nazwa i adres szkoły, do której dziecko uczęszcza) My niżej podpisani, wyrażamy zgodę na udział naszego dziecka w harcerskim biwaku zimowym, w Zespole Kształcenia i Wychowania w Szymbarku (organizatorem biwaku jest NKIH Leśna Szkółka im. Henryka Wieczorkiewicza). Jednocześnie oświadczamy, iż stan zdrowia naszego dziecka pozwala na udział w tej formie wypoczynku. Ojciec Matka (numer PESEL) (imię, nazwisko, czytelny podpis) (numer PESEL) (imię, nazwisko, czytelny podpis) Zgodnie z art. 93, 97 i 146 Kodeksu Rodzinnego i Opiekuńczego wyrażamy zgodę na sprawowanie opieki nad moim/naszym dzieckiem w okresie pobytu przez osobę posiadającą odpowiednie przygotowanie zgodnie z Rozporządzeniem MEN z dnia 21.01.1997 oraz Zarządzeniem Nr 18 MEN z dnia 29.09.1997 poz. 40. Podstawa prawna par. 2 ust. 1 pkt. 6 Dz.U. Nr 101 poz 1095 z dnia 12.09.2001 w sprawie szczegółowych zasad i warunków prowadzenia działalności w dziedzinie rekreacyjnoruchowej oraz par. 8 Rozporządzenia MENiS z dnia 8.11.2001 w sprawie warunków i sposobu organizowania przez publiczne przedszkola szkoły i placówki krajoznawcze i turystyczne. Zgodnie z prawem możemy oddać pod opiekę dziecko tylko rodzicom, którzy podpisali się na wniosku. Osobę taką uważamy za prawnego opiekuna, natomiast osobę niepodpisaną musimy traktować jako pozbawioną praw rodzicielskich. Aby wydać dziecko innej osobie potrzebujemy pisemnej zgody osoby podpisanej w zgłoszeniu.
MIEJSCE NA DODATKOWE INFORMACJE (wypełnia organizator wypoczynku).
INFORMACJE DLA RODZICÓW UCZESTNIKÓW WYPOCZYNKU / BIWAKU ZIMOWEGO Uzupełnienie kart kwalifikacyjnych uczestnika wypoczynku. Prosimy o staranne i czytelne uzupełnienie poszczególnych części karty (tych na ciemniejszym tle!). Jest to kluczowy dokument zarówno dla Państwa, jak i dla nas, organizatorów wypoczynku. Zapisy umieszczone na karcie są wymagane obowiązującymi przepisami. W miejscach na to przeznaczonych wystarczy podpis tylko jednego z rodziców / opiekunów. Szczególną uwagę prosimy zwrócić na część dotyczącą zdrowia Państwa dziecka. Informację o szczepieniach może podać rodzic / opiekun dziecka nie jest konieczna wizyta u lekarza lub pielęgniarki. Należy zarazem pamiętać, że na karcie trzeba wpisać rok każdego ze szczepień. Niezwykle istotne jest uzupełnienie wniosku / zgłoszenia. Zgodnie z obowiązującymi przepisami, dziecko z biwaku może odebrać jedynie osoba, wpisana we wniosku. Każda inna osoba (ciocia, dziadek itp.), musi posiadać upoważnienie, podpisane przez rodzica / opiekuna, wpisanego we wniosku. Karty niekompletne lub uzupełnione nieczytelnie będą odsyłane do poprawki! Do momentu otrzymania przez organizatorów wypoczynku w pełni uzupełnionej karty, dziecko nie będzie rozpatrywane jako uczestnik biwaku. Nieprzekraczalnym terminem oddania uzupełnionych kart jest 9 stycznia. Kartę oraz wpłatę na zimowisko należy złożyć na ręce dowódcy jednostki, w ramach której działa dziecko (drużynowej lub drużynowego). Jeśli dziecko będzie opuszczało biwak z powodów niezależnych od organizatora, zwrotowi będzie podlegała jedynie część wpłaty! Wysokość zwrotu będzie w takim przypadku każdorazowo ustalana przez Komendę biwaku zimowego. Po zakwalifikowaniu dziecka jako uczestnika, otrzyma ono informator zimowiskowy, zawierający szczegółowe informacje dotyczące miejsca i godziny zbiórki oraz powrotu. Komendantem zimowiska (kierownikiem wypoczynku) jest pwd. Marta Janowitz. Pytania odnośnie zimowiska prosimy kierować bezpośrednio do dowódców jednostek lub na adres e-mail: zimowisko.ls.2016@gmail.com.