Pieczęć i data wpływu wniosku WNIOSEK 1 KOREKTA 1 : dotyczy części, punktów:... WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób pełnosprawnych oraz Funduszu Pracy dla osób niepełnosprawnych do 25 roku życia, zarejestrowanych jako osoby bezrobotne w ramach programu JUNIOR- program aktywizacji zawodowej absolwentów niepełnosprawnych I. Dane dotyczące uprawnionego podmiotu, zwanego dalej Organizatorem: 1. Nazwa Firmy lub imię i nazwisko prowadzącego działalność gospodarczą.. 2. Adres siedziby... Adres do korespondencji tel.:... fax.:... e mail:... 3. Miejsce prowadzenia działalności:.. 4. NIP... REGON... nr KRS Data rozpoczęcia działalności.. 5. Forma prawna.. (przedsiębiorstwo, spółdzielnia, spółka, działalność indywidualna, inne) 6. Rodzaj działalności, PKD... 7. Nazwa banku i nr rachunku bankowego Organizatora, na które zostanie przelana premia po odbytym stażu:... 8. Imię i nazwisko, stanowisko służbowe osób upoważnionych do reprezentowania Organizatora oraz do zawarcia umowy z PUP Lubań wynikające z aktualnego stanu prawnego KRS/CEIDG: a)., b).. 9. Imię i nazwisko, stanowisko służbowe osoby/osób upoważnionej/ych do kontaktu z PUP, odbierania umów i korespondencji: a) tel..., b).. tel. 10. Imię i nazwisko, stanowisko służbowe osoby upoważnionej do potwierdzenia przyjęcia na staż osoby bezrobotnej:... tel.... 11. Imię i nazwisko pracownika upoważnionego do podpisywania listy obecności stażysty podczas nieobecności Organizatora lub Opiekuna:... tel.... 12. Liczba pracowników w dniu złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy:.......osób. 13. Liczba stażystów odbywających staż u Organizatora w dniu złożenia wniosku ( również pozyskanych z innych Urzędów Pracy ):... osób. rejestr wniosków pod nr. /2013 Urząd Pracy Starosta Lubański za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu ul. Lwówecka 10 59-800 Lubań.. (pieczęć nagłówkowa Organizatora) 1. (pieczęcie i podpis(y) Organizatora lub osób upoważnionych do reprezentacji) należy bezwzględnie zaznaczyć X we właściwym kwadracie. Korektę należy złożyć na druku str. 1 wniosku, wskazując korygowane części, punkty wniosku dołączając strony wniosku których dotyczy korekta. W przypadku braku miejsca na drukach wniosku, dodatkowe wyjaśnienia i uzupełnienia dokumentów należy dołączyć do wniosku lub jego korekty w postaci odrębnego dokumentu ( pismo, informacja, załącznik ) podpisanego przez Organizatora. Należy wypełnić komputerowo lub pismem drukowanym. 1
II. Zgłoszenie wolnego miejsca stażu. 1. Kod zawodu, nazwa zawodu lub specjalności wg klasyfikacji zawodów i specjalności 2 2. Nazwa stanowiska pracy 3. Nazwa komórki organizacyjnej 4. Ilość wnioskowanych miejsc stażu 5. Wymagania: a) wykształcenie: poziom 3 b) wykształcenie: kierunek 3 c) minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu, d) wymagania dotyczące 4 predyspozycji psychofizycznych i zdrowotnych a). b) c) d). 6. Proponowany okres stażu (nie krótszy niż 3 miesiące) 7. PESEL - Imię i nazwisko bezrobotnej/go 8. Dni odbywania stażu 5 9. Zmianowość 5 10. Godziny odbywania stażu ( od do w poszczególnych dniach ) 11. Miejsce odbywania stażu (adres) - zgodne z danymi zawartymi w CEIDG/KRS lub innym dokumentem potwierdzającym prawo do lokalu na okres stażu i deklarowanego zatrudnienia. W przypadku zawodów o charakterze budowlanym i pokrewnym należy wskazać dokładne adresy gdzie będzie odbywany staż, zgodny z miejscami przyjętych do zlecenia usług. 12. Opiekun osoby bezrobotnej (Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż u Organizatora). a) imię i nazwisko, 13. 2 b) zajmowane stanowisko pracy,.. c) liczba stażystów, nad którymi obecnie wskazana osoba sprawuje opiekę.. Liczba godzin pracy przy komputerze w ciągu dnia Nazwę zawodu lub specjalności i kod zawodu NALEŻY wpisać w oparciu o obowiązującą Klasyfikację zawodów i specjalności wprowadzoną Rozporządzeniem MPiPS z dnia 27 kwietnia 2010 r. ( Dz. U. Nr 82, poz. 537 z 17.05.2010 r. z późn. zm.), dostępną na www.psz.praca.gov.pl. Jeżeli określony przez Organizatora zawód w w/w klasyfikacji nie występuje, WNIOSEK nie będzie mógł być rozpatrzony!!! 3 Należy wskazać wymagany przez Wnioskodawcę poziom wykształcenia osoby bezrobotnej. Wpisanie np. wykształcenia zawodowego oznacza chęć zorganizowania stażu tylko dla osób z wykształceniem zawodowym. Zapis np. minimum zawodowe dopuszcza też osoby z wykształceniem średnim i wyższym. Należy wskazać kierunek odpowiedni do poziomu wykształcenia ( można wskazać jeden lub kilka kierunków). 4 Starosta nie kieruje do lekarza medycyny pracy, na badania sanitarno-epidemiologiczne. Ujęcie w/w wymogów uniemożliwi pozytywne rozpatrzenie wniosku. 5 Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych. W uzasadnionych przypadkach na pisemny wniosek Organizatora, Starosta może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej lub systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy. Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekroczyć 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczaną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo.. (pieczęcie i podpis(y) Organizatora lub osób upoważnionych do reprezentacji) Należy wypełnić komputerowo lub pismem drukowanym. 2
III. P R O G R A M S T A Ż U Wniosek o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu należy złożyć oddzielnie dla każdego zawodu lub specjalności wskazanego w części II. Nazwa zawodu. stanowisko Imię i nazwisko osoby bezrobotnej.. Zakres zadań zawodowych wykonywanych przez bezrobotnego* Opis zadań zawodowych jakie będą wykonywane przez bezrobotnego w ramach zakresu zadań zawodowych** Rodzaj umiejętności jakie nabędzie osoba bezrobotna po zrealizowaniu Programu stażu*** Sposób potwierdzenia przez Organizatora nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych. Opinia wystawiona przez Organizatora po zrealizowanym programie stażu, zawierająca informację o zadaniach realizowanych przez bezrobotnego i umiejętnościach praktycznych pozyskanych w trakcie stażu.. (pieczęcie i podpis(y) Organizatora lub osób upoważnionych do reprezentacji) Legenda: * przez zakres zadań zawodowych należy rozumieć zadania jakie będą wykonywane na danym stanowisku pracy aby osoba bezrobotna, która po stażu podejmie zatrudnienie posiadała umiejętności do samodzielnego wykonywania zadań w zawodzie, w którym odbywała staż. ** przez opis zadań zawodowych należy rozumieć szczegółowe czynności, które muszą być realizowane (wykonane) w ramach wymienionego zadania, których wykonanie spowoduje, że stażysta nabędzie umiejętność wykonania konkretnego zadania. *** należy wpisać umiejętności jakie nabędzie osoba bezrobotna w związku z wykonywanymi zadaniami zawodowymi. Należy wypełnić komputerowo lub pismem drukowanym. 3
IV. Deklaracja zatrudnienia po stażu. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku i zawarcia umowy, deklaracja ta będzie traktowana jako oferta pracy zamknięta. A) Zobowiązuje się, po zakończeniu stażu, do zatrudnienia osoby bezrobotnej ( zaznaczyć ): TAK NIE na okres:..... ( podać w miesiącach bądź latach ), wymiar czasu pracy ( zaznaczyć ): pełny pół etatu inny ( wskazać ). w zawodzie/ na stanowisku:...., rodzaj umowy ( zaznaczyć ): o pracę zlecenia o dzieło inny ( wskazać ).. dni i godziny pracy uwzględniając ppkt f). zmianowość ( właściwe zaznaczyć ): jedna zmiana dwie zmiany trzy zmiany miejsce wykonywania pracy, adres..., wysokość wynagrodzenia ( kwota brutto )....., charakterystyka wykonywanej pracy, ogólny zakres obowiązków......................... WAŻNE: W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku dane dotyczące zgłoszenia wolnego miejsca stażu i zatrudnienia osoby bezrobotnej po odbytym stażu będą analizowane celem ustalenia, czy osoba bezrobotna posiada dojazd do miejsca odbywania stażu i miejsca wykonywanej pracy, jaką osoba bezrobotna podejmie po stażu. Zobowiązanie do zatrudnienia osoby bezrobotnej po zakończonym stażu zostanie zawarte w zgłoszeniu wolnego miejsca pracy jako ofercie pracy zamkniętej, w formie załącznika do umowy o zorganizowanie stażu, zawierającego określone przez organizatora stażu warunki pracy i płacy w oparciu o obowiązujące przepisy. B) W przypadku braku deklaracji zatrudnienia osoby bezrobotnej po odbytym stażu należy podać powód:.................... (pieczęcie i podpis(y) Organizatora lub osób upoważnionych do reprezentacji) Należy wypełnić komputerowo lub pismem drukowanym. 4
V. Oświadczenia Organizatora. Pouczenie art. 233 1 Kodeksu karnego 1. Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu ( )prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ( ) 6. Przepisy 1 ( ) stosuje się odpowiednio do osoby, która składała fałszywe oświadczenie ( ) Treść pouczenia zrozumiałem(am) i przyjąłem(am) do wiadomości, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.. (pieczęcie i podpis(y) Organizatora lub osób upoważnionych do reprezentacji) 1. Oświadczam, że: ( nie dotyczy rolników) TAK 6 NIE 6 a) w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie, b) w stosunku do Organizatora toczy się postępowanie upadłościowe i został zgłoszony wniosek o likwidację, c) zalegam z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz zalegam z opłacaniem innych danin publicznych (podatki, składki na ubezpieczenia zdrowotne, opłaty lokalne), d) realizacja Programu stażu, umożliwi osobie bezrobotnej samodzielne wykonywanie zadań na wskazanym stanowisku lub zawodzie po zakończonym stażu. Zorganizuje staż w oparciu o przepisy Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) oraz Rozporządzeniem MPiPS z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009r. Nr 142, poz. 1160). 6 odpowiednie zaznaczyć krzyżykiem ( x )... (pieczęcie i podpis(y) Organizatora lub osób upoważnionych do reprezentacji) 2. Oświadczam, że ( dotyczy wyłącznie rolników, jeśli nie dotyczy pozostawić niewypełnione) ja, niżej podpisany imię i nazwisko... legitymujący się dowodem osobistym seria... nr... zamieszkały/ła:... (dokładny adres) jestem pełnoletnią osobą fizyczną, zamieszkującą i prowadzącą na terytorium RP osobiście i na własny rachunek (właściwe zaznaczyć x): działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej, w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych o powierzchni przekraczającej 2 ha przeliczeniowe dział specjalnej produkcji rolnej. Podlegam ubezpieczeniu społecznemu rolników: tak nie Obszar użytków rolnych wynosi. przeliczeniowe. Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku będę zobowiązany/na dostarczyć do PUP w Lubaniu dokumenty potwierdzające prawdziwość informacji zawartych w Oświadczeniu.... (pieczęcie i podpis(y) Organizatora lub osób upoważnionych do reprezentacji) Należy wypełnić komputerowo lub pismem drukowanym. 5
VI. Informacje dla Organizatora/warunki organizacji stażu. 1. Co to jest staż? Staż oznacza nabywanie przez osobę bezrobotną umiejętności praktycznych przez wykonanie zadań w miejscu pracy bez nawiązywania stosunku pracy. Do odbycia stażu w ramach programu JUNIOR- program aktywizacji zawodowej absolwentów niepełnosprawnych mogą zostać skierowane osoby bezrobotne niepełnosprawne, które: a) nie ukończyły 25 roku życia, b) w okresie 12 miesięcy od dnia określonego w dyplomie, świadectwie lub innym dokumencie poświadczającym ukończenie szkoły wyższej, którzy nie ukończyli 27 r.ż. 2. Kto może być organizatorem stażu? a) Pracodawca jednostka organizacyjna, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudnia co najmniej jednego pracownika. Pracodawcą może być również rolnicza spółdzielnia produkcyjna lub pełnoletnia osoba fizyczna zamieszkująca i prowadząca na terytorium RP, osobiście i na własny rachunek, działalność w zakresie produkcji rolnej lub zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej, w pozostającym w jego posiadaniu gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych o powierzchni przekraczającej 2 ha przeliczeniowe lub prowadzącej dział specjalny produkcji rolnej, o której mowa w ustawie o ubezpieczeniu społecznym rolników. b) Organizacja pozarządowa. c) Przedsiębiorca niezatrudniający pracownika na zasadach przewidzianych dla pracodawców. 3. Źródła finansowania, długość okresu stażu, koszty. Staże organizowane są w ramach posiadanego limitu środków finansowych na dany rok kalendarzowy. Źródła finansowania: Fundusz Pracy ( FP ) oraz Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób pełnoprawnych ( PFRON ). Osoby wskazane w pkt 1 lit. a) i b) mogą zostać skierowane na staż trwający od 3 do 6 miesięcy. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia zostanie podjęta decyzja, o której Wnioskodawca zostanie poinformowany pisemnie, przy czym okres stażu będzie uzależniony od: deklaracji okresu zatrudnienia osoby bezrobotnej po odbytym stażu, zawartości Programu stażu przygotowującej do samodzielnego wykonywania zadań po zakończeniu stażu na stanowisku pracy. Koszty organizacji stażu, w skład których wchodzą m.in.: koszt badania lekarskiego, kwota stypendium wraz z pochodnymi ( składka zdrowotna oraz składki na ubezpieczenie społeczne- składki ZUS ) ponosi Powiatowy Urząd Pracy w Lubaniu ze środków FP. Koszty organizacji stażu, w skład których wchodzą świadczenia na rehabilitację zawodową osób niepełnosprawnych oraz premia dla pracodawcy z tytułu odbycia stażu ponosi Powiatowy Urząd Pracy ze środków PFRON. a) Koszt świadczeń przewidzianych na rehabilitację zawodową osób niepełnosprawnych: przy lekkim stopniu niepełnosprawności 30% najniższego wynagrodzenia, przy umiarkowanym stopniu niepełnosprawności 40%, przy znacznym stopniu niepełnosprawności 50% najniższego wynagrodzenia b) Premię z tytułu odbycia stażu przez osoby niepełnosprawne dla pracodawcy: do 10% najniższego wynagrodzenia w przypadku, gdy stażysta jest osobą o lekkim stopniu niepełnosprawności, do 20% najniższego wynagrodzenia w przypadku, gdy stażysta jest osobą o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności. WAŻNE: Premia przyznawana po odbytym stażu przez osobę niepełnosprawną stanowi dla pracodawcy prowadzącego działalność gospodarczą pomoc de minimis. 3. Wymagane załączniki: a) Spółki cywilne: należy dołączyć kopię umowy spółki cywilnej ( uwierzytelnioną notarialnie), b) Pełnomocnictwa: w przypadku Organizatora będącego jednostką organizacyjną zatrudniającą pracowników np.: Urzędy, banki, jednostki oraz zakłady budżetowe, przedsiębiorstwa państwowe, organizacje społeczne, stowarzyszenia, organizacje pozarządowe, spółdzielnie itp. należy przedłożyć pełnomocnictwo/upoważnienie w formie oryginału bądź kopii podpisanej przez osobę/y upoważnioną/e do reprezentacji Organizatora. W przypadkach innych Organizatorów niż wskazani w pkt 4 b) pełnomocnictwo/upoważnienie należy przedłożyć w formie oryginału lub kopii uwierzytelnionej notarialnie. c) W przypadku braku informacji bądź niepełnych informacji zawartych w ogólnodostępnych elektronicznych bazach danych dotyczących: sposobu reprezentacji, miejsca prowadzenia działalności ( umowa najmu lokalu lub prawa do lokalu ), rodzaju prowadzonej działalności należy przedłożyć odpowiednie dokumenty potwierdzające dane zawarte w złożonym wniosku. Należy wypełnić komputerowo lub pismem drukowanym. 6
d) Bilans ( aktywa i pasywa ), Rachunek Zysków i Strat, Informacja dodatkowa, Sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych, Sprawozdanie z działalności jednostki w roku obrotowym dotyczy organizatorów staży podmiotów prowadzących działalność gospodarczą w przypadku formy opodatkowania: księgi handlowe ( tzw. pełna księgowość ) potwierdzone za zgodność z oryginałem za okres 3 poprzedzających lat budżetowych. e) Formularz Informacja o pomocy publicznej, stanowiący Załącznik nr 1 do niniejszego wniosku załącznik dotyczy organizatorów staży podmiotów prowadzących działalność gospodarczą, f) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis stanowiący załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis, stanowiący Załącznik nr 2 do niniejszego wniosku - załącznik dotyczy organizatorów staży podmiotów prowadzących działalność gospodarczą, g) Oświadczenie wnioskodawcy, stanowiące Załącznik nr 3 do niniejszego wniosku załącznik dotyczy organizatorów staży podmiotów nie prowadzących działalności gospodarczej. 4. Sprawy formalne. a) Wszystkie dane dotyczące uprawnionego podmiotu, zwanego dalej Organizatorem zawarte we wniosku muszą być zgodne z danymi i informacjami zamieszczonymi w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej bądź w Krajowym Rejestrze Sądowym, b) Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku podania danych niezgodnych z Centralną Ewidencją i Informacją o Działalności Gospodarczej/Krajowym Rejestrem Sądowym starosta może wniosek rozpatrzyć negatywnie. c) Wniosku o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu nie może złożyć Przedsiębiorca bądź Pracodawca mający zawieszoną działalność gospodarczą. d) Wniosek należy podpisać przez Organizatora lub umocowanego przedstawiciela lub przedstawicieli Organizatora, upoważnionego do podejmowania zobowiązań w jego imieniu, zgodnie z wpisem o reprezentacji w stosownym dokumencie, uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub udzielonym pełnomocnictwem. Wnioski nieczytelne, nieuzupełnione i niekompletne nie będą rozpatrywane, Powiatowy Urząd Pracy w Lubaniu w terminie do 30 dni od dnia otrzymania kompletnego wniosku informuję organizatora o sposobie jego rozpatrzenia. Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na umieszczenie w aktach sprawy dokumentów i kopii dokumentów dołączonych przeze mnie do wniosku.. (pieczęcie i podpis(y) Organizatora lub osób upoważnionych do reprezentacji) 6. Podstawy prawne i inne ważne informacje. a) Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. nr 69, poz. 415 z późń. zm), b) Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm. ) c) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. (Dz. U. z 2009 r. nr 142 poz. 1160), d) bezrobotny nie może odbywać ponownie stażu u tego samego organizatora na tym samym stanowisku pracy, na którym wcześniej odbywał staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub przygotowanie zawodowe dorosłych, e) u Organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u Organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, f) u Organizatora stażu, który nie jest pracodawcą, staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny, g) badania lekarskie, na które zostaje skierowana osoba bezrobotna przed rozpoczęciem stażu jest badaniem wykonywanym na podstawie przepisów ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, nie jest więc badaniem wykonywanym przez lekarza medycyny pracy, a uzyskane zaświadczenie nie jest zaświadczeniem lekarskim na podstawie, którego można zatrudnić osobę na umowę o pracę. Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią powyższych informacji.. (pieczęcie i podpis(y) Organizatora lub osób upoważnionych Należy wypełnić komputerowo lub pismem drukowanym. 7
do reprezentacji) Załącznik nr 1 do wniosku INFORMACJA O POMOCY PUBLICZNEJ * W nawiązaniu do 2 ust. 5 pkt 1 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012 r., poz. 457) oraz na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 oraz z 2008 r. Nr 93, poz. 585,. z 2010 r. Nr 18, poz. 99 oraz z 2011 r. Nr 233, poz. 1381.) Pouczenie art. 233 1 Kodeksu Karnego 1. Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu (.) prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (.) 6. Przepisy 1 ( ) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie (.) Treść pouczenia zrozumiałem (am) i przyjąłem (am) do wiadomości, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data podpis wnioskodawcy / osoby upoważnionej do reprezentacji wnioskodawcy... OŚWIADCZENIE Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że ja.. ( imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc) 1. Otrzymałem/łam** nie otrzymałem/łam** pomoc de minimis, pomoc de minimis w rybołówstwie, pomocy de minimis w rolnictwie, w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 lat poprzedzających (to jest od dnia 01.01.2011 r.)*, wartość otrzymanej pomocy... euro w przypadku otrzymania pomocy de minimis należy dołączyć wszystkie zaświadczenia o otrzymanej pomocy. 2. Otrzymałem/łam** nie otrzymałem/łam** w roku, w którym ubiegam się o pomoc w ramach złożonego wniosku oraz w ciągu 2 lat poprzedzających (to jest od dnia 01.01.2011 r.), pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. Otrzymaną pomoc wykazuję w tabeli poniżej. L p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy Dzień udzielenia pomocy Przeznaczenie pomocy Wielkość pomocy 1 2 3 Razem Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia: pełne imię i nazwisko... data i czytelny podpis lub parafka i pieczęć imienna * w przypadku wspólników spółki cywilnej informację o pomocy publicznej (załącznik nr 1 do wniosku) zobowiązany jest złożyć każdy ze wspólników osobno. ** właściwe pole należy zaznaczyć Należy wypełnić komputerowo lub pismem drukowanym. 8
Załącznik nr 2 do wniosku FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa. 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby. 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1).... 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP). 5. Forma prawna 2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) Inna forma prawna (podać jaka)... 6. Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem z zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) 2) 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt. 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.). 1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.) 2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X Należy wypełnić komputerowo lub pismem drukowanym. 9
8. Data utworzenia. B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 2a) 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokość kapitału zarejestrowanego 3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? dotyczy dotyczy 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym 4)? 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 5)? e) zmniejsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowanej?......... 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową? Jeśli tak, to w jaki sposób?........... 2a) dotyczy wnioskodawców ubiegających się o pomoc de minimis udzieloną na podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz niektóre osoby prawne (Dz. U. z 2012 r. poz. 657, z późn. zm.) oraz wnioskodawców będących osobami fizycznymi, które do dnia złożenia formularza nie rozpoczęły prowadzenia działalności gospodarczej. 3) Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 4) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 5) Dotyczy wyłącznie producentów. Należy wypełnić komputerowo lub pismem drukowanym. 10
7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy dotyczy dotyczy dotyczy C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis. Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6)? 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku 1 do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku 1 do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 7)? 5) w sektorze transportu drogowego 8)?, jeśli tak to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) Czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?........... 6) Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t.4, str.198). 7) Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.: Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t 2, str. 170). 8) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). Należy wypełnić komputerowo lub pismem drukowanym. 11
D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 9) Numer programu Wartość otrzymanej Dzień Podstawa prawna udzielenia pomocy Podmiot pomocowego, Forma pomocy Przeznaczenie Lp. udzielenia udzielający pomocy pomocy pomocy pomocy pomocy Informacje podstawowe Informacje szczegółowe nominalna brutto indywidualnej 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7 1 2 3 4 5 9) Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Należy wypełnić komputerowo lub pismem drukowanym. 12
Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt. 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia:...... 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:.. 3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:.. 4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2: 5) lokalizacja przedsięwzięcia : 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:.. 7) etapy realizacji przedsięwzięcia:. 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia :.. Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: Imię i nazwisko nr telefonu data i podpis Stanowisko służbowe Należy wypełnić komputerowo lub pismem drukowanym. 13
INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA TABELI W CZĘŚCI DO FORMULARZA INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS Należy podać informacje o dotychczas otrzymanej pomocy, w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których udzielana będzie pomoc de minimis. Na przykład, jeżeli podmiot ubiegający o pomoc de minimis otrzymał w przeszłości pomoc w związku z realizacją inwestycji, należy wykazać jedynie pomoc przeznaczoną na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być udzielona pomoc de minimis. 1. Dzień udzielenia pomocy (kol.1) należy podać dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. 2. Podmiot udzielający pomocy (kol. 2) - należy podać pełną nazwę i adres podmiotu, który udzielił pomocy. W przypadku gdy podmiot uzyskał pomoc na podstawie aktu normatywnego, który uzależnia nabycie prawa do otrzymania pomocy wyłącznie od spełnienia przesłanek w nim określonych, bez konieczności wydania decyzji albo zawarcia umowy, należy pozostawić to miejsce niewypełnione. 3. Podstawa prawna udzielenia pomocy (kol.3) Uwaga: istnieją następujące możliwości łączenia elementów tworzących podstawę prawną udzielenia pomocy, które należy wpisać w poszczególnych kolumnach tabeli w sposób przedstawiony poniżej. Podstawa prawna informacje Podstawa prawna informacje szczegółowe podstawowe 3a 3b 3c 3d 3e ustawa przepis ustawy - - - przepis aktu ustawa przepis ustawy akt wykonawczy wykonawczego - przepis aktu ustawa przepis ustawy akt wykonawczy decyzja/uchwała/umowa wykonawczego ustawa przepis ustawy - - decyzja/uchwała/umowa Kol. 3a Podstawa prawna informacje podstawowe jeżeli pomoc została udzielona na podstawie ustawy, należy podać w następującej kolejności: datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany. Kol. 3b Podstawa prawna- informacje podstawowe- należy podać oznaczenie przepisu będącego podstawą udzielenia pomocy ( w kolejności: artykuł, ustawy, ustęp, punkt, litera, tiret). Kol. 3c - Podstawa prawna informacje szczegółowe jeżeli podstawą udzielenia pomocy był akt wykonawczy do ustawy, należy podać w następującej kolejności: nazwę organu wydającego akt, datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany. Kol. 3d - Podstawa prawna informacje szczegółowe należy podać oznaczenie przepisu aktu wykonawczego będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: paragraf, ustęp, punkt, litera, tiret). Kol. 3e - Podstawa prawna informacje szczegółowe jeżeli podstawą udzielenia pomocy była decyzja, uchwala lub umowa, należy podać symbol określający ten akt; w przypadku decyzji numer decyzji, w przypadku uchwały numer uchwały, w przypadku umowy numer, przedmiot oraz strony umowy. 4. Numer programu pomocowego/pomocy indywidualnej (kol. 4) w przypadku gdy pomoc publiczna była udzielona w ramach programu pomocowego, należy podać numer programu pomocowego nadany przez Komisję Europejską, a w przypadku pomocy indywidualnej należy podać numer pomocy indywidualnej nadany przez Komisję Europejską (numery programów pomocowych oraz pomocy indywidualnej zamieszczone są na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów). W przypadku pomocy de minimis kolumny nr 4 nie wypełnia się. 5. Forma pomocy (kol. 5) należy podać formę otrzymanej pomocy (np. dotacja, refundacja, ulga podatkowa). 6. Wartość otrzymanej pomocy (kol.6) należy podać: a) wartość nominalną pomocy (jako całkowitą wielkość środków finansowanych będących podstawą do obliczania wielkości udzielonej pomocy, np. kwota udzielonej pożyczki lub kwota odroczonego podatku) oraz b) wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów zdnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach ( Dz. U. Nr 194, poz. 1983, z późn. zm.). 7. Przeznaczenie pomocy (kol. 7) należy podać kod wskazujący przeznaczenie otrzymanej pomocy wg tabeli. Należy wypełnić komputerowo lub pismem drukowanym. 14
Wyszczególnienie Kod 1 2 A. POMOC HORYZONTALNA Pomoc na działalność badawczą, rozwojową i innowacyjną. Pomoc na projekty badawczo rozwojowe a1.1 Pomoc dla młodych innowacyjnych przedsiębiorstw a1.2 Pomoc na techniczne studia wykonalności a1.3 Pomoc na innowację w obrębie procesów i innowację organizacyjne w sektorze usług a1.4 Pomoc na usługi doradcze w zakresie innowacji i usługi wsparcia innowacji a1.5 Pomoc na tymczasowe zatrudnienie wysoko wykwalifikowanego personelu a1.6 Pomoc na klastry innowacyjne a1.7 Pomoc na pokrycie kosztów praw własności przemysłowej dla małych i średnich przedsiębiorstw a1.8 Pomoc na ochronę środowiska Pomoc inwestycyjna umożliwiająca przedsiębiorstwom dostosowanie do norm wspólnotowych (zgodnie z załącznikiem XII Traktatu o przystąpieniu RP do UE), zastosowanie norm surowszych niż normy a2.1 wspólnotowe w zakresie ochrony środowiska lub podniesienie poziomu ochrony środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych Pomoc na nabycie nowych środków transportu spełniających normy surowsze niż normy wspólnotowe lub a2.2 podnoszących poziom ochrony środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych Pomoc na szybkie przystosowanie małych i średnich przedsiębiorstw do przyszłych norm wspólnotowych a2.3 Pomoc w obszarze ochrony środowiska na inwestycje zwiększające oszczędność energii a2.4 Pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na układy kogeneracji o wysokiej sprawności a2.5 Pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na propagowanie energii ze źródeł odnawialnych a2.6 Pomoc na badania środowiska a2.7 Pomoc na ochronę środowiska w formie ulg podatkowych a2.8 Pomoc na efektywne energetycznie ciepłownictwo komunalne a2.9 Pomoc na gospodarowanie odpadami a2.10 Pomoc na rekultywację zanieczyszczonych terenów a2.11 Pomoc na relokację przedsiębiorstw a2.12 Pomoc dotyczącą programów handlu uprawnieniami a2.13 Pomoc inwestycyjna i na zatrudnienie dla małych i średnich przedsiębiorstw Pomoc inwestycyjna a3 Pomoc na zatrudnienie a4 Pomoc na usługi doradcze dla małych i średnich przedsiębiorstw oraz udział małych i średnich przedsiębiorstw w targach Pomoc usługi doradcze a5 Pomoc na udział w targach a6 Pomoc na rzecz małych przedsiębiorstw nowo utworzonych przez kobiety a24 Pomoc dla pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji oraz pracowników niepełnosprawnych Pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie a11 niekorzystnej sytuacji Pomoc w formie subsydiów płacowych na zatrudnienie pracowników niepełnosprawnych a12 Pomoc na rekompensatę dodatkowych kosztów związanych z zatrudnianiem pracowników niepełnospr. a13 Pomoc szkoleniowa a14 Pomoc na ratowanie a15 Pomoc na restrukturyzację a16 Pomoc udzielana na naprawienie szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne a17 zdarzenia Pomoc udzielana na zapobieżenie lub likwidację poważnych zakłóceń w gospodarce o charakterze a18 ponadsektorowym Pomoc udzielana na wsparcie krajowych przedsiębiorców działających w ramach przedsięwzięcia a19 gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim Pomoc na wspieranie kultury i zachowanie dziedzictwa kulturowego a20 Pomoc o charakterze socjalnym dla indywidualnych konsumentów a21 Pomoc w formie kapitału podwyższonego ryzyka a22 Pomoc przeznaczona na ułatwianie rozwoju niektórych działań gospodarczych lub niektórych regionów a23 gospodarczych, o ile nie zmienia warunków wymiany handlowej w zakresie sprzecznym z rynkiem wew. Należy wypełnić komputerowo lub pismem drukowanym. 15
B. POMOC REGIONALNA Pomoc inwestycyjna b1 Pomoc na zatrudnienie b2 Regionalna pomoc inwestycyjna na duże projekty inwestycyjne b3 Pomoc operacyjna b4 Pomoc dla nowo utworzonych małych przedsiębiorstw b5 C. INNE PRZEZNACZENIE Pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym c5 Pomoc de minimis e1 D. POMOC W SEKTORACH przeznaczenia szczególne SEKTOR GÓRNICTWA WĘGLA Pomoc na pokrycie kosztów nadzwyczajnych d3.1 Pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem likwidacji d3.2 Pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem dostępu do zasobów węgla d3.3 Pomoc na inwestycje poczatkowe d3.4 SEKTOR TRANSPORTU ŻEGLUGA MORSKA Pomoc inwestycyjna d4.1 Pomoc na poprawę konkurencyjności d4.2 Pomoc na repatriację marynarzy d4.3 Pomoc na wsparcie żeglugi bliskiego zasięgu d3.4 LOTNICTWO Pomoc na budowę infrastruktury portu lotniczego d5.1 Pomoc na usługi portu lotniczego d5.2 Pomoc dla przewoźników na rozpoczęcie działalności d5.3 SEKTOR KOLEJOWY Pomoc regionalna w celu zakupu lub modernizacji taboru d6.1 Pomoc w celu anulowania długów d6.2 Pomoc na koordynację transportu d6.3 TRANSPORT MULTIMODALNY I INTERMODALNY d7 INNA POMOC W SEKTORZE TRANSPORTU t SEKTOR ENERGETYKI Pomoc na pokrycie kosztów powstałych u wytwórców w związku z przedterminowym rozwiązaniem umów długoterminowych sprzedaży mocy i energii elektrycznej d8 SEKTOR KINEMATOGRAFI Pomoc dotycząca kinematografii i innych przedsięwzięć audiowizualnych d9 SEKTOR TELEKOMUNIKACYJNY d10 Należy wypełnić komputerowo lub pismem drukowanym. 16
Załącznik nr 3 do wniosku Pouczenie art. 233 1 Kodeksu Karnego 1. Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu (.) prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (.) 6. Przepisy 1 ( ) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie (.) Treść pouczenia zrozumiałem/(am) i przyjąłem/(am) do wiadomości, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.. (pieczęcie i podpis(y) Organizatora lub osób upoważnionych do reprezentacji).. (pieczęć nagłówkowa Organizatora) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Ja niżej podpisany/a..jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że nie jestem beneficjentem pomocy w rozumieniu w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( tj. Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.).. (pieczęcie i podpis(y) Organizatora lub osób upoważnionych do reprezentacji) Należy wypełnić komputerowo lub pismem drukowanym. 17