Ektopowe ogniska mineralizacji wyrostka rylcowatego kości skroniowej u pacjentów z zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforanowej Ectopic mineralization of styloid process of temporal bone among patients with calcium and phosphate metabolism disorders Autorzy_ Bartłomiej Iwańczyk, Jacek Michał Nowak, Marcin Piotr Szerszeń, Kazimierz Szopiński, Andrzej Chmura i Andrzej Wojtowicz Streszczenie: Autorzy prezentują wyniki swoich badań dotyczących roli zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej w ektopowych ogniskach mineralizacji wyrostków rylcowatych kości skroniowych. Ocenie poddano ponad 170 zdjęć pantomograicznych podzielonych na grupę kontrolną oraz grupę badaną w celu potwierdzenia lub zaprzeczenia postawionej hipotezy, ukazującej możliwość korelacji pomiędzy zaburzeniami elektrolitowymi a wydłużeniem wyrostka rylcowatego lub zwapnieniem jego więzadeł. Summary: Authors present the results of their research on the role of calcium and phosphate metabolism disorders in ectopic mineralization of styloid processes. More than 170 pantomographic images were rated. Images were divided into a control group and study group to conirm or disprove hypothesis showing the possibility of correlation between the electrolytic distrurbances and elongation of the styloid process or calciication of its ligaments. Słowa kluczowe: wydłużenie wyrostka rylcowatego, zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, zwapnienie więzadła rylcowo-gnykowego. Key words: elongated styloid process, disorders of calcium and phosphate metabolism, stylohyoid ligament calciication. _Wyrostek rylcowaty (łac. processus styloideus) to kostny element przedniej powierzchni dolnej części skalistej kości skroniowej. Znajduje się bocznie od dołka skalistego, od przodu jest objęty przez blaszkę kostną, tzw. pochewkę wyrostka rylcowatego (vagina processus styloideus). Razem z rogami mniejszymi kości gnykowej oraz więzadłem rylcowo-gnykowym rozwija się z drugiego łuku skrzelowego. Topograicznie umiejscowiony jest pomiędzy dwoma głównymi arteriami głowy tętnicą szyjną wewnętrzną i tętnicą szyjną zewnętrzną, doprzednio od wyrostka sutkowatego oraz bocznie od dołka skalistego piramidy kości skroniowej. Wyrostek rylcowaty jest strukturą składającą się z istoty kostnej. Powstaje z kilku punktów kostnienia. Część bliższa (bębenkowa), objęta pochwą, kostnieje w 7. miesiącu po urodzeniu i zrasta się z piramidą, część dalsza (rylcowa), kostnieje znacznie później i tylko w starszym wieku łączy się z częścią pierwszą. Wtedy długość wyrostka wynosi 4-5 cm. 1 Wg innych autorów, długość wyrostka waha się od 2,5 do 3 cm. 2-7 Wyrostek jest miejscem przyczepu mięśni: mięśnia rylcowo-językowego 1, rylcowo-gnykowego 2 rylcowo- -gardłowego 3 oraz więzadeł: więzadła rylcowo- -żuchwowego 4, więzadła rylcowo-gnykowego 5 (Ryc. 1). Przez kostnienie więzadła rylcowo-gnykowego, które łączy wierzchołek wyrostka rylcowatego z rogiem mniejszym kości gnykowej, długość jego może się jeszcze znacznie powiększyć. Kontrowersyjne są natomiast doniesienia dotyczące kostnienia więzadła rylcowo-żuchwowego. 3-4,8-9 Na zdjęciu pantomograicznym struktury te rzutują się obustronnie pomiędzy tylną krawędzią gałęzi żuchwy a cieniem kręgosłupa szyjnego. 10 Istnieje wiele teorii tłumaczących przyczyny nadmiernego wydłużenia wyrostka rylcowatego. Wśród koncepcji dotyczących mechanizmu powstawania tego zjawiska są: teorie reaktywnej hiperplazji, reaktywnej metaplazji oraz 38 3_2015
Ryc. 1 anatomicznego uwarunkowania oraz hipotezy: wrodzonego wydłużenia wyrostka rylcowatego z powodu przetrwałej chrząstki Reicherta, zwapnienie więzadła rylcowo-gnykowego z bliżej niewyjaśnionych przyczyn oraz wzrost tkanki kostnej w miejscu przyczepu więzadła rylcowo- -gnykowego. 11-12 W literaturze podaje się także zaburzenia wewnątrzwydzielnicze u kobiet podczas menopauzy. 13 Występują również teorie łączące zaburzenia długości wyrostków rylcowatych z zaburzeniami gospodarki fosforanowo-wapniowej obecnymi w chorobach nerek, a także teorie związane z uwarunkowaniami genetycznymi. 14 Objawem klinicznym wydłużonego wyrostka rylcowatego kości skroniowej jest Zespół Eagle a, czyli zespół przedłużonego wyrostka rylcowatego kości skroniowej. Jest to rzadko występujący zespół chorobowy, którego przyczyną jest wydłużony wyrostek rylcowaty oraz często współistniejące zwapnienie więzadła rylcowo-gnykowego. Chory zazwyczaj zgłasza się do lekarza z powodu nagłego, silnego bólu ucha, gardła, dna jamy ustnej, bocznej części szyi, kąta żuchwy oraz okolicy loży migdałka. Ból ten występuje podczas otwierania ust, obracania głowy czy przełykania. Dodatkowymi objawami współistniejącymi mogą być: ślinotok, dysfagia, odynofagia, trismus, uczucie obecności ciała obcego w gardle. Objawy bólowe występują nagle i trwają od kilku sekund do kilku minut. Ze względu na dostępność i łatwość wykonania, badanie pantomograiczne jest jednym z najbardziej przydatnych badań wykorzystywanych w praktyce stomatologicznej, jednocześnie będąc podstawą do diagnostyki w kierunku Zespołu Eagle a. _Materiały i metody Do badań wykorzystano łącznie zdjęcia pantomograiczne 175 pacjentów. Grupę badaną stanowili pacjenci Zakładu Chirurgii Ogólnej i Transplantologii Szpitala Klinicznego im. Dzieciątka Jezus w Warszawie, u których zdjęcia rtg wykonywano najczęściej w celu oceny i wykluczenia ewentualnych ognisk infekcji Wykres 1 3_2015 39
Diagram 1 Diagram 2 w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej tego szpitala. Łącznie do badania zakwaliikowano 84 pacjentów. Druga grupa to grupa kontrolna składająca się z 91 pacjentów rutynowo zgłaszających się do przychodni przyszpitalnej lub ambulatorium, u których wykonano zdjęcia pantomograiczne w Zakładzie Radiologii Stomatologicznej. Grupa badana oraz kontrolna były zbliżone pod względem średniej wieku, stosunku liczby mężczyzn do kobiet, a także czasu wykonania badania. (Wykres 1). W związku z występującymi zniekształceniami, nakładaniem się obrazowanych struktur oraz występującym powiększeniem, pomiary wykonywane na zdjęciach pantomograicznych nie są rzetelne, dlatego została zastosowana metodyka relatywnego stopnia powiększenia zalecana przez Mloska. 10 Wynika z niej, że za wydłużony wyrostek należy uznać każdy, którego koniec znajduje się poniżej otworu żuchwowego. Badania przeprowadzone zostały aparatem Vatech PAX i PCH 2500. Pantomogramy wykonywane były z dawką ekspozycyjną 3-24 µsv i DAP (iloczyn kermy w powietrzu i pola powierzchni wiązki promieniowania rtg prostopadłego do osi wiązki) 12 cgy* cm 2 z czasem ekspozycji 16 s. W analizowanych przypadkach oceniano występowanie, długość oraz strukturę wyrostków pod względem jednolitości. W ocenie wyrostków zastosowano klasyikację wg Langlais z modyikacją własną, uwzględniającą zwapnienia więzadła w punkcie odległym od wyrostka, w przypadku, kiedy sam wyrostek jest normalnej długości (typ IV), a także O Carolla (zmodyikowaną przez Thun-Shretter). Zdjęcia Ryc. 2 Ryc. 3 40 3_2015
Ryc. 4 Ryc. 5 pantomograiczne wykorzystane do badań spełniały kryteria jakości, a dokonana ocena została przeprowadzone niezależnie przez 2 osoby z zespołu badawczego. Następnie wyniki porównano i zweryikowano. W związku z dwuwymiarowością oraz niepowtarzalnością badania pantomograicznego, nie wykonywano pomiarów, które z wymienionych powodów byłyby nierzetelne. _Wyniki 51 pacjentów z Kliniki Immunologii i Transplantologii leczonych było z powodu zaburzeń funkcji nerek (PChN, PKZN, zespół nerczycowy, nefropatia IgA, nefropatia Schonleina- Henocha, schyłkowa niewydolność nerki przeszczepionej). 21 spośród nich zostało poddanych operacji przeszczepienia nerki. Spośród 51 pacjentów u 30 stwierdzono wydłużone wyrostki rylcowate. 5 pacjentów kliniki to osoby z zaburzeniami funkcji wątroby (PZW, marskość spowodowana HCV, pierwotna marskość żółciowa, marskość wątroby przeszczepionej). Grupa, u której stwierdzono wydłużenie wyrostków rylcowatych to 16 osób. Przeszczepowi wątroby poddanych zostało 22 pacjentów. Pozostali (7) to pacjenci, u których występowała sepsa zębopochodna (2), przewlekła pokrzywka (1), przewlekła leukocytoza (1), nawracające zakażenia układu oddechowego (2), przeszczep wysp trzustkowych (1), hipogammaglobulinemia (1), (Diagram 1 i 2). Jak wynika z naszych badań, wydłużony wyrostek rylcowaty oraz zwapniałe więzadło rylcowo- -gnykowe występuje trzykrotnie częściej u osób z zaburzeniami gospodarki elektrolitowej, jakimi są pacjenci z niewydolnością nerek lub wątroby. 3_2015 41
Tab. 1 ODMIANA WYROSTKA KOBIETY MĘŻCZYŹNI OGÓŁEM PRAWA LEWA LICZBA LICZBA LICZBA % O O 5 2 7 7,7 O A 2 0 2 2,2 O B 0 0 0 0 O C 0 0 0 0 A O 1 1 2 2,2 A A 37 28 65 71,4 A B 0 1 1 1,1 A C 1 1 2 2,2 B O 0 0 0 0 B A 0 3 3 3,3 B B 5 2 7 7,7 B C 0 0 0 0 C O 0 0 0 0 C A 0 0 0 0 C B 0 1 1 1,1 C C 1 0 1 1,1 RAZEM 52 39 91 100 WYDŁUŻONYCH B,C 15 16,10% Tab. 2 42 3_2015
Wykres 2 Do oceny zdjęć pantomograicznych zastosowano klasyikację wg O Caroll, w której wyodrębniono 4 odmiany wyrostków: _O wyrostki rylcowate nieuwidocznione na zdjęciu pantomograicznym (Ryc. 2), _A koniec wyrostka rylcowatego powyżej otworu żuchwowego (Ryc. 3), _B koniec wyrostka rylcowatego pomiędzy otworem żuchwowym a kątem żuchwy (Ryc. 4), _C koniec wyrostka rylcowatego poniżej kąta żuchwy (Ryc. 5). Wyniki grupy kontrolnej oraz grupy badanej przedstawiono w tabeli oraz zaprezentowano w formie graicznej na wykresie (Tab. 1 i 2, Wykres 2). Dodatkowo, w czasie badań zauważono, że częstym zjawiskiem u pacjentów z grupy badawczej było pogrubienie wyrostków (wyniki opublikowane zostaną w kolejnych publikacjach), nawet w przypadku braku ich wydłużenia. Wyniki naszych badań potwierdziły także brak związku występowania wydłużonego wyrostka rylcowatego z wiekiem. _Dyskusja Celem pracy było potwierdzenie lub zaprzeczenie hipotezy, postawionej przez autorów niniejszej pracy, na podstawie dokonanego przeglądu piśmiennictwa oraz własnych spostrzeżeń. Hipoteza ta zakłada, że zaburzenia gospodarki elektrolitowej i białkomocz w przebiegu niewydolności nerek, wątroby lub spowodowane leczeniem immunosupresyjnym miałyby mieć wpływ na nadmierny wzrost wyrostka rylcowatego. 3_2015 43
Wykres 3 W piśmiennictwie brak jednoznacznych kryteriów dotyczących długości wyrostka uznawanej za graniczną wartość prawidłową. Wg Keur i wsp. wydłużenie wyrostka opisujemy, gdy posiada on powyżej 30 mm dłguości. 15 Dla porównania Jung i wsp. oceniają tą wartość na 45 mm, a Lindemann na 40 mm. 16-17 W związku z brakiem możliwości wykonania wiarygodnych pomiarów na zdjęciach pantomograicznych, z powodu ich niepowtarzalności i zniekształcenia, za wyrostek wydłużony, zgodnie z sugerowaną przez Mloska metodyką relatywnego stopnia powiększenia, uznawaliśmy każdy wyrostek, którego wierzchołek przekraczał wysokość otworu żuchwowego, a więc każdy wyrostek odmiany B oraz C wg O Carolla. 10 Korzystając z pracy pt.: Ocena wyrostków rylcowatych na zdjęciach pantomograicznych doniesienie wstępne, Krystyna Thun-Szretter, podczas oceny zdjęć dokonano analogicznego podziału oraz obliczeń. 18 Wartości otrzymane dla grupy kontrolnej korelują z wartościami otrzymanymi przez innych autorów. 19-25 Jedynie w pracy pt.: Ocena wyrostków rylcowatych na zdjęciach pantomograicznych doniesienie wstępne autorstwa Krystyny Thun-Szretter są znacznie większe. Prawdopodobnie spowodowane jest to prowadzeniem badań w Zakładzie Radiologii Stomatologicznej Szpitala Klinicznego im. Dzieciątka Jezus w Warszawie (tym samym, w którym prowadzane były opisywane badania), gdzie do grupy badanej zakwaliikowani byli również pacjenci kierowani przez Zakład Chirurgii Ogólnej i Transplantologii, którzy w prezentowanej pracy stanowili odrębną grupę. Dane innych autorów dotyczące przedłużonych wyrostków oraz porównanie ich z naszymi wynikami zawiera wykres 3._ Piśmiennictwo: 1. Bochenek A, Reicher M: Anatomia człowieka. Tom I. Anatomia ogólna kości, stawy, więzadła. PZWL, Warszawa 1999, 347-349. 2. Bozkir MG, Boga H, Dere F: The evaluation of elongated styloid process in panoramic radiographs in edentulous patients. Tr. J. Med. Science, 1999, 29, 481-485. 3. Ferrario VF, Sigurta D, Daddona A, Dalloca L, Miani A, Tafuro F, Sforza C: Calciication of the stylohyoid ligament incidence and morphoquantitati evaluations. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1990, 69, 4, 524-529. 4. Gierek T, Zborowska-Bielska D, Majzel K: Przypadek obustronnie przedłużonych wyrostków rylcowatych. Otolaryngol. Pol., 2002, LVI, 6, 713-715. 5. Jung T, Tschernitschek H, Hippen H, Schneider B, Borchers L: Elongated styloid process: when is it really elongated? Dentomaxillofac. Radiol., 2004, 33, 119-124. 6. Kursoglu P, Unalan F, Erdem T: Radiological evaluation of the styloid process in young adults resident in Turkey s Yeditepe University faculty of dentistry. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 2005, 100, 491-494. 7. O Caroll MK: Calciication in the stylohyoid ligament. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1984, 58, 5, 617-621. 8. Camarada AJ, Deschamps C, Fores D: Stylohyoid chain ossiication: a discussion of etiology. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1989, 67, 5, 508-514. 9. Frommer J: Anatomic variations in the stylohyoid chain and their possible clinical signiicance. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1974, 38, 5, 659-667. 10. Mlosek K: Radiologia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa. Meddentpress, Warszawa, 1995. 11. Steinman EP: Styloid syndrome in the absence of elongated process. Acta Otolaryngol 1968; 66: 347-356. 12. Epifano G: Processi stiolidei lunghi e ossiicazione della catena stiloidea. Rad Prat 1989; 12: 127-132 (za Fini et al. 2000). 13. Atsu SS, Tekdemir I, Elhan A: The coexistence of temporomandibular disorders and styloid process fracture: A clinical report J Prosthet Dent 2006; 95,6: 417-420. 14. Piagkou M, Anagnostopoulou S, Kouladouros K, Piagkos G: Eagle s Syndrome: A Review of the Literature. Clinical Anatomy 2009; 22: 545-558. 15. Keur JJ, Campbell JP, McCarthy JF, Ralph WJ: The clinical signiicance of the elongated styloid process. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1986 Ar;61(4):399-404.16. 16. Jung T1, Tschernitschek H, Hippen H, Schneider B, Borchers L: Elongated styloid process: when is it really elongated? Dentomaxillofac Radiol. 2004 Mar;33(2):119-24.17. 17. Lindeman P.: The elongated styloid process as a cause of throat discomfort. J Laryngol Otol1985; 99: 500-508. 44 3_2015
_magazine 18. Thun-Szretter K, Jankowska M, Mąkal N, Dowżenko A: Ocena wyrostków rylcowatych na zdjęciach pantomograicznych doniesienie wstępne. Czas Stomatol 2006; 9:670-67819. 19. Langlais RP, Van Dis ML, Miles DA: Elongated and mineralized stylohyoid ligament complex: A proposed classiication and report of a case of Eagle s syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 61: 527-53220. 20. Bożyk A, Krawczyk J, Wiktor-Stoma A, Mieszkowski P, Borowicz J, Różyło-Kalinowska I: Ocena wielkości wyrostka rylcowatego na podstawie badania CBCT. European Journal of Medical Technologies 2014; 1(2): 29-3721. 21. Eagle WW: Elongated styloid process, further observations and a new syndrome. Arch Otolaryngol 1948; 47:630-640. 22. Czajka M, Szuta M: Zespół przedłużonego wyrostka rylcowatego opis przypadku. Implantoprotetyka 2007; tom VIII, nr 1-2 (26-27): 43-45. 23. MacDonald-Jankowski DS:Calciication of thestylohyoid complex in Londoners and Hong Kong Chinese. Dentomaxillofac. Radiol., 2001, 30, 1, 35-39. 24. Monsour PA, Young WG:Variability of the styloid process and styloid ligament in panoramic radiographs. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1986, 61, 522-526. 25. Scaf G, Queiraz de Feritas D. de Castro Monteiro Loffredo L: Diagnostic reproducibility of the elongated styloid process. J. Appl. Oral Science, 2003, 11, 2, 168-175. _autorzy Bartłomiej Iwańczyk prof. Andrzej Wojtowicz Zakład Chirurgii Stomatologicznej Jacek Michał Nowak Marcin Piotr Szerszeń Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Szopiński Zakład Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Wydziału Lekarsko-Dentystycznego Prof. dr hab. med. Andrzej Chmura Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej 3_2015 45