INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

Załącznik nr 2 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na usługę ubezpieczenia Wojewódzkiego Specjalistycznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej Chorób Płuc i Gruźlicy w Wolicy k/ Kalisza Znak sprawy 21/2014/OC_M_KOM/NO/U/BU Informacje do oceny ryzyka INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Dane Zamawiającego: Pełna nazwa Adres siedziby Wojewódzki Specjalistyczny ZZOZ Chorób Płuc i Gruźlicy w Wolicy K/Kalisza Wolica 113, 62-872 Godziesze Małe NIP 968-06-65-587 REGON 000314750 PKD 8610 Z KRS 0000001953 Rodzaj Zamawiającego Samodzielny Publiczny ZOZ Nr Księgi Rejestrowej 000000015771 Data wpisu do księgi rejestrowej 17.09.1993 Data rozpoczęcia działalności 01.08.1975 R. Organ Założycielski Sejmik Województwa Wielkopolskiego Kod podmiotu tworzącego 31 Fax. 62 76 12 507 Adres strony internetowej www.wolica.pl Miejsca prowadzenia działalności: 1. Wolica 113, 62-872 Godziesze Małe 2. Ul. Majkowska 13a, 62-800 Kalisz Dane finansowe Lp. Obroty w PLN 1. z działalności medycznej finansowanej z NFZ za rok 2013 (wartość kontraktu z NFZ) 12 183 262 2. ze świadczeń medycznych nie finansowanych ze środków NFZ za rok 2013, 387 212 w tym: a) Program profilaktyczny 280 000 3. z działalności niemedycznej za rok 2013 w tym: 172 438 a) Odsetki na rachunkach bankowych 18 420 b) Dotacje 154 018 4. Planowane na rok 2014

Wartość kontraktu z NFZ w PLN za rok 2013 12 123 061 za rok 2014 12 109 690 Lp. Liczba pacjentów przyjętych w roku 2013 Lecznictwo otwarte 7843 Lecznictwo zamknięte 4396 Łącznie 12239 Liczba lekarzy Liczba lekarzy ogółem w tym: 26 Zatrudnionych na umowę o pracę 15 Zatrudnionych w ramach umów cywilno- prawnych, tzw. kontraktowi 0 Zatrudnionych w ramach umowy zlecenia lub umowy o dzieło 11 Liczba lekarzy na danym oddziale Liczba lekarzy Oddział I stopień specjalizacji II stopień specjalizacji Bez specjalizacji 1. Oddział A 1 3 0 2. Oddział B 0 4 0 3. Oddział C 0 5 0 4. Oddział rehabilitacji-pulmonologicznej 0 2 0 Liczba pozostałego personelu Lp. Nazwa Liczba 1. Pielęgniarki 56 2. Położne 0 3. Pozostały personel medyczny 34 4. Pozostali pracownicy 28 Łączna liczba pracowników 133 Czy w podmiocie leczniczym są zatrudniani stażyści, praktykanci, wolontariusze? 0 Wykaz oddziałów Lp. Nazwa Liczba łóżek 1. Oddział Chorób Płuc i Gruźlicy A 40 2. Oddział Chorób Płuc i Gruźlicy B 52 3. Oddział Chorób Płuc i Gruźlicy C 42 4. Oddział Chorób Płuc i Gruźlicy Rehabilitacji-Pulmonologicznej 13 Wykaz poradni specjalistycznych 1. Wojewódzka Przychodnia Chorób Płuc i Gruźlicy Wykaz pracowni 1. Zakład Mikrobiologii 2. Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej 3. Zakład Rentgenodiagnostyki 4. Dział Diagnostyczno-Leczniczy

Zakres świadczonych usług TAK NIE 1. Lecznictwo zamknięte 2. Lecznictwo otwarte 3. Pogotowie ratunkowe (tzn. ratownictwo medyczne) 4. Poradnie specjalistyczne 5. Zakład pielęgnacyjno opiekuńczy 6. Diagnostyka specjalistyczna 7. Apteka szpitalna 8. Podstawowa opieka medyczna 9. Fizykoterapia 10. Stacja dializ 11. Stacja krwiodawstwa 12. Transport chorych 13. Transport organów ludzkich 14. Zespoły wyjazdowe 15. Higiena szkolna 16. Wyjazdowa opieka lekarska i pielęgniarska 17. Nocna i świąteczna opieka ambulatoryjna 18. Szkoła Rodzenia Czy podmiot leczniczy TAK NIE 1. posiada laboratorium diagnostyczne? 2. posiada laboratorium mikrobiologiczne? 3. posiada pracownię histopatologiczną? 4. posiada tomograf komputerowy? 5. posiada jądrowy rezonans magnetyczny? 6. posiada tomografię pozytonową? 7. prowadzi eksperymentalne metody leczenia? 8. prowadzi badania kliniczne? 9. wykonuje procedury wysokospecjalistyczne? 10. wynajmuje pomieszczenia własne innym podmiotom gospodarczym? 11. prowadzi działalność w pomieszczeniach najmowanych od innych podmiotów? 12. przygotowuje w aptece szpitalnej leki robione? 13. prowadzi działalność dydaktyczną? 14. prowadzi działalność w zakresie doskonalenia zawodowego kadr lekarskich, pielęgniarskich itp.? 15. wykonuje zabiegi chirurgii plastycznej? 16. świadczy usługi sterylizacji dla podmiotów zewnętrznych? 17. prowadzi bank krwi pępowinowej i bank komórek macierzystych? 18. posiada komisję bioetyczną? 19. przygotowuje posiłki dla pacjentów (we własnym zakresie)? 20. sprzątanie prowadzi firma zewnętrzna? 21. posiada płatny parking? 22. posiada pojazdy wolnobieżne?

Lista podwykonawców, którym Szpital powierza wykonanie czynności oraz zabiegów diagnostycznych i/lub medycznych Lp. Nazwa podwykonawcy Zakres usług 1. KAM MEDI, Ul. Majkowska 13a, Kalisz tomografia komputerowa 2. Pleszewskie Centrum Medyczne w Pleszewie Sp. z o.o. 63-300 Pleszew, ul. Poznańska 125a tomografia komputerowa 3. Wojewódzki Szpital Zespolony im. Ludwika Perzyny 62-800 Kalisz ul. Poznańska 79 badania laboratoryjne, badania RTG, endoskopia 4. Diagnostyka Sp. z o.o., Kraków diagnostyka laboratoryjna 5. OLYMPUS CONSILIO, Łódź badania histopatologiczne Certyfikaty i udział w programach jakości Rodzaj TAK/NIE 1. ISO 9001:2008, TAK 2. ISO PN-EN 14001:2005 TAK 3. Certyfikat akredytacyjny NIE 4. Inne: PN-N 18001:2004 TAK INFORMACJE NA TEMAT OCENY RYZKA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH W PODMIOCIE LECZNICZYM W ZAKRESIE LECZNICTWA ZAMKNIĘTEGO Czy podmiocie leczniczym opracowane są procedury postępowania? TAK NIE 1. mycia i dezynfekcji rąk 2. podczas dezynfekcji 3. podczas sterylizacji 4. w czasie pobierania krwi 5. przy wykonywaniu iniekcji 6. ze skażonym mat. Biologicznym 7. ze sprzętem endoskopowym 8. z zużytym sprzętem jednorazowym Czy podmiot leczniczy posiada myjnię do endoskopów? TAK NIE 1. półautomatyczną 2. automatyczną 3. sterylizator Czy w podmiocie leczniczym rejestrowane są zakażenia szpitalne? TAK NIE 1. wszystkie 2. wybiórczo Liczba stwierdzanych rocznie zakażeń szpitalnych w podmiocie leczniczym: 1. gronkowca 6 2. krwiopochodnych (tzn. WZW B, WZW C, HIV) 3,4,1 3. innych Czy podmiot leczniczy zgłasza do Sanepidu zakażenia szpitalne/choroby zakaźne? TAK NIE 1. krwiopochodne

2. wszystkie Czy w podmiocie leczniczym do mycia rąk używane jest mydło? TAK NIE 1. w kostkach 2. w dozownikach Dodatkowe pytania na temat podmiotu leczniczego: TAK NIE Czy w podmiocie leczniczym do dezynfekcji rąk używany jest środek dezynfekcyjny w dozownikach? Czy w podmiocie leczniczym przestrzeganie procedur jest systematycznie kontrolowane? Czy w podmiocie leczniczym możliwa jest izolacja pacjentów chorych zakaźnie? Czy cały personel, który jest narażony na zakażenie WZW jest zaszczepiony przeciwko żółtaczce typu B (na podstawie dokumentacji w Zakładzie Leczniczym)? Czy w podmiocie leczniczym działa Zespół d/s. Zakażeń Szpitalnych? Czy podmiot leczniczy posiada centralną sterylizatornię? Czy w podmiocie leczniczym używane są sterylizatory narzędzi na suche, gorące powietrze? Czy w podmiocie leczniczym prowadzona jest wewnętrzna kontrola procesów sterylizacji? Czy w podmiocie leczniczym używane są puszki Schimmelbuscha jako opakowania do sterylizacji? Czy w podmiocie leczniczym do kontroli procesów sterylizacji i pracy sterylizatorów używane są? TAK NIE 1. testy paskowe 2. testy zintegrowane 3. testy biologiczne 4. wskaźniki fizyczne 5. wydruk komputerowy 6. testy Bowie-Dicka Informacje na temat innych opakowań używanych do sterylizacji w podmiocie leczniczym: TAK NIE 1. rękawy papierowo foliowe 2. puszki kontenerowe 3. inne Czy cały personel poddawany jest szkoleniom z zakresu zapobiegania infekcjom? TAK NIE 1. systematycznie 2. szkolenie tylko przy przyjęciu do pracy Dodatkowe pytania na temat podmiotu leczniczego: TAK NIE 1. Czy sprzęt elektroniczny znajduje się poniżej poziomu gruntu? 2. 3. 4. 5. Czy pracownie znajdują się w pomieszczeniach poniżej poziomu gruntu? Czy podmiot leczniczy planuje realizować w okresie ubezpieczenia nowe inwestycje? Czy podmiot leczniczy planuje otwarcie nowych lokalizacji w okresie ubezpieczenia? Czy przedmiotem ubezpieczenia mienia są budynki wyłączone z eksploatacji przez okres dłuższy niż 30 dni?

6. 7. 8. 9. Dodatkowe pytania na temat podmiotu leczniczego: TAK NIE Czy mienie będące przedmiotem ubezpieczenia lub pozostające w związku z ubezpieczeniem odpowiedzialności cywilnej jest zabezpieczone w sposób przewidziany obowiązującymi przepisami aktów prawnych w zakresie ochrony przeciwpożarowej, w szczególności: a) ustawą o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2009 r. Nr 178 poz. 1380 z późn. zm.); b) ustawą w sprawie warunków technicznych, jakimi powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (Dz. U. z 2002 r. Nr 75 poz. 690 z późn. zm.); c) rozporządzeniem w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i terenów (Dz. U. z 2010 r. Nr 109 poz. 719 z późn. zm.)? Obiekty budowlane są użytkowane i utrzymywane zgodnie z przepisami prawa budowlanego (Dz. U. z 2010 r. Nr 243 poz. 1623) Tekst jednolity ustawy Prawo Budowlane? Czy stanowiska pracy spełniają wymagania dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy w środowisku pracy, w szczególności zapisane w: a) ustawie w sprawie minimalnych wymagań, dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy, związanych z możliwością wystąpienia w miejscu pracy atmosfery wybuchowej (Dz. U. z 2010 r. Nr 138 poz. 931)? Czy obiekty budowlane oraz wykorzystywane instalacje techniczne podlegają regularnym przeglądom okresowym stanu technicznego i/lub dozorowi technicznemu, wykonywanym przez uprawnione podmioty. W protokołach z dokonanych przeglądów nie stwierdzono zastrzeżeń warunkujących ich użytkowanie. W szczególności przeglądy okresowe dotyczą: a) przydatności do użytkowania obiektu budowlanego, estetyki obiektu budowlanego oraz jego otoczenia; b) sprzętu przeciwpożarowego; c) instalacji elektrycznej i odgromowej; d) instalacji gazowej; e) przewodów kominowych (dymowe, spalinowe, wentylacyjne); f) instalacji gazów medycznych; g) instalacji wodociągowa przeciwpożarowa; h) instalacji ciśnieniowych; i) urządzeń dźwigowych.

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie Pawilon szpitalny główny administrac. TR 1. Adresy lokalizacji Wolica k/ Kalisza Wolica Wolica k/ Kalisza Wolica 2. Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości Użytkowanie na czas nieokreślony Użytkowanie na czas nieokreślony Użytkowanie na czas nieokreślony Użytkowanie na czas nieokreślony 3. Rok budowy budynku 1987 1953 1953 1966 4. 5. 6. Czy obiekt posiada końcowy odbiór techniczny? Czy w obiekcie dokonywane były remonty lub modernizacje? Jeśli tak proszę wymienić wykonane prace. Szacowany w procentach stopień zużycia technicznego obiektu. tak nie nie nie Wydzielenie KL. schodow.przegrod.p.poż. Wydzielenie klatek schod.przegrodami p.poż. Wymiana drzwi wewnetrz. Wymiana okien i drzwi 10% 33% 30% 25% 7. Kondygnacja ilość / która? trzy trzy trzy jedna 8. Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu w m 2 1546m 2 2915m 2 786m 2 120m 2 9. MEDIA: a) Ogrzewanie gazowe gazowe gazowe gazowe b) Kotłownia - czy jest w oddzielnym budynku? tak tak nie tak - czy jest instalacja gazowa? nie nie tak nie - czy są założone czujki gazu? nie nie tak nie

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie Pawilon szpitalny główny administrac. TR c) Zaopatrzenie w wodę własne własne własne własne d) Instalacje elektryczne jednofazowe lub trój fazowe Jednofazowa i trójfazowa Jednofazowa i trójfazowa Jednofazowa i trójfazowa jednofazowa e) Data ostatniej kontroli instalacji elektrycznej i izolacji odgromowej 2010 2010 2010 2010 10 ŚCIANY ZEWNĘTRZNE: a) konstrukcja stalowa osłonięta blachą i ocieplona b) elementy drewniane c) murowane (cegła/pustak) cegła cegła cegła cegła d) zabudowane blachą bez ocieplenia 11 STROPY: a) betonowe/ żelbetowe betonowe betonowe betonowe betonowe b) murowane (cegła/pustak) c) stalowe

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie Pawilon szpitalny główny administrac. TR d) elementy drewniane 12 DACH: a) Konstrukcja dachu żelbetowa żelbetowa - - żelbetowa b) Konstrukcja dachu drewniana lub z elementami z drewna - drewniana drewniana - c) Konstrukcja dachu stalowa d) Pokrycie dachówką ceramiczną lub cementową e) Pokrycie papą papa - papa papa f) Pokrycie blachą - Blacha i papa - - g) Izolacja dachu styropian brak brak brak 13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO a) czy w1997r. i później w wymienionych lokalizacjach wystąpiła powódź lub podtopienia? nie nie nie nie

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie Pawilon szpitalny główny administrac. TR b) c) Odległość budynków od najbliższej rzeki lub zbiornika wodnego w km Czy istnieje zagrożenie pożarem lub eksplozją ze strony podmiotów gospodarczych zlokalizowanych w sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o podanie profilu działalności i rodzaju zagrożenia 3,5 km nie Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe Pawilon szpitalny główny Administrac. TR 1 Hydranty zewnętrzne podziemne lub nadziemne - proszę napisać TAK (i podać ilość) lub NIE ----- Tak Szt. 2 Tak Szt. 1 nie Tak 4 szt 2 Hydranty wewnętrzne - proszę napisać TAK (i podać ilość) lub NIE Tak Szt. 4 Tak Szt. 3 nie nie 3 GAŚNICE: a) ilość Tak szt. 19 Tak szt. 14 Tak szt. 8 Tak szt. 1 b) rodzaj proszkowe proszkowe 7 - proszkowe 1 UGSE-2x proszkowe c) data ostatniej kontroli 1.04.2014 1.04.2014 1.04.2014 1.04.2014 4 Inne źródła wody: staw, zbiornik przeciwpożarowy 5 Detektory (czujniki) dymu. Wydzielone Budynki / miejsca, w których są Wydzielone klatki schodowe Klatki schodowe zainstalowane. nie nie Zbiornik p.poż.

Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe Pawilon szpitalny główny Administrac. TR 6 7 Czujniki temperatury. Budynki / miejsca, w których są zainstalowane. Instalacja tryskaczowa. Budynki / miejsca, w których jest zainstalowana 8 PAŃSTWOWA STRAŻ POŻARNA nie nie nie nie nie nie nie nie - a) odległość od najbliższej jednostki 9KM b) szacunkowy czas dojazdu 10 min. 9 PALENIE TYTONIU: czy w wymienionych lokalizacjach obowiązuje a) zakaz palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE b) czy są wydzielone miejsca do palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE tak tak tak tak nie nie tak nie Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe Pawilon szpitalny główny Administrac. TR 1 2 3 Wszystkie drzwi i okna są w należytym stanie technicznym uniemożliwiającym włamanie i wyważenie bez użycia siły i narzędzi Wszystkie drzwi są zamknięte na dwa zamki wielozastawkowe lub jeden zamek antywłamaniowy Wszystkie drzwi są zamknięte na jeden zamek wielozastawkowy lub jeden zamek antywłamaniowy tak tak tak tak - - Zamek wielozastawkowy Zamek wielozastawkowy Zamek wielozastawkowy Zamek wielozastawkowy 4 Drzwi antywłamaniowe nie nie nie nie - -

Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe Pawilon szpitalny główny Administrac. TR 5 6 Okna (zaznaczyć parter, piętro, inne) zabezpieczone są (właściwe wskazać): kratami stalowymi, roletami, kratami żaluzjowymi, szybami klasy P2, P3 lub większej Dozór pośredni lokalu (agencja ochrony po drugiej stronie ulicy) Parter kraty - - Parter Bez zabezpiecz. 7 STAŁY DOZÓR ubezpieczonej lokalizacji: a) miejsce dozorowania wewnątrz/ zewnątrz? Wewnątrz i zewnątrz Wewnątrz i zewnątrz Zewnątrz zewnątrz b) całodobowy TAK/ NIE? tak tak tak tak 8 SYSTEMY ANTYWŁAMANIOWE: a) b) c) czujki ruchu - PROSZĘ PODAĆ miejsca objęte detekcją ruchu sygnalizacja alarmu - PROSZĘ PODAĆ akustyczna, optyczna dalsze przekazanie sygnału - PROSZĘ PODAĆ do kogo: agencja ochrony, na policję, do osób trzecich d) czas dojazdu załogi interwencyjnej - - akustyczna brak Na policję Na policję Na policję Na policję e) kontrola otwarcia drzwi, okien - styki magnetyczne, czujki rozbicia szkła, inne 10 Ogrodzenie całego terenu tak

Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe Pawilon szpitalny główny Administrac. TR 11 Oświetlenie całego terenu tak 12 SPOSÓB PRZECHOWYWANIA WARTOŚCI PIENIĘŻNYCH a) Kasa pancerna przytwierdzona do podłoża - b) Kasa pancerna nieprzytwierdzona do podłoża - tak - - c) sejf d) Inny (podać jaki) - 13 TRANSPORT GOTÓWKI a) Ilość transportów gotówki Jeden raz w miesiącu b) Rodzaj używanego środka transportu samochód c) Rodzaj ochrony/ilość konwojentów Jeden konwojent ochrony

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie Bud. gospodarczy magwarsztatowy portierni Trafostacji 10. Adresy lokalizacji Wolica k/ Kalisza Wolica Wolica k/ Kalisza Wolica 11. Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości Użytkowanie na czas nieokreślony Użytkowanie na czas nieokreślony Użytkowanie na czas nieokreślony Użytkowanie na czas nieokreślony 12. Rok budowy budynku 1953 1987 2002 1989 13. 14. 15. Czy obiekt posiada końcowy odbiór techniczny? Czy w obiekcie dokonywane były remonty lub modernizacje? Jeśli tak proszę wymienić wykonane prace. Szacowany w procentach stopień zużycia technicznego obiektu. nie nie tak tak W 2003r.częśc budynku Zaadaptowano na kotłownię nie nie Wymiana agregatu prądotwórcz. +wyłącznik główny 25% 50% 10% 15% 16. Kondygnacja ilość / która? jedna jedna jedna jedna 17. Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu w m 2 218,34 m 2 187,0 m 2 37,18 m 2 92,0 m 2 18. MEDIA: a) Ogrzewanie gazowe elektryczne gazowe gazowe b) Kotłownia - czy jest w oddzielnym budynku? nie tak tak tak - czy jest instalacja gazowa? tak nie nie nie - czy są założone czujki gazu? tak nie nie nie c) Zaopatrzenie w wodę własne własne własne własne

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie Bud. gospodarczy magwarsztatowy portierni Trafostacji d) Instalacje elektryczne jednofazowe lub trój fazowe Jednofazowa i trójfazowa Jednofazowa i trójfazowa Jednofazowa Jednofazowa i trójfazowe e) Data ostatniej kontroli instalacji elektrycznej i izolacji odgromowej 2010 2010 2010 2010 10 ŚCIANY ZEWNĘTRZNE: a) konstrukcja stalowa osłonięta blachą i ocieplona b) elementy drewniane c) murowane (cegła/pustak) cegła pustak cegła cegła d) zabudowane blachą bez ocieplenia 11 STROPY: a) betonowe/ żelbetowe betonowe betonowe - betonowe b) murowane (cegła/pustak) c) stalowe d) elementy drewniane

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie Bud. gospodarczy magwarsztatowy portierni Trafostacji 12 DACH: a) Konstrukcja dachu żelbetowa - żelbetowa - żelbetowa b) Konstrukcja dachu drewniana lub z elementami z drewna - - Stropodach drewniany - c) Konstrukcja dachu stalowa stalowa - - - d) Pokrycie dachówką ceramiczną lub cementową e) Pokrycie papą - papa - papa f) Pokrycie blachą blacha - blacha - g) Izolacja dachu styropian żużel styropian styropian 13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO a) b) czy w1997r. i później w wymienionych lokalizacjach wystąpiła powódź lub podtopienia? Odległość budynków od najbliższej rzeki lub zbiornika wodnego w km nie nie nie nie 3,5 km

Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie Bud. gospodarczy magwarsztatowy portierni Trafostacji c) Czy istnieje zagrożenie pożarem lub eksplozją ze strony podmiotów gospodarczych zlokalizowanych w sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o podanie profilu działalności i rodzaju zagrożenia nie nie nie nie Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe Bud. gospodarczy magwarsztatowy portierni trafostacji 1 Hydranty zewnętrzne podziemne lub nadziemne - proszę napisać TAK (i podać ilość) lub NIE Tak 1 szt nie nie nie 2 Hydranty wewnętrzne - proszę napisać TAK (i podać ilość) lub NIE nie nie nie nie 3 GAŚNICE: a) ilość Tak szt. 2 Tak szt. 2 Nie Tak szt. 2 b) rodzaj proszkowe proszkowe ---- proszkowe c) data ostatniej kontroli 1.04.2014 1.04.2014 1.04.2014 4 Inne źródła wody: staw, zbiornik przeciwpożarowy Zbiornik p.poż. 5 6 Detektory (czujniki) dymu. Budynki / miejsca, w których są zainstalowane. Czujniki temperatury. Budynki / miejsca, w których są zainstalowane. nie nie nie nie nie nie nie nie Instalacja tryskaczowa. 7 Budynki / miejsca, w których jest zainstalowana 8 PAŃSTWOWA STRAŻ POŻARNA nie nie nie nie -

Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe Bud. gospodarczy magwarsztatowy portierni trafostacji a) odległość od najbliższej jednostki 9KM b) szacunkowy czas dojazdu 10 min. 9 PALENIE TYTONIU: czy w wymienionych lokalizacjach obowiązuje a) zakaz palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE tak tak tak tak b) czy są wydzielone miejsca do palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE nie nie nie nie Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe Bud. gospodarczy magwarsztatowy portierni trafostacji 1 2 3 Wszystkie drzwi i okna są w należytym stanie technicznym uniemożliwiającym włamanie i wyważenie bez użycia siły i narzędzi Wszystkie drzwi są zamknięte na dwa zamki wielozastawkowe lub jeden zamek antywłamaniowy Wszystkie drzwi są zamknięte na jeden zamek wielozastawkowy lub jeden zamek antywłamaniowy - - Zamek wielozastawkowy Zamek wielozastawkowy Zamek wielozastawkowy Zamek wielozastawkowy 4 Drzwi antywłamaniowe - 5 Okna (zaznaczyć parter, piętro, inne) zabezpieczone są (właściwe wskazać): kratami stalowymi, roletami, kratami żaluzjowymi, szybami klasy P2, P3 lub większej Parter kraty Parter kraty Parter Bez zabezpiecz. Parter kraty -

Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe Bud. gospodarczy magwarsztatowy portierni trafostacji 6 Dozór pośredni lokalu (agencja ochrony po drugiej stronie ulicy) 7 STAŁY DOZÓR ubezpieczonej lokalizacji: a) miejsce dozorowania wewnątrz/ zewnątrz? zewnątrz zewnątrz wewnątrz zewnątrz b) całodobowy TAK/ NIE? tak tak tak tak 8 SYSTEMY ANTYWŁAMANIOWE: a) b) c) czujki ruchu - PROSZĘ PODAĆ miejsca objęte detekcją ruchu sygnalizacja alarmu - PROSZĘ PODAĆ akustyczna, optyczna dalsze przekazanie sygnału - PROSZĘ PODAĆ do kogo: agencja ochrony, na policję, do osób trzecich d) czas dojazdu załogi interwencyjnej Na policję Na policję Na policję Na policję e) kontrola otwarcia drzwi, okien - styki magnetyczne, czujki rozbicia szkła, inne 10 Ogrodzenie całego terenu tak 11 Oświetlenie całego terenu tak

Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe Bud. gospodarczy magwarsztatowy portierni trafostacji 12 SPOSÓB PRZECHOWYWANIA WARTOŚCI PIENIĘŻNYCH a) Kasa pancerna przytwierdzona do podłoża b) Kasa pancerna nieprzytwierdzona do podłoża c) sejf d) Inny (podać jaki) 13 TRANSPORT GOTÓWKI a) Ilość transportów gotówki Jeden raz w miesiącu b) Rodzaj używanego środka transportu samochód c) Rodzaj ochrony/ilość konwojentów Jeden konwojent ochrony