Gruźlica otrzewnej czy rak jajnika trudności diagnostyczne. Opisy dwóch przypadków

PRACA KAZUISTYCZNA ORYGINALNA Jacek Zamłyński 1, Anita Olejek 1, Ewa Oleś 1, Katarzyna Stęplewska 3, Andrzej Krzywiecki 2, Grażyna Myrcik 3, Piotr Bodzek 1, Marta Paliga-Żytniewska 1, Alicja Gajewska 1 1 Klinika Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Bytomiu Kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Olejek 2 Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Kozielski 3 Katedra i Zakład Patomorfologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Zabrzu Kierownik: dr hab. n. med. A. Gabriel Gruźlica otrzewnej czy rak jajnika trudności diagnostyczne. Opisy dwóch przypadków Peritoneal tuberculosis mimicking ovarian cancer diagnostic difficulties. Two cases reports Abstract Tuberculosis and specially its extrapulmonary localization still causes diagnostic difficulties. In the year 2007 in Poland 7.3% of newly registrated cases of tuberculosis was localized extrapulmonary. Peritoneal tuberculosis is often wrongly diagnosed as an ovarian cancer, it is due to similar symptoms like abdominal pain, abdominopelvic masses, ascites and elevated serum CA-125. Two patients who were admited to our department with suspicion of ovarian cancer are presented. Subjective symptoms suggested the ovarian cancer, elevated levels of serum CA-125, chest x-rays without abnormal findings or with minimal fibrotic changes and uncharacteristic results of additional investigations were disclosed. A diagnostic laparoscopy was made to establish the diagnosis. Because of clinical and operative picture suggesting ovarian cancer in both cases resections were performed. The procedure consisted of total abdominal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy. Biopsy specimens were taken up and verified histopathologically. The peritoneal tuberculosis was recognized in both cases. Key words: ovarian cancer, peritoneal tuberculosis, differential diagnosis Pneumonol. Alergol. Pol. 2009; 77: 422 428 Streszczenie Gruźlica, a szczególnie jej postacie pozapłucne, nadal jest istotnym problemem diagnostycznym. W Polsce w 2007 roku przypadki gruźlicy pozapłucnej stanowiły 7,3% ogółu nowo zarejestrowanych zachorowań. Z powodu podobnych i niecharakterystycznych objawów, takich jak: bóle brzucha, patologiczny opór w jamie brzusznej i miednicy małej, stwierdzenia płynu w jamie otrzewnej czy też podwyższone stężenie antygenu CA-125 w surowicy krwi chorych, gruźlica otrzewnej często jest nierozpoznawana lub mylnie diagnozowana jako rak jajników. W pracy zaprezentowano przypadki dwóch chorych skierowanych do kliniki z objawami podmiotowymi sugerującymi raka jajnika. Wykryto wysokie stężenie surowicze antygenu CA-125, radiogram klatki piersiowej w jednym przypadku był prawidłowy, zaś w drugim stwierdzono drobne zmiany włókniste w szczytach. Wyniki pozostałych badań dodatkowych były niecharakterystyczne. W celu ustalenia rozpoznania wykonano diagnostyczną laparotomię. Obraz kliniczny i śródoperacyjny jednoznacznie przemawiał za rakiem jajnika. Zdecydowano się na wykonanie radykalnej histerektomii z limfadenektomią miedniczą, pobierając liczne wycinki do badań histopatologicznych zgodnie z protokołem laparotomii raka jajnika. Po uzyskaniu wyników badania histopatologicznego materiałów z bloczków parafinowych ostatecznie rozpoznano w obu przypadkach gruźlicę otrzewnej. Słowa kluczowe: rak jajników, gruźlica otrzewnej, diagnostyka różnicowa Pneumonol. Alergol. Pol. 2009; 77: 422 428 Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Jacek Zamłyński, Katedra i Klinika Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej Bytom, SUM Katowice, ul. St. Batorego 15, 41 902 Bytom, tel.: 601 418 328, faks: (021) 786 15 40, e-mail: zamlynski@go2.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 16.02.2009 r. Copyright 2009 Via Medica ISSN 0867 7077 422

Jacek Zamłyński i wsp., Gruźlica otrzewnej czy rak jajnika trudności diagnostyczne Wprowadzenie W ostatnich latach odnotowano spadek zapadalności na gruźlicę w większości krajów. Dane epidemiologiczne wskazują, że zapadalność na gruźlicę w Polsce w roku 2007 wyniosła 22,7/100 000, a przypadki gruźlicy pozapłucnej stanowiły 7,3% ogółu nowo zarejestrowanych chorych [1]. Pozapłucne postacie gruźlicy stanowią nadal istotny problem diagnostyczny. Gruźlica pozapłucna na świecie stanowi około 20% wszystkich postaci gruźlicy. Może to świadczyć o jej słabym rozpoznawaniu w Polsce lub też o niezgłaszaniu tych przypadków do rejestrów epidemiologicznych. Gruźlica otrzewnej jest rzadką postacią gruźlicy pozapłucnej, natomiast umiejscowienie to jest 5 6 razy częstsze niż umiejscowienie na przykład w innych narządach układu pokarmowego. Do rozwoju gruźlicy otrzewnej dochodzi poprzez przejście zakażenia ze zmienionych gruźliczo węzłów krezki lub jelit. Możliwy jest również rozsiew drogą krwiopochodną z ogniska pierwotnego umiejscowionego w płucach. Rozwój choroby jest skryty, a wśród objawów klinicznych dominują: osłabienie, utrata apetytu, gorączka, bóle podbrzusza, powiększenie obwodu brzucha. Badaniem fizykalnym z odchyleń od normy stwierdza się patologiczny opór w jamie brzusznej i wodobrzusze, a w badaniach laboratoryjnych podwyższone stężenie antygenu CA-125 w surowicy. Z powodu niecharakterystycznych objawów gruźlica otrzewnej jest często nierozpoznawana przedoperacyjnie i mylnie diagnozowana u kobiet jako rak jajnika [2 8]. Podwyższone stężenie antygenu CA-125 może również występować w przypadku procesów zapalnych miednicy, endometriozy, włókniaków macicy, zapalenia wątroby, zapalenia otrzewnej. Skutkuje to koniecznością wnikliwej interpretacji badania stężenia antygenu z oceną kliniczną chorej [6, 8]. Obraz ultrasonograficzny oraz tomografia komputerowa narządów jamy brzusznej są również niespecyficzne, często nie pozwalają na postawienie właściwej diagnozy [8 10]. Rozpoznanie gruźlicy otrzewnej stawia się późno, najczęściej podczas diagnostycznej laparoskopii lub laparotomii [11]. Decydujące znaczenie ma w takich sytuacjach badanie histopatologiczne materiału pobranego z otrzewnej [12]. W 2007 roku przyjęto do kliniki dwie pacjentki z podejrzeniem raka jajnika. Obraz kliniczny przedoperacyjny, wysokie stężenie antygenu CA-125, obrazowanie USG i TK narządów jamy brzusznej sugerowały rozpoznanie raka jajnika, co skutkowało wykonaniem radykalnej histerektomii z usunięciem przydatków, sieci większej, wyrostka robaczkowego oraz węzłów chłonnych. Po wykonaniu badania histopatologicznego materiałów z bloczków parafinowych ostatecznie rozpoznano gruźlicę otrzewnej. W tabeli 1 umieszczono charakterystykę obu pacjentek. Przypadek 1 Kobieta (41 lat), zgłosiła się do lekarza z powodu trwających od trzech tygodni dolegliwości bólowych podbrzusza oraz stanów podgorączkowych. W wywiadzie dwa lata wcześniej u pacjentki wykonano abrazję jamy macicy z powodu nieprawidłowych krwawień macicznych, a piętnaście lat wcześniej operację usunięcia włókniaka piersi. Negowała uzależnienie od papierosów, narkotyków i alkoholu. Przebyła dwa niepowikłane porody drogą pochwową, miesiączkowała regularnie, obficie. Siostra pacjentki zmarła z powodu raka szyjki macicy. Badaniem ginekologicznym stwierdzono śluzowo-krwiste odchody z kanału szyjki macicy. Macica była ruchoma, normalnej wielkości, przydatki prawe pogrubiałe, przydatki lewe niebadalne. Z wymazu bakteriologicznego pochwy wyhodowano Staphylococcus epidermalis, Enterococcus spp. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej wykazało obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej, prawy jajnik o niejednorodnym echu normalnej wielkości, zaś lewy jajnik był powiększony o średnicy 5 cm oraz strukturze torbielowato-litej. Jama macicy zawierała strukturę długości 0,5 cm mogącą odpowiadać polipowi endometrialnemu. Badanie radiologiczne klatki piersiowej było prawidłowe. W badaniach laboratoryjnych wykazano obecność antygenu HbS. Stężenie antygenu CA-125 w surowicy było wysokie i wynosiło 691 jm./ml (norma 35 jm./ml). W trakcie laparotomii diagnostycznej w jamie otrzewnej stwierdzono obecność 300 ml żółto-zielonego płynu. Otrzewna wyścielająca jamę brzuszną oraz miednicę małą pokryta była licznymi drobnymi zmianami prosówkowatymi, a jajnik prawy miał nierówną, grudkowatą powierzchnię. Węzły chłonne zaotrzewnowe miednicy małej wzdłuż naczyń biodrowych były obustronnie powiększone o średnicy 0,5 1,0 cm, słabo ruchome. Ponieważ obraz kliniczny oraz śródoperacyjny sugerował rozpoznanie zaawansowanego raka jajnika, chorej drogą brzuszną usunięto macicę z przydatkami, sieć większą, wyrostek robaczkowy oraz obustronnie węzły chłonne miednicze. Podczas operacji wykonano badanie śródoperacyjne przydatków prawych. W jaj- 423

Pneumonologia i Alergologia Polska 2009, tom 77, nr 4, strony 422 428 Tabela 1. Charakterystyka chorych Table 1. Details of patients with peritoneal tuberculosis Przypadek 1/Case 1 Przypadek 2/Case 2 Wiek [lata]/age [years] 41 24 Liczba ciąż/liczba porodów 2/2 1/1 Gravidity/party Wywiad Abrazja jamy macicy, usunięcie włókniaka piersi Niedoczynność tarczycy, reumatoidalne zapalenie Past medical history Excochleation of the uterus, removal of breast fibroma stawów leczone NPLZ/Hypothyreosis, rheumatic arthritis Objawy Dolegliwości bólowe podbrzusza, Dolegliwości bólowe podbrzusza, stany podgorączkowe, Symptoms stany podgorączkowe powiększenia obwodu brzucha/hypogastric pain, Hypogastric pain, subfebrile body temperature subfebrile body temperature, abdominal distension Badanie ginekologiczne Śluzowo-krwiste odchody w kanale szyjki macicy, Płyn w zatoce Douglasa, nadżerka szyjki macicy, guz Gynecological examination macica ruchoma, normalnej wielkości, przydatki wielkości pomarańczy w rzucie lewych przydatków prawe pogrubiałe, przydatki lewe niebadalne Fluid in Douglas pouch, cervical erosion, Muco-bloody in cervical canal, uterus mobile orange- like tumor at left andexal region and normal size, thickening of right uterine adnexa, normal left uterine adnexa RTG klatki piersiowej Bez zmian Zmiany włókniste w szczycie lewego płuca Chest rentgenogram Normal Fibrous changes at apex of the left lung USG jamy brzusznej Wolny płyn w jamie otrzewnej, prawy jajnik Wolny płyn w otrzewnej, jajnik lewy o wymiarach Palvic ultrasonography o niejednorodnym echu, lewy jajnik powiększony 55 39 mm z torbielą o średnicy 37 mm z gęstą o niejednorodnym echu, w jamie macicy struktura zawartością, jajnik prawy o wymiarach 32 20 mm odpowiadająca polipowi endometrialnemu Free fluid in abdominopelvic cavity, in the left ovary Free fluid in abdominopelvic cavity, heterogenic right 55 39 mm, cysti (diameter 37 mm) of the left ovary ovary, enlarged and heterogenic left ovary, structure with dens content, right ovary 32 20 mm corresponding to endometrial polyp in uterus cavity TK jamy brzusznej Nie wykonano Rozdęte pętle jelitowe, w zatoce Douglasa Computer tomography No examination wielotorbielowata struktura o częściowo zatartych granicach, mogąca odpowiadać masom patologicznym Enlarged bowel loop, in Douglas pouch polycystic structure with fuzzy border correspond to patologic mass CA-125 [jm./ml] 691 600 CA-125 [IU/ml] NLPZ niesteroidowe leki przeciwzapalne niku rozpoznano torbiel pęcherzykową i torbiel ciałka żółtego (cystis follicularis et cystis corporis lutei), a w badaniu jajowodu wysunięto podejrzenie ropniaka (pyosalpinx). Ognisk nowotworowych nie znaleziono. Ostateczne rozpoznanie ustalono dopiero po przebadaniu wszystkich narządów usuniętych w trakcie zabiegu operacyjnego (ryc. 1). W badaniu histologicznym we wszystkich pobranych wycinkach z otrzewnej, w sieci, węzłach chłonnych oraz w tarczy, kanale i jamie macicy znaleziono liczne ziarniniaki. Jajowód był objęty dość masywnym zapaleniem wytwórczym i serowaciejącym. Ze względu na brak możliwości nie wykonano barwienia Ziehl-Nielsena na prątki. U chorej rozpoznano gruźlicę otrzewnej z przejściem procesu na narząd rodny. Po wypisaniu z Kliniki kobieta otrzymała pełne leczenie przeciwprątkowe, będąc pod kontrolą Poradni Diagnostycznej przy Klinice Chorób Płuc i Gruźlicy SUM w Zabrzu. Przypadek 2 Kobieta (24 lata) została skierowana do kliniki z rozpoznaniem guza cystycznego jajnika lewego. Do szpitala miejskiego zgłosiła się z powodu trwających od miesiąca dolegliwości bólowych podbrzusza, stanów podgorączkowych, powiększenia obwodu brzucha. Od trzech lat chora była leczona niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów. Negowała uzależnienie od papierosów, narkotyków i alkoholu. Przebyła jeden niepowikłany poród drogą pochwową, miesiączkowała regularnie, obficie. Wywiad rodzinny był bez obciążeń. Badaniem fizykalnym stwierdzono wodobrzusze, a w badaniu ginekologicznym płyn w zatoce Douglasa, nadżerkę szyjki macicy oraz guz średnicy 5 cm w rzucie lewych przydatków. Ultrasonograficznie stwierdzono dużą ilość wolnego płynu w otrzewnej, jajnik lewy o wymiarach 55 39 mm, 424

Jacek Zamłyński i wsp., Gruźlica otrzewnej czy rak jajnika trudności diagnostyczne Rycina 1. Obraz histopatologiczny wycinków z jajowodu. Liczne ziarniniaki z komórkami olbrzymimi Langerhansa. Barwienie HE. Powiększenie 100 Figure 1. Histological picture of the uterine tube segment. Numerous granulomas with Langerhans giant cells. Staining HE. Magnification 100 z torbielą o średnicy 40 mm z gęstą zawartością, jajnik prawy o wymiarach 32 20 mm. Z powodu niejednoznacznego obrazu klinicznego chorą zakwalifikowano do wykonania badania tomografii komputerowej miednicy, w której uwidoczniono rozdęte pętle jelitowe, w rzucie zachyłka Douglasa wielotorbielowatą strukturę o częściowo zatartych granicach, mogącą odpowiadać masom patologicznym (ryc. 2). W badaniu radiologicznym uwidoczniono zmiany włókniste w szczycie płuca lewego. Stężenie antygenu CA-125 w surowicy wynosiło 600 jm./ml (norma 35 jm./ml). W trakcie laparotomii zwiadowczej stwierdzono prosowaty rozsiew, na całej powierzchni otrzewnej wyścielającej jamę brzuszną, szczególnie w miednicy małej, bardzo liczne, drobne gruzełki oraz obecność słomkowego płynu w jamie otrzewnej w ilości 300 ml. Macica była normalnej wielkości. W zatoce Douglasa zlokalizowano guzowato zmieniony jajnik lewy o nierównej powierzchni, częściowo zrośnięty z blaszką więzadła szerokiego lewego. Węzły zaotrzewnowe miednicy małej były obustronnie o średnicy 0,5 cm, słabo ruchome. Ponieważ obraz kliniczny i operacyjny sugerował rozpoznanie zaawansowanego raka jajnika, chorej drogą brzuszną usunięto macicę z przydatkami, sieć większą, wyrostek robaczkowy, obustronnie węzły chłonne miednicze oraz uwolniono zrosty. W badaniu śródoperacyjnym jajnika lewego stwierdzono torbiel o średnicy 50 mm wypełnioną krwistą treścią. W ścianie torbieli widoczne były liczne ziarniniaki z komórkami olbrzymimi. Ognisk nowotworowych nie znaleziono. Z powodu dużej utraty krwi chorej przetoczono trzy jednostki świeżo mrożonego osocza i trzy jednostki koncentratu krwinek czerwonych. Ostateczne rozpoznanie ustalono na podstawie oceny badania histopatologicznego z bloczków parafinowych wszystkich narządów usuniętych w trakcie zabiegu operacyjnego. Wszystkie wycinki pobrane z otrzewnej, sieć, węzły chłonne miedniczne oraz przydatki lewe objęte były zapaleniem wytwórczym i serowaciejącym, co wskazywało na gruźlicę. Ostatecznie rozpoznano gruźlicę otrzewnej z przejściem procesu na narząd rodny. Po wypisaniu z Kliniki kobieta otrzymała pełne leczenie prze- Rycina 2. Obraz TK miednicy małej (przypadek 2) wielotorbielowata struktura w rzucie zachyłka Douglasa Figure 2. Computer tomography of pelvis minor (case 2) polycystic structure in the raegion of Douglas pouch 425

Pneumonologia i Alergologia Polska 2009, tom 77, nr 4, strony 422 428 ciwprątkowe, będąc pod kontrolą Poradni Diagnostycznej przy Klinice Chorób Płuc i Gruźlicy SUM w Zabrzu. Dyskusja Gruźlica otrzewnej stanowi 1 3% przypadków wszystkich postaci gruźlicy [2, 7]. W obrazie klinicznym dominuje spadek masy ciała, osłabienie, stany podgorączkowe. Objawy zajęcia jamy brzusznej i miednicy małej przez proces gruźliczy, takie jak: wodobrzusze, patologiczny opór wyczuwalny w jamie brzusznej, podwyższone stężenia antygenu CA-125 w surowicy, są niecharakterystyczne, często sugerujące proces nowotworowy jajników. Stąd też gruźlica otrzewnej jest mylnie diagnozowana jako rak jajników, a chore poddawane są niepotrzebnej rozległej operacji usunięcia narządów rodnych [2 4, 10, 11]. W badaniach Koc i wsp. pośród 1826 kobiet hospitalizowanych z powodu podejrzenia raka jajnika u 22 zdiagnozowano gruźlicę otrzewnową, co stanowiło 1,2% [4]. Natomiast w pracy Bilgin i wsp. wykazano, że odsetek chorych z gruźlicą otrzewnej, u których zdiagnozowano raka narządów rodnych w czasie pięcioletniej obserwacji wynosił 1,4% [8]. Prezentowane dwie chore zostały przyjęte do kliniki z podejrzeniem procesu nowotworowego jajników. U obu kobiet występowały niecharakterystyczne objawy, jak stany podgorączkowe oraz dolegliwości bólowe podbrzusza. Druga pacjentka zauważyła ponadto powiększenie obwodu brzucha. W pracy Koc i wsp. wykazano, że najczęstszymi objawami występującymi u kobiet z gruźlicą otrzewnową jest zwiększony obwód brzucha (81%), ból brzucha (54%) oraz spadek masy ciała (27%). U wszystkich chorych występowało wodobrzusze, a u 77% kobiet palpacyjnie stwierdzano opór patologiczny w obrębie podbrzusza [4]. W analizie Gurbuz A. i wsp. u wszystkich chorych z gruźlicą otrzewnej obserwowano: bóle brzucha, patologiczne masy w jamie brzusznej, spadek masy ciała, wodobrzusze [2]. Obserwacje te znajdują również potwierdzenie w badaniach innych autorów [5, 8, 10, 13]. Podkreślić należy, że wszystkie powyższe objawy są niespecyficzne i występują z dużą częstością u kobiet z rakiem jajników. Druga opisywana kobieta od trzech lat była leczona niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów. Warto natomiast wspomnieć, że w przypadku stosowania kortykosteroidów ryzyko ewentualnej reaktywacji gruźlicy i zmian pozapłucnych może ulec zwiększeniu. Ponadto sugeruje się, że samo reumatoidalne zapalenie stawów jest czynnikiem ryzyka rozwoju gruźlicy [14]. Badania dodatkowe w przypadku gruźlicy otrzewnej charakteryzują się niską czułością i specyficznością. W obrazie ultrasonograficznym jamy brzusznej oraz w tomografii komputerowej w przypadku gruźlicy otrzewnej najczęściej stwierdza się wodobrzusze, patologiczne masy w miednicy, zgrubienie otrzewnej, powiększone węzły chłonne przestrzeni zaotrzewnowej [3, 8, 10, 11, 15]. W przypadku chorych hospitalizowanych w naszym ośrodku obraz badania ultrasonograficznego potwierdzał powyższe obserwacje. Tomografia komputerowa wykonana u drugiej prezentowanej pacjentki uwidoczniła rozdęte pętle jelitowe, a w rzucie zachyłka Douglasa wielotorbielowatą strukturę o częściowo zatartych granicach, mogącą odpowiadać masom patologicznym. Czułość tomografii komputerowej w rozpoznawaniu gruźlicy otrzewnej oraz procesu nowotworowego otrzewnej jest odpowiednio szacowana na 98% oraz 70% [16]. W diagnostyce raka jajnika wykorzystuje się nieswoisty marker, jakim jest antygen CA-125. Należy jednak pamiętać, że jego podwyższone stężenie w surowicy może również wystąpić u kobiet z procesem zapalnym w miednicy, endometriozą, włókniakami macicy, zapaleniem wątroby, zapaleniem trzustki, zapaleniem otrzewnej [6, 17, 18]. Koc i wsp. u 90,1% kobiet z gruźlicą otrzewnej odnotowali podwyższone stężenie antygenu CA-125 i średnio wynosiło ono 564,95 j./ml [4]. Wyniki te potwierdzają również inni badacze [8, 10, 11]. W obu prezentowanych przypadkach stężenie antygenu CA-125 było wysokie. Simsek i wsp. wykazali, że w grupie kobiet z gruźlicą otrzewnej seryjne oznaczanie antygenu CA-125 może być pomocne w ocenie aktywności choroby oraz odpowiedzi na leczenie przeciwprątkowe [19]. Obserwacja ta znajduje również potwierdzenie w innych badaniach [8, 10, 17], gdzie wykazano obniżenie się stężenia antygenu CA-125 po zastosowanej terapii przeciwgruźliczej. W analizie Bilgin i wsp. obejmującej 10 chorych z gruźlicą otrzewnej stężenie antygenu CA-125 było we wszystkich przypadkach wysokie i wynosiło średnio 331 j./ml [8]. Ponadto u 4 z nich wykonano punkcję jamy otrzewnowej, stwierdzając wysokie stężenie antygenu CA-125 w płynie puchlinowym, wynoszącące średnio 855 j./ml. Po zastosowanej terapii przeciwgruźliczej stężenia tego markera uległy obniżeniu. Gruźlica otrzewnej najczęściej rozwija się drogą rozsiewu krwi z pierwotnego ogniska w płucach lub uaktywnienia zmian w węzłach chłonnych krezki oraz wtórnie do gruźlicy jelit [20]. Warto podkreślić, że radiogram klatki piersiowej u większości chorych z gruźlicą otrzewnej nie uwidacznia zmian płucnych [5, 16], co znajduje 426

Jacek Zamłyński i wsp., Gruźlica otrzewnej czy rak jajnika trudności diagnostyczne potwierdzenie w prezentowanych przypadkach. Często hodowla płynu pobranego podczas parcentezy i posiew plwociny może nie wykazać prątków gruźlicy. Ponadto próba tuberkulinowa może być ujemna, co dodatkowo utrudnia postawienie właściwej diagnozy i rozpoczęcie skutecznej terapii [2, 11]. Charakterystyczny dla gruźlicy obraz mikroskopowy w postaci zmian ziarniniakowych z centralną martwicą serowaciejącą oraz obwodowo położonymi komórkami olbrzymimi Langerhansa [16] nie zawsze jest obserwowany. W materiale Piura i wsp. u czterech pacjentek z gruźlicą otrzewnej w badaniu mikroskopowym stwierdzono ziarniniaki typowe dla gruźlicy, natomiast barwienie metodą Ziehl-Nielsena nie wykazało prątków gruźlicy. Wynik badania PCR przemawiał natomiast za rozpoznaniem gruźlicy [10]. Podobieństwo obrazu klinicznego gruźlicy otrzewnej i raka jajnika oraz fakt, że wyniki badań laboratoryjnych oraz badań dodatkowych, takich jak badanie ultrasonograficzne czy tomografia komputerowa często nie pozwalają na postawienie ostatecznej diagnozy sprawiają, że większość pacjentek poddawana jest laparotomii diagnostycznej [8, 11]. Podobnie w prezentowanych przypadkach zarówno badanie ultrasonograficzne, jak i tomografia komputerowa nie pozwoliły na przedoperacyjne stwierdzenie gruźlicy otrzewnowej. Najczęstszym obrazem obserwowanym podczas diagnostycznej laparoskopii i laparotomii u kobiet z gruźlicą otrzewnej jest wodobrzusze, rozsiane zmiany na powierzchni otrzewnej oraz zrosty [8, 11]. W pracy Koc i wsp. przedoperacyjnie gruźlicę otrzewnej zdiagnozowano tylko u 2 z 22 pacjentek przyjętych do szpitala z podejrzeniem procesu nowotworowego jajników [4]. U pozostałych chorych do rozpoznania niezbędna była laparotomia czy też laparoskopia z pobraniem materiału do badania histologicznego. Piura i wsp. opisali cztery kobiety z gruźlicą otrzewnej, tylko w jednym przypadku uniknięto zabiegu operacyjnego, stawiając właściwą diagnozę po wykonanej laparoskopii. Natomiast w pozostałych przypadkach wykonano laparotomię diagnostyczną, a następnie pacjentki zostały poddane operacji usunięcia narządów rodnych [10]. Z tych też przyczyn bardzo ważna jest możliwość wykonania śródoperacyjnego badania histologicznego. Badanie to w większości przypadków pozwala na wykluczenie procesu nowotworowego i rozpoznanie ziarniniakowego procesu zapalnego. Pozwala to uniknąć niepotrzebnego zabiegu operacyjnego usunięcia macicy oraz przydatków. Rozpoznanie gruźlicy można postawić jednak dopiero w badaniu histologicznym materiału z bloczków parafinowych na podstawie charakterystycznego obrazu mikroskopowego oraz po wykonaniu barwienia na prątki metodą Ziehl- -Nielsena. Gruźlicę w sposób definitywny potwierdza dopiero wzrost Mycobacterium tuberculosis z pobranych materiałów diagnostycznych. Opisywane chore zostały poddane rozległej operacji usunięcia macicy, przydatków, sieci większej, wyrostka robaczkowego, węzłów chłonnych miedniczych. Diagnozę umożliwiło badanie materiałów z bloczków parafinowych. Wynik badania Manidakis i wsp. dowodzi, że u pacjentek z obrazem patologicznych mas w rzucie przydatków korzystniejsze jest wykonanie laparotomii zwiadowczej, natomiast u pacjentek, które prezentują tylko wodobrzusze, najwłaściwszym postępowaniem jest wykonanie laparoskopii diagnostycznej [9]. Jak podkreślają Gurbuz i wsp., wykluczenie gruźlicy otrzewnej ma szczególne znaczenie w przypadku kobiet z podejrzeniem raka jajnika, u których rozpatruje się włączenie chemioterapii neoadjuwantowej [2]. Opisane chore nie miały gruźlicy potwierdzonej w sposób definitywny, jakim jest wyhodowanie M. tuberculosis, niemniej wynik badania histologicznego i przebieg dalszego leczenia jednoznacznie przemawiają za tym rozpoznaniem. Wnioski 1. U kobiet z objawami sugerującymi raka jajnika należy w diagnostyce różnicowej koniecznie uwzględnić gruźlicę narządów rodnych i jamy brzusznej. 2. Badanie histologiczne materiału pobranego podczas zabiegu operacyjnego ma decydujące znaczenie w rozpoznaniu gruźlicy otrzewnej u kobiet z podejrzeniem raka jajnika i chroni przed wykonaniem niepotrzebnej operacji usunięcia narządów rodnych. Piśmiennictwo 1. Szczuka I. Gruźlica i choroby układu oddechowego w Polsce w 2007 r. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa 2008. 2. Gurbuz A., Karateke A., Kabaca C., Kir G., Cetingoz E. Peritoneal tuberculosis simulating advanced ovarian carcinoma: is clinical impression sufficient to administer neoadjuvant chemotherapy for advanced ovarian cancer? Int. J. Gynecol. Cancer 2006; 16 (supl 1): 307 312. 3. Wu J.F., Li H.J., Lee P.I., Ni Y.H., Yu S.C., Chang M.H. Tuberculous peritonitis mimicking peritonitis carcinomatosis: a case report. Eur. J. Pediatr. 2003; 162: 853 855. 4. Koc S., Beydilli G., Tulunay G., i wsp. Peritoneal tuberculosis mimicking advanced ovarian cancer: a retrospective review of 22 cases. Gynecol. Oncol. 2006; 103: 565 569. 5. Chen C.H., Huang C.Y., Chow S.N. Early stage-ovarian carcinoma combined with pulmonary tuberculosis mimicking advanced ovarian cancer: a case report. Int. J. Gynecol. Cancer 2004; 14: 1007 1011. 6. Penna L., Manyonda Y., Amias A. Intraabdominal military tuberculosis presenting as disseminated ovarian carcinoma with ascites and raised CA-125. Br. J. Obstet. Gynecol. 1993; 100: 51 53. 427

Pneumonologia i Alergologia Polska 2009, tom 77, nr 4, strony 422 428 7. Lantheaume S., Soler S., Issartel B., i wsp. Peritoneal tuberculosis simulating advanced ovarian carcinoma: a case report. Gynecol. Obstet. Fertil. 2003; 31: 624 626. 8. Bilgin T., Karabay A., Dolar E., Develioglu O.H. Pertitoneal tuberculosis with pelvic abdominal mass, ascistes and elevated CA 125 mimicking advanced ovarian carcinoma: a series of 10 cases. Int. Gynecol. Cancer. 2001; 11: 290 294. 9. Manidakis L.G., Angelakis E., Sifakis S. i wsp. Genital tuberculosis can present as disseminated ovarian carcinoma with ascites and raised CA-125: a case report. Gynecol. Obstet. Invest. 2001; 51: 277 279. 10. Piura B., Rabinovich A., Leron E., Yanai-Inbar I., Mazor M. Peritoneal tuberculosis an uncommon disease that may deceive the gynecologist. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2003; 110: 230 234. 11. Mahdavi A., Malviya V.K., Herschman B.R. Peritoneal tuberculosis disguised as ovarian cancer: an emerging clinical challenge. Gynecol. Oncol. 2002; 84: 167 170. 12. Battersby C. Peritoneal tuberculosis. Br. Surg. 1967; 54: 389 392. 13. Chow K.M., Chow V.C.Y., Szeto C.C. Indication for peritoneal biopsy in tuberculous peritonitis. Am. J. Surg. 2003; 185: 567 573. 14. Mines D., Gu Y., Ljm. Q., Horne M.J., Harrison M.J. Risk of active tuberculosis among biologic naive ra patients: retrospective cohort study in a US claims database. Ann. Reum. Dis. 2008; 67 (supl. II): 91. 15. Barutcu O., Erel H.E., Saygili E., Yildirim T., Torun D. Abdominopelvic tuberculosis simulating disseminated ovarian carcinoma with elevated CA-125 level: report of two cases. Abdom. Imaging 2002; 27: 465 470. 16. Ha H.K., Jung J.L., Lee M.S. i wsp. CT differentiation of tuberculous peritonitis and periyoneal carcinomatosis. Am. J. Roentgenol. 1996; 167: 743 748. 17. Straughn J.M., Robertson M.W., Partridge E.E. A patient presenting with a pelvic mass, elevated CA-125, and fever. Gynecol. Oncol. 2000; 77: 471 472. 18. Panoskaltsis T.A., Moore D.A., Haidopoulos D.A., McIndoe A.G. Tuberculous peritonitis: part of the differential diagnosis in ovarian cancer. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 182: 740 742. 19. Simsek H., Savas M.C., Kadayifci A., Tatar G. Elevated serum CA-125 concentration in patients with tuberculous peritonitis: a case-control study. Am. J. Gastroenterol. 1997; 92: 1174 1176. 20. Marshall J.B. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Am. J. Gastroenterol. 1993; 88: 989 999. 428