WARUNKI KONKURSU OFERT

00-301 Warszawa ul. Nowy Zjazd 1 centrala: (022) 556 93 00 sekretariat: (022) 556 94 00 fax (022) 556 94 03 www.mcs-przychodnia.pl e-mail: sekretariat@mcs-przychodnia.pl WARUNKI KONKURSU OFERT W SPRAWIE UMOWY NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH PRZEZ LEKARZA STOMATOLOGA SPECJALISTĘ W DZIEDZINIE PERIODONTOLOGII W PORADNI CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ I PERIODONTOLOGII MAZOWIECKIEGO CENTRUM STOMATOLOGII Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie POSTĘPOWANIE POWTÓRZONE

Podstawy prawne: 1) ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2013 r., poz. 217 t.j.), 2) ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), 3) Rozporządzenie Ministra Finansów w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą z dnia 22.12.2011 r. (Dz. U. z 2011 r. Nr 293 poz. 1729). 1. Udzielający Zamówienie: Mazowieckie Centrum Stomatologii Sp. z o.o. w Warszawie, 00-301 Warszawa, ul. Nowy Zjazd 1, NIP: 5252465327; REGON: 142049482; tel. 22 556 93 00, fax. 22 556 94 03, www// mcs-przychodnia.pl, adres e-mail: sekretariat@mcs-przychodnia.pl 2. Przedmiotem konkursu ofert: jest zawarcie umowy na lekarskie świadczenia zdrowotne udzielane przez lekarza stomatologa specjalistę w dziedzinie periodontologii w Poradni Chirurgii Stomatologicznej i Periodontologii Mazowieckiego Centrum Stomatologii Sp. z o.o. 3. O zamówienie na udzielanie świadczeń zdrowotnych mogą ubiegać się Przyjmujący Zamówienie, którzy spełniają następujące warunki: 1) są uprawnieni do występowania w obrocie prawnym, zgodnie z wymaganiami ustawowymi; 2) posiadają uprawnienia niezbędne do wykonywania świadczeń zdrowotnych; 3) spełniają i przyjmują kryteria określone w niniejszych Warunkach oraz we wzorze umowy; 4) posiadają umowę ubezpieczeniową od odpowiedzialności cywilnej zgodnie Rozporządzeniem Ministra Finansów w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą z dnia 22.12.2011 r. (Dz. U. z 2011 r. Nr 293 poz. 1729); 5) posiadają aktualne, właściwe terytorialnie prawo wykonywania zawodu lekarza dentysty; 6) prowadzą działalność gospodarczą. 4. Zakres świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa: wykonywania świadczeń zdrowotnych minimum 15 godzin w tygodniu, w tym co najmniej jeden dzień w godzinach popołudniowych (do godziny 18:00); 5. Czas obowiązywania umowy: od 12.01.2016 r. do 31.12.2017 r. 6. Rozpoczęcie świadczeń: od 12.01.2016 r. 7. W celu przeprowadzenia konkursu ofert Kierownik Udzielający Zamówienia powołał Komisję konkursową. 8. Komisja konkursowa odrzuci oferty w przypadkach określonych w przepisie art. 149 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) w zw. z art. 26 ust. 4 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 t.j). 9. Jeżeli w toku konkursu ofert wpłynęła tylko jedna oferta niepodlegająca odrzuceniu, Komisja może przyjąć tę ofertę, gdy z okoliczności wynika, że na ogłoszonym ponownie na tych samych warunkach konkurs ofert nie wpłynie więcej ofert. 10. Kierownik Udzielającego Zamówienia unieważnia postępowanie w sprawie zawarcia umowy na świadczenia zdrowotne na podstawie art. 150 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) w zw. z art. 26 ust. 4 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 t.j.).

11. Przyjmującym Zamówienie, których interes prawny doznał uszczerbku w wyniku naruszenia zasad postępowania w sprawie zawarcia umowy na świadczenia zdrowotne, przysługują środki odwoławcze na zasadach określonych w art. 153 i 154 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) w zw. z art. 26 ust. 4 ustawy z dnia 15 lipca 2011r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 t.j.). 12. Kryteria oceny ofert Komisja konkursowa dokona wyboru oferty najkorzystniejszej biorąc pod uwagę następujące kryteria: 1) spełnianie warunków określonych w pkt. 2 Warunków Konkursu Ofert, W ramach kontraktu z NFZ za świadczenia chirurgii stomatologicznej i periodontologii 2) najkorzystniejsza (najniższa) stawka procentowa dla udzielanych świadczeń zdrowotnych w cenie jednostkowej za pkt w PLN za świadczenia udzielane w ramach świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ w sposób obiektywny zgodnie ze wzorem: Wo = 100 pkt. x najniższa wartość procentu wśród złożonych ofert Wo wartość oferty w ramach NFZ wartość procentu danego oferenta proponowany udział procentowy nie może być wyższy niż 30,909 % Poza kontraktem nie refundowane przez NFZ 3) najkorzystniejsze (najniższe) stawki procentowe dla udzielanych świadczeń zdrowotnych za wykonane świadczenia komercyjne finansowane przez Udzielającego Zamówienia naliczane od kwot zawartych w aktualnym cenniku Udzielającego Zamówienia w sposób obiektywny zgodnie ze wzorem: Wo = 100 pkt. x najniższa wartość procentu wśród złożonych ofert Wo wartość oferty wartość procentu danego oferenta Sposób obliczania wynagrodzenia za wykonane świadczenia zdrowotne. dla świadczeń zdrowotnych Udzielającego Zamówienia wg wzoru C x n% = Wś C cena procedury z cennika Udzielającego Zamówienia n% stawka procentowa wynikająca z umowy Wś wycena świadczenia Konkurs ofert wygrywa najkorzystniejsza (z najniższymi stawkami procentowymi) oferta. W przypadku jednakowych stawek procentowych w ofertach zostaną przeprowadzone rokowania (złożenie dodatkowej oferty, negocjacje ustne)

13. Oferty zostaną rozpatrzone w terminie do 7 dni od dnia upływu terminu składania ofert. 14. Udzielający Zamówienia rozstrzygnięcie konkursu ofert ogłosi niezwłocznie na swojej stronie internetowej oraz na tablicy ogłoszeń, a także przekaże w formie określonej w pkt 20 Warunków Konkursu Ofert wszystkim uczestnikom konkursu ofert. 15. Udzielający Zamówienia zawrze umowę z Przyjmującym Zamówienie, którego oferta zostanie uznana za najkorzystniejszą w terminie 7 dni roboczych od dnia rozstrzygnięcia konkursu ofert. 16. Do umów na świadczenia zdrowotne stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego, jeżeli przepisy ustawy o działalności leczniczej nie stanowią inaczej. 17. Składanie ofert: 1) każdy Przyjmujący Zamówienie składa tylko jedną ofertę: 2) ofertę należy złożyć w formie pisemnej w zamkniętej kopercie pod rygorem nieważności. Kopertę należy zaadresować wg wzoru: Konkurs ofert w sprawie umowy na świadczenia zdrowotne przez lekarza stomatologa specjalistę w dziedzinie periodontologii w Poradni Chirurgii Stomatologicznej i Periodontologii Nr ref. KO/10/15 Mazowieckie Centrum Stomatologii Sp. z o.o. ul. Nowy Zjazd 1 00 301 Warszawa 18. Miejsce i termin składania ofert: NIE OTWIERAĆ PRZED DNIEM 29.12.2015 r. GODZ: 15:00 Ofertę należy złożyć w Sekretariacie pokój 321 Mazowieckiego Centrum Stomatologii Sp. z o.o. w Warszawie do dnia 29.12.2015 r. do godz. 14:30. Otwarcie ofert nastąpi w dniu 29.12.2015 r. o godz. 15:00 w siedzibie Udzielającego Zamówienia w sali Wykładowej III piętro p. 326. Okres związania ofertą wynosi 30 dni od daty upływu terminu składania ofert. 18. Ofertę należy złożyć na formularzu ofertowym wg załączonego wzoru Formularz oferty (załącznik nr 1), oraz pozostałymi dokumentami wymienionymi w pkt 19. Oferta winna być napisana w języku polskim w sposób czytelny, maszynowo lub komputerowo za pomocą edytora tekstu bądź inną trwałą techniką, wszystkie strony oferty muszą być podpisane przez osobę uprawnioną do reprezentowania Przyjmującego Zamówienie. 19. Oferta musi zawierać: 1) Formularz oferty (załącznik nr 1) 2) Wykaz procedur komercyjnych wraz ze stawkami procentowymi za wykonane świadczenia (załącznik nr 2) 3) Kopia prawa wykonywania zawodu lekarza dentysty 4) Kopia dyplomu ukończenia studiów o kierunku lekarsko-dentystycznym 5) Aktualny odpis z właściwego rejestru albo zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 6) Kopia decyzji o nadaniu NIP. 7) Kopia zaświadczenia o nadaniu numeru REGON. 8) Kopia polisy lub pisemne zobowiązanie Przyjmującego Zamówienie do zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych stosownie do przepisów

Dokumenty, o których mowa w pkt 4-8, można złożyć w formie kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez Przyjmującego Zamówienie lub osobę uprawnioną do reprezentowania Przyjmującego Zamówienie. Wszystkie dokumenty tworzące ofertę muszą być podpisane przez osobę uprawnioną do reprezentowania Przyjmującego Zamówienie. 20. Oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje Udzielający Zamówienia i Przyjmujący Zamówienie przekazywać będą w formie pisemnej, faksem lub pocztą elektroniczną. 21. Informacji o przedmiocie konkursu ofert udzielają: w godz. 9:00-15:00 w kwestiach merytorycznych Dyrektor ds. Medycznych fax. 22 556 94 03, tel. 22 556 94 02 w kwestiach formalnych Zespół Zamówień Publicznych fax. 22 556 94 31, tel. 22 556 94 30 k.raczkowska@mcs-przychodnia.pl lub t.matysiak@mcs-przychodnia.pl 22. W sprawach nieuregulowanych w niniejszych Warunkach Konkursu Ofert mają zastosowanie przepisy: 1) ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2013 r., poz. 217 t.j.), 2) ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), 3) Kodeksu cywilnego. 23. Warunki Konkursu Ofert zawierają następujące załączniki: 1) Formularz oferty załącznik nr 1 2) Wykaz procedur komercyjnych załącznik nr 2 3) Projekt umowy - załącznik nr 3

Załącznik nr 1 do WKO... (nazwa Przyjmującego Zamówienie) FORMULARZ OFERTY Ja, OFERTA Imię i nazwisko osoby Przyjmującej Zamówienie działając w imieniu i na rzecz Przyjmującego Zamówienie: Nazwa Przyjmującego Zamówienie Adres NIP REGON Nr telefonu Nr fax. e-mail Odpowiadając na zaproszenie do wzięcia udziału w konkursie ofert na lekarskie świadczenia zdrowotne przez lekarza stomatologa specjalistę w dziedzinie periodontologii w Poradni Chirurgii Stomatologicznej i Periodontologii Mazowieckiego Centrum Stomatologii Sp. z o.o. w Warszawie, składam ofertę i: 1. Zobowiązuję się do realizacji świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa specjalistę w dziedzinie periodontologii w Poradni Chirurgii Stomatologicznej i Periodontologii zgodnie z warunkami konkursu ofert. 2. Zobowiązuję się do wykonywania świadczeń zdrowotnych minimum 15 godzin w tygodniu, w tym co najmniej jeden dzień w godzinach popołudniowych (do godziny 18:00); 3. Wartość oferty (odpowiednio dla wybranego rodzaju świadczeń) określam na: 1)...% ceny jednostkowej za punkt rozliczeniowy za świadczenia chirurgii stomatologicznej i periodontologii zrealizowane w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia według normy ustalonej przez Dyrektora ds. Medycznych Udzielającego zamówienia; (wartość nie może być wyższa niż 30,909% ) zgodnie z pkt 12 ust 3 WKO;

2) stawki % od ceny zrealizowanego świadczenia zgodnie z aktualnym cennikiem Udzielającego Zamówienia za świadczenia nie refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia z Wykazem procedur ogólnostomatologicznych załącznik nr 1 do oferty. 4. Oświadczam, że zapoznałam/-em się z treścią ogłoszenia, warunkami konkursu, projektem umowy i nie wnoszę do nich zastrzeżeń oraz posiadam niezbędne informacje do przygotowania oferty. 6. Jestem uprawniona/-y do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymaganiami ustawowymi. 7. Posiadam uprawnienia niezbędne do wykonania świadczeń zdrowotnych oraz dysponuję niezbędną wiedzą i doświadczeniem do ich wykonywania. 8. Oświadczam, że złożona oferta odpowiada warunkom konkursu i jest ważna przez okres związania ofertą wynoszący 30 dni od daty upływu terminu składania ofert. 9. Oświadczam, że oferowane świadczenia zdrowotne będą wykonywane rzetelnie, celowo, na poziomie zgodnym z obowiązującymi standardami zgodnie z wymaganiami Narodowego Funduszu Zdrowia i zachowaniem obowiązujących przepisów prawnych medycznych, sanitarnych, epidemiologicznych, BHP itp. 10. Wyrażam zgodę na podpisanie umowy na okres od 12.01.2016 r. do 31.12.2017 r. 11. Zobowiązuję się do zawarcia pisemnej umowy w terminie do 12.01.2016 r. Załącznikami do niniejszej oferty są: 1. Wykaz procedur komercyjnych na stronach. 2... 3... 4... 5... 6.. 7.. 8.. Data.... /Podpis i pieczęć Przyjmującego zamówienie/

KOD NAZWA USŁUGI KOMERCYJNEJ Załącznik nr 1 do oferty Załącznik nr 2 do WKO i Załącznik nr 1 do Umowy Maksymalna wartość wynagrodzenia wyrażona w % Proponowana wartość wynagrodzenia wyrażona w % (nie może być wyższa od podanej w kolumnie 3) 1 2 3 4 5 A-1 KONSULTACJA A-2 KONSULTACJA SPECJALISTYCZNA A-3 MEDYCZNA KONSULTACJA SPECJALISTYCZNA A-4 KONSULTACJA IMPLANTOLOGICZNA D-2 LAKIEROWANIE ZĘBÓW MLECZNYCH D-3 LAKOWANIE BRUZD JEDNEGO ZĘBA - LEKARZ D-5 D-8 LAKIEROWANIE 1/2 ŁUKU ZĘBOWEGO - ZĘBY STAŁE - LEKARZ LAKIEROWANIE 1/2 ŁUKU ZĘBOWEGO - ZĘBY STAŁE PO SKALINGU - LEKARZ D-9 SKALING 1/2 ŁUKU ZEBOWEGO - LEKARZ D-11 D-13 USUNIĘCIE OSADU Z 1/2 ŁUKU ZĘBOWEGO - PIASKOWANIE - LEKARZ PIASKOWANIE PO SKALINGU 1/2 ŁUKU ZĘBOWEGO - LEKARZ D-15 WYBIELANIE POJEDYNCZEGO ZĘBA D-16 WYBIELANIE ZĘBÓW - WIZYTA PIERWSZA D-17 WYBIELANIE ZĘBÓW - WIZYTA DRUGA D-18 D-20 D-21 D-22 PŁUKANIE KIESZONKI DZIASŁOWEJ, jako zabieg samodzielny - za 1 ząb - lekarz WYBIELANIE ZĘBÓW METODĄ NAKŁADKOWĄ - 2 szyny WYBIELANIE ZĘBÓW METODĄ NAKŁADKOWĄ - 1 szyna KOREKTA SZYNY I PREPARAT DO WYBIELANIA - 1 strzykawka E-1 WYPEŁNIENIE WSTECZNE - amalgamat E-8 ODSŁONIĘCIE ZĘBA ZE WSKAZAŃ ORTODONTYCZNYCH E-9 REPLANTACJA Z SZYNOWANIEM E-12 HEMISEKCJA E-13 RADEKTOMIA E-14 WYCIĘCIE KIESZONKI DZIĄSŁOWEJ E-15 CHIRURGICZNE ZAOPATRZENIE RANY E-17 PODCIĘCIE WĘDZIDEŁKA WARGI LUB JĘZYKA E-18 WYPEŁNIENIE WSTECZNE- MTA E-19 PRÓBA UCZULENIOWA x E-20 BADANIE HISTOPATOLOGICZNE DOKOŃCZENIE EKSTRAKCJI METODĄ E-25 DŁUTOWANIA CHIRURGICZNE USUNIĘCIE ZĘBA E-28 ZATRZYMANEGO 28 28 10 Uwagi

E-34 PLASTYKA WYROSTKA ZĘBODOŁOWEGO / ZA JEDEN ZĘBODÓŁ E- NACIĘCIE ROPNIA E-37 RESEKCJA ZĘBA W ODCINKU PRZEDNIM OD 3 DO 3- za jeden wierzchołek E-38 RESEKCJA ZĘBA BOCZNEGO - przedtrzonowiec, trzonowiec E-40 OPATRUNEK CHIRURGICZNY - zdjęcie szwów, płukanie zębodołu, drenaż ropnia, opatrunek E-41 EKSTRAKCJA ZĘBA MLECZNEGO ZRESORBOWANEGO E-42 WYŁUSZCZENIE TORBIELI E-43 USUNIĘCIE TORBIELI ZASTOINOWEJ E-44 USUNIĘCIE GUZKA W OBRĘBIE SZCZĘKI E-45 EKSTRAKCJA ZĘBA MLECZNEGO E-46 EKSTRAKCJA ZĘBA STAŁEGO E-47 EKSTRAKCJA ZĘBA ÓSMEGO E-48 PLASTYKA POŁĄCZENIA Z ZATOKĄ - zabieg samodzielny E-49 PLASTYKA POŁĄCZENIA Z ZATOKĄ - zabieg dodatkowo wykonywany przy ekstrakcji zęba E-50 PLASTYKA GUZA SZCZĘKI E-51 PLASTYKA FAŁDÓW WŁÓKNISTYCH F-1 IMPLANT TYMCZASOWY/MIKROŚRUBA ORTODONTYCZNA F-14 AUTOGENNY PRZESZCZEP KOŚCI F-16 WSZCZEPIENIE IMPLANTU F-17 ODSŁONIĘCIE IMPLANTU + ŚRUBA GOJĄCA F-18 PODNIESIENIE DNA ZATOKI F-19 REGENERACJA KOŚCI Z JEDNOCZESNYM WSZCZEPIENIEM IMPLANTU F-20 REGENERACJA KOŚCI - zabieg samodzielny mały F-21 REGENERACJA KOŚCI - zabieg samodzielny duży G-1 WYDŁUŻENIE KORONY ZĘBA JEDNOKORZENIOWEGO G-2 WYDŁUŻENIE KORONY ZĘBA WIELOKORZENIOWEGO G-3 ODBARCZENIE ROPNIA PERIOD. PRZEZ KIESZEŃ G-4 POGŁĘBIANIE PRZEDSIONKA MET. CORNA G-5 POGŁĘBIANIE PRZEDSIONKA MET. WOLNEGO PRZESZCZEPU - POWYŻEJ 2 PUNKTÓW G-6 KIRETAŻ ZAMKNIĘTY - JEDEN ZĄB G-7 KIRETAŻ OTWARTY - DO 2 ZĘBÓW G-8 KIRETAŻ OTWARTY - POWYŻEJ 2 ZĘBÓW G-9 G-10 G-11 G-12 G-13 OPERACJA PŁATOWA Z UŻYCIEM BIOGRANU, CEASORBU, BIO-OSSU OPERACJA PŁATOWA Z UŻYCIEM EMDOGAINU 0,3-2 PUNKTY OPERACJA PŁATOWA Z UŻYCIEM EMDOGAINU 0,7 - POWYŻEJ 2 PUNKTÓW OPERACJA PŁATOWA Z UŻYCIEM BŁONY CERASORB, BIO-OSS POKRYCIE RECESJI MET. BOCZNEGO PRZESUNIĘCIA PŁATA

G-14 G-15 POKRYCIE RECESJI MET. DOKORONOWEGO PRZESUNIĘCIA PŁATA LECZENIE SCHORZEŃ BŁONY ŚLUZOWEJ - PIERWSZA WIZYTA G-16 LECZENIE SCHORZEŃ BŁONY ŚLUZOWEJ - KOLEJNA WIZYTA G-17 POBRANIE MATERIAŁU DO BAD. IMMUNOLOGICZNEGO G-18 SZYNA WEWNĄTRZZĘBOWA - ZA 1 PUNKT G-19 SZYNA ZEWNĄTRZZĘBOWA - ZA 1 PUNKT G-20 ANALIZA I KOREKTA ZWARCIA G-21 PRZYMOCZKI NA BŁ.ŚLUZOWEJ G-22 MAGNETOSTYMULACJA - 1 ZABIEG G-23 G-24 G-25 G-26 G-27 G-28 G-29 G-30 G-31 G-32 G-33 OPERACJA PŁATOWA Z UŻYCIEM EMDOGAINU 0,3 + GRANULKI - MAŁA OPERACJA PŁATOWA Z UŻYCIEM EMDOGAINU 0,7 + GRANULKI - DUŻA OPERACJA PŁATOWA Z UŻYCIEM BŁONY CERASORB, BIO-OSS - DUŻA POKRYCIE RECESJI MET. WOLNEGO PRZESZCZEPU - MAŁA POKRYCIE RECESJI MET. WOLNEGO PRZESZCZEPU - ŚREDNIA POKRYCIE RECESJI MET. WOLNEGO PRZESZCZEPU - DUŻA TERAPIA FOTODYNAMICZNA LASEREM - jeden kwadrant uzębienia ZABIEG CHIRURGICZNY NA TKANKACH MIĘKKICH Z ZASTOSOWANIEM BIOMATERIAŁU - MAŁY ZABIEG CHIRURGICZNY NA TKANKACH MIĘKKICH Z ZASTOSOWANIEM BIOMATERIAŁU - ŚREDNI ZABIEG CHIRURGICZNY NA TKANKACH MIĘKKICH Z ZASTOSOWANIEM BIOMATERIAŁU - DUŻY POGŁĘBIANIE PRZEDSIONKA MET. WOLNEGO PRZESZCZEPU - 2 PUNKTY G-34 ELEKTROKOAGULACJA MAŁA - za punkt G- ELEKTROKOAGULACJA DUZA - za punkt G-36 LECZENIE NIECHIRURGICZNE SCHORZEŃ PRZYZĘBIA PRZY UŻYCIU PREPARATU CHLOSIDE H-1 ZNIECZULENIE NASIĘKOWE H-2 ZNIECZULENIA PRZEWODOWE

P R OJEKT UM OWY UMOWA Nr./MCS/../15 Załącznik nr 3 do WKO zawarta w dniu... r. w Warszawie pomiędzy: Mazowieckim Centrum Stomatologii Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, zarejestrowanym w Sądzie Rejonowym dla M. St. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000338846, z siedzibą w Warszawie 00-301, przy ul. Nowy Zjazd 1, posiadającym NIP: 5252465327, REGON: 142049482, o kapitale zakładowym w wysokości 3.500.000,00 zł, zwanym dalej Udzielającym Zamówienia, reprezentowanym przez. Prezes Zarządu oraz. Członek Zarządu a (w przypadku przedsiębiorcy wpisanego do KRS) z siedzibą, przy ulicy, 00-000 wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy....... Wydział Gospodarczy pod numerem KRS:.., NIP : REGON:., zwanym dalej Przyjmującym Zamówienie, reprezentowanym przez : 1). 2). (w przypadku przedsiębiorcy wpisanego do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarcze RP) ( imię i nazwisko )...., prowadzącym działalność gospodarczą pod firmą w, ul..., wpisanym do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, NIP:, REGON:.., zwanym dalej Przyjmującym Zamówienie w wyniku rozstrzygniętego postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego w trybie konkursu ofert zgodnie z przepisami ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2013 r., poz. 217 t.j.), zwanej dalej Ustawą zawarto umowę następującej treści: 1 1. Przedmiotem niniejszej umowy jest wykonywanie świadczeń zdrowotnych z zakresu chirurgii stomatologicznej i periodontologii dla pacjentów Udzielającego zamówienie. 2. Świadczenia zdrowotne będące przedmiotem niniejszej umowy będą wykonywane według standardów i na warunkach obowiązujących u Udzielającego zamówienie. 3. Do obowiązków Przyjmującego zamówienie należy udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie chirurgii stomatologicznej i periodontologii określonych w umowie Udzielającego Zamówienie z Narodowym Funduszem Zdrowia oraz w cenniku Udzielającego zamówienie (świadczenia komercyjne). 4. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do pełnienia obowiązków kierownika specjalizacji w dziedzinie periodontologii, zgodnie z przepisami zawartymi w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 02.01.2013 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. U. 2013 r. poz. 26) oraz do pełnienia obowiązków opiekuna stażu podyplomowego zgodnie z przepisami zawartymi w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26.09.2012 r. w sprawie stażu podyplomowego lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2012 r.poz.1082 z późn. zm.). 5. Udzielający zamówienia zastrzega sobie możliwość limitowania lub zwiększenia świadczeń zdrowotnych w przypadku wprowadzenia ograniczeń lub zwiększeń w tym przedmiocie przez NFZ lub jego następcę prawnego.

2 Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do: 1. osobistego, rzetelnego wykonywania świadczeń zdrowotnych w imieniu Zamawiającego, z wykorzystaniem aktualnej wiedzy medycznej i posiadanymi kwalifikacjami, dostępnymi metodami, środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia zgodnie z zasadami Kodeksu Etyki Lekarskiej, z należytą starannością; 2. wykonywania świadczeń zdrowotnych minimum 15 godzin w tygodniu, w tym co najmniej jeden dzień w godzinach popołudniowych (do godziny 18:00); 3. przestrzegania wszelkich obowiązujących przypisów prawnych, wewnętrznych aktów normatywnych oraz obowiązujących zasad i standardów, zarówno mających bezpośredni związek z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, jak i funkcjonowaniem Organizacji Udzielającego Zamówienia; 4. przestrzegania obowiązujących procedur postępowania zawartych w obowiązującej u Udzielającego Zamówienia dokumentacji Systemu Zarządzania Jakością; 5. znajomości i przestrzegania warunków realizacji umowy zawartej przez Udzielającego Zamówienia z NFZ i innymi kontrahentami na udzielanie świadczeń zdrowotnych zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 06.11.2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (załącznik nr 5 świadczenia chirurgii stomatologicznej i periodontologii) oraz Zarządzeniem Prezesa NFZ z dnia 12.12.2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej rodzaju leczenie stomatologiczne oraz innymi przepisami prawa dotyczącymi realizacji gwarantowanych świadczeń stomatologicznych; 6. podnoszenia swoich kwalifikacji; 7. niekierowania pacjentów Udzielającego zamówienie do innych zakładów opieki zdrowotnej i gabinetów lekarskich, jeżeli przedmiotowe świadczenia zdrowotne mogą być wykonane przez Udzielającego zamówienie; 8. przyjęcia i stosowania obowiązujących u Udzielającego zamówienie wszelkich procedur; 9. prowadzenia sprawozdawczości (wprowadzania na bieżąco do systemu informatycznego wykonanych świadczeń zdrowotnych) oraz zajmowania merytorycznego stanowiska na wniosek Udzielającego zamówienie w sprawach mających bezpośredni związek z udzielanymi świadczeniami zdrowotnymi; 10. przestrzegania zaleceń merytorycznych Dyrektora ds. Medycznych oraz osób przez Niego upoważnionych; 11. rzetelnego prowadzenia dokumentacji medycznej pacjentów w formie papierowej i elektronicznej, na rzecz których Przyjmujący zamówienie wykonuje świadczenia zdrowotne; 12. współpracy z komórkami organizacyjnymi Udzielającego zamówienie w celu prawidłowej realizacji umowy; 13. użytkowania sprzętu i aparatury medycznej zgodnie z obowiązującymi przypisami prawnymi, instrukcjami, zasadami BHP i ochrony radiologicznej; 14. wykonywania świadczeń zdrowotnych w odzieży i obuwiu roboczym, zakupionym na własny koszt, spełniających certyfikaty jakości oraz utrzymania tej odzieży w należytym stanie, gwarantującym higieniczne i bezpieczne warunki pracy; 15. posiadania aktualnych szkoleń z zakresu bhp, aktualnych badań profilaktycznych z potwierdzeniem braku przeciwwskazań zdrowotnych i epidemiologicznych do pracy na stanowisku o określonym charakterze, wykonanych we własnym zakresie; 16. dbania o mienie Udzielającego zamówienie ze szczególnym uwzględnieniem mienia wykorzystywanego w celu realizacji niniejszej umowy. 3 1. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej podmiotu Przyjmującego zamówienie na świadczenie zdrowotne, w tym za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem lub zaniechaniem udzielania świadczeń zdrowotnych również od ryzyka wystąpienia chorób zakaźnych w tym wirusa HIV; 2. Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do zawarcia umowy ubezpieczeniowej oraz dostarczenia kopii polisy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą, w kwocie zgodnej z obowiązującymi przepisami w tym zakresie,

stanowiącej załącznik nr 1 do niniejszej umowy, a także utrzymywania przez cały okres obowiązywania umowy stałej sumy gwarancyjnej oraz wartości ubezpieczenia. 4 1. Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do zapewnienia ochrony danych osobowych pozyskanych lub udostępnionych mu w związku z wykonywaniem niniejszej umowy, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), oraz rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych (Dz. U. Nr 100, poz. 1024). 2. Dokumentacja medyczna sporządzona przez Przyjmującego zamówienie stanowi własność Udzielającego zamówienie, a jej udostępnienie nastąpić może wyłącznie za zgodą Udzielającego zamówienie. 3. Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do.zachowania w tajemnicy warunków niniejszej umowy oraz innych informacji i danych stanowiących tajemnicę Udzielającego zamówienie uzyskanych w związku z wykonywaniem tej umowy oraz w zakresie organizacji i procedur obowiązujących u Udzielającego zamówienie. 4. Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do przestrzegania zasad organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych obowiązujących u Udzielającego zamówienie, tj. sposobu zgłaszania i rejestracji pacjentów, konieczności określania w wymiarze miesięcznym dni i godzin udzielania świadczeń zdrowotnych zgodnie z zasadami określonymi przez NFZ oraz podawania ich do wiadomości upoważnionym pracownikom Udzielającego zamówienie. 5. Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do znajomości i bezwzględnego przestrzegania przepisów prawnych obowiązujących w ochronie zdrowia, w szczególności praw pacjenta. 5 Obowiązki określone w 1, zgodnie z zapisami 2, Umowy Przyjmujący zamówienie będzie wykonywał siedzibie Udzielającego zamówienie, przy ul. Nowy Zjazd 1 w Warszawie, zgodnie z obowiązującym harmonogramem wykonywania świadczeń zdrowotnych ustalonym indywidualnie przez Udzielającego zamówienie. W szczególnych wypadkach Przyjmujący zamówienie może zostać zobowiązany do wykonywania prac w terminach nie objętych harmonogramem np. w razie zastępstwa innego lekarza. 6 Pełną kontrolę nad realizacją przedmiotu niniejszej umowy sprawuje przedstawiciel Udzielającego zamówienie w osobie Dyrektora ds. Medycznych Mazowieckiego Centrum Stomatologii Sp. z o.o.. 7 Przyjmujący zamówienie nie może prowadzić działalności konkurencyjnej wobec Udzielającego zamówienie w godzinach wyznaczonych na realizację zadań objętych przedmiotem niniejszej umowy, które to godziny zostały zgłoszone przez Udzielającego zamówienia do Narodowego Funduszu Zdrowia. 8 1. Przyjmujący zamówienie ponosi odpowiedzialność w szczególności za prawidłową realizację świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem niniejszej umowy określonych w 1 zgodnie z zapisami 2 umowy i za szkodę wyrządzoną przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w zakresie udzielonego zamówienia odpowiedzialność ponoszą solidarnie Udzielający zamówienie i Przyjmujący zamówienie. 2. Przyjmujący zamówienie obowiązany jest zwrócić Udzielającemu zamówienie rzeczy udostępnione celem realizacji niniejszej umowy w stanie nie pogorszonym i w tej samej ilości. Przyjmujący Zamówienie nie ponosi jednak odpowiedzialności za zużycie rzeczy będące następstwem prawidłowego używania. 3. Przyjmujący zamówienie jest odpowiedzialny za przypadkową utratę lub uszkodzenie rzeczy, jeżeli jej używa w sposób sprzeczny z umową, jej właściwościami lub z przeznaczeniem, albo gdy nie będąc do tego upoważniony przez umowę ani zmuszony przez okoliczności powierza rzecz innej osobie, a rzecz nie byłaby uległa utracie lub uszkodzeniu, gdyby jej używał w sposób właściwy albo gdyby ją zachował u siebie.

4. Za szkody i braki w w/w mieniu Przyjmujący zamówienie odpowiada solidarnie z innymi osobami, którym rzecz została udostępniona w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. 5. Przyjmujący zamówienie ponosi odpowiedzialność za szkody powstałe z przyczyn leżących po jego stronie, a w szczególności wynikających z: 1) niewykonania lub niewłaściwego wykonania świadczenia zdrowotnego; 2) nieprawidłowego wystawiania recept podlegających refundacji przez NFZ; 3) przedstawienia danych niezgodnie ze stanem faktycznym i obowiązującymi przepisami prawa, stanowiących podstawę do rozliczenia; 4) nieprowadzenia dokumentacji medycznej pacjenta lub prowadzenia jej w sposób niezgodny z zapisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania; 5) braku realizacji zaleceń pokontrolnych. 6. Udzielający zamówienia uprawniony jest do żądania od Przyjmującego zamówienie pokrycia szkody wyrządzonej niewykonywaniem lub niewłaściwym wykonywaniem przez Przyjmującego zamówienie niniejszej umowy w wartości 100% poniesionej straty z tego tytułu oraz kar umownych i obowiązków odszkodowawczych nałożonych na Udzielającego zamówienia przez NFZ lub innych płatników w umowach zawartych z Udzielającym zamówienia. 7. Udzielający zamówienia uprawniony jest do nałożenia na Przyjmującego zamówienie kar umownych w przypadku naruszenia przez Przyjmującego zamówienie przy wykonywaniu niniejszej Umowy standardów określonych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Kara ta może stanowić do 50% maksymalnej wysokości kary umownej jaka mogłaby zostać nałożona na Mazowieckie Centrum Stomatologii Sp. z o.o. przez NFZ w przypadku danego naruszenia zgodnie z ww. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia, zaś w przypadku świadczeń wykonanych kara umowna może wynosić do 100 % wartości świadczenia. 9 Udzielający zamówienie zobowiązuje się do zapewnienia niezależności zawodowej Przyjmującego zamówienie w podejmowaniu decyzji z zakresu leczenia i diagnozowania. 10 Udzielający zamówienie zobowiązuje się do: 1) zapewnienia lokalu dla wykonywania prac będących przedmiotem niniejszej umowy, wyposażonego w stosowny sprzęt i aparaturę medyczną w stanie gwarantującym wykonanie świadczeń zdrowotnych, spełniających wszelkie normy sanitarno-epidemiologiczne; 2) zapewnienia i dostarczania na własny koszt: leków, materiałów i wyrobów medycznych, oraz drobnego sprzętu, według zamówienia sporządzonego przez Przyjmującego zamówienie i zatwierdzonego przez Zamawiającego; 3) zapewnienia pracy średniego personelu pomocniczego, bezpośrednio podporządkowanego Przyjmującemu zamówienie, w zakresie czynności będących przedmiotem niniejszej umowy; 4) zapewnienia obsługi technika ortodontycznego. 11 Zobowiązania Udzielającego zamówienie określone w 10, Przyjmujący zamówienie może wykorzystywać jedynie do wykonywania świadczeń zdrowotnych objętych niniejszą umową. 12 1. Za prace wykonane i zatwierdzone (określone w 1) przez Udzielającego zamówienie na podstawie niniejszej umowy w ciągu danego miesiąca, Udzielający zamówienie zobowiązuje się zapłacić Przyjmującemu zamówienie kwotę wyliczoną na podstawie ilości wykonanych świadczeń zdrowotnych: 1)..% ceny jednostkowej za punkt rozliczeniowy za świadczenia zrealizowane w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia; 2) za lekarskie świadczenia zdrowotne nierefundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia zgodnie ze stawkami procentowymi wykazanymi w załączniku nr 1 do umowy. 2. Udzielający zamówienie zastrzega sobie prawo do potrącania kar z faktur/rachunków wystawionych przez Przyjmującego zamówienie: 1) nałożonych na Mazowieckie Centrum Stomatologii Sp. z o.o. kar i innych obciążeń w pełnej wysokości szkody powstałej na skutek:

a) nieprawidłowego wystawiania recept refundowanych przez NFZ; b) przedstawianie do rozliczeń danych niezgodnych ze stanem faktycznym i obowiązującymi przepisami, w tym realizowanie niecelowych świadczeń; c) prowadzenia dokumentacji medycznej w sposób niekompletny lub jej braku; d) stwierdzenia braku realizacji zaleceń pokontrolnych; e) stwierdzenia szkody na zdrowiu i życiu pacjenta z winy Przyjmującego zamówienie; f) innych szkód powstałych z winy Przyjmującego zamówienie 2) nałożonych na Przyjmującego zamówienie przez Mazowieckie Centrum Stomatologii Sp. z o.o. kar i innych obciążeń z tytułu: a) nieprawidłowego wystawiania recept b) przedstawianie do rozliczeń danych niezgodnych ze stanem faktycznym i obowiązującymi przepisami, w tym realizowanie niecelowych świadczeń; c) nieprowadzenia dokumentacji medycznej pacjenta lub prowadzenia jej w sposób niezgodny z zapisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania; d) stwierdzenia braku realizacji zaleceń pokontrolnych; e) stwierdzenia szkody na zdrowiu i życiu pacjenta z winy Przyjmującego zamówienie; f) innych szkód powstałych z winy Przyjmującego zamówienie; g) negatywnej weryfikacji spowodowanej błędem lekarza wykonującego świadczenie zdrowotne; h) konieczności zwrotu przez Udzielającego zamówienie środków finansowych do NFZ lub innych płatników. 13 Zapłata kwot określonych w 12 ust. 1 następować będzie w okresach miesięcznych. Udzielający zamówienia zobowiązany jest przekazać stosowne środki w terminie 14 dni od otrzymania prawidłowo wystawionej faktury VAT/rachunku za miesiąc poprzedzający, sporządzonej na podstawie rozliczenia prac wykonanych i zatwierdzonych przez Udzielającego zamówienie. Rozliczenie przekazane będzie Przyjmującemu zamówienie nie później niż do 7-go dnia następnego miesiąca. 14 1. W razie niezdolności do wykonywania świadczeń Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest niezwłocznie powiadomić o tym fakcie Dyrektora ds. medycznych lub osobę upoważnioną, która ma prawo wyznaczyć do leczenia pacjentów Przyjmującego zamówienie innego lekarza. 2. W przypadku, kiedy świadczenie Przyjmującego zamówienie nie będzie wykonywane, wynagrodzenie nie należy się. 3. W przypadku niewykonywania świadczenia łącznie przez więcej niż 14 dni w okresie obowiązywania umowy, Udzielający zamówienie jest uprawniony do jej rozwiązania ze skutkiem natychmiastowym. 15 Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się poddawać kontroli przez: 1. Upoważnionych pracowników Narodowego Funduszu Zdrowia w tej części działalności, która dotyczy przedmiotu umowy, finansowanych ze środków Funduszu, w ramach umowy z Udzielającym zamówienie. 2. Upoważnionych pracowników Udzielającego zamówienie w tej części działalności, która dotyczy przedmiotu niniejszej umowy, a zwłaszcza: 1) zakresu, sposobu i jakości wykonywania świadczeń; 2) stopnia realizacji obowiązujących u Udzielającego zamówienie procedur; 3) prowadzonej przez Przyjmującego zamówienie dokumentacji; 4) przestrzegania przepisów porządkowych, bhp, p. poż; 5) przestrzegania innych warunków niniejszej umowy; 6) zasadności wykorzystania udostępnionego sprzętu / aparatury oraz udzieli wszelkich wyjaśnień w zakresie otrzymanych leków, materiałów i wyrobów medycznych 16 Strony mogą wspólnie ustalić okres usprawiedliwionej nieobecności Przyjmującego zamówienie, w takim wypadku, jego nieobecność nie powoduje sankcji określonej w 14 ust. 3.

1 7 1. Umowa zostaje zawarta na okres 12.01.2016 r. do 31.12.2017 r. 2. Umowa może być rozwiązana przed upływem terminu: 1) za zgodą obu stron w każdym czasie; 2) za uprzednim 2 miesięcznym wypowiedzeniem przez każdą ze stron bez podawania przyczyn, ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego. 3. Za uprzednim 1 miesięcznym wypowiedzeniem, ze skutkiem j.w. w przypadku: 1) wypowiedzenia umowy przez NFZ; 2) ograniczenia dostępności świadczeń, zawężenia ich zakresu lub ich nieodpowiedniej jakości; 3) nieprzekazywania wymaganych sprawozdań, informacji, rozliczeń; 4) uzasadnionych skarg pacjentów, gdy wynikają one z rażącego naruszania przepisów. 4. Ze skutkiem natychmiastowym przez Udzielającego zamówienie w razie: 1) utraty prawa do wykonywania zawodu lub prawo to zostało w stosunku do niego zawieszone; 2) popełnienia przestępstwa, które uniemożliwia dalsze świadczenie usług medycznych, jeśli zostało stwierdzone prawomocnym wyrokiem sądowym lub jest oczywiste; 3) nieudokumentowania zawarcia umowy ubezpieczenia, w terminie 30 dni od daty podpisania umowy lub wygaśnięcia polisy ubezpieczeniowej w trakcie trwania umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych; 4) zaprzestania działalności medycznej przez Udzielającego zamówienie. 18 Przyjmujący zamówienie oświadcza, iż zapoznał się z obowiązującym go na dzień podpisania umowy zaplanowanym harmonogramem wykonywania świadczeń zdrowotnych. 19 Strony zgodnie oświadczają, iż zmiany harmonogramów nie stanowią zmiany warunków niniejszej umowy i leżą wyłącznie w gestii Udzielającego zamówienie. 20 1. Zmiana warunków umowy wymaga zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. Strony zobowiązują się rozwiązywać spory wynikające z realizacji postanowień niniejszej umowy w drodze negocjacji. 3. Strony zastrzegają poufność wszelkich postanowień umowy dla osób trzecich. 4. Przyjmujący zamówienie bez uprzedniej, pisemnej zgody Udzielającego zamówienie nie może przenieść na osobę trzecią praw i obowiązków wynikających z umowy. 5. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie: a) aktualne postanowienia umowy zawartej pomiędzy Udzielającym zamówienie a NFZ; b) odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego; c) ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.); d) ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. 2013 r. poz. 217 t.j.). 21 Umowę sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze Stron. Udzielający zamówienia Przyjmujący zamówienie