ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA W UBEZPIECZENIACH KOMUNIKACYJNYCH Confirmation of motor insurance claim record Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna zaświadcza, że: insurer hereby confirms for: 2014-04-16 WARSZAWA Date and place of confirmation issued Imię i nazwisko (nazwa), PESEL/REGON: name and surname (company name) zamieszkały(a) / z siedzibą w: address ZARZĄD DRÓG POWIATOWYCH W KLUCZBORKU, 531421265 46-200 KLUCZBORK JAGIELLOŃSKA 3 L.dz. 0000026088/090000000/PUB/2014 Confirmation No. 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu: Policies issued in respect of owning the vehicle: Numer polisy Marka i model pojazdu Rodzaj pojazdu Nr rejestracyjny pojazdu Zakres ubezpieczenia * Okres od Okres do TPP/22933495 PRONARY ZEFIR ciągnik rolniczy OKL62XK AC 2013-05-16 2014-05-15 PK/6893402 FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 AC 2004-04-22 2005-04-21 PK/10851216 FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 AC 2005-04-22 2006-04-21 PK/12844969 FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 AC 2006-04-22 2007-04-21 AGN/0090322 FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 AC 2007-04-22 2007-10-21 AGN/1662964 FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 AC 2007-12-20 2008-12-19 MAS/01100103 FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 AC 2011-05-29 2012-05-28 MAS/11002003 FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 AC 2012-05-29 2013-05-28 MSS/13311003 FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 AC 2013-05-29 2014-05-28 PAK/0725896 OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 AC 2000-03-21 2001-03-20 PAK/1560434 OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 AC 2001-03-21 2002-03-20 PAK/3223251 OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 AC 2002-03-21 2003-03-20 PAK/3223258 OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 AC 2003-03-21 2004-03-20 PK/6843818 OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 AC 2004-03-21 2005-03-20 PK/1111111 OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 AC 2005-03-21 2006-03-20 PK/12844956 OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 AC 2006-03-21 2007-03-20 AGN/0090177 OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 AC 2007-03-21 2008-03-20 AGN/1911029 OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 AC 2008-03-21 2009-03-20 MAS/01100102 OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 AC 2011-05-29 2012-05-28
MAS/11002002 OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 AC 2012-05-29 2013-05-28 MSS/13311002 OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 AC 2013-05-29 2014-05-28 MAS/01100116 CASSE580SK 580 SK pojazd wolnobieżny A0046667 OC 2011-05-29 2012-05-28 MAS/11002014 CASSE580SK 580 SK pojazd wolnobieżny A0046667 OC 2012-05-29 2013-05-28 386/$0018111 CITROEN BERLINGO 08- samochód osobowy DW634GN OC 2014-03-18 2014-10-20 MSS/13311014 KOPARKOŁADOWARKA pojazd wolnobieżny IEPODLEG OC 2013-05-29 2014-05-28 477/14039507 KOPARKOŁADOWARKA pojazd wolnobieżny IEPODLEG OC 2014-05-29 2015-05-28 465/$0002672 KOPARKA CASE580SK pojazd wolnobieżny JJH6667 OC 2008-05-19 2008-06-18 471/98016311 LUBLIN II inny pojazd N003902 OC 1998-11-03 1998-11-17 471/00000840 POLONEZ 1 inny pojazd ODF2768 OC 2000-01-01 2000-12-31 471/01001112 POLONEZ 1 inny pojazd ODF2768 OC 2001-01-01 2001-05-03 PK/12844970 FSO POLONEZ TRUCK samochód ciężarowy ODM0733 OC 2006-04-25 2007-04-24 AGN/0090323 FSO POLONEZ TRUCK samochód ciężarowy ODM0733 OC 2007-04-25 2008-04-24 AGN/1911035 FSO POLONEZ TRUCK samochód ciężarowy ODM0733 OC 2008-04-25 2009-04-24 MAS/01100106 FSO POLONEZTRUCK samochód ciężarowy ODM0733 OC 2011-05-29 2012-05-28 MAS/11002006 FSO POLONEZ TRUCK samochód ciężarowy ODM0733 OC 2012-05-29 2013-05-28 MSS/13311006 FSO POLONEZ TRUCK samochód ciężarowy ODM0733 OC 2013-05-29 2014-05-28 477/14039570 FSO POLONEZ TRUCK samochód ciężarowy ODM0733 OC 2014-05-29 2015-05-28 J/3199827 FSO POLONEZ TRUCK samochód ciężarowy ODS7320 OC 1999-05-06 2000-05-05 471/00000920 FSO POLONEZ TRUCK samochód ciężarowy ODS7320 OC 2000-05-06 2001-05-05 PK/12844971 FSO POLONEZ TRUCK samochód ciężarowy ODS7320 OC 2006-05-06 2007-05-05 AGN/0090324 FSO POLONEZ TRUCK samochód ciężarowy ODS7320 OC 2007-05-06 2008-05-05 AGN/1911036 FSO POLONEZ TRUCK samochód ciężarowy ODS7320 OC 2008-05-06 2009-05-05 MAS/01100105 FSO POLONEZ TRUCK samochód ciężarowy ODS7320 OC 2011-05-29 2012-05-28 MAS/11002005 FSO POLONEZ TRUCK samochód ciężarowy ODS7320 OC 2012-05-29 2013-05-28 MSS/13311005 FSO POLONEZ TRUCK samochód ciężarowy ODS7320 OC 2013-05-29 2014-02-04 471/99000157 URSUS CIAGNIK ODX4699 OC 1999-03-01 2000-02-29 471/00000843 URSUS C 355 CIAGNIK ROLNICZY KOL ODX4699 OC 2000-01-01 2000-11-30 471/00000848 NIEWIADÓW 520.01 przyczepa ciężarowa OEZ8490 OC 2000-01-01 2000-12-31 471/01001120 NIEWIADÓW 520.01 przyczepa ciężarowa OEZ8490 OC 2001-01-01 2001-12-31 471/02000845 NIEWIADÓW 520.01 przyczepa ciężarowa OEZ8490 OC 2002-01-01 2002-12-31 471/03000539 NIEWIADÓW 520.01 przyczepa ciężarowa OEZ8490 OC 2003-01-01 2003-12-31 471/04006022 NIEWIADÓW 520.01 przyczepa ciężarowa OEZ8490 OC 2004-01-01 2004-12-31 471/05005353 NIEWIADÓW 520.01 przyczepa ciężarowa OEZ8490 OC 2005-01-01 2005-12-31
PK/11643818 NIEWIADÓW 520.01 przyczepa ciężarowa OEZ8490 OC 2006-01-01 2006-12-31 AGN/0090050 NIEWIADÓW 520.01 przyczepa ciężarowa OEZ8490 OC 2007-01-01 2007-12-31 AGN/1662904 NIEWIADÓW 520.01 przyczepa ciężarowa OEZ8490 OC 2008-01-01 2008-12-31 MAS/01100108 NIEWIADÓW 520.01 przyczepa ciężarowa OEZ8490 OC 2011-05-29 2012-05-28 MAS/11002008 NIEWIADÓW 520.01 przyczepa ciężarowa OEZ8490 OC 2012-05-29 2013-05-28 MSS/13311008 NIEWIADÓW 520.01 przyczepa ciężarowa OEZ8490 OC 2013-05-29 2014-05-28 477/14039566 NIEWIADÓW 520.01 przyczepa ciężarowa OEZ8490 OC 2014-05-29 2015-05-28 MAS/01100104 VOLKSWAGEN T4 1.9 TD samochód osobowy OKL00712 OC 2011-05-29 2012-05-28 MAS/11002004 VOLKSWAGEN T4 1.9 TD samochód osobowy OKL00712 OC 2012-05-29 2013-05-28 MSS/13311004 VOLKSWAGEN T4 1.9 TD samochód osobowy OKL00712 OC 2013-05-29 2014-05-28 477/14039568 VOLKSWAGEN T4 1.9 TD samochód osobowy OKL00712 OC 2014-05-29 2015-05-28 AGN/0569565 URSUS URSUS U 902 ciągnik rolniczy OKL04AX OC 2006-06-07 2007-06-06 AGN/0090328 URSUS URSUS U 902 ciągnik rolniczy OKL04AX OC 2007-06-07 2008-06-06 MAS/01100114 URSUS URSUS U 902 ciągnik rolniczy OKL04AX OC 2011-05-29 2012-05-28 MAS/11002012 URSUS URSUS U 902 ciągnik rolniczy OKL04AX OC 2012-05-29 2013-05-28 MSS/13311012 URSUS URSUS U 902 ciągnik rolniczy OKL04AX OC 2013-05-29 2014-05-28 477/14039549 URSUS URSUS U 902 ciągnik rolniczy OKL04AX OC 2014-05-29 2015-05-28 PK/12844953 RENAULT G 330(G320) samochód ciężarowy OKL18AJ OC 2006-02-05 2007-02-04 AGN/0090170 RENAULT G 330(G320) samochód ciężarowy OKL18AJ OC 2007-02-05 2008-02-04 AGN/1662912 RENAULT G 330(G320) samochód ciężarowy OKL18AJ OC 2008-02-05 2009-02-04 MAS/01100107 RENAULT G 330(G320) samochód ciężarowy OKL18AJ OC 2011-05-29 2012-05-28 MAS/11002007 RENAULT G 330(G320) samochód ciężarowy OKL18AJ OC 2012-05-29 2013-05-28 MSS/13311007 RENAULT G 330(G320) samochód ciężarowy OKL18AJ OC 2013-05-29 2014-05-28 477/14039609 RENAULT G 330(G320) samochód ciężarowy OKL18AJ OC 2014-05-29 2015-05-28 MSS/13313001 CITROEN BERLINGO 08- samochód osobowy OKL19955 OC 2014-03-19 2015-03-18 AGN/1911026 URSUS C 360 ciągnik rolniczy OKL22LX OC 2008-02-21 2009-02-20 MAS/01100115 URSUS C 360 ciągnik rolniczy OKL22LX OC 2011-05-29 2012-05-28 MAS/11002013 URSUS C 360 ciągnik rolniczy OKL22LX OC 2012-05-29 2013-05-28 MSS/13311013 URSUS C 360 ciągnik rolniczy OKL22LX OC 2013-05-29 2014-05-28 477/14039524 URSUS C 360 ciągnik rolniczy OKL22LX OC 2014-05-29 2015-05-28 471/00000847 NIEWIADÓW 520.01 przyczepa lekka OKL23CW OC 2000-01-01 2000-12-31 471/01001119 NIEWIADÓW 520.01 przyczepa lekka OKL23CW OC 2001-01-01 2001-12-31 471/02000846 NIEWIADÓW 520.01 przyczepa lekka OKL23CW OC 2002-01-01 2002-12-31 471/03000540 NIEWIADÓW 520.01 przyczepa lekka OKL23CW OC 2003-01-01 2003-12-31
471/04006023 NIEWIADÓW 520.01 przyczepa lekka OKL23CW OC 2004-01-01 2004-12-31 471/05005354 NIEWIADÓW 520.01 przyczepa lekka OKL23CW OC 2005-01-01 2005-12-31 PK/11643817 NIEWIADÓW 520.01 przyczepa lekka OKL23CW OC 2006-01-01 2006-12-31 AGN/0090051 NIEWIADÓW 520.01 przyczepa lekka OKL23CW OC 2007-01-01 2007-12-31 AGN/1662905 NIEWIADÓW 520.01 przyczepa lekka OKL23CW OC 2008-01-01 2008-12-31 MSS/13310001 PRONAR ZEFIR 85. OKL62XK OC 2013-05-16 2014-05-15 477/14039056 PRONAR ZEFIR 85. OKL62XK OC 2014-05-16 2015-05-15 MSS/13312001 LUBLIN 3 samochód ciężarowy OKLG768 OC 2013-09-19 2014-09-18 PK/6843813 FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 OC 2004-02-20 2005-02-19 471/05006279 FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 OC 2005-02-20 2006-02-19 471/06048454 FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 OC 2006-02-20 2007-02-19 AGN/0090171 FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 OC 2007-02-20 2008-02-19 AGN/1662913 FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 OC 2008-02-20 2009-02-19 MAS/01100103 FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 OC 2011-05-29 2012-05-28 MAS/11002003 FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 OC 2012-05-29 2013-05-28 MSS/13311003 FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 OC 2013-05-29 2014-05-28 477/14039271 FIAT UNO samochód osobowy OKLP354 OC 2014-05-29 2015-05-28 PAK/0725896 OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 OC 2000-03-21 2001-03-20 PAK/1560434 OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 OC 2001-03-21 2002-03-20 PAK/3223251 OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 OC 2002-03-21 2003-03-20 PAK/3223258 OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 OC 2003-03-21 2004-03-20 PK/6843818 OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 OC 2004-03-21 2005-03-20 471/05007196 OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 OC 2005-03-21 2006-03-20 PK/12844956 OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 OC 2006-03-21 2007-03-20 AGN/0090177 OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 OC 2007-03-21 2008-03-20 AGN/1911029 OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 OC 2008-03-21 2009-03-20 MAS/01100102 OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 OC 2011-05-29 2012-05-28 MAS/11002002 OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 OC 2012-05-29 2013-05-28 MSS/13311002 OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 OC 2013-05-29 2014-05-28 477/14039540 OPEL ASTRA samochód osobowy OKLP878 OC 2014-05-29 2015-05-28 PK/10865301 URSUS U-912 ciągnik rolniczy OKLQ4AX OC 2005-06-07 2006-06-06 PK/10865310 FS LUBLIN MIKROBUS samochód osobowy OKLV764 OC 2005-07-26 2006-07-25 AGN/0569631 FS LUBLIN MIKROBUS samochód osobowy OKLV764 OC 2006-07-26 2007-07-25 AGN/0090757 FS LUBLIN MIKROBUS samochód osobowy OKLV764 OC 2007-07-26 2008-07-25
MAS/01100101 FS LUBLIN MIKROBUS samochód osobowy OKLV764 OC 2011-05-29 2012-05-28 MAS/11002001 FS LUBLIN MIKROBUS samochód osobowy OKLV764 OC 2012-05-29 2013-05-28 MSS/13311001 FS LUBLIN MIKROBUS samochód osobowy OKLV764 OC 2013-05-29 2014-05-28 477/14039243 FS LUBLIN MIKROBUS samochód osobowy OKLV764 OC 2014-05-29 2015-05-28 MAS/01100109 NIEWIADÓW 520 przyczepa ciężarowa OKLW23CW OC 2011-05-29 2012-05-28 MAS/11002009 NIEWIADÓW 520 przyczepa ciężarowa OKLW23CW OC 2012-05-29 2013-05-28 MSS/13311009 NIEWIADÓW 520 przyczepa ciężarowa OKLW23CW OC 2013-05-29 2014-05-28 477/14039557 NIEWIADÓW 520 przyczepa ciężarowa OKLW23CW OC 2014-05-29 2015-05-28 PK/10865335 EKOMA 18D przyczepa specjalna OKLW532 OC 2005-09-23 2006-09-22 AGN/0569664 EKOMA 18D przyczepa specjalna OKLW532 OC 2006-09-23 2007-09-22 AGN/1662302 EKOMA 18D przyczepa specjalna OKLW532 OC 2007-09-23 2008-09-22 MAS/01100112 EKOMA 18D przyczepa specjalna OKLW532 OC 2011-05-29 2012-05-28 MAS/11002011 EKOMA 18D przyczepa specjalna OKLW532 OC 2012-05-29 2013-05-28 MSS/13311011 EKOMA 18D przyczepa specjalna OKLW532 OC 2013-05-29 2014-05-28 477/14039458 EKOMA 18D przyczepa specjalna OKLW532 OC 2014-05-29 2015-05-28 471/00000846 AUTOSAN D-45 przyczepa ciężarowa OKLW662 OC 2000-01-01 2000-12-31 471/01001118 AUTOSAN D-45 przyczepa ciężarowa OKLW662 OC 2001-01-01 2001-12-31 471/02000847 AUTOSAN D-45 przyczepa ciężarowa OKLW662 OC 2002-01-01 2002-12-31 471/03000541 AUTOSAN D-45 przyczepa ciężarowa OKLW662 OC 2003-01-01 2003-12-31 471/04006024 AUTOSAN D-45 przyczepa ciężarowa OKLW662 OC 2004-01-01 2004-12-31 471/05005355 AUTOSAN D-45 przyczepa ciężarowa OKLW662 OC 2005-01-01 2005-12-31 PK/11643816 AUTOSAN D-45 przyczepa ciężarowa OKLW662 OC 2006-01-01 2006-12-31 AGN/0090054 AUTOSAN D-45 przyczepa ciężarowa OKLW662 OC 2007-01-01 2007-12-31 AGN/1662903 AUTOSAN D-45 przyczepa ciężarowa OKLW662 OC 2008-01-01 2008-12-31 MAS/01100111 AUTOSAN D-45 przyczepa ciężarowa OKLW662 OC 2011-05-29 2012-05-28 MAS/11002010 AUTOSAN D-45 przyczepa ciężarowa OKLW662 OC 2012-05-29 2013-05-28 MSS/13311010 AUTOSAN D-45 przyczepa ciężarowa OKLW662 OC 2013-05-29 2014-05-28 477/14039562 AUTOSAN D-45 przyczepa ciężarowa OKLW662 OC 2014-05-29 2015-05-28 AN/0119697 RENAULT MANAGER samochód ciężarowy ONAE820 OC 2005-11-04 2006-02-04 471/00000839 ŻUK A-13P CIEZAROWY OPB116R OC 2000-01-01 2000-11-25 471/00000844 AUTOSAN D 47A przyczepa ciężarowa OPB653Y OC 2000-01-01 2000-12-31 471/01001116 AUTOSAN D 47A przyczepa ciężarowa OPB653Y OC 2001-01-01 2001-12-31 471/02000848 AUTOSAN D 47A przyczepa ciężarowa OPB653Y OC 2002-01-01 2002-12-31 471/03000542 AUTOSAN D 47A przyczepa ciężarowa OPB653Y OC 2003-01-01 2003-12-31
471/04006025 AUTOSAN D 47A przyczepa ciężarowa OPB653Y OC 2004-01-01 2004-12-31 471/05005356 AUTOSAN D 47A przyczepa ciężarowa OPB653Y OC 2005-01-01 2005-12-31 PK/11643815 AUTOSAN D 47A przyczepa ciężarowa OPB653Y OC 2006-01-01 2006-12-31 AGN/0090052 AUTOSAN D 47A przyczepa ciężarowa OPB653Y OC 2007-01-01 2007-12-31 AGN/1662902 AUTOSAN D 47A przyczepa ciężarowa OPB653Y OC 2008-01-01 2008-12-31 MAS/01100110 AUTOSAN D 47A przyczepa ciężarowa OPB653Y OC 2011-05-29 2011-11-21 471/00000841 FIAT 126P samochód osobowy OPC275U OC 2000-01-01 2000-12-31 471/01001113 FIAT 126P samochód osobowy OPC275U OC 2001-01-01 2001-12-31 471/02000850 FIAT 126P samochód osobowy OPC275U OC 2002-01-01 2002-11-29 471/99000158 SANOK inny pojazd OPJ655P OC 1999-03-01 2000-02-29 471/00000845 PRZYCZEPA 1 inny pojazd OPJ655P OC 2000-01-01 2000-12-07 471/00000842 URSUS C 360 ciągnik rolniczy OPU871K OC 2000-01-01 2000-12-31 471/01001114 URSUS C 360 ciągnik rolniczy OPU871K OC 2001-01-01 2001-12-31 471/02000849 URSUS C 360 ciągnik rolniczy OPU871K OC 2002-01-01 2002-12-31 471/03000543 URSUS C 360 ciągnik rolniczy OPU871K OC 2003-01-01 2003-12-31 471/04006026 URSUS C 360 ciągnik rolniczy OPU871K OC 2004-01-01 2004-12-31 471/05005357 URSUS C 360 ciągnik rolniczy OPU871K OC 2005-01-01 2005-12-31 PK/11643813 URSUS C 360 ciągnik rolniczy OPU871K OC 2006-01-01 2006-12-31 AGN/0090053 URSUS C 360 ciągnik rolniczy OPU871K OC 2007-01-01 2007-12-31 AGN/1662901 URSUS C 360 ciągnik rolniczy OPU871K OC 2008-01-01 2008-12-31 MAS/01100113 URSUS C 360 ciągnik rolniczy OPU871K OC 2011-05-29 2012-01-09 2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia: Claims paid or reserved from the above mentioned policies: Numer polisy Policy No. Date of claim Compensation paid No. of claims not paid, but reserved PK/10865301 OC 2006-02-15 930.21 0 Uwagi: Zakres ubezpieczenia * Data wystąpienia szkody Remarks: Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień 2014-04-16 Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at 2014-04-16 * OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance) AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage insurance) Wartość wypłaconego odszkodowania Liczba szkód, na które utworzono rezerwę
p.o. Dyrektor Centrum Klienta Mirena Masłowska Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer