Załącznik nr 1 do Ogłoszenia otwartego konkursu ofert na realizację programów szkolenia sportowego w szczególności z uwzględnieniem rywalizacji w systemie sportu młodzieżowego stanowiącego załącznik do Zarządzenia Prezydenta Miasta Radomia Nr 912/2015 z dnia 20 listopada 2015 r....... (pieczęć oferenta) (data i miejsce złożenia oferty) OFERTA NA RELIZACJĘ ZADANIA Rodzaj Zadania: Realizacja programów szkolenia sportowego w szczególności z uwzględnieniem rywalizacji w systemie sportu młodzieżowego. Nazwa własna zadania w okresie od (dd/mm/rr)... do... składana na podstawie Uchwały Nr 216/2011 Rady Miejskiej w Radomiu z dnia 28 października 2011 r. w sprawie określenia warunków i trybu finansowania rozwoju sportu na terenie Gminy Miasta Radomia ze zm. W FORMIE WSPARCIA REALIZACJI ZADANIA PRZEZ GMINĘ MIASTA RADOMIA WRAZ Z WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH DOTACJA W KWOCIE... zł ŚRODKI WŁASNE...zł RAZEM KOSZT CAŁKOWITY.zł
I. Dane oferenta 1) pełna nazwa... 2) forma prawna... 3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze*...... 4) data wpisu, rejestracji... 5) nr NIP... nr REGON... 6) dokładny adres: miejscowość... ul.... gmina... powiat... województwo... 7) tel.... faks... e-mail:... http://... 8) nazwa banku i numer rachunku...... 9) imię i nazwisko oraz funkcja osoby lub osób upoważnionych do podpisywania umowy na wykonanie zadania.... 10) Sposób reprezentowania oferenta ze wskazaniem podstawy prawnej:. (.pkt... statutu Klubu ) 11) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie....... 12) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)... 13) przedmiot działalności statutowej zakres określony w statucie organizacji (podać odpowiedni /pkt. statutu): a) Działalność odpłatna: b) Działalność nieodpłatna: 14) jeżeli oferent prowadzi działalność gospodarczą: a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców b) przedmiot działalności gospodarczej
II. Opis zadania 1. Cel publiczny zadania. (zaznaczyć x przy realizowanym celu publicznym) - poprawa warunków uprawiania sportu przez zawodników klubów sportowych; - osiągnięcie wyższych wyników sportowych przez zawodników klubów sportowych; - poprawa kondycji fizycznej i zdrowia psychicznego mieszkańców poprzez upowszechnianie rekreacji i aktywnego stylu życia; - -umożliwienie dostępu do różnorodnych form aktywności sportowej jak największej liczbie mieszkańców Gminy Miasta Radomia 2. Krótka charakterystyka zadania publicznego z uzasadnieniem wydatków ujętych w kosztorysie.
3.Osiągnięcia sportowe w roku poprzedzającym rok na który składana jest oferta o wsparcie realizacji zadania. L.p. Opis działania Zakres działania Grupy szkoleniowe lub drużyny (należy wpisać zasięg wiekowy drużyny lub szklonej grupy zawodników i biorących udział w systemie rozgrywek sportowych np. Juniorzy, Juniorki młodsze, U17 itp. ) np. Juniorzy U17 2.a 1 Zasięg działania - terytorialny zasięg szkolenia ( udział w systemie rozgrywek sportowych prowadzonych przez federacje międzynarodowe i krajowe związki sportowe) wstawić X w wierszu który dotyczy grupy Kategorie wiekowe zawodników szkolonych w sekcji sportowej wstawić liczbę zawodników posiadających licencję (dot. punktu nr 1,2,3 i 4) 2.b Zasięg działania - Ilość zawodników objętych szkoleniem w poszczególnych kategoriach wiekowych 3.a Poziom sportowy sekcji Zdobyte medale miejsca 1-3 ( w systemie rozgrywek sportowych prowadzonych przez federacje międzynarodowe i zarejestrowane krajowe związki sportowe) wstawić liczbę medali w wierszu który dotyczy grupy 3.b Miejsca 4-8 wstawić liczbę miejsc w wierszu który dotyczy grupy międzynarodowy /zawodnik powołany do oficjalnej reprezentacji Polski (IO, MŚ, ME, PŚ, PE) ogólnopolski / udział w zwodach kalendarzowych PZS wojewódzki powiatowy gminny 1seniorzy i młodzież 2 juniorzy 3 juniorzy młodsi 4 młodzicy 5 dzieci Faktyczna ilość zawodników w sportach indywidualnych lub liczba zawodników w drużynie (wg. zasady: max liczba możliwości zgłoszenia do protokołu meczowego) w: - piłka nożna - 18 - piłka siatkowa - 13 - piłka koszykowa - 12 - piłka ręczna - 16 - konkurencje drużynowe w sportach olimpijskich - 4 IO, MŚ, ME, PŚ, PE, MŚjun, PE, MEjun MP seniorów MP młodzieży MP juniorów MP juniorów młodszych, OOM Ligi młodzieżowe w grach wojew. MMM, Ligi młodzieżowe - powiat IO, MŚ, ME, PŚ, PE, MŚjun, PE, MEjun MP seniorów MP młodzieży MP juniorów MP juniorów młodszych, OOM Ligi młodzieżowe w grach wojew. MMM, Ligi młodzieżowe - powiat
4 Poziom sportowy Punktacja w systemie sportu dzieci i młodzieży 5 Posiadanie kadry z odpowiednimi kwalifikacjami 6 Posiadanie kadry z osiągnięciami sportowymi szkolonych dotychczas zawodników wstawić X w wierszu który dotyczy grupy 7 Posiadanie lub użytkowanie odpowiedniej bazy szkoleniowej i wyposażenia wstawić X w wierszu który dotyczy grupy Faktyczna liczba zdobytych punktów Trener kl M Trener kl I Trener kl II Instruktor Medaliści IO, MŚ, ME, Reprezentanci w IO, MŚ, ME, medaliści MŚ i ME juniorów Medaliści MP seniorów, PŚ, PE Medaliści MP, PE młodzieży i jun. Medaliści MP OOM, PE jun. mł. pozostali Własne w pełni wyposażone z zapleczem sanitarnym i odnowy Wynajmowane długoterminowo - odpłatnie (min. 1rok) do dyspozycji na wyłączność lub pokrywanie w pełni kosztów eksploatacji ) Wynajmowane krótkoterminowo - odpłatnie (do 1roku), do dyspozycji w ograniczonym wymiarze czasu) Wynajmowane krótkoterminowo - odpłatnie (do 1roku) wymagające każdorazowo instalowania wyposażenia, do dyspozycji w ograniczonym wymiarze czasu Użytkowane nieodpłatnie z zasobów gminy 4. Wykaz kadry szkoleniowej wg stanu na dzień składania oferty. Lp. Imię i nazwisko Posiadane kwalifikacje (uprawnienia) Sekcja/ dyscyplina Prowadzi szkolenie - określić kategorię zawodników (senior, dzieci,) oraz dotychczasowe osiągnięcia trenerskie Wymienić uzyskane tytuły i osiągnięcia sportowe w zawodach mistrzowskich, krajowych i międzynarodowych 1 2 3 4 5 6
5. Harmonogram zadania zgodny z kosztorysem / należy podać szczegółowy opis poszczególnych działań z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia/. Zadanie realizowane w okresie od... do... Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania publicznego Terminy realizacji poszczególnych działań Grupa szkoleniowa/liczba uczestników Miejsce realizacji zadania III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania: 1. Całkowity koszt zadania... zł (słownie:.) 2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów: Lp. Rodzaj kosztów 1 Płace trenerów a) Imię i nazwisko 2 Wynajem obiektów sportowych Ilość j jednostek Koszt jednostkowy (w zł) Rodzaj miary Koszt całkowity (w zł) Z tego z wnioskowanej dotacji (w zł) Z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów (w zł)(w tym budżetowe i pozabudżetowe) 3 Zakup sprzętu sportowego i wyposażenia (rodzaj) a) 4 Transport 5 Ryczałty sędziowskie 6 Opieka medyczna 7 Zakwaterowanie i wyżywienie 8 Napoje i odżywki 9 Obsługa techniczna 10 Materiały i działania promocyjne
11. a) Licencje zawodnicze, b) Ubezpieczenie, c) Startowe, 12 Zakup pucharów i medali 13 Koszty administracyjne do 10% kosztów zadania 1.księgowość ( liczba miesięcy x kwota) 2.koszt koordynacji zadania (l. m. x kwota) 3.inne RAZEM Ogółem % x x x 100% Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:...... 3. Doświadczenie w realizacji podobnych zadań w latach poprzednich 4. Rzeczowy i osobowy wkład własny w realizację zadania Oświadczam(-my), że: 1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie sportowej działalności statutowej oferenta, 2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie/nie pobieranie* opłat od adresatów zadania, 3) oferent jest związany niniejszą ofertą przez okres do dnia podpisania umowy, 4) wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym, 5) oferent składający niniejsza ofertę oświadcza, że: a) nie zalega/zalega* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne/ zobowiązań wobec Gminy Miasta Radomia, b) zakres realizowanego zadania jest/nie jest* objęty działalnością gospodarczą prowadzoną przez oferenta (wypełniają podmioty prowadzące działalność gospodarczą), 6) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r. poz.1182). (pieczęć oferenta)... (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób
(data) upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta) Załączniki: (wymienione w ogłoszeniu konkursowym) 1).. 2).. Poświadczenie złożenia oferty Adnotacje urzędowe (nie wypełniać) * niepotrzebne skreślić