Zał. nr 01 do SIWZ Zamawiający: Do Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu ul. C. K. Norwida 34 50-950 Wrocław FORMULARZ OFERTOWY dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: zwanego dalej zamówieniem. Składający ofertę wykonawca / wykonawcy: Zarejestrowana nazwa wykonawcy / wykonawców:...... Adres/adresy wykonawcy/wykonawców:...... Numer telefonu...numer faksu... Numer telefonu...numer faksu... Regon...NIP... Regon...NIP... Oświadczamy, że składamy ofertę jako podmiot wspólny w rozumieniu art. 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych. (jeżeli dotyczy) Oświadczamy że w skład podmiotu wspólnego wchodzą następujące podmioty: a) nazwa:., z siedzibą w., przy ulicy ; b) nazwa:., z siedzibą w., przy ulicy ; c) nazwa:., z siedzibą w., przy ulicy ; Oświadczamy, że do reprezentowania podmiotu wspólnego upoważniony jest/są: a) Pan/Pani.; b) Pan/Pani ; Osoby/osoba te/ta są/jest upoważnione 1
- do reprezentowania podmiotu wspólnego w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego przyczep Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu. - numer postępowania IZ/3840/12/2013 - do reprezentowania podmiotu wspólnego w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego przyczep Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu. numer postępowania IZ/3840/12/2013 i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego. * * niepotrzebne skreślić Korespondencję dotyczącą postępowania dla podmiotu wspólnego należy kierować na adres:...... 1. Po zapoznaniu się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i załącznikami do niej oraz wzorem umowy składam / składamy ofertę wykonania całości niniejszego zamówienia: za cenę:......................... zł brutto słownie :......................................................złotych, w tym podatek VAT....... %, kwota netto.. zł. słownie :......................................................złotych, Szczegółowe obliczenie ceny zawiera Tabela do formularza ofertowego stanowiąca załącznik nr... naszej oferty. WARUNKI DODATKOWE: Do oferty mają zastosowanie następujące Ogólne Warunki Ubezpieczenia (w zakresie nieuregulowanym w SIWZ zgodnie z zapisami opisu przedmiotu zamówienia) 1. Ubezpieczenie autocasco - OWU nr... 2. Ubezpieczenia NNW - OWU nr... 3. Ubezpieczenia Assistance OWU nr... wariant ubezpieczenia Assistance zgodnie z OWU... (nazwa wariantu z OWU) 2. Oferuję / oferujemy wykonanie zamówienia w terminie zgodnym z terminem podanym w Rozdziale III SIWZ* 2
Ochrona ubezpieczeniowa poszczególnych pojazdów obowiązywać będzie przez okres 12 miesięcy odpowiednio dla każdego pojazdu (zgodnie z Zestawieniem pojazdów- zał. nr 1 do opisu przedmiotu zamówienia oraz Tabelą- załącznikiem do formularza ofertowego). Czas trwania zamówienia obejmować będzie okres od dnia zawarcia umowy do dnia zakończenia rocznego okresu ubezpieczenia ostatniego z pojazdów tj. 25.02.2015r. 3. Akceptuję / akceptujemy warunki płatności: minimum zgodnie z 2 i 3 wzoru umowy będącego załącznikiem nr 02 do SIWZ. 4. Oświadczam / oświadczamy że zapoznałem / zapoznaliśmy się z treścią Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) i nie wnoszę / nie wnosimy żadnych zastrzeżeń. 5. Zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) gwarantuję / gwarantujemy wykonanie całości zamówienia zgodnie z wiedzą techniczną i obowiązującymi przepisami i normami oraz z należytą starannością. 6. Oświadczam / oświadczamy o związaniu ofertą przez okres 30 dni od dnia upływu terminu składania ofert. 7. Do niniejszego formularza załączam / załączamy dokumenty, zgodnie z wymogami, zawartymi w Rozdziale IV, V i IX Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ). 8. Zastrzegam / zastrzegamy informacje zawarte w załącznikach nr... mojej / naszej oferty. Stanowią one tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 Ustawy o Zwalczaniu Nieuczciwej Konkurencji (tekst jednolity Dz. U. z 2003r. Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.) i nie mogą być udostępniane innym uczestnikom postępowania. 9. Akceptuję / akceptujemy bez zastrzeżeń postanowienia umowne i zobowiązuję się / zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach określonych w załączonym wzorze umowy. 11. W przypadku wyboru mojej / naszej oferty zobowiązuję / zobowiązujemy się do zawarcia pisemnej umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 13. Nie zamierzam / nie zamierzamy powierzyć żadnej części zamówienia podwykonawcom / L.p. Opis części a) b) Zamierzam / zamierzamy powierzyć podwykonawcom część zamówienia 14. Oferta została złożona na... kolejno ponumerowanych stronach. miejscowość, dnia... Załączniki do Formularza Ofertowego:... (pieczęć i podpis osoby / osób uprawnionej / uprawnionych do reprezentowania wykonawcy / wykonawców w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego) 3
1a Oświadczenie Wykonawcy potwierdzające spełnianie warunków udziału w postępowaniu 1b - Oświadczenia Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia 1c Oświadczenie Wykonawcy potwierdzające posiadanie uprawnień przez osoby uczestniczące w wykonywaniu zamówienia 1d Oświadczenie innego podmiotu o braku podstaw do wykluczenia (jeżeli dotyczy) Wykaz usług 4
Załącznik nr 1a do Formularza Ofertowego Oświadczenie Wykonawcy potwierdzające spełnianie warunków udziału w postępowaniu Nazwa zadania: 1. Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczam/oświadczamy, że zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2010 Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) spełniam/spełniamy warunki, dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; b) posiadania wiedzy i doświadczenia; c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; d) sytuacji ekonomicznej i finansowej.., dnia (podpis Wykonawcy, pieczęć) 5
Załącznik nr 1b do Formularza Ofertowego Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia Nazwa zadania: Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczam/oświadczamy o braku podstaw do wykluczenia, na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2010 Nr 113, poz. 759 z późn. zm.).., dnia. (podpis Wykonawcy, pieczęć) 6
Załącznik nr 1c do Formularza Ofertowego Oświadczenie Wykonawcy potwierdzające posiadanie wymaganych uprawnień przez osoby uczestniczące w wykonaniu zamówienia Nazwa zadania: Oświadczam, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień.., dnia. (podpis Wykonawcy, pieczęć) 7
Załącznik nr 1d do Formularza Ofertowego Oświadczenie innego podmiotu* o braku podstaw do wykluczenia Nazwa zadania: Oświadczam/oświadczamy o braku podstaw do wykluczenia, na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2010 Nr 113, poz. 759 z późn. zm.)., dnia... (podpis innego podmiotu*, pieczęć) * podmiot, który udostępnia wykonawcy zasoby i będzie brał udział w realizacji części zamówienia zgodnie z 1 ust. 2 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2009 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane 8
Wykaz usług Odbiorca Nazwa Wartość Przedmiot Daty wykonania L.p. (nazwa, adres) zamówienia usługi (zł) Od (data) Do (data) 1 2 3 4 5 6 Wykonawca winien przedstawić pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia. W sytuacji gdy Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, wymaga się aby podmioty te uczestniczyły przy realizacji części zamówienia. miejscowość, dnia...... (pieczęć i podpis osoby / osób uprawnionej / uprawnionych do reprezentowania wykonawcy / wykonawców w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego) 9