Termin zgłoszenia produktów do konkursu mija 17 czerwca 2015 r.



Podobne dokumenty
Konkursu na Produkt Lokalny Krainy Lasów i Jezior podczas Mieszczańskiego Jarmarku Produktów Tradycyjnych we Wschowie, dnia 1 lipca 2018 r.

Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania Szlakiem Granitu

Regulamin Konkursu Plastycznego. pt. POCZTÓWKA Z MAZUR. w ramach projektu. Kampania edukacyjna Co mogę zrobić dla ochrony swego środowiska naturalnego

Regulamin konkursu Smaki Regionu V edycja

Regulamin Konkursu Fotograficznego. pt. PIĘKNO MAZUR W OBIEKTYWIE. w ramach projektu

ZARZĄDZENIE Nr 57/2017 WÓJTA GMINY STANISŁAWÓW z dnia 18 lipca 2017 roku. w sprawie ogłoszenia i organizacji Konkursu na najlepszą potrawę regionalną

Konkurs na Najciekawsze Stoisko podczas Jarmarku Wielkanocnego w Grodkowie. Regulamin Konkursu. Cele Konkursu. Organizator Konkursu

Regulamin konkursu Produkt Lokalny 7 Ryb

konkurs na Milanowski Produkt Lokalny 2017

Regulamin konkursu kulinarnego Nadnoteckie smaki

a) produkt spożywczy

Regulamin konkursu Bursztynówka

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO Zawiść miejsce przyjazne mieszkańcom

REGULAMIN KONKURSU KULINARNEGO

Warsztaty Terapii Zajęciowej ul. Szkolna Brzostek woj. podkarpackie

REGULAMIN KONKURSU NA PROJEKT LOGO Stowarzyszenie inicjatyw społecznych JARMARK KULTUR

Zaproszenie do udziału w konkursie piosenki ekologicznej

REGULAMIN. Konkursu o Laur Marszałka Województwa Mazowieckiego dla mazowieckich producentów żywności za najlepszy produkt roku 2011

Regulamin konkursu. Najładniejsze sołectwo w Gminie Nasielsk

KARTKA ŚWIĄTECZNA - "RADOSNE ŚWIĘTA Z LGD "WIELKOPOSKA Z WYOBRAŹNIĄ"

REGULAMIN konkursu kulinarnego pn. Smaki gęsiny na najlepszą potrawę tradycyjną regionu gór świętokrzyskich

REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO UCHWYĆ CHWILĘ, ZŁAP JĄ! - POCZTÓWKA Z KRAINY GRZĘDY SOKALSKIEJ

REGULAMIN KONKURSU KULINARNEGO o laury Lokalnej Grupy Działania Razem dla Radomki na najlepszą potrawę lokalna przygotowaną z papryki

REGULAMIN. Konkursu o Laur Marszałka Województwa Mazowieckiego dla mazowieckich producentów żywności za najlepszy produkt roku 2014

OGŁOSZENIE. Wójt Gminy Sobienie-Jeziory ogłasza konkurs na Najładniejszy wystrój świąteczny na terenie Gminy Sobienie-Jeziory

Zarządzenie Nr 36/2014 Starosty Nowodworskiego z dnia 15 lipca 2014 r.

Regulamin konkursu fotograficznego Cztery pory roku w skansenie. Uczymy się dostrzegać piękno przyrody III edycja

Regulamin konkursu na logo i hasło promocyjne miasta Sokołów Podlaski

Regulamin Konkursu o Nagrodę Prezydenta Miasta Lublin na najlepszą pracę dyplomową poświęconą tematyce wąwozów i suchych dolin Lublina.

Regulamin międzypokoleniowego konkursu fotograficznego Familio z Familoka

KONKURS NA PLAKAT, HASŁO I LOGO. Dzień Dziecka na Dzikim Zachodzie

Regulamin Przeglądu produktów lokalnych "KULINARIA" III edycja

KONKURS KULINARNY NA NAJSMACZNIESZE PIEROGI PIEROGOWE SMAKI

Regulamin Przeglądu dziedzictwa kulinarnego regionu dla organizacji/osób z obszaru LGD Solna Dolina

Regulamin Konkursu na zaprojektowanie MEMa opisującego kampanię społeczną PIT opłaca się w Legionowie

Regulamin Konkursu na Regionalną potrawę Wielkanocną. - Konkurs z zakresu dziedziny kultury i sztuki. 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE 2 ZASADY KONKURSU

Konkurs pt.:,,pomysł na Jurę - produkty turystyczne w powiecie myszkowskim.

Konkurs Fotograficzny "Nowa Galicja w obiektywie"

Regulamin konkursu na opracowanie hymnu Szkoły Podstawowej nr 5 im. Janusza Kusocińskiego w Świdniku

REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO

Regulamin konkursu na najsmaczniejszą potrawę projektu współpracy pn Akademia smaku ziemi zamojskiej, włodawskiej i łukowskiej

Regulamin Konkursu. Balkon, taras, budynek w patriotycznej oprawie

REGULAMIN POWIATOWEGO KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO Moja szkoła jest wesoła. 1 Postanowienia ogólne.

REGULAMIN KONKURSU. Nasze kulinarne dziedzictwo potrawy regionu przemyskiego na najlepszą potrawę regionalną organizowanego w ramach projektu

Regulamin X edycji Konkursu o Laur Marszałka Województwa Mazowieckiego dla mazowieckich producentów żywności za najlepszy produkt roku 2016

Regulamin Konkursu Fotograficznego Moja miejscowość wczoraj i dziś

POWIATOWY KONKURS FOTOGRAFICZNY KONTRASTY

REGULAMIN Konkursu Kulinarnego Krasnobrodzkie rybne smaki organizowanego w ramach Pikniku Rybackiego Krasnobród 2018

ENERGOOSZCZĘDNA ŚWIĄTECZNA DEKORACJA POSESJI 2012/2013

ŚWIĄTECZNA DEKORACJA POSESJI 2013/2014

3. Temat: Pomaganie wzmacnia zostań wolontariuszem lub Pomaganie jest OK!

REGULAMIN KONKURSU NA CIASTO I STROIK BOŻONARODZENIOWY. Adresaci konkursu. III. Cele konkursu. IV. Warunki uczestnictwa w konkursie

Regulamin Konkursu na najlepszą pracę. licencjacką i magisterską. o Nagrodę Prezesa Zarządu. Giełdy Papierów Wartościowych w Warszawie S.A.

REGULAMIN KONKURSU NA POTRAWĘ ŚWIĄTECZNĄ I STROIK BOŻONARODZENIOWY

Regulamin konkursu plastycznego Moje środowisko - moja przyszłość

Regulamin konkursu fotograficznego pt. Wieś Województwa Śląskiego okiem obiektywu IV edycja. 1. Postanowienia ogólne

REGULAMIN KONKURSU KULINARNEGO

Regulamin konkursu na najlepszy produkt turystyczny Etap regionalny

Regulamin konkursu "Kobiety na start" dla najbardziej aktywnych grup kobiet wiejskich organizowany przez Polskie Wydawnictwo Rolnicze Sp. z o.o.

Regulamin konkursu otwartego na projekt graficzny odznaki Wzorowy kierowca

REGULAMIN. konkursu fotograficznego pn. Krajobrazy z terenu Stowarzyszenia Kraina Szlaków Turystycznych Lokalna Grupa Działania

Powiatowy Jarmark Wielkanocny 2015

REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO ŻUŁAWSKA LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA PT. ŻUŁAWSKIE ZABYTKI PIĘKNO, PRZEMIJANIE, NADZIEJA

REGULAMIN KONKURSU BUDUJEMY DOMY DLA PSZCZOŁOWATYCH

Załącznik do Polecenia Służbowego Dyrektora Departamentu Zarządzania Programami Operacyjnymi nr 1/2015 z dnia 5 marca 2015 r.

REGULAMIN KONKURSU NA LOGO PRZEDSZKOLA Nr 200 GĄSKI BALBINKI W WARSZAWIE

REGULAMIN III WOJEWÓDZKIEGO KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO. dla uczniów województwa zachodniopomorskiego pod hasłem. Ptaki w fotografii

Skarby Czarnoziemu w obiektywie

Najlepsza Potrawa wigilijna

REGULAMIN KONKURSU NA PROJEKT GRAFICZNY LOGO dla Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych w Krzeszowicach

Regulamin konkursu fotograficznego. Rady Osiedla Brochów. 1. Organizatorem konkursu fotograficznego zwanego dalej Konkursem jest Rada Osiedla Brochów.

REGULAMIN KONKURSU NA NAJCIEKAWSZĄ PAMIĄTKĘ AGROTURYSTYCZNĄ IV MIĘDZYNARODOWYCH TARGÓW TURYSTYKI WIEJSKIEJ I AGROTURYSTYKI AGROTRAVEL.

Regulamin konkursu SOŁTYS ROKU 2015

REGULAMIN KONKURSU TRADYCYJNA POTRAWA WIELKANOCNA

REGULAMIN konkursu kulinarnego pn. Ziemniak nie tylko pieczony na najlepszą potrawę tradycyjną regionu gór świętokrzyskich

dla mazowieckich producentów żywności za najlepszy produkt roku 2016

Zarządzenie nr PS-WR-063-4/17. Dyrektora Regionalnego Ośrodka Polityki Społecznej w Krakowie. z dnia 3 lipca 2017 roku

REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO Segregacja w obiektywie

REGULAMIN. przyznawania Nagrody Samorządu Województwa Małopolskiego dla Osób Działających na Rzecz Dobra Innych Amicus Hominum XI edycja, rok 2016

REGULAMIN KONKURSU PRZEGLĄD REGIONALNYCH POTRAW TRADYCYJNYCH Na najlepszą potrawę regionalną

Wyjątkowe miejsca w Gminie Morąg

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO. Wakacje moich marzeń

Regulamin konkursu fotograficznego. Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania C.K. Podkarpacie. Pn. LGD C.K. Podkarpacie w obiektywie zabytki i przyroda

Gminny Ośrodek Kultury w Sulikowie ogłasza i zaprasza do wzięcia udziału

Polskie miasta w podaniach i legendach

REGULAMIN KONKURSU WIEDZY O LOKALNEJ GRUPIE DZIAŁANIA NASZE ROZTOCZE I OBSZARZE OBJĘTYM LOKALNĄ STRATEGIĄ ROZWOJU Roztoczańskie Orły

Regulamin konkursu kulinarnego Mapa smaków Żuław Malborskich. 1.Informacje ogólne

Uczestnicy Młodzież szkół podstawowych, gimnazjalnych oraz ponadgimnazjalnych gminy Międzyrzecz

REGULAMIN KONKURSU NA LOGO MŁODZIEŻOWEJ RADY MIASTA KRAŚNIK

REGULAMIN KONKURSU NA NAJCIEKAWSZE STOISKO VII MIĘDZYNARODOWYCH TARGÓW TURYSTYKI WIEJSKIEJ I AGROTURYSTYKI AGROTRAVEL

Regulamin uczestnictwa współtworzenie Przewodnika turystycznego "Okiem dziecka

13. Prace zgłoszone na konkurs nie będą zwracane.

REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO pt.: Gmina Serniki w obiektywie

Regulamin Konkursu Fotograficznego Eurogalicja w obiektywie

Regulamin konkursu. Najładniejsza posesja w Gminie Nasielsk

Regulamin Powiatowego konkursu na plakat promujący czytelnictwo Zareklamuj Czytanie!

REGULAMIN KONKURSU Pamiątka Ziemi Szczycieńskiej - Mazurski Kartoflak

REGULAMIN KONKURSU WIEDZY O LOKALNEJ GRUPIE DZIAŁANIA NASZE ROZTOCZE I OBSZARZE OBJĘTYM LOKALNĄ STRATEGIĄ ROZWOJU

Regulamin konkursu na plakat

Transkrypt:

Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania "Puszcza Białowieska" zaprasza wszystkich zainteresowanych, amatorów i profesjonalistów, organizacje działające na obszarze LGD, do udziału w Konkursie na Najlepszy Produkt Lokalny na obszarze Lokalnej Grupy Działania "Puszcza Białowieska". Konkurs odbędzie się 20 czerwca 2015 r. w Białowieży, w trakcie imprezy Jarmark Produktów Lokalnych. Termin zgłoszenia produktów do konkursu mija 17 czerwca 2015 r. Konkurs ma na celu identyfikację oraz promocję oryginalnych produktów lokalnych, niejednokrotnie wytwarzanych tradycyjnymi metodami na terenie działania LGD "PB". W ostatnich latach coraz więcej osób postrzega produkty lokalne/regionalne jako atrakcję turystyczną regionu i uświadamia sobie, że nasze wyjątkowe produkty związane z kulturą, tradycją, historią i bogactwem naturalnym, należy w znacznie większym stopniu niż dotychczas promować. Zaprezentowanie bogactwa różnorodności lokalnych tradycji powinno wzbudzić większe zainteresowanie potencjalnych konsumentów i turystów odwiedzających Region Puszczy Białowieskiej naszymi produktami. Szeroka prezentacja produktów lokalnych pozwoli także na utożsamianie ich z obszarem LGD Puszcza Białowieska, nie będą one anonimowe i mogą stać się wizytówką naszego regionu. Postawione zadania mają osiągnięcie jednego najważniejszego celu: wzrostu atrakcyjności Regionu Puszczy Białowieskiej poprzez rozwój lokalnej przedsiębiorczości zbudowanej w oparciu o lokalne produkty. Czym jest produkt lokalny? Produkt lokalny to wyrób lub usługa, związane z konkretnym obszarem geograficznym (kulturowo, historycznie lub poprzez miejsce wytwarzania), i z którym utożsamiają się mieszkańcy regionu. Produkt taki musi charakteryzować się tym, że wytwarzany jest w sposób niemasowy, przyjazny dla środowiska, z surowców lokalnie dostępnych. Produktem lokalnym mogą być produkty materialne: spożywcze, wyroby rękodzieła, oraz inne wytwory, oraz niematerialne: imprezy kulturowe (często organizowane cyklicznie), warsztaty rękodzieła, usługi turystyczne, agroturystyczne i inne. Definicja produktów lokalnych jest bardzo szeroka i w zasadzie nie koniecznie musi ograniczać się do wyżej wskazanej klasyfikacji. Zasady udziału w Konkursie 1. Konkurs ma charakter otwarty. Skierowany jest do osób indywidualnych, amatorów, profesjonalistów, grup formalnych i nieformalnych (np. koła gospodyń wiejskich, stowarzyszenia, rady sołeckie) oraz podmiotów prowadzących działalność gospodarczą na terenie działania LGD Puszcza Białowieska. 2. Do konkursu mogą być zgłoszone produkty spełniające warunki podanej w niniejszym Regulaminie definicji produktu lokalnego. 3. Warunkiem uczestnictwa w konkursie jest przesłanie na adres Organizatora poprawnie wypełnionej Karty Zgłoszenia wraz z Oświadczeniem do dnia 17 czerwca 2015 r.

4. Wzory Karty Zgłoszenia wraz z Oświadczeniem są udostępnione do pobrania na stronie internetowej Stowarzyszenia lub w siedzibie Organizatora. 5. Do Karty Zgłoszenia Wystawcy można dołączyć: a) kopie certyfikatów, wyróżnień, nagród itp. otrzymanych w innych konkursach, c) zdjęcia na CD do ewentualnego wykorzystania do publikacji o produkcie lokalnym. 6. Produkty będą oceniane w następujących kategoriach: 1)Produkt żywnościowy 2) Rękodzieło i artystyczna twórczość lokalna 3) Usługa (turystyczna, rekreacyjna, wydarzenie, itp.) 7. Każdy uczestnik Konkursu może zgłosić jeden produkt w danej kategorii. 8. Wystawcy będą mieć możliwość sprzedaży i promocji swoich produktów. 9. Organizator zapewnia: powierzchnię do ekspozycji zgłaszanego produktu, tabliczkę informacyjną o Wystawcy i produkcie, identyfikator dla Wystawcy.

Regulamin Konkursu na Najlepszy produkt lokalny obszaru Lokalnej Grupy Działania "Puszcza Białowieska" I. Organizator konkursu Organizatorem konkursu odbywającego się podczas Jarmarku Produktów Lokalnych w dniu 20.06.2015r. jest Lokalna Grupa Działania "Puszcza Białowieska" Wszelkie zapytania związane z organizacją konkursu należy kierować na adres: Lokalna Grupa Działania "Puszcza Białowieska" ul. Parkowa 3, 17-200 Hajnówka, adres e-mail: biuro@lgd-puszcza-bialowieska.pl, tel. 85 682 50 26, 781 434 400. II. Przedmiot konkursu Przedmiotem konkursu jest wyłonienie najciekawszych produktów lokalnych. Produkt lokalny to wyrób lub usługa, związane z konkretnym obszarem geograficznym (kulturowo, historycznie lub poprzez miejsce wytwarzania), i z którym utożsamiają się mieszkańcy regionu. Produkt taki musi charakteryzować się tym, że wytwarzany jest w sposób niemasowy, przyjazny dla środowiska, z surowców lokalnie dostępnych. Konkurs będzie przebiegał w trzech kategoriach 1) Produkt żywnościowy 2) Rękodzieło i artystyczna twórczość lokalna 3) Usługa (turystyczna, rekreacyjna, wydarzenie, itp.) III. Warunki uczestnictwa 1. Do konkursu mogą przystąpić osoby prywatne, firmy, podmioty prowadzące działalność gospodarczą, organizacje pozarządowe, grupy nieformalne (np. Koła Gospodyń Wiejskich, sołectwa), instytucje (ośrodki kultury, szkoły) oraz jednostki samorządu terytorialnego, które: a) zapoznały się z niniejszym Regulaminem konkursu i akceptują jego postanowienia b) zgłosiły swój udział w konkursie poprzez złożenie wypełnionego formularza zgłoszeniowego w siedzibie Organizatora Lokalna Grupa Działania "Puszcza Białowieska" ul. Parkowa 3 17-200 Hajnówka, adres e-mail: biuro@lgd-puszczabialowieska.pl, w terminie do 17 czerwca 2015 r. do godz. 15.30. c) zgłosiły do konkursu nie więcej niż jeden produkt w danej kategorii d) zaprezentują zgłoszony produkt w dniu rozstrzygnięcia konkursu podczas Jarmarku Produktów Lokalnych 20 czerwca 2015 roku w Białowieży. 2. Udział w konkursie jest bezpłatny. 3. Organizator konkursu zastrzega sobie prawo do opublikowania imienia, nazwiska lub nazwy i informacji o zwycięzcy konkursu oraz umieszczanie tych informacji w materiałach promocyjnych i informacyjnych organizatora oraz w mediach i internecie.

IV. Miejsce i termin składania zgłoszeń konkursowych 1. Zgłoszenia konkursowe na wypełnianym formularzu należy składać w siedzibie Organizatora Organizatora Lokalna Grupa Działania "Puszcza Białowieska" ul. Parkowa 3 17-200 Hajnówka, adres e-mail: biuro@lgd-puszcza-bialowieska.pl, w terminie do 17 czerwca 2015 r. do godz 15.30. 2. Zgłoszenia nie spełniające wymagań, o których mowa w Regulaminie konkursu lub nadesłane po upływie terminu, o którym mowa w pkt 1 powyżej nie będą podlegały ocenie Komisji. V. Kryteria oceny w konkursie 1. Oceny zgłoszonych prac dokona Komisja Konkursowa powołana przez Organizatora. Komisja weźmie pod uwagę następujące kryteria i wskaże uczestnika, któremu zostanie przyznana nagroda rzeczowa : Produkty żywnościowe będą oceniane zgodnie z następującymi kryteriami: tradycja wytwarzania produktu oraz związek produktu z obszarem lub jego mieszkańcami doznania smakowe wrażenie estetyczne wyjątkowa jakość, dobra renoma i inne cechy, wynikające ze specyfiki regionu Produkty rękodzielnicze będą oceniane zgodnie z następującymi kryteriami: poziom zaimplementowania motywów tradycyjnego wzornictwa powiązanego z obszarem LGD Puszcza Białowieska oryginalna forma prezentowanej pracy, technika i estetyka wykonania, pracochłonność wykonania, wrażenia estetyczne. Usługa (turystyczna, rekreacyjna, wydarzenie, itp.) będzie oceniana zgodnie z następującymi kryteriami: atrakcyjność oferty turystycznej (np. rodzaj i atrakcyjność świadczonych usług, możliwość komunikacji w j. obcym, standard wyposażenia, estetyka całego otoczenia, itp.) zakres oferty (w sezonie, poza sezonem) wykorzystanie elementów lokalnych tradycji i zwyczajów (np. kuchnia regionalna, wystrój regionalny, obrzędowość, legendy, itp.) 2. Decyzja Komisji o wyłonieniu zwycięzcy jest ostateczna i nie przysługuje od niej odwołanie. 3. Komisja zastrzega sobie prawo do nie rozstrzygnięcia konkursu.

VI. Rozstrzygnięcie konkursu 1. Uroczyste podsumowanie oraz wręczenie nagród i wyróżnień dla laureatów konkursu nastąpi podczas Jarmarku Produktów Lokalnych 20 czerwca 2015 roku w Białowieży 2. Wyniki konkursu zostaną podane do publicznej wiadomości podczas Jarmarku, a także na stronie internetowej www.lgd-puszcza-bialowieska.pl VII. Organizacja konkursu Lokalna Grupa Działania "Puszcza Białowieska" Adres: ul. Parkowa 3 17-200 Hajnówka tel. 85 682 50 26, 781 434 400 X. Postanowienia końcowe 1. Organizator zastrzega sobie prawo zmiany regulaminu

ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W KONKURSIE,,NAJLEPSZY PRODUKT LOKALNY OBSZARU LGD PUSZCZA BIAŁOWIESKA" Data... Imię (imiona) Nazwisko Adres Tel. E-mail Deklaruję przystąpienie do konkursu,,najlepszy PRODUKT LOKALNY obszaru LGD Puszcza Białowieska" Produkt zgłaszam w następującej kategorii (zaznaczyć x ): Kategoria: Produkt spożywczy Kategoria: Rękodzieło i artystyczna twórczość lokalna Kategoria: Usługa (turystyczna, rekreacyjna, wydarzenie, itp.) 1

Opis produktu: a) Nazwa (historyczna, lokalna lub ludowa). b) Opis produktu z wyszczególnieniem jego cech charakterystycznych c) Opis sposobu wytwarzania produktu d) Związek produktu z danym regionem, powołując się na źródła (z określeniem zasięgu geograficznego regionu, na jakim produkt jest znany), e) Czy osoba zgłaszająca produkt wytwarza go jedynie na własne potrzeby, czy może jest on sprzedawany (jeśli tak, to w jakiej formie i na jakim obszarze). Załączniki (np. zdjęcia, dokumenty potwierdzające tradycję wytwarzania itp.) 2

OŚWIADCZENIA 1. Podane w formularzu dane osobowe będą przetwarzane przez Organizatora konkursu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych ( Dz. U. 2002 Nr 101, poz. 926 ze zm.), w celu organizacji i przeprowadzenia Konkursu oraz przekazania nagrody laureatom Konkursu. Każda osoba ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do uczestnictwa w Konkursie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu i na zasadach określonych powyżej. 2. Zapoznałem (-łam) się z treścią Regulaminu Konkursu na najlepszy produkt lokalny obszaru LGD Puszcza Białowieska 3. Organizator konkursu ma prawo do publicznego wystawienia zgłoszonych produktów, w szczególności w Internecie, na drukach papierowych (prasa, ulotki, foldery itd.), w prasie i telewizji oraz poprzez zapis cyfrowy i magnetyczny (płyty CD). 4. Niniejszym zgłaszam projekt do konkursu, akceptuję regulamin i oświadczam, że informacje zawarte w formularzu zgłoszeniowym oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym... Data, miejscowość.... Czytelny podpis 3