UCHWAŁA NR XX/108/2016 RADY GMINY JEJKOWICE. z dnia 28 listopada 2016 r.

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR XVI/94/2015 RADY GMINY JASŁO. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XIII/87/2015 RADY GMINY MURÓW. z dnia 26 listopada 2015 r.

Rzeszów, dnia 4 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/63/15 RADY GMINY BRZYSKA. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXIV/124/16 RADY GMINY KAMIENNIK. z dnia 24 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XIII/96/2015 RADY GMINY TARNÓW OPOLSKI. z dnia 23 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR OG-BR RADY GMINY GASZOWICE. z dnia 26 listopada 2015 r. w sprawie wzoru formularza deklaracji na podatek od nieruchomości

DEKLARACJA PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR XII/73/15 RADY GMINY DĄBROWA. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXI/179/16 RADY MIEJSKIEJ W NIEMODLINIE. z dnia 27 października 2016 r.

UCHWAŁA Nr XV/98/2015 RADY GMINY W CHODZIEŻY. z dnia 12 listopada 2015r. w sprawie wzoru formularzy do wymiaru i poboru podatku od nieruchomości.

Uchwała XVI/192/2015 Rady Miasta i Gminy w Margoninie z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XI/74/2015 RADY GMINY LUBRZA. z dnia 28 października 2015 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/318/16 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 25 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR OG-BR RADY GMINY GASZOWICE. z dnia 30 listopada 2017 r.

UCHWAŁA NR XIII/186/15 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 27 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR 88/XII/2015 RADY MIEJSKIEJ W NAROLU. z dnia 19 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY JERZMANOWA. z dnia r.

UCHWAŁA NR III/28/18 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 13 grudnia 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR III/19/2018 RADY GMINY KURÓW. z dnia 28 grudnia 2018 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY TURAWA. z dnia... r. w sprawie określenia wzoru formularza deklaracji na podatek od nieruchomości.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Uchwała Nr 117/15 Rady Gminy Celestynów z dnia 18 grudnia 2015 roku

UCHWAŁA NR XIV/79/2015 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XIV/75/2011 RADY GMINY OLSZANICA. z dnia 9 grudnia 2011 r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR XXIII/122/16 RADY MIASTA HELU. z dnia 3 listopada 2016 r. w sprawie określenia wysokości stawek podatku od nieruchomości.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY MALECHOWO. z dnia r.

UCHWAŁA NR II/10/18 RADY MIASTA HELU. z dnia 28 listopada 2018 r. w sprawie określenia wysokości stawek podatku od nieruchomości.

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

UCHWAŁA NR XIV/116/15 RADY GMINY MRĄGOWO. z dnia 25 listopada 2015 r.

Uchwała Nr 103/15 Rady Gminy Celestynów z dnia 25 listopada 2015 r.

Uchwała Nr III/10/2010 Rady Gminy Polska Cerekiew z dnia 28 grudnia 2010r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR XXVII/221/12 RADY GMINY MORAWICA. z dnia 30 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR II/8/14 RADY MIASTA HELU. z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie określenia wysokości stawek podatku od nieruchomości.

Rzeszów, dnia 7 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIII RADY GMINY BALIGRÓD. z dnia 19 listopada 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Organ właściwy: Wójt Gminy Nowe Miasto Lubawskie. Nowe Miasto Lubawskie Stanowisko odpowiedzialne: stanowisko ds. wymiaru podatków i opłat lokalnych

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 2. ROK

UCHWAŁA Nr XXXII/ 219 /2013 Rady Gminy Popielów. z dnia 28 listopada 2013 r.

Nr ewidencyjny /../Wypełnia Urząd Gminy w Mielcu DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI. Rok...

UCHWAŁA NR XII/76/2015 RADY GMINY FRYSZTAK. z dnia 30 listopada 2015 r. w sprawie określenia wzoru formularza deklaracji na podatek od nieruchomości.

UCHWAŁA NR II RADY GMINY NĘDZA z dnia 9 grudnia 2014 r. zmieniająca uchwałę w spawie określenia wzorów formularzy w wymiarach podatkowych

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR XVI/ 85 /2012 RADY MIEJSKIEJ BORKU WLKP. Z DNIA 19 STYCZNIA 2012 ROKU

UCHWAŁA NR LVII/469/2014 RADY GMINY PABIANICE. z dnia 28 października 2014 r. w sprawie zatwierdzenia druków deklaracji na podatek od nieruchomości

UCHWAŁA NR XXV/298/12 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 26 października 2012 r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

2. Nr dokumentu DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI. 3. Rok

UCHWAŁA NR XXIV/201/16 RADY MIEJSKIEJ W GŁUBCZYCACH z dnia 30 listopada 2016 r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Uchwała Nr XII/178/03 Rady Miasta Mińsk Mazowiecki z dnia 8 grudnia 2003 roku

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI. rok 2016

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

2. ROK. Ustawa z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716 z późn. zm.)

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 2. ROK

UCHWAŁA NR XI RADY GMINY W WILKOWIE. z dnia 17 grudnia 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Uchwała Nr III/26/2010 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 20 grudnia 2010 roku

2. Nr dokumentu DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI. 3. Rok

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR XIII/71/2015 RADY GMINY PYSZNICA. z dnia 9 listopada 2015 r.

2. ROK. 11. Imię ojca, imię matki ** 12. Data urodzenia (dzień miesiąc - rok) ** 13. Telefon kontaktowy

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 3. Rok

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI NA.. ROK

UCHWAŁA NR XXIII/203/16 RADY GMINY PSZCZÓŁKI. z dnia 20 grudnia 2016 r.

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 3. Rok

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI ...

IN, IR, IL 1 INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI B. DANE IDENTYFIKACYJNE

UCHWAŁA NR XXXV/190/13 RADY GMINY KWIDZYN. z dnia 25 października 2013 r.

B.2 ADRES SIEDZIBY/ ADRES ZAMIESZKANIA 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat

INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR XV/104/2015 RADY GMINY NIECHLÓW. z dnia 27 listopada 2015 r.

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

UCHWAŁA NR XLVI/548/2014 RADY MIEJSKIEJ W DĘBICY. z dnia 31 października 2014 r.

UCHWAŁA NR XLVII/274/14 RADY GMINY KWIDZYN. z dnia 24 października 2014 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Białystok, dnia 14 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/117/16 RADY GMINY ZAWADY. z dnia 30 listopada 2016 r.

1. Numer ewidencyjny EPN Załącznik Nr 2 do uchwały Nr XV/219/15 Rady Miasta Białystok z dnia 7 grudnia 2015 r. DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Uchwała Nr XII/116/2015 Rady Gminy Michałowice z dnia 16 grudnia 2015 r.

DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI. 3. Rok

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XX/108/2016 RADY GMINY JEJKOWICE z dnia 28 listopada 2016 r. w sprawie określenia wzorów formularzy informacji i deklaracji na podatek od nieruchomości Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 8, art. 40 ust. 1, art. 41 ust. 1, art. 42 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. z 2016 roku poz. 446 z późniejszymi zmianami), art. 6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 roku o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 716 z późniejszymi zmianami) Na wniosek Wójta Gminy Rada Gminy Jejkowice uchwala, co następuje: 1. Określić wzory formularzy, które podatnicy zobowiązani są do składania w terminach przewidzianych przez przepisy podatkowe, stanowiące załącznik do niniejszej uchwały: 1) Osoby fizyczne - informacji o nieruchomościach i obiektach budowlanych, sporządzonej na formularzu według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do uchwały, 2) Osoby prawne, jednostki organizacyjne oraz spółki niemające osobowości prawnej, jednostki organizacyjne Agencji Nieruchomości Rolnych, a także jednostki organizacyjne Państwowego Gospodarstwa Leśnego Lasy Państwowe - deklaracji na podatek od nieruchomości na dany rok podatkowy, sporządzonej na formularzu według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy. 3. Traci moc uchwała Rady Gminy Jejkowice Nr XI/60/2015 z dnia 23 listopada 2015 roku w sprawie wzorów formularzy informacji i deklaracji na podatek od nieruchomości opublikowana w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego poz. 6047 z dnia 30 listopada 2015 roku. 4. Uchwała wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2017 roku po uprzednim ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego. Podlega również podaniu do publicznej wiadomości w sposób zwyczajowo przyjęty. Przewodniczący Rady Gminy Mieczysław Wojaczek Id: LZZKH-TOSZF-NMMQG-TBOFR-GWUND. Podpisany Strona 1

1. Identyfikator podatkowy (NIP lub Pesel)... Pesel- w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem Pesel nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług NIP- w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XX/108/2016 Rady Gminy Jejkowice z dnia 28 listopada 2016 r. INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 716 ze zmianami) Składający: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. Termin składania: w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI 2. Wójt Gminy Jejkowice Adres 44-290 Jejkowice ul. Główna 38 a B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 3. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) 4. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 1) 2) 3) 4) 5) 5. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) Ad 1) Ad 2) Ad 3) Ad 4) Ad 5) 6. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 7. Imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) Id: LZZKH-TOSZF-NMMQG-TBOFR-GWUND. Podpisany Strona 2

8. Numer Regon, klasa PKD/EKD B.2 ADRES ZAMIESZKANIA 9. Kraj 10. Województwo 11. Powiat 12. Gmina 13. Ulica 14. Numer domu/numer lokalu 15. Miejscowość 16. Kod pocztowy 17. Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI 18. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. informacja składana po raz pierwszy 2. korekta uprzednio złożonej informacji D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW (Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1m 2 ) 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 3.pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 19. 20...ha 21. 4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w 22. ustawie z dnia 9 października 2015 (poz. 1777) o rewitalizacji i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*) 1. mieszkalnych - ogółem * Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem, 23. 24. Id: LZZKH-TOSZF-NMMQG-TBOFR-GWUND. Podpisany Strona 3

3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem, 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem, 5. pozostałych w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 25. 26. 27. D.3 BUDOWLE 1. budowle lub ich części związane z prowadzeniem działalności gospodarczej** (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych) E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH 1. budynki gospodarcze lub ich części położone na gruntach gospodarstw rolnych, służące wyłącznie działalności rolniczej 28...zł 2. inne (podać rodzaj, powierzchnię gruntów, budynków, budowli zwolnionych oraz przepis prawa z którego wynika zwolnienie F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO/ OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 29. Imię 30. Nazwisko 31. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok) 32. Podpis (pieczęć ) składającego/ osoby reprezentującej składającego G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 33. Uwagi organu podatkowego 34. Identyfikator przyjmującego formularz 35. Data i podpis przyjmującego formularz POUCZENIE Jeżeli współmałżonek jest współwłaścicielem, współposiadaczem, współużytkownikiem nieruchomości to informację należy złożyć osobno dla każdej osoby. Id: LZZKH-TOSZF-NMMQG-TBOFR-GWUND. Podpisany Strona 4

Pieczęć nagłówkowa podatnika 1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację 2. Klasa PKD/EKD Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XX/108/2016 Rady Gminy Jejkowice z dnia 28 listopada 2016 r. DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI na rok Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 716 ze zmianami) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej,jednostek organizacyjnych Agencji Nieruchomości Rolnych, a także jednostek organizacyjnych Państwowego Gospodarstwa Leśnego Lasy Państwowe będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób fizycznych tworzących wspólnotę mieszkaniową. Termin składania: Do 31 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Wójt Gminy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Wójt Gminy Jejkowice Adres 44-290 Jejkowice ul. Główna 38 a B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) *- dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną **- dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spółka nieposiadająca osobowości prawnej 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik wieczysty 6. współużytkownik wieczysty 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) 8. współposiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca) 6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek, budynków, lokali (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) 1) 2) 3) 4) 5) 7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości) Ad 1) Ad 2) Id: LZZKH-TOSZF-NMMQG-TBOFR-GWUND. Podpisany Strona 5

Ad 3) Ad 4) Ad 5) 8. Nazwa pełna */ Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię** 9. Nazwa skrócona*/ imię ojca, imię matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) ** 10. Identyfikator REGON*/ Numer PESEL** B.2 ADRES SIEDZIBY*/ ADRES ZAMIESZKANIA** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu/numer lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI 20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) 1. deklaracja na dany rok 2. korekta deklaracji rocznej 3. wygaśnięcie obowiązku podatkowego 4. powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku 5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby Korekta powinna zawierać wszystkie składniki podatku (nie tylko zmienione) w rozbiciu na miesiące. D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) Wyszczególnienie Podstawa opodatkowania Stawka podatku wynikająca z Uchwały Rady Gminy Nr.. z dnia w zł,gr Kwota podatku w zł,gr D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW (Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1m 2 ) 1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych 3. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego 4. niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 (poz. 1777) o rewitalizacji i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego 21. 22. 23. m 2 24. 25. 26. ha 27. 28. 29. m 2 30. 31. 32. m 2.... Id: LZZKH-TOSZF-NMMQG-TBOFR-GWUND. Podpisany Strona 6

D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*) 1. mieszkalnych - ogółem 33. 34. 35..m 2... * Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. 36. 37. 38. 2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem,..m 2.....m 2. (zaliczyć 50% powierzchni).m 2... (zaliczyć 50% powierzchni)..m 2.... 3. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem, (zaliczyć 50% powierzchni) 4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem, (zaliczyć 50% powierzchni) 5. pozostałych w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego.. m 2.... 39. 40. 41...m 2......m 2......m 2.... 42. 43. 44...m 2......m 2......m 2.... 45. 46. 47. D.3 BUDOWLE (zaliczyć 50% powierzchni) 1. budowle lub ich części związane z prowadzeniem działalności gospodarczej (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych) E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku*** Suma kwot z kol. D (należy zaokrąglić do pełnych złotych)..m 2......m 2......m 2.... 48. 49. 50. zł..... F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa- z jakiego tytułu występuje zwolnienie) 51. Id: LZZKH-TOSZF-NMMQG-TBOFR-GWUND. Podpisany Strona 7

G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO/ OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 52. Imię 53. Nazwisko 54. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok) 55. Podpis (pieczęć ) składającego/ osoby reprezentującej składającego H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 56. Uwagi organu podatkowego 57. Identyfikator przyjmującego formularz 58. Data i podpis przyjmującego formularz *** Zgodnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. - Ordynacja podatkowa (tekst jednolity Dz. U. z 2015 roku poz.613 z późniejszymi zmianami), podstawy opodatkowania, kwoty podatków, odsetki za zwłokę, opłaty prolongacyjne, oprocentowanie nadpłat oraz wynagrodzenia przysługujące płatnikom i inkasentom zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych. W przypadku gdy kwota podatku nie przekracza 100 zł podatek jest płatny jednorazowo w terminie płatności pierwszej raty. Pouczenie: 1. W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach i ratach kwoty podatku z poz. 51 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity. Dz. U. z 2016, poz. 599 z późniejszymi zmianami.). 2. Osoby prawne oraz jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej są zobowiązane wpłacać obliczony w deklaracji podatek od nieruchomości bez wezwania na rachunek Urzędu Gminy Jejkowice, w ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowiązku podatkowego, w terminie do dnia 15 każdego miesiąca, a za styczeń do dnia 31 stycznia. Id: LZZKH-TOSZF-NMMQG-TBOFR-GWUND. Podpisany Strona 8