SPRAWA NR: SON.4040.AS MI - B1 - /19 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W DOSTĘPIE DO UCZESTNICZENIA W SPOŁECZEŃSTWIE INFORMACYJNYM W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ I Obszar B Zadanie nr 1 POMOC W ZAKUPIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO LUB JEGO ELEMENTÓW ORAZ OPROGRAMOWANIA UWAGA! - We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać NIE DOTYCZY. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr..., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 1. INFORMACJE WNIOSKODAWCY NALEŻY WYPEŁNIĆ WSZYSTKIE POLA DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY RODZIC DZIECKA OPIEKUN PRAWNY DZIECKA / PODOPIECZNEGO (JEŚLI DOTYCZY) IMIĘ NAZWISKO DATA URODZENIA : - - PESEL: W PRZYPADKU BRAKU NR PESEL - CECHY DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ ADRES/MIEJSCE ZAMIESZKANIA 1 ADRES KORESPONDENCYJNY - NALEŻY WPISAĆ, GDY JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA NIE DOTYCZY NR DOMU NR LOK. NR DOMU NR LOK. (POCZTA) (POCZTA) DANE KONTAKTOWE: NR TEL.: E-MAIL: ŹRÓDŁO INFORMACJI O MOŻLIWOŚCI UZYSKANIA DOFINANSOWANIA W RAMACH PROGRAMU: FIRMA HANDLOWA, MEDIA, PFRON, REALIZATOR PROGRAMU, INNE, JAKIE?: Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I obszar B zadanie 1 s tr o n a: 1 z 6
IMIĘ DANE DOTYCZĄCE DZIECKA/ PODOPIECZNEGO, ZWANEGO DALEJ PODOPIECZNYM NIE DOTYCZY NAZWISKO DATA URODZENIA : - - PESEL: W PRZYPADKU BRAKU NR PESEL - CECHY DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ ADRES/MIEJSCE ZAMIESZKANIA 12 2 -, W KTÓREJ WNIOSKODAWCA Z ZAMIAREM STAŁEGO POBYTU ADRES KORESPONDENCYJNY - NALEŻY WPISAĆ, GDY JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA NIE DOTYCZY NR DOMU NR LOK. NR DOMU NR LOK. (POCZTA) (POCZTA) ZNACZNY STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY I DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI LUB CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI I GRUPA UMIARKOWANY CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY II GRUPA LEKKI CZĘŚCIOWA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY III GRUPA ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W PRZYPADKU OSÓB DO 16 R.Ż. ORZECZENIE WAŻNE: BEZTERMINOWO, OKRESOWO DO DNIA: - - RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 01-U UPOŚLEDZENIE 02-P 03-L ZABURZENIA GŁOSU, CHOROBY PSYCHICZNE UMYSŁOWE MOWY I CHOROBY SŁUCHU 04-O NARZĄD WZROKU O5-R NARZĄD RUCHU, W ZAKRESIE: OBU KOŃCZYN GÓRNYCH JEDNEJ KOŃCZYNY GÓRNEJ OBU KOŃCZYN DOLNYCH JEDNEJ KOŃCZYNY DOLNEJ INNYM 06-E EPILEPSJA 07-S CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO I KRĄŻENIA 08-T CHOROBY UKŁADU POKARMOWEGO 09-M CHOROBY UKŁADU MOCZOWO - PŁCIOWEGO 10-N CHOROBY NEUROLOGICZNE 11-I INNE 12-C CAŁOŚCIOWE ZABURZENIA ROZWOJOWE INNE PRZYCZYNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI, JAKIE? CZY U WNIOSKODAWCY WYSTĘPUJE DYSFUNKCJA NARZĄDU WZROKU?: TAK NIE CZY U WNIOSKODAWCY WYSTĘPUJE DYSFUNKCJA OBU KOŃCZYN GÓRNYCH?: TAK NIE NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ WNIOSKODAWCY JEST SPRZĘŻONA U WNIOSKODAWCY WYSTĘPUJE WIĘCEJ NIŻ JEDNA PRZYCZYNA WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI. NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ SPRZĘŻONA MUSI BYĆ POTWIERDZONA W POSIADANYM ORZECZENIU O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI. NIE TAK: 2 PRZYCZYNY, 3 PRZYCZYNY s tr on a : 2 z 6
Sprawa nr: SON.4040.AS MI - B1 - / 19 AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA NIEZATRUDNIONY/A ZAREJESTROWANY/A W PUP JAKO: BEZROBOTNY/A, POSZUKUJĄCY/A PRACY ZATRUDNIONY/A: OD DNIA: - - DO DNIA: - - NA CZAS NIEOKREŚLONY STOSUNEK PRACY NA PODSTAWIE UMOWY O PRACĘ, UMOWA CYWILNOPRAWNA, STOSUNEK PRACY NA PODSTAWIE POWOŁANIA, WYBORU, MIANOWANIA ORAZ SPÓŁDZIELCZEJ UMOWY O PRACĘ, STAŻ ZAWODOWY, INNY, JAKI?: NAZWA PRACODAWCY: ADRES MIEJSCA PRACY: TELEFON KONTAKTOWY DO PRACODAWCY (WYMAGANY DO POTWIERDZENIA ZATRUDNIENIA): INNA FORMA AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ (DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA, ROLNICZA ITP.), JAKA? AKTUALNIE REALIZOWANY ETAP KSZTAŁCENIA ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA TECHNIKUM LICEUM SZKOLA POLICEALNA KOLEGIUM STUDIA (1 i 2 STOPNIA ORAZ JEDNOLITE MAGISTERSKIE) STUDIA PODYPLOMOWE STAŻ ZAWODOWY W RAMACH STUDIA DOKTORANCKIE PROGRAMÓW UE INNE, JAKIE: NIE DOTYCZY 2. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. Każdą podaną informację należy udokumentować (w formie załącznika do wniosku) wówczas wniosek uzyska dodatkowe punkty w przeciwnym razie, informacja nie zostanie uwzględniona w ocenie wniosku. CZY WYSTĘPUJĄ SZCZEGÓLNE UTRUDNIENIA (JAKIE)? NP. POGORSZENIE STANU ZDROWIA, KONIECZNOŚĆ LECZENIA SZPITALNEGO, ŹLE ZURBANIZOWANA CZY SKOMUNIKOWANA Z INNYMI, SKOMPLIKOWANA SYTUACJA RODZINNA, TRUDNOŚCI FINANSOWE, ITP. NIE TAK (PROSZĘ OPISAĆ JAKIE): WNIOSKODAWCA JEST OSOBĄ POSZKODOWANĄ W 2018r. LUB W 2019r. W WYNIKU DZIAŁANIA ŻYWIOŁU LUB INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH TAK NIE GOSPODARSTWO DOMOWE WNIOSKODAWCY: SAMODZIELNE (OSOBA SAMOTNA); WSPÓLNE W GOSPODARSTWIE DOMOWYM WNIOSKODAWCY SĄ TAKŻE INNE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE, POSIADAJĄCE ODPOWIEDNIE ORZECZENIE DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NIE TAK, ILOŚĆ OSÓB. (NALEŻY DOŁĄCZYĆ KOPIE TYCH ORZECZEŃ) Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I obszar B zadanie 1 s tr o n a: 3 z 6
CZY WNIOSKODAWCA OTRZYMAŁ WCZEŚNIEJ (W POPRZEDNICH LATACH) NA PODSTAWIE INNYCH WNIOSKÓW, DOFINANSOWANIE ZAKUPU SPRZĘTU ELEKTONICZNEGO LUB JEGO ELEMENTÓW ORAZ OPROGRAMOWANIA? NIE TAK W ROKU W MOPS/PCPR, ODDZIAŁ/Y PFRON W WNIOSKODAWCA, KTÓRY UBIEGA SIĘ O PONOWNE UDZIELENIE POMOCY ZE ŚRODKÓW PFRON NA TEN SAM CEL JEST ZOBOWIĄZANY WYKAZAĆ ISTOTNE PRZESŁANKI WSKAZUJĄCE NA POTRZEBĘ POWTÓRNEGO/KOLEJNEGO DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON: 3. INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON CZY WNIOSKODAWCA LUB CZŁONEK JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO KORZYSTAŁ ZE ŚRODKÓW PFRON W CIĄGU OSTATNICH 3 LAT (LICZĄC OD DNIA ZŁOŻENIA WNIOSKU), W TYM POPRZEZ PCPR LUB MOPS? ZADANIE W RAMACH KTÓREGO UDZIELONO WSPARCIA TAK NIE WYSOKOŚĆ OTRZYMANEGO DOFINANSOWANIA RAZEM UZYSKANE DOFINANSOWANIE: CZY WNIOSKODAWCA POSIADA WYMAGALNE ZOBOWIĄZANIA WOBEC PFRON: TAK NIE CZY WNIOSKODAWCA POSIADA WYMAGALNE ZOBOWIĄZANIA WOBEC REALIZATORA PROGRAMU: TAK NIE JEŻELI ZAZNACZONO TAK, PROSZĘ PODAĆ RODZAJ I WYSOKOŚĆ (W ZŁ) WYMAGALNEGO ZOBOWIĄZANIA: UWAGA! ZA WYMAGALNE ZOBOWIĄZANIE NALEŻY ROZUMIEĆ ZOBOWIĄZANIE, KTÓREGO TERMIN ZAPŁATY UPŁYNĄŁ 4. SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA POSIADANY SPRZĘT ELEKTRONICZNY, KOMPUTEROWY I OPROGRAMOWANIE: NIE POSIADAM SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO, KOMPUTEROWEGO I OPROGRAMOWANIA POSIADAM NASTĘPUJĄCY SPRZĘT ELEKTRONICZNY, KOMPUTEROWY I OPROGRAMOWANIE: UKOŃCZONE PRZEZ WNIOSKODAWCĘ KURSY KOMPUTEROWE: WNIOSKODAWCA POSŁUGUJE SIĘ ALFABETEM BRAJLA: NIE TAK, W STOPNIU:... s tr on a : 4 z 6
Sprawa nr: SON.4040.AS MI - B1 - / 19 SPECYFIKACJA ZAKUPU 2 NALEŻY WYMIENIĆ SPRZĘT ELEKTRONICZNY, O DOFINANSOWANIE KTÓREGO WNIOSKODAWCA UBIEGA SIĘ W RAMACH NINIEJSZEGO WNIOSKU NAZWY SPRZĘTU SPECJALISTYCZNEGO/URZĄDZEŃ/ OPROGRAMOWANIA: ORIENTACYJNA CENA BRUTTO (KWOTA W ZŁ) SPRZĘT ELEKTRONICZNY: ELEMENTY SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO: OPROGRAMOWANIE: URZĄDZENIA BRAJLOWSKIE 3 : RAZEM WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA KWOTA W ZŁ ORIENTACYJNY KOSZT BRUTTO OGÓŁEM: KWOTA WNIOSKOWANA: UDZIAŁ WŁASNY WNIOSKODAWCY (MIN. 10% ORIENTACYJNEJ KWOTY BRUTTO) 5. UZASADNIENIE WNIOSKU - NALEŻY WSKAZAĆ ZWIĄZEK UDZIELENIA DOFINANSOWANIA Z MOŻLIWOŚCIĄ REALIZACJI CELÓW PROGRAMU, tj. CZY I W JAKI SPOSÓB DANY PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA PODNIESIE JAKOŚĆ WYKONYWANEJ PRACY LUB POZIOM WYKSZTAŁCENIA, A JEŚLI NIE DOTYCZY TO UZASADNIĆ WYBÓR DANEGO PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA W ODNIESIENIU DO SPRZĘTU POSIADANEGO Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I obszar B zadanie 1 s tr o n a: 5 z 6
Oświadczam, że: 1. O wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Mysłowicach i nie będę ubiegać się o środki PFRON w bieżącym roku kalendarzowym na ten sam cel finansowy za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego): TAK NIE 2. W ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: TAK NIE 3. W okresie ostatnich 5 lat uzyskałem(am) / podopieczny uzyskał pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) na zakup sprzętu elektronicznego jego elementów lub oprogramowania: TAK NIE 4. Informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. 5. Zobowiązuję się bezzwłocznie poinformować MOPS w Mysłowicach o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku a zaistniałych po złożeniu wniosku. 6. Zapoznałem(am) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjmuję do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl. 7. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy. 8. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną. 9. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie środków finansowych PFRON następuje na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT. 10. Posiadam środki finansowe na pokrycie kwoty udziału własnego w wysokości określonej zasadami programu tj. co najmniej 10% kosztów zakupu sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania. (Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać). miejscowość dnia / /20 r. czytelny podpis Wnioskodawcy 1 miejscem zamieszkania zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) jest miejscowość, w której osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem jej życia codziennego, w którym skoncentrowane są jej plany życiowe. O miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu. Można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania; 2 sprzęt elektroniczny lub jego elementy lub oprogramowanie należy przez to rozumieć komputer (stacjonarny lub mobilny) oraz/lub współpracujące z nim urządzenia i dedykowane oprogramowanie, umożliwiające ograniczanie skutków rodzaju i stopnia niepełnosprawności (z uwzględnieniem definicji urządzeń brajlowskich); głównym kryterium uznania kwalifikowalności danego kosztu są indywidualne i specyficzne dla danego rodzaju dysfunkcji - potrzeby związane z rehabilitacją zawodową i społeczną potencjalnego beneficjenta; 3 urządzenia brajlowskie należy przez to rozumieć elektroniczne urządzenia, zdolne tworzyć wypukłą formę informacji wyjściowej, możliwą do odczytania przy pomocy zmysłu dotyku. s tr on a : 6 z 6